ATOBIOCHEMIE ANKREATU ENDOKRINNÍ - EXOKRINNÍ DIAGNOSTIKA ANKREATU AKUTNÍ, CHRONICKÁ ANKREATITÍDA EXOKRINNÍ FUNKCE ANKREATU ANKREATICKÉ ENZYMY V SÉRU, STOLICI DECHOVÉ TESTY MUDr.etr Kocna CSc. http://gweb.zde.cz Seminář ÚLBLD, březen 2016 2 ENDOKRINÍ - EXOKRINNÍ ANKREAS ENDOKRINÍ - EXOKRINNÍ ANKREAS ENDOKRINNÍ ANKREAS EXOKRINNÍ ANKREAS 3 http://pharmatips.doyouknow.in/articles/human-anatomy/ Human-Anatomy-hysiology-Of-ancreas.aspx 4 http://bioserv.fiu.edu/~walterm/fund_sp2004/ digestion/lecture.htm ENDOKRINÍ - EXOKRINNÍ ANKREAS ENDOKRINÍ - EXOKRINNÍ ANKREAS EXOKRINNÍ INSUFICIENCE 5 ENDOKRINNÍ ANKREAS EXOKRINNÍ ANKREAS The role of protein synthesis and digestive enzymes in acinar cell injury Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 10, 362-370 (June 2013) 6 ENDOKRINNÍ INSUFICIENCE INSULIN GLUKAGON SOMATOSTATIN - ROTEIN α -AMYLÁZA LIÁZA FOSFOLIÁZA A 2 FOSFOLIÁZA B TRYSIN CHYMOTRYSIN KARBOXYETIDÁZA KALIKREINY
ENDOKRINÍ - EXOKRINNÍ ANKREAS ENDOKRINNÍ ANKREAS LANGERHANSOVY OSTRŮVKY 7 EXOKRINNÍ ANKREAS ENDOKRINNÍ ANKREAS 8 Robert Sorenson and Todd Clark Brelje University of Minnesota, USA Three color fluorescence confocal microscroscopic image of an isolated islet of Langerhans. The green cells are insulin containing beta cells, the blue cells are glucagon containing alpha cells and the red cells are somatostatin containing delta cells, gamma cells - pancreatic polypeptide protein. HLADINA GLUKÓZY V KRVI SNÍŽENÁ ZVÝŠENÁ GLUKAGON INSULIN GLYKOGEN GLUKÓZA 9 10 11 INSULINOVÝ RECETOR TE TRAMER 2α, 2β HORMON INSULIN RECETOR α - subunit GLUCOSE TRANSORTER GLUT-4 EXTRACELULÁRNÍ ROSTOR BUNĚČNÁ MEMBRÁNA RECETOR β - subunit AT AD CYTOSOL TYROSIN KINÁZA IRS - 1 INSULIN RECETOR SUBSTRATE Tyr FOSFORYLACE TRANSLOKACE GLUT-4 HOSHATIDYLINOSITOL 3-KINASE 12 AT Citrate lyase Fatty Acid Synthesis Glucose I3 I2 I3K SHC IRS1 Insulin Nck GLUT4 c-cbi CA Receptor Translocation I2 GLUT I3 4 IRS1/2 SHC tase1 AS Vesicl c-cbi e DK KC Rac Akt KB mtor Insulin Glycogen EAI GSK3 BAD Synthase p70s6k eif4eb FKHRL1 EEF2K H + BAD JNK eif2b 14-3-3 S6 EEF2 eif4 GLUT4 Rab4 Lipid Raft Flotillin Translation Anti-apoptosis Gene Expression Receptor Internalization Translation INSULIN lnsulin Receptor athway GRB2 Crk Fyn EAI SOS Insulin Insulin Degradation & Receptor Dephosphorylation c-jun c-fos C 2007-2009 SABiosciences GRB10 TR E H + Ras MEKs ERKs Gene Expression GT Raf Elk EBS
