Chirurgické zákroky a diagnostika patologických procesů v orofaciální krajině

Sborník k semináři na téma: Chirurgické zákroky a diagnostika patologických procesů v orofaciální krajině 6.března 2010 VFU Brno Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a Státním rozpočtem České Republiky 1

AUTOŘI: MVDr. Petr Raušer, Ph.D. MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. MVDr. Pavel Proks EDITACE: MVDr. Michal Crha, Ph.D. 2

OBSAH ANESTEZIE PACIENTŮ PRO ZÁKROKY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI MVDr. Petr Raušer, Ph.D.. 3 CHIRURGIE DUTINY NOSNÍ U PSŮ MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. 16 BRACHYCEFALICKÝ SYNDROM CHIRURGICKÉ METODY ŘEŠENÍ MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. 19 CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA MĚKKÉM A TVRDÉM PATŘE MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.... 22 POOPERAČNÍ PÉČE O PACIENTA PO OPERAČNÍM ZÁKROKU V OROFACIÁLNÍ OBLASTI MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. 24 RENTGENOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA JAKO NEPOSTRADATELNÁ SOUČÁST DIAGNOSTIKY ONEMOCNĚNÍ DUTINY NOSNÍ MVDr. Pavel Proks. 29 3

ANESTEZIE PACIENTŮ PRO ZÁKROKY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI MVDr. Petr Raušer, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Ve veterinární medicíně jsou výkony v orofaciální oblasti jsou velmi časté. Mimo stomatologických výkonů patří do této kategorie zákroky na horních cestách dýchacích zákroky na nose, měkkém patře a na hrtanu. Anestezie pacientů pro zákroky v orofaciální oblasti se musí v první řadě volit podle celkového zdravotního stavu pacienta a jeho orgánových abnormalit. I anestezie zdravého pacienta však má určitá specifika, jimiž se liší např. od ortopedických výkonů nebo zákroků z oblasti chirurgie měkkých tkání. 1. PŘEDANESTETICKÁ PŘÍPRAVA PACIENTA Stejně jako při jiných výkonech je i při zákrocích v orofaciální oblasti důležitá kvalitní anestetická premedikace pacienta, která je ve většině případů primárně závislá na jeho celkovém zdravotním stavu a orgánových abnormalitách. Podmínkou bezpečné anestezie výkonů v orofaciální oblasti je zajištění cévního přístupu zavedení intravenózního katétru, endotracheální intubace pacienta a schopnost suplementovat jej kyslíkem. 1.1. Zajištění cévního přístupu Cévní přístup se u pacientů pro orofaciální zákroky zavádí stejně jako u všech ostatních pacientů pro anestezii. Kvůli dostatku místa v dané oblasti se preferuje kanylace žil na pánevní končetině u psů nejčastěji v. saphena lateralis, u koček v některých případech i v. saphena medialis. V průběhu anestezie by měly být pacientovi podány infúze v množství 10 ml/kg/h. U zdravých pacientů je používán především Ringer-laktát. 1.2. Endotracheální intubace Pro výkony v orofaciální oblasti je bezpodmínečně nutné použít endotracheální rourku s obturační manžetou, nejlépe Millerův typ, která ideálně zajistí těsnost a průchodnost dýchacích cest. Preferovány jsou endotracheální rourky armované tenkým drátem, které se při manipulaci s hlavou pacienta nezalomí v průběhu výkonu pak nemůže dojít k obstrukci dýchacích cest pacienta. Manžeta obturační rourky by měla být nafouknuta na max. 3 kpa, aby nedošlo k tlakové nekróze sliznice průdušnice, což je rizikové zejména u koček, u nichž může v některých případech skončit až rupturou průdušnice. Endotracheální rourka by měla zasahovat od řezáků po střední část krku. Správnou endotracheální intubací a dostatečným nafouknutím obturační manžety zamezíme aspiraci tkáňového detritu, krve a tekutin, které se v oblasti dutiny ústní a hltanu poměrně často vyskytují. Často je doporučována současná i tamponáda hltanu (gázou, sušením), při nadměrném tlaku však hrozí omezení 4

