Současné trendy v neuroxiálních blokádách D. Mach ARO ON Nové Město na Moravě
Víme, kde provádíme punkci? Nespolehlivost orientace podle bispinální linie přesný odhad jen v 29%!!! Broadbent, Anesthesiology 2000) Nepřesnost určení výšky punkce punkce je o 1 (51%) až 2 segmenty (16%) výše než odhadnutá výška Reynolds F,Anaesthesia 2001 Maximální bezpečná výše L2-3 (1-2 prostory nad L5-S1)
Výška a rozsah Výška MLSB je kraniální dosah intrathekálně podaného anestetika v množství dostatečném k dosažení identifikovatelné senzitivní blokády
Výška a rozsah Rozsah je vymezen kaudální a kraniální hranicí distribuce lokálního anestetika (v klinicky významném množství) k vyvolání identifikovatelné senzitivní blokády
Požadovaná výška Dermatomy Myotomy Osteomy Vegetativní inervace
Výška blokády Věk Pohlaví Objem SA Výškaprostoru v L oblasti Hmotnost Místo vpichu Sklon jehly Baricita Rychlost podání Poloha pacienta Dávka x objem x koncentrace
Požadovaná výška Nízký MLSB hyperbarická technika s dlouhodobou fixací polohou pacienta (sedlový blok, unilaterální spin. anestézie)
Požadovaná výška Střední MLSB hyperbarický bupivacain s redukovaným množstvím glukosy na 0,8% s polohou na zádech
Požadovaná výška Vysoký MLSB isobarický bupivacain temperovaný na 37 st. C podaný v poloze vsedě se setrváním 2-3 min v této poloze
Distribuce lokálního anestetika
Distribuce lokálního anestetika
Rozsah EPA Lokalizace Celková dávka LA Objem LA Poloha Rychlost podání Věk Váha Výška Těhotenství AS, DM II
Kožní inervace Sternotomie T2-6 Subkostální ř. T7-10 HSL T6-10 Lumbotomie T9-11 DSL T10-12 Pffannenstiel T11-12
Vegetativní inervace
Lokalizace EPK
Potenciální prospěšnost TEA Kardiální Plicní Gastrointestinální Analgetický Metabolický Krevní ztráty Antitrombogenní
Lumbální EPA v břišní a hrudní chirurgii Větší oběhová nestabilita Horší analgezie za cenu vysokých dávek s ovlivněním motoriky DKK a mikce Baroreceptory řízená vazokonstrikce nad úrovní blokády potenciálně nebezpečná u kardiálně limitovaných pacientů
Podmínky prospěšnosti TEA v břišní a hrudní chirurgii Správná lokalizace EPK Správná dávka podaná intraoperačně Intraoperační snížení dávky inhalačních anestetik a opiodů Správně vedená analgézie cestou EPK O. Leon-Casasola,MD: TEA and Analgesia for Cancer Surgery Tech. in Reg. Anest, Vol 4, No 2, 2000, pp 69-75
Doporučení epidurální analgézie
Major neurologic complications of regional anesthesia are rare, but can be devastated to the patient and anesthesiologist. D.J.Wedel
Závažné neurologické komplikace
Incidence páteřního hematomu 1 : 150 000 u epidurální blokády 1 : 220 000 u subarachnoidální blokády Heparin časně po bloku 1 : 70 000 EP 1 : 100 000 SP Heparin za déle než 1 hodinu 1 : 100 000 EP 1 : 150 000 SP Zavedení epidurálního katetru 20x vyšší riziko 30-60% hematomů vzniká při vytahování katetru / Schmidt, Nolte /
Incidence páteřního hematomu 1 : 150 000 u epidurální blokády 1 : 220 000 u subarachnoidální blokády Incidence DVT a PE 1 : 15-30 v ortopedii 1 : 60-100 v chirurgii
Faktory ovlivňující incidenci páteřního hematomu Koagulační abnormality Celleno D., Mercieri M, Coagulation disorders and pregnancy Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. IX 2000 Antikoagulační a antiagregační medikace před výkonem Technické problémy při blokádě Horlocker T., Wedel T. Anticoagulation and neuroaxial block: historical perspective, anesthetic implications and risk management Reg. Anesth Pain Med, 23, 1998, 6, Supplementum 2, p. 129-136 opakovaná, obtížná, krvavá punkce Pouze u 30% hematomů nebývá přítomen rizikový faktor
Klinická diagnostika Motorický deficit ( v 46% jako úvodní sympt.) Bolesti (silné) v zádech, někdy se známkami kořenového dráždění (38%) Senzitivní deficit (14%) Poruchy mikce PARAPLEGIE ZPRAVIDLA DO 14 HODIN Příznaky míšní komprese se mohou objevit velmi rychle (příznaky jsou modifikovány přetrvávající anestézií či analgézií) ale i po několika dnech!!!