DIABETES MELLITUS I.TYU - IDDM, DESTRUKCE β-buněk LANGERHANSOVÝCH OSTRŮVKŮ β -buňky INSULIN α -buňky GLUCAGON δ -buňky GASTRIN SOMATOSTATIN β -buňky DESTRUKCE FIBRÓZA AUTOROTILÁTTKY β -buňky 13 14 Laboratorní diagnostika a sledování stavu diabetu mellitu Česká společnost klinické biochemie ČLS JE a Česká diabetologická společnost ČLS JE Friedecký B. - http://www.diab.cz/modules/standardy/sledovani.pdf DIAGNÓZA DIABETES MELLITUS s HbA 1c Stanovení HbA 1c v plné krvi δ 13 C DB DECHOVÝ TEST s 13 C - GLUKÓZOU 15 HbA 1c > 48 mmol/mol HbA 1c > 48 mmol/mol + klinické příznaky = diagnóza DM HbA 1c 38-48 mmol/mol Druhý nezávislý test stanovení HbA 1c HbA 1c 38-48 mmol/mol Další postup dle hladiny glukózy a ogtt HbA 1c < 38 mmol/mol HbA 1c < 38 mmol/mol Vyloučení DM Diabetes mellitus - laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů Friedecký B., Kratochvíla J., Springer D. et al. Klin.Bioch.Metab. 2016, 24/1: 39 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 NON OBES DIAB NON - neobézní kontroly OBES - obézní kontroly DIAB - diabetici 2.typu δ 13 C(DOB) za90min 25 mg 13 C-glukózy Comparison of the [13C]Glucose Breath Test to the Hyperinsulinemic-Euglycemic Clamp When Determining Insulin Resistance Lewanczuk RZ, Breay W, Toth EL.: Diabetes Care 2004; 27: 441 447 EXOKRINNÍ ANKREAS - SEKREČNÍ ACINY REGULACE ANKREATICKÉ SEKRECE TVORBA ŽLUČE 0.7 l/den SEKRETIN 17 ANKREATICKÉ ENZYMY ph OTIMUM α -AMYLÁZA LIÁZA FOSFOLIÁZA A 2 FOSFOLIÁZA B TRYSIN CHYMOTRYSIN KARBOXYETIDÁZA KALIKREINY 6.5-7.2 7-9 5.8-7.7 6 8.6 7-9 7.5-8.5 7.5-7.8 7-8 Centroacinární buňky 18 CCK-Z ENZYMY ANKREATICKÁ ŠŤÁVA HCO 3-, VODA 2.0 l/den SECIFICKÁ STIMULACE HORMONY SEKRETIN CHOLECYSTOKININ = ANKREOZYMIN
ONEMOCNĚNÍ ANKREATU - ANKREATITIDA ONEMOCNĚNÍ ANKREATU - ANKREATITIDA Trvalé změny - NE MARSEILLE-ROME KLASIFIKACE ankreatitída Trvalé změny - ANO ALKOHOL 2 DIETNÍ CHYBA 3 4 5 6 INFEKCE LÉKY TRAUMA Akutní pankreatitída Chronická pankreatitída ŽLUČOVÉ KAMENY 1 Kalcifikující Obstrukční Zánětlivá 19 20 modified from: http://www.library.oit.edu/ereserves/data/dh203cope6.ppt AKUTNÍ ANKREATITIDA - ATOGENEZE AKTIVAČNÍ KASKÁDA ANKREATU SOUŠTĚCÍ MECHANISMUS OŠKOZENÍ ACIN. BUNĚK BUNĚČNÁ AKTIVACE UVOLNĚNÍ MEDIÁTORŮ DŮSLEDKY, ROCESY ENTEROKINÁZA ALKOHOL ŽLUČ.KAMENY JINÉ AKTIVACE ACINÁRNÍHO TRYSINOGENU UVOLNĚNÍ ANKREATICKÝCH EMZYMŮ TRYSIN FOSFOLIÁZA DALŠÍ NEUTROFIL MONOCYT LYMFOCYT EITHEL IL1, IL6, IL8, IL10, IL11, TNF, NO, AF LOKÁLNÍ ABSCES NEKRÓZA SYSTÉMOVÉ ARDS ŠOK TRYSINOGEN TRYSIN TA RO CHYMOTRYSINOGEN CHYMOTRYSIN ROKARBOXYETIDÁZA KARBOXYETIDÁZA + + CAA 21 AF - LATELET ACTIVATING FACTOR TNF - TUMOR NECROSIS FACTOR-α 22 TA - TRYSINOGEN ACTIVATION ETIDE CAA - CARBOXYETIDASE B ACTIVATION ETIDE ACTIM ANCREATITIS DISTICK - TA TEST KOMLEX TRYSINOGEN - STI IMUNOCHROMATOGRAFICKÝ RAID TEST RO DETEKCI TRYSINOGENU 2 V MOČI MONOKLONÁLNÍ ROTILÁTKOU DOBA VYŠETŘENÍ - 5 MINUT CITLIVOST TESTU - 50 μg/l VÝROBCE - Medix Biochemica - Finland ancreas. 