žilního návratu a následný otok jazyka, který může u probouzejícího se pacienta vyvolávat závažné respirační omezení. V případech, kdy nelze endotracheální intubaci provést běžným způsobem, je nutno přistoupit k jiným alternativním způsobům zajišťujícím průchodnost dýchacích cest. 1.2.1. Intubace pomocí zavaděče Jako zavaděč lze použít stylet nebo hadičku pro umělou enterální výživu (feeding tube), která se zavede perorálně do průdušnice. Touto hadičkou lze pak v nutných případech pacientovi podávat i kyslík. Vně styletu nebo hadičky se pak zavádí vlastní endotracheální rourka. 1.2.2. Intubace pomocí endoskopu Endotracheální intubaci lze provést i pomocí bronchoskopu. Vlastní endotracheální rourka se navlékne na endoskop (rigidní nebo flexibilní), pod vizuální kontrolou se endoskop zavede do průdušnice a kolem něj pak do průdušnice sklouzne vlastní endotracheální rourka. 1.2.3. Retrográdní intubace Retrográdní intubace se provádí v případech, kdy nelze laryngoskopicky prohlédnout oblast hltanu a hrtanu. Tenkou jehlou směřující k hlavě se provede punkce (nebo minitracheotomie) v proximální části průdušnice, přes ni se zavede retrográdně vodič (ultratenký drát) do dutiny ústní, který pak slouží pro vlastní normográdní zavedení endotracheální rourky. 1.2.4. Intubace přes faryngostomii Pokud by měla endotracheální rourka zavedená perorálně zavazet plánovanému výkonu, lze ji alternativně zavést přes faryngotomickou ránu. Pacient se nejprve intubuje normálně perorálně, následně se provede na mediolaterální straně faryngu faryngostomie, přes kterou se pak protáhne již zavedená endotracheální rourka. Nejprve je nutno připravit za podmínek chirurgické asepse operační pole v oblasti kraniolaterální části krku a úhlu mandibuly. Následně se zavede prst do dutiny ústní a palpuje se recessus piriformis rostrálně před epihyoideum, provede se protětí do dutiny hltanu a přes tento otvor se pak zevnitř protáhne endotracheální rourka. 1.3. Suplementace pacienta kyslíkem Možnost suplementace pacienta kyslíkem je nezbytnou součástí výkonů v orofaciální oblasti zejména u pacientů s respiračním kompromisem např. u brachycefalických plemen psů. Suplementaci kyslíkem provádíme nejčastěji formou preoxygenace pacienta před vlastním úvodem do anestezie maskou (kyslíkovým límcem, intranasálním katétrem nebo boxem), v průběhu anestezie pak endotracheální rourkou. Jistou alternativou suplementace kyslíkem je u dusících se pacientů se špatnou průchodností horních cest dýchacích i perkutánní punkce průdušnice velkou jehlou (14G), přes níž je vháněn kyslík. 5

2. ANESTEZIE PRO STOMATOLOGICKÉ VÝKONY Pro stomatologické zákroky (včetně RTG diagnostiky) není zpravidla dostačující samotná sedace ani v kombinaci s lokální anestezií. Ačkoli řada klientů požaduje stomatologické ošetření bez anestezie, není možno provést ani jednoduchý stomatologický výkon (ošetření parodontu) bez kvalitního zklidnění pacienta bez jeho celkové anestezie. Hlavním důvodem je vysoká citlivost (a bolestivost) orofaciální oblasti, která je v řadě případů i na mnohem vyšší úrovni, než při výkonech na jiných částech těla pacienta. Stomatologické výkony většinou podstupují dvě skupiny pacientů juvenilní pro extrakci perzistujících mléčných zubů a ošetření vývojových vad zubů a čelisti nebo pacienti geriatričtí pro celkové parodontické ošetření. 2.1. Anestezie juvenilního pacienta Juvenilní pacient má nedostatečnou funkčnost plic, dvojnásobnou spotřebu kyslíku a sníženou citlivost na hypoxii. Myokard má slabou kontraktilitu kompenzovaná tachykardií). Při výskytu bradykardie dochází u juvenilních pacientů k výraznému snížení minutového srdečního výdeje a následné hypotenzi. Hladiny hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů a plasmatických bílkovin jsou nižší. Plicní krevní oběh ještě neplní svou funkci dostatečně. Jaterní enzymy jsou nezralé, funkce ledvin je snížená. Juvenilní pacienti mají sklon k hypoglykémii. Kvůli velkému povrchu těla, malému obsahu podkožního tuku a nedostatečné termoregulaci mohou být snadno podchlazeni. Anestetika mají proto silnější a delší působení. Acepromazin by měl být používán sporadicky pouze u pacientů starších 6 týdnů a to v minimálních dávkách (0,01 0,02 mg/kg), midazolam lze podávat bez většího rizika, alfa-2 agonisté nejsou pro juvenilní pacienty zcela ideální. V nízkých dávkách lze aplikovat opioidy např. butorfanol. Disociační anestetika (ketamin) jsou pro juvenilní pacienty vhodná (zejména pro kočky), mohou však ve vyšších dávkách navodit depresi dechu (jako opioidy). Z celkových anestetik je doporučován ultrakrátce působící propofol nebo etomidát. Inhalační anestetika jsou použitelná bez výjimky, jejich koncentrace však musí být vyšší než u dospělých pacientů. Z hlediska metabolizace a nástupu účinků je preferován isofluran nebo sevofluran. V průběhu anestezie je nutná infúzní terapie často zahrnující i podání glukózy. Pro intramuskulární anestezii štěňat a koťat je doporučena kombinace midazolamu 0,1 0,2 mg/kg i.m. s ketaminem 5 20 mg/kg i.m., u starších i medetomidinu 0,01 0,05 mg/kg i.m. s ketaminem 5 10 mg/kg i.m. Pro intravenózní anestezii štěňat a koťat je vhodná kombinace midazolamu 0,1 0,2 mg/kg i.v. s butorfanolem 0,2 0,4 mg/kg i.v. a propofolem 4 7 mg/kg i.v. nebo s etomidátem 1 2 mg/kg i.v. Pro vedení inhalační anestezie se využívá isofluran nebo sevofluran ve směsi kyslíku se vzduchem. Analgezii lze peroperačně potencovat např. fentanylem 0,005 0,01 mg/kg/h u štěňat nebo 0,005 mg/kg/h u koťat. 6