Dif. dg. závažných neurologických komplikací
Zobrazovací diagnostika CT s kontrastní látkou MRI Perimyelografie jen po předchozí konzultaci s neurochirurgickým týmem!!! (může výrazně zrychlit progresi neurologického nálezu)
Nativní CT a Myelo-CT
Sagitální MRI obraz
Perimyelogram
Myelo-CT obraz epidurální expanze
Terapie Při známkách míšní komprese neexistuje konzervativní postup, vyčkávání je hrubou chybou Neurochirurgické ošetření dekompresní laminectomií (do 8 hodin) V průměru 14 hodin od vzniku klinických příznaků je paraplegie irreverzibilní!!!
Jsem skutečně tak čistý, jak si myslím? Při standardní desinfekci 10% povidone iodine byl v 3,5% pozitivní kultivační nález z kůže, 34,6% pozitivní kultivace z Tuohy jehly ihned po zavedení epidurálního katetru a 45,8% pozitivní kultivace konce katetru po extrakci za 48 hodin.
Typy infekčních komplikací Epidurální abscesy (po epidurálních blokádách, zejména katétrových) Meningitidy(po ED blokádách, CSE, SA blokádách) Davis et al. Anaesthesia 1993, Lee et al. Br J Anaesth 1991, Bouhemad et al. Anaesthesia 1998 Osteomyelitida obratle, discitida a psoatický absces Lee et al. Reg Anesth Pain Med 2002
Incidence ED abscesů Do r. 1999 bylo v literatuře publikováno cca 50 případů ED abscesů (běžně se ED katétry užívají od začátku 70. let) 11 z nich u porodnických případů Collier et al. Anaest Intensive Care 1999
Incidence ED abscesů Pacienti s ED abscesy měli déle zavedený katétr ( 3 dny) ED absces nevznikl u žádného pacienta s krátkodobým zavedením ( 2 dny) Většina byla imunokompromitována (malignity, DM, mnohočetné trauma, CHOPN) Wang et al. Anesthesiology 1999
Incidence ED abscesů Úroveň zavedení ED katétru nehrála roli Perioperační antikoagulancia sehrála roli ve většině případů, ale Nepodařilo se odlišit ED absces od infikovaného ED hematomu Nedobré výsledky léčby byly způsobeny dlouhým intervalem od vzniku do léčby Wang et al. Anesthesiology 1999
Vznik infekce ED prostoru V okamžiku zavádění ED katétru North et al. Aust N Z J Surg 1979 Následnou kontaminací z kůže kolem katétru hematogenním rozsevem intraluminální cestou Holth et al. J Hosp Infect 1995 ED absces se projeví mezi 1.-60. dnem po ED blokádě Collier et al. Anaesth Intensive Care 1999
Nejčastější mikroorganismy Staph. aureus 6 z 9 případů Staph. epidermidis 1 z 9 případů Neznámý mikroorganismus 2 z 9 Wang et al. Anesthesiology 1999 Staph. aureus 3 ze 3 (1x MRSA) Staph. aureus MRSA zatím popsán 2x Philips et al. Br J Anaesth 2002 Pseudomonas aeruginosa Unseld et al. Anaesthesist 2000
Epidurální absces - průběh Klin. průběh poprvé popsán v r. 46, 48 (spontánní ED absces): Fáze I bolest zad, leu, FW, tt Fáze II po 2-3 d. kořenová bolest, teplota Fáze III po dalších 3-4 d. senzorický a motorický deficit, dysfunkce m.m. a střeva Fáze IV rychlá progrese v průběhu 24 hod. do obrny Rankin et al. West J Surg Obstet Gynecol 1946 Heusner. N Engl J Meg 1948
Nejčastější příznaky Bolesti v zádech 72 % Kořenová bolest 47 % Paretické projevy na končetině 35 % Výpadek čití 23 % Dysfunkce močového měchýře nebo střeva 30 % Úplná obrna 21 % Teplota nemusí být vždy přítomna Leukocytóza, FW Darouiche et al. Medicine 1992