2005 Apr;30(3):243-7. Chen YT, Chen CC, Wang SS, et al.: Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. TRYSIN JE INHIBOVÁN ANCREATIC SECRETORY TRYSIN INHIBITOREM SCHONÝ INAKTIVOVAT AŽ 20% TRYSINU AC C-TERM SS MUTACE H Hepatogastroenterology. 2002 Jul-Aug;49(46):1130-4. Kylanpaa-Back ML, Kemppainen E, uolakkainen, et al. Comparison of urine trypsinogen-2 test strip with serum lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. STI R117H 23 J Clin Gastroenterol. 2002 Apr;34(4):459-62. Smotkin J, Tenner S.: Laboratory diagnostic tests in acute pancreatitis. 24 N-TERM from: Whitcomb DC., www.pancreas.org/assets/hp_presentation/hereditary_ancreatitis.ppt
AKTIVAČNÍ KASKÁDA ANKREATU MARKERY AKUTNÍ ANKREATITIDY AUTOREGULAČNÍ INAKTIVACE AKTIVNÍHO TRYSINU AUTOREGULAČNÍ INAKTIVACE U H BLOKOVÁNA MUTACÍ ČASOVÝ ROFIL ELISA-elastáza Lipáza Amyláza RIA-elastáza 25 Copyright Science ress Internet Services 26 Keima V., Teich N., Reich A., Fiedler F., Mössner J. olyclonal pancreatic elastase assay is superior to monoclonal assay for diagnosis of acute pancreatitis Clinical Chemistry 1997, 43: 2339-2344 AMYLÁZA 2 2 ENZYMY V SÉRU 1 1 3 MAKROAMYLÁZA MARKERY AKUTNÍ ANKREATITIDY - MAKROAMYLÁZA AKTIVITA AMYLÁZY μkat/l V M = 6.5 SEARACE GELOVOU FILTRACÍ NA KOLONĚ SEHADEXU G-100 V A = 13.1 4 CHYMOTRYSIN 4 ENZYMY V MOČI V 0 = 4.2 27 28 ROKALCITONIN - MOLEKULÁRNÍ DATA ROKALCITONIN 1 57 60 116 N-roCT Calcitonin Katacalcin štěpení endopeptidázou 91 96 CT JE 116-AMINOKYSELINOVÝ ROHORMON KALCITONINU SELEKTIVNĚ ODOVÍDÁ NA ROCES SYSTÉMOVÉ, SETICKÉ INFEKCE ČASNÁ A SOLEHLIVÁ DIAGNOSTIKA VZESTU ŘI SESI NENÍ ROVÁZEN VZESTUEM KALCITONINU VZESTU CT MŮŽE BÝT DETEKOVÁN JIŽ ZA 2-3 HODINY O ZAČÁTKU SETICKÉ INFEKCE SNADNÁ METODA DETEKCE IMMUNOCHEMICKY 29 30
CHRONICKÁ ANKREATITÍDA CHRONICKÁ ANKREATITÍDA HISTOLOGICKÝ OBRAZ CHRONICKÉ ANKREATITÍDY SEUDOCYSTA FIBRÓZA HISTOLOGICKÝ OBRAZ ANKREATU VÝVOD OSTRŮVEK KALCIFIKACE TUK ACINUS LITHIÁZA 31 32 modified from: http://www.library.oit.edu/ereserves/data/dh203cope6.ppt CHRONICKÁ ANKREATITÍDA CHRONICKÁ ANKREATITÍDA - DIAGNOSTIKA KLINICKÁ REVALENCE 7 : 100 000 ZOBRAZOVACÍ METODY ERC 95/65 1000$ 5-10% EUS 96/65 700$ 0.1% CT 90/55 550$ ne US 80/50 200$ ne MRC 95/60 600$ ne KLINICKÁ VYŠETŘENÍ ANAMNÉZA, SUBJEKTIVNÍ OBJEKTIVNÍ NÁLEZ, EFEKT TERAIE 33 CYSTICKÁ FIBRÓZA 1 : 