2.2. Anestezie geriatrického pacienta Geriatrický pacient, který představuje až 80 % stomatologických pacientů, je pro anestezii rovněž specifický a z řady pohledů rizikovější než pacient juvenilní nebo dospělý. Věk považovaný za geriatrický se u jednotlivých plemen psů a koček liší. Ani celkový zdravotní stav stejně starých geriatrických pacientů nemusí být stejný. Starší pacienti mají menší rezervy než pacienti mladší. Vykazují menší kompenzační schopnost kardiovaskulárního aparátu, menší krevní objem a tlak, nižší minutový srdeční výdej a sklony k vagotonii. Často se u nich vyskytují degenerativní srdeční onemocnění. Funkční stav plic bývá také na horší úrovni, sebemenší dechová nedostatečnost proto vede během anestezie k výrazné hypoxii a hyperkapnii. Jaterní i ledvinné funkce jsou limitovány, obsah plasmatických proteinů snížen. Metabolizace a vylučování anestetik je proto prodlouženo. Kvůli omezení funkce CNS, myelinové degeneraci a nedostatečné funkci neurotransmiterů je zvýrazněn účinek lokálních anestetik, účinek myorelaxancií je prodloužen. Nekvalitní cévní struktura může u geriatrických pacientů zvýšit riziko výskytu mozkových příhod. Také funkce termoregulačního centra je nedostatečná. Pro premedikaci anestezie geriatrických pacientů se použiívají nízké dávky acepromazinu 0,01 0,02 mg/kg i.v. nebo midazolamu 0,1 0,2 mg/kg i.v., u zcela zdravých pacentů lze použít i velmi nízké dávky medetomidinu 0,005 0,01 mg/kg i.v.. Pro analgezii jsou rovněž vhodné opioidy (s anticholinergiky), nutno však neustále kontrolovat dýchání pacienta. Barbituráty nejsou pro geriatrické pacienty zcela ideální, lepší je propofol 2 7 mg/kg i.v. nebo etomidát 0,5 1,5 mg/kg i.v.. Disociační anestetika jsou doporučována pouze ve velmi nízkých dávkách. Z inhalačních anestetik je rovněž preferován isofluran nebo sevofluran. 2.3. Anestezie pro rutinní stomatologické výkony Pro většinu případů je doporučována kombinace acepromazinu s opioidy, u pacientů bez systémových abnormalit jsou použitelní i alfa-2 agonisté s opioidy. Pokud naplikujeme alfa-2 agonisty, doporučuje se v rámci předanestetické medikace aplikace anticholinergik omezují slinění a bradykardii. Indukce musí být relativně rychlá, klidná bez excitací. Doporučována je aplikace tiopentalu, propofolu nebo diazepamu s ketaminem (diazepam 0,25 mg/kg + ketamin 5 mg/kg společně i.v.). U zdravých mladých pacientů je použitelná i kombinace medetomidinu nebo xylazinu s ketaminem. Vedení anestezie je závislé na očekávané délce výkonu. Pro výkony do 15 minut je možná reaplikace propofolu nebo diazepam/ketaminu, pro dlouhodobější výkony je nutná totální intravenózní anestezie propofolem nebo inhalační anestezie s důslednou oxygenací pacienta. Pro většinu stomatologických výkonů (ošetření parodontu, endodontické ošetření) je doporučována lokální anestezie. Jejím použitím umožníme snížit dávku současně používaných anestetik, navíc (podle použitého lokálního anestetika) zajistíme i kvalitní dlouhotrvající pooperační analgezii, která je u většiny stomatologických výkonů zcela nezbytná. 7