Bolesti v zádech Udávány až v 94 % případů Jsou označovány za časný indikátor vznikajícího ED abscesu Tham et al. Anaesth Intensive Care 1997 Patří mezi tzv. červené praporky, varovné známky (red flags)
Problémy s diferenciální dg Bolesti v zádech obtížná punkce bolesti v zádech během těhotenství z polohy na operačním stole pyelonefritida Výpadky motoriky a čití vliv místního anestetika Pacient bez teploty, neboť z jiných důvodů bere atb Vždy přizvat anesteziologa
Problémy s včasnou dg Jen u cca 1/3 nemocných (15/42) se na ED absces myslí hned od počátku Doba od nástupu příznaků do zahájení léčby od několika hodin do 108 dní Tento interval byl podstatně delší u pac. s perzistujícím neurologickým defektem Jen u 19 z 39 pac. byla úplná úzdrava Kindler et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998
Řešení ED abscesu Klíčem je rychlá dg a léčba Dg neurologické vyšetření MR s i.v. gadoliniem Th chir. dekomprese + vyčištění atb 4-8-(12) týd. (myslet na stafyl) Hlavin et al. Neurosurgery 1990 Byla popsána i nechirurgická léčba (odsátí ED jehlou a atb) Dysart et al. Br J Anaesth 1997
Dopady epidurálního abscesu Prodloužení hospitalizace Zvýšení nákladů na léčbu Velmi často nutnost NCH intervence Permanentní neurologický deficit Procento úzdravy je nízké (např. ze 7 ochrnutých před operací 5 zemřelo, 2 zůstali ochrnutí, z 11 pacientů s částečným neurol. defektem se jen 3 plně zotavili Hlavin et al. Neurosurgery 1990
Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru Zavádět katétry v čistém prostředí (operační, zákrokový sál) 2 minuty mýt ruce chlorhexidinem Přísně aseptická technika (sterilní rukavice a plášť, čepice a ústenka) Dezinfekce kůže baktericidní látkou včetně dostatečně dlouhé expozice (např. 10 % iodofor nebo 0,5 % chlorhexidin v 80 % alkoholu 2 minuty nechat zaschnout) Philips et al. Br J Anaesth 2002
Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru Krytí prodyšné versus neprodyšné (snad nejlépe semipermeabilní okluzivní krytí) Kontrola krytí denně Výměna krytí po 3 dnech nebo při znečištění či shrnutí Philips et al. Br J Anaesth 2002
Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru Zvýšit povědomí o této komplikaci mezi zdravotníky Informovat (i písemně) pacienty (kartička s varováním až do 8 týdnů po zákroku) Antibiotická profylaxe se nepoužívá Bupivakain je baktericidní, opioidy nikoli Philips et al. Br J Anaesth 2002 Kdy tunelizovat katétr?
SA a ED anestézie u bakteremických pacientů Bakteriemie a sepse bývají považovány za kontraindikaci intraspinálních blokád Proč je riziko hematogenního rozsevu? hematom v místě punkce změna tlaku v SA prostoru locus minoris resistenciae Beland et al. Anaesthetist 1997
SA a ED anestézie u bakteremických pacientů Přechodná bakteriemie je obvyklá zejména u urologických a gyn-por zákroků, které bývají často v intraspin. anestézii Infekčních komplikací NAB u těchto pacientů je poměrně málo Bakteriemie je pouze relativní KI u NAB Beland et al. Anaesthetist 1997
SA a ED anestézie u bakteremických pacientů Jak postupovat? atb profylaxe před punkcí pečlivě sledovat pacienta po anestézii informovaný souhlas pacienta Beland et al. Anaesthetist 1997
Děkuji za pozornost