1600-1 : 2500 ORODŮ Gullo L., Eur. J. ediatrics 1997, Oct;156(10): 770-772 Elastáza-1 ve stolici u dětí s cystickou fibrózou (cut-off level 132 mg/g) specificita je 100%, senzitivita je 96%. Lankisch G. Curr Gastroenterol Rep. 2004 Apr;6(2):126-31. Now that fecal elastase is available in the United States, should clinicians start using it? 34 KOMLEXNÍ DIAGNOSTIKA DIAGNÓZA, STAGING/GRADING, FOLLOW-U, MONITORING TERAIE LABORATORNÍ METODY S-CCK 95/75 400$ ne Trypsin 90/50 100$ ne LT 90/50 200$ ne FChT 85/35 100$ ne FELA 95/55 100$ ne METODA SENZITIVITA TĚŽKÉ/LEHKÉ FORMY CENA $ % KOMLIKACÍ CHRONICKÁ ANKREATITÍDA - ZOBRAZOVACÍ METODY ERC ŠŇŮRA EREL CHRONICKÁ ANKREATITÍDA - ZOBRAZOVACÍ METODY ERC KALCIFIKACE WIRSUNGU 35 ERC KLASIFIKACE ANKREATITID ERC AILA MINOR D.WIRSUNGI D.SANTORINI 36 CT KALCIFIKACE WIRSUNGU
CHRONICKÁ ANKREATITÍDA - ZOBRAZOVACÍ METODY CHRONICKÁ ANKREATITÍDA - CHIRURGICKÁ LÉČBA 37 Chronic ancreatitis. Anthony N. Kalloo, Lynn Norwitz, Charles J. Yeo http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/ _pdfs/pancreas_biliary_tract/chronic_pancreatitis.pdf 38 Chronic ancreatitis. Anthony N. Kalloo, Lynn Norwitz, Charles J. Yeo http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/ _pdfs/pancreas_biliary_tract/chronic_pancreatitis.pdf ENDOSKOICKÝ MRC TEST - eft SUS. CH: BOLEST, RŮJEM, HUBNUTÍ, DM O 10 MINUTÁCH CCK SERUM TRYSIN, FELA NEBO SONO/US NEGATIVNÍ S-CCK, JINÝ ŘÍMÝ TEST, CT (NENÍ-LI FUNKČNÍ TEST) OZITIVNÍ TERAIE OZITIVNÍ OZITIVNÍ NEGATIVNÍ ERC, EUS 39 MRC ZOBRAZENÍ ANKREATU ODÁNÍ SINCALIDU, ANALOG CCK-8 Asp-Tyr(SO3H)-Met-Gly-Trp-Met-Asp-he-NH2 40 Chowdhury R.S., Aliment.harmacol.Therap.2003 NEGATIVNÍ JINÁ DIAGNÓZA NEŽ CH 100% 80% 60% KVANTITATIVNÍ ANALÝZA TUKŮ VE STOLICI REFERENČNÍ METODA EXOKRINNÍ FUNKCE ANKREATU SBĚR STOLICE - 72 hod. 40% FAT 72 hod. 20% 0% FELA 13-BT 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 S-CCK TEST 13C-BT FELA FCHT FAT LUNDH LT BT-ABA SCCK 41 Boeck WG, Curr.Gastroent.Rep. 2001, 3: 95-100 42
SEKRETIN-ANKREOZYMIN TEST - GOLD STANDARD RAID SEKRETIN TEST - eft ROVEDENÍ TESTU ZAVEDENÍ ŽALUDEČNÍ + DUODENÁLNÍ SONDY STIMULACE i.v. SEKRETIN + ANKREOZYMIN ODBĚR DUODENÁLNÍ ŠŤÁVY - FRAKCE DIAGNOSTICKÝ VÝZNAM GOLD STANDARD FUNKČNÍCH TESTŮ LABORATORNÍ TECHNIKA ANALÝZA DUODENÁLNHO OBSAHU STANOVENÍ AMYLÁZY, LIÁZY, BIKARBONÁTU VÝOČET VÝDEJE ANKREATICKÝCH ENZYMŮ REFERENČNÍ HODNOTY OBJEM 165-536 ml/h, HCO 3-9.8-39.7 mmol/h TRYSIN 9.3-171 j/20 min AMYLÁZA 34-204 j/20 min 43 44 Automated spectrophotometric bicarbonate analysis in duodenal juice compared to the back titration method. Erchinger F, Engjom T, Gudbrandsen OA, et al. ancreatology. 