2.3.1. Lokální anestezie Lokální anestetické techniky se používají formou preemptivní analgezie navození analgezie před vznikem bolestivého procesu. Provádí se blokáda n. maxillaris, n. infraorbitalis, n. mandibularis a n. mentalis, Ke svodné anestezii pro stomatologické výkony se využívá zejména lidokain (2%), bupivakain (0,25 0,5%), ropivakain (0,5%) nebo mepivakain (0,5%). Při použití lokálních anestetik je nutno kalkulovat jejich celkovou dávku pro pacienta, aby nedošlo k předávkování lokálního anestetika. U koček se používá pětinová až poloviční dávka lokálních anestetik oproti psům. Tab. 1 Dávkování lokálních anestetik pro stomatologické výkony Lokální anestetikum Používané dávky u PSA Používané dávky u KOČKY Toxické dávky u PSA Toxické dávky u KOČKY Lidokain 5 mg/kg 1 mg/kg 22 mg/kg 11 mg/kg Bupivakain 2 mg/kg 0,5 mg/kg 4,3 mg/kg 3,5 mg/kg Ropivakain 3 mg/kg 4,9 mg/kg Mepivakain 5 mg/kg 29 mg/kg Pro infiltrační anestezii jsou doporučovány i opioidy, zejména pak mí-agonisté, protože mí-receptory jsou lokalizovány v zubní pulpě. Často se proto používá kombinace opioidů (např. morfinu 0,075 mg/kg nebo buprenorfinu 0,003 mg/kg) s lokálním anestetikem pro lokální aplikaci. Nervus maxilaris a jeho větve poskytují senzorickou inervaci horní čelisti, měkkého a tvrdého patra a nosu (čenichu). Blokáda n. maxillaris se provádí ve fossa pterygopalatina před průchodem nervu přes canalis infraorbitalis. Jehla se zavádí po ventrálním okraji arcus zygomaticus asi 0,5 cm kaudálně od vnějšího očního koutku směrem k foramen maxillare. Zavádí se mírně dorzálně skloněná až na kostěný podklad. Po vytažení jehly o 2 3 mm aplikujeme lokální anestetikum. Nervus infraorbitalis senzoricky inervuje rostrální část horní čelisti - řezáky, špičáky, premoláry a kůži nozder a horního pysku. Tento nerv lze blokovat po palpaci foramen infraorbitale. Jehlu vpichujeme intraorálně nebo perkutánně. Zavádí se nad třetím premolárem asi 1 cm rostrálně od prohlubeniny ve středu spojnice mezi dorzálním okrajem jařmového oblouku a dásňovým okrajem špičáku v oblasti P3 a zasuneme až k foramen infraorbitale. Při blokádě n. infraorbitalis nesmíme zavádět jehlu až do canalis infraorbitalis, protože hrozí poškození očního bulbu, obzvláště rizikové u brachycefalických plemen psů a u koček. Nervus mandibularis a jeho větve poskytují senzorickou inervaci spodní čelisti, jazyka, pysku, brady, řezáků, případně i premolárů spodní čelisti. Pro vlastní aplikaci lze použít dvě techniky intraorální a extraorální. Při intraorální technice jehlu vpichujeme 2 cm kaudálně od poslední stoličky a zavádíme podél kosti ve směru na proc. angularis až k palpovatelné prohlubenince foramen mandibulae. Při extraorální technice jehlu vpichujeme v úrovni incisura vasorum facialium a z mediánní plochy spodní čelisti zasuneme kolmo k margo alveolaris 8

těsně nad středem spojnice mezi poslední stoličkou a proc. angularis. Obezřetná musí být blokáda ventrální alveolární větve n. mandibularis, protože může dojít ke znecitlivění jazyka a následnému riziku automutilace při probouzení pacienta z anestezie. Vyhneme se tomu nejlépe tak, že při intraorální technice postupujeme jehlou těsně podél ventrální části mandibuly. Blokádou nervus mentalis u foramina mentalia zajistíme znecitlivění brady a pysku spodní čelisti. Jehlu vpichujeme k foramina mentalia, která leží uprostřed vnější plochy spodní čelisti pod P1. Injekci lze provádět extraorálně, ale snazší je provedení intraorální. V případech, kdy je omezené nebo nemožné použití svodné anestezie nebo blokády některých z výše uvedených nervů, je jistou alternativou infiltrační anestezie, kdy aplikujeme lokální anestetikum přímo do periodoncia a okolních tkání. Tato technika je doporučována u zubů s tenkým kostním (kortikálním) podkladem zejména u zubů horní čelisti a řezáků dolní čelisti. Tato technika je preferována také při ojedinělých extrakcích, kdy není nutné znecitlivění většího rozsahu čelisti. 3. ANESTEZIE PRO VÝKONY NA DÝCHACÍCH CESTÁCH V orofaciální oblasti se poměrně často setkáváme také s výkony na horních cestách dýchacích. Jedná se zejména o výkony na čenichu (plastika nostril), v dutině nosní (rinoskopie, rinotomie), na měkkém patře (plastika), hltanu a hrtanu (novotvary, paralýza hrtanu). S těmito zákroky se setkáváme u všech zvířat, nejčastěji však u brachycefalických plemen psů nebo u starších psů (laryngeální paralýza. 3.1. Anestezie brachycefalického pacienta Brachycefalická plemena psů (francouzský buldoček, mops, pekinéz) mají řadu abnormalit horních cest dýchacích brachycefalický syndrom, BOAS (Brachycephalic Obstructive Airway Syndrom). Vyskytují se u nich stenotické nozdry, prodloužené měkké patro, everze laryngeálních váčků, edém hrtanu, kolaps hrtanu a často i hypoplastická průdušnice. Následkem může být cor pulmonale, což řadí brachycefalického pacienta do kategorie kardiologických abnormalit. Součástí předoperačního vyšetření by proto mělo být důsledné kardiologické vyšetření (včetně EKG, USG). Při volbě látek pro anestezii musíme mít na paměti, že alfa-2 agonisté mohou zhoršovat již abnormální průchodnost horních cest dýchacích, měli bychom se jim proto vyhnout. Pro premedikaci pacienta s BOAS jsou adekvátní anxiolytika, která zlepšují ventilaci pacienta zpomalením inspiria (a průtoku vzduchu laryngem) a relaxují hladkou svalovinu nosu a hltanu. Pacienti s BOAS musí být pod neustálou kontrolou dýchacích funkcí počínaje anestetickou premedikací a konče úplným probuzením z anestezie. Pro premedikaci pacientů s BOAS jsou dostačující nízké dávky acepromazinu 0,01 mg/kg i.v. s butorfanolem 0,2 mg/kg i.m., i.v., buprenorfinem 0,03 mg/kg i.m., i.v. nebo petidinem 2 mg/kg i.m.. Acepromazin by se však neměl používat u 9

boxerů pro riziko výskytu vasovagální synkopy. Před vlastním úvodem do anestezie je často nutná preoxygenace pacienta. Ideální anestetikum pro rychlý úvod do anestezie u pacientů s BOAS neexistuje tiopental působí nežádoucí postanestetický spánek, propofol neposkytuje dostatečnou kontrolu dýchacích cest. Indukce maskou není doporučována pro omezenou kontrolu dýchacích cest. Jistým kompromisem je proto rychlá indukce tiopentalem 2 10 mg/kg i.v., propofolem 1 7 mg/kg i.v. nebo kombinací diazepam/ketamin 0,25 mg/kg + 5 mg/kg společně i.v. Po úvodu do anestezie dochází ke ztrátě obranných reflexů dýchacích cest a tím k jejich úplné obstrukci. Proto je nutno pacienta neodkladně endotracheální intubovat. Intubaci pacientů s BOAS často komplikují redundantní měkké tkáně faryngu. U brachycefalických pacientů se navíc používají mnohem endotracheální rourky mnohem menších průměrů, než by se podle velikosti pacienta předpokládalo většinou od průměru 5,0 mm. Pro vedení anestezie jsou vhodná zejména anestetika s rychlou eliminací, jako je propofol nebo diazepam/ketamin, z inhalačních anestetik pak isofluran nebo sevofluran. Extubace brachycefalického pacienta může být provedena až po úplném obnovení jeho polykacího reflexu. Následně je opět doporučována suplementace kyslíkem maskou, intranasálním katétrem nebo kyslíkovým boxem do úplného probuzení pacienta. Kyslíkový límec není pro brachycefalické pacienty ideální, protože může docházet k jejich přehřívání až maligní hypertermii. Brachycefalické pacienty je navíc vhodné umístit do sternální polohy pro symetrickou expanzi plic a jejich lepší dýchání. 3.2. Anestezie pro zákroky na nose Zákroky na nose nemají z hlediska anestezie výraznější specifika. Je však nutno mít na paměti, že oblast nosu je extrémně citlivá a bolestivá, anestezie pro rinoskopii i rinotomii proto musí být dostatečně hluboká. Také pro výkony na nose je bezpodmínečně nutné pacienta endotracheálně intubovat často běžnou orotracheální cestou. Svodná anestezie neposkytne v dutině nosní dostatečný efekt, topicky podaná lokální anestetika působí vasodilataci a s ní spojenou zvýšenou krvácivost. Lokální anestetické techniky se proto při výkonech v dutině nosní nepoužívají. Pro výkony v dutině nosní (vyjma rinoskopie bez odběru vzorků) je typická výrazná náchylnost ke krvácení. možnosti hemostáze jsou však poměrně omezené. Vyjma rinotomie, kdy se používá elektrokoagulace, jsme při rinoskopii a endoskpických výkonech odkázáni pouze na chemickou hemostázu topické podání adrenalinu formou výplachů nebo na tamponádu dutiny nosní. Tu realizujeme nejlépe dvěma Foleyho katétry jedním zavedeným do oblasti nozder a druhým, zavedeným přes dutinu ústní do oblasti hltanu. Tato tamponáda je však časově omezena (stejně jako intubace) pouze do probuzení pacienta. 10

3.3. Anestezie pro zákroky na hrtanu Mezi nejčastější zákroky na hrtanu patří chirurgické řešení laryngeální paralýzy. Ta je způsobena narušenou motorickou inervací laryngálních svalů. Klíčovou diagnostickou metodou je laryngoskopie. Anestezie však ovlivňuje aktivitu laryngu a může komplikovat diagnostiku. Při diagnostické laryngoskopii proto není vhodná aplikace vyšších dávek opioidů, protože narušují pravidelnost a hloubku dýchání, která je při diagnostice laryngální paralýzy klíčová. Ideální je proto neuroleptanalgetická premedikace (např. acepromazin s butorfanolem) následovaná inhalačním úvodem anestetickou maskou isofluranem nebo lépe sevofluranem. Pokud není provedena premedikace, je doporučována indukce nízkou dávkou tiopentalu 2 5 mg/kg i.v., který má nejmenší vliv na funkci arytenoidních chrupavek. Diagnostika laryngeální paralýzy se provádí podle pohybu chrupavek, napomoci může doxapram 0,5 1 mg/kg i.v. V tomto případě však musíme být připraveni na doxapramem vyvolanou zvýšenou spotřebu kyslíku pacienta musíme mít dostatečně oxygenovaného. Pro vlastní operační řešení laryngeální paralýzy neplatí mimo intubace žádná další zvláštní opatření. Po laryngoplastice je vhodné udržet pacienta co nejdéle v klidu pro prevenci jeho vokalizace nebo kašle, který může pooperační stav hrtanu výrazně zhoršit. Zklidnění lze docílit aplikací morfinu nebo butorfanolu. Pro omezení laryngálního edému bychom měli předoperačně aplikovat nesteroidní antiflogistika (NSAID) např. karprofen 2 4 mg/kg i.v., i.m. nebo meloxikam 0,1 0,2 mg/kg s.c., pokud nejsou NSAID použity, lze použít i steroidy (např. dexametason 1 mg/kg i.v.). 4. ANESTEZIE PACIENTŮ S OROFACIÁLNÍM TRAUMATEM Anestezie při orofaciálních traumatech (rány, fraktury čelisti) zpravidla záleží na aktuálním zdravotním stavu pacienta. Ve většině případů je způsob vedení anestezie včetně lokální anestezie a pooperační analgezie totožný se stomatologickým ošetřením. I u těchto pacientů je podmínkou pacienta intubovat. Ne vždy je však běžná perorální intubace možná, někdy je nutno pacienta intubovat přes faryngostomii nebo výjimečně i tracheotomii. Orofaciální traumata jsou většinou spojena s rozsáhlým