Současná role parenterální výživy (PV) u kriticky nemocných František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK
Cíle sdělení Výsledky a limitace EPaNIC studie Permisivní podvýživa a její rizika Výhody a nevýhody jednotlivých druhů nutriční podpory Praktická doporučení komu indikovat PV na JIP
Důležité souvislosti PV, které dnes nestihneme Refeeding u kriticky nemocných Odhad cílové dávky nutriční podpory u kriticky nemocných Farmakonutrice a zvýšená suplementace specifických živin v kritických stavech Markery overfeedingu
Mýty a výživa v intenzivní péči 1. Čím více tím lépe 2. Nutriční podpora je drahá 3. Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak 4. V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde 5. Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních
kcal 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Negativní energetická bilance 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Days Prescribed Engergy Energy Received From Enteral Feed
RESULTS: WHO IS AT RISK? Jones N., Crit Care Med, 2010
Pacienti na JIP se liší BMI, tělesné složení sval/tuk, pohlaví. Účinek nutriční podpory se liší podle těchto rozdílů
CHEST / 124 / 1 / JULY, 2003
Hypokalorická výživa 187 kriticky nemocných Třetiny podle ACCP doporučeného energetického příjmu Horní třetina (>66% doporučeného příjmu) vs. dolní třetina (<33% doporučeného příjmu energie) mortalita II. tercil nejvyšší šance přežití Krishnan et al, Chest 2003
ESPEN vs. ASPEN - 2009 ESPEN guidelines EV 24-48 hod Cíl EV 48-72hod PV pokud není dosažen cíl EV již po 3. dnu ASPEN guidelines EV 24-48 hod PV při selhání EV po 8. dnu
EPaNIC trial
Shrnutí klinických výsledků EPaNIC trial. Odložení zahájení PV po 8 dnu na JIP : je důležitější než prevence kalorického deficitu urychluje nástup fáze zotavení snižuje počet infekcí zkracuje délku pobytu v nemocnici, bez ovlivnění funčního stavu při propuštění šetří finanční prostředky
Nutriční podpora kriticky nemocných Enterální výživa Parenterální výživa Kombinovaný přístup Výhody udržuje fci střeva méně závažné komplikace lepší metabolická tolerance přesná bilance lepší monitorace pozitivní nutriční bilance minimalizace nevýhod a zisk výhod obou přístupů Nevýhody negativní nutriční bilance špatná monitorace infekční komplikace vyřazení střeva horší metabolická tolerance overfeeding/refeeding vyšší ošetřovatelská náročnost potenciálně hrozí komplikace obou přístupů
Enhanced Recovery after Insult Minimalizace nezbytného hladovění Obnovení příjmu p.o. v nejkratším bezpečném čase po insultu Plná integrace nutriční podpory do péče na JIP Metabolická péče, včetně parenterální výživy v prevenci nutričních deficitů u indikovaných pacientů Odstranění stresujících faktorů všude, kde je to možné Časná mobilizace a rehabilitace dovedností
Fyzioterapie Zaměření na udržení, rozvoj a následně obnovu základních schopností Kondiční přístup Submaximální zátěž, vícefázový harmonogram Odborné vedení ve vybraných případech fyzioterapeut Aktivní režim s ohledem na léčbu základního onemocnění Maximalizace funkčních rezerv před výkonem a urychlená mobilizace po operacích
Ideální pacient pro permisivní podvýživu I. Elektivní chirurgrie u pacienta s dobrým stavem výživy nutriční skríning přeoperačně negativní Doporučení před operací jíst dle možností a příbrat 2-3 kg Před operací tuhá strava do 6 hod před výkonem čiré tekutiny vč. sacharidů do 2 hod před výkonem v CA. Časná realimentace p.o. dle tolerance - dimise Sondová EV, PV je kontraindikována
Ideální pacient pro permisivní podvýživu II. Akutní exacerbace (komplikace) u chronicky nemocného dobrém nutričním stavu Pacient je edukován za účelem časného rozpoznání komplikací a/nebo chodí na pravidelné kontroly (dispenzarizace) Při předpokladu dosažení plného příjmu p.o do 5-7 dnů není třeba i při předpokládaném kumulativním nutričním deficitu do 10000 kcal zahajovat invazivní formy nutriční podpory. Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance Intenzivní rehabilitace a časná dimise s využitím domácí péče.
Ideální pacient pro permisivní podvýživu III. Kritický stav u pacienta u pacienta bez komorbidit s dobrým stavem výživy Časná EV sondou. Při předpokladu dosažení plné EV do 5-7 dnů není třeba i při předpokládaném kumulativním nutričním deficitu do 10000 kcal zahajovat PV. Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance Intenzivní rehabilitace
Mýty a výživa v intenzivní péči Čím více tím lépe neplatí, je třeba tak akorát Nutriční podpora je drahá ano, ale méně než komplikace spojené s jejím neposkytnutím Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak záleží na situaci a často je tomu naopak V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde jak u koho Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních velký omyl
Závěry I Odhady substrátových potřeb pacientů v intenzivní péči jsou značně nepřesné Z hlediska přívodu substrátů hrozí u části kriticky nemocných významné riziko z prodlení zejména u extrémních hodnot BMI sarkopenie s předcházejícím poklesem BMI zejména u preexistujících deplecí specifických živin (např. n-3 MK, selen, vitamin D, A, fosfor, thiamin atd.) Parenterální výživa je v těchto případech jedinou možností včasné nutriční intervence
Závěry II Malnutrice je významným rizikovým faktorem spojeným s vyšší morbiditou, mortalitou a prodlouženým pobytem na JIP (smrt hlady může na JIP nastat u kompromitovaných pacientů v rámci 1-2 týdnů). Přeživování pacientů v intenzivní péči je velmi škodlivé zejména u pacientů s relativně dobrými zásobami živin Nutriční režim je třeba modifikovat podle aktuální schopnosti utilizace (zvýšení při zlepšení stavu, snížení při komplikacích) Podpůrná terapie, která vedle umělé výživy a metabolické péče zahrnuje i fyzioterapii a psychosociální terapii, často zásadním způsobem ovlivňuje výsledek pacientů v intenzivní péči.