2016; 16(2): 231 MRC VÝOČET OBJEMU SEKRECE FUNKČNÍ TEST ANKREATICKÉ FUNKCE KORELACE FELA x q-mrc, FELA x MTG korelace r = 0.573 korelace r = 0.535 45 Quantitative MRC assessment of pancreatic exocrine reserve and its correlation with faecal elastase-1 in patients with chronic pancreatitis Manfredi R. el al. Radiol med. - DOI 10.1007/s11547-011-0774-6 Quantitative MRC assessment of pancreatic exocrine reserve and its correlation with faecal elastase-1 Manfredi R. el al. Radiol med. 2012 46 Exocrine ancreatic Function Test 13C-Mixed Triglyceride Breath Test. Kocna,. et al.: ancreatology 2006; 6: 331 ŽÁDNÁ STIMULACE VE STOLICI SEKREČNÍ KAACITA GRADING CH 47 TESTY EXOKRINNÍ FUNKCE ANKRAETU NEŘÍMÁ STIMULACE ANKREATICKÁ LIÁZA DIGESTIVNÍ FUNKCE TRÁVENÍ (TUKŮ) STIMULAČNÍ OKRM SUBSTRÁT KUKUŘIČNÝ CHLÉB 20g RAMA ERORÁLNÍ ODÁNÍ ANALÝZA 13 C-MARKERU 250mg 13 C-MTG SUBSTITUČNÍ TERAIE SUBSTITUČNÍ LIÁZA 48 STANOVENÍ ELASTÁZY-I VE STOLICI Bioserv Fecal pancreatic Elastase 1 ELISA polyklonální protilátka ScheBo ancreatic Elastase 1 Stool Test monoklonální protilátka specificita pankreatického proteinu stabilita při pasáži GIT nereaguje na substituční preparáty FDA approved test
STANOVENÍ ELASTÁZY-I VE STOLICI STANOVENÍ ELASTÁZY-I VE STOLICI - ŘI CH FELA, ScheBoTech monoklonální Ab 1200 277 VZORKŮ STOLICE, ScheboTech x Bioserv ELISA 225 - SHODNÝ VÝSLEDEK TESTU (0-100 - 200 scale) SHODA METOD JE OUZE 81.2% KORELAČNÍ KOEFICIENT - SEARMAN'S r = 0.751 1400 1200 CH - A CH - B CH - C CH - D 1000 800 19x nízká ELA normální FELA 1000 800 600 600 400 543,3 486,4 400 200 309,7 269,9 200 15x nízká FELA normální ELA ELA, Bioserv polyklonální Ab 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 49 50 0 368 VZORKŮ STOLICE ScheboTech ELISA 1 155 KONTROL (NON-CH), 213 CH KLASIFIKOVÁNO A-B-C-D 80,2 EXOKRINNÍ ANKREATICKÁ INSUFICIENCE (EI) RESEKCE ANKREATU SUBSTITUČNÍ TERAIE 40-120 kiu LIÁZY TERAIE OK NEÚSĚŠNÁ TH. KOMBINACE S I TERAIE OK ABA, LT, 13C-MTG TEST SE SUBSTITUCÍ TERAIE OK NEÚSĚŠNÁ TH. 51 Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. Lindkvist B. World J Gastroenterol. 2013;19(42):7258 52 Kahl S., Best ract.res.clin.gastro. 2004 DG. MALABSORCE BAKT.ŘERŮSTÁNÍ JINÉ ŘÍČINY MS ŽÁDNÁ STIMULACE VE STOLICI SEKREČNÍ KAACITA GRADING CH 53 TESTY EXOKRINNÍ FUNKCE ANKRAETU NEŘÍMÁ STIMULACE ANKREATICKÁ LIÁZA DIGESTIVNÍ FUNKCE TRÁVENÍ (TUKŮ) STIMULAČNÍ OKRM SUBSTRÁT KUKUŘIČNÝ CHLÉB 20g RAMA ERORÁLNÍ ODÁNÍ ANALÝZA 13 C-MARKERU 250mg 13 C-MTG SUBSTITUČNÍ TERAIE SUBSTITUČNÍ LIÁZA 13 C - DECHOVÉ TESTY FUNKCE ANKREATU VOLBA SUBSTRÁTU 13 C - TRIOLEIN 13 C - HIOLEIN 13 C - MIXED TRIGLYCERIDE 13 C - CHOLESTERYL OCTANOATE 13 C - TRIALMITIN 13 C - TRIOCTANOIN 13 C - STARCH 13 C-BzTyrAla 54 STEATORHEA > 11-14 g/den INTRALUMINÁLNÍ LIOLÝZA SECIFICITA K ANKREATICKÉ LIÁZE VÝDEJ LIÁZY < 90 ku/hod ANKREAT. CHOLESTEROL ESTERÁZA STEATORHEA > 11 g/den MALABSORCE TUKŮ TKÁŇOVÉ OŠKOZENÍ, FIBRÓZA > 30% SEKRECE AMYLÁZY < 10% KORELACE s ABA testem
METABOLICKÉ ROCESY 13 C-MTG DECHOVÝ TEST s 13 C - MIXED TRIGLYCERIDY ANKREATICKÁ LIÁZA 1,3 DI - STEAROYL O CH 2 -O-C-(CH 2 ) 16 -CH 3 O 2 - ( 13 C) - OCTANOYL CH - O - 13 C-(CH 2 ) 6 -CH 3 O CH 2 -O-C-(CH 2 ) 16 -CH 3 13 CO 2 V DECHU cdr 13 C 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Control CyFi CF bez enzym.suplementace 2400 IU lipázy/kg/potravy 4800 IU lipázy/kg/potravy 5; 10 mg/kg 13 C-MTG cdr 6 hodin 55 JATERNÍ β -OXIDACE 56 13Carbon mixed triglyceride breath test and pancreatic enzyme supplementation in cystic fibrosis Amarri S. et al.: Archives of Disease in Childhood 1997; 76: 349 351 57 cdr 13 C 60 50 40 30 20 DECHOVÝ TEST s 13 C - MIXED TRIGLYCERIDY A B C D CHRONICKÁ ANKREATITÍDA KATEGORIE A, B, C, D 250 mg 13 C-MTG cdr 6 hodin Exocrine ancreatic Function Test 13C-Mixed Triglyceride Breath Test. Kocna,., Vanickova, Z., Krechler, T., Lukas, M., Dosedel, J., Kohout,.: ancreatology 2006; 6: 331 cdr MTG (%) 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 DECHOVÝ TEST 13 C - MTG & VE STOLICI 100 μg/g CUT-OFF FELA: 200 μg/g ATOLOGICKÝ NORMÁLNÍ CH-A CH-B CH-C CH-D NON-CH CUT-OFF MTG: 30 % 220 DECHOVÝCH TESTŮ 13 C-MTG 122 CH - 62 KONTROL (NON-CH) SHODA MTG & FELA - 80.2 % (170/212) 0,0-50 50 150 250 350 450 550 650 750 850 950 58 FELA μg/g 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 DECHOVÝ TEST 13 C - MTG & VE STOLICI cdr MTG (%) 100 μg/g CUT-OFF FELA: 200 μg/g NORMÁLNÍ 87.9 % ACIENTŮ CH-B NORMÁLNÍ HODNOTA MTG TESTU > 30.0 % CUT-OFF MTG: 30 % SOUBOR CH-B (n=33) BEZ KLINICKÝCH ROJEVŮ ZTRÁTY FUNKCÍ NEMAJÍ DIABETES, STEATORHOEU 0,0-50 50 150 250 350 450 550 650 750 850 950 59 FELA μg/g 60 http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm Medline on-line nejnovější publikace http://gelab.zde.cz římý link na MZČR Národní číselník
ON - LINE ZDROJE NA INTERNETU http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ginet/index.htm http://gweb.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ge_atlas/ge_frames.htm http://geatlas.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/ukb/lectures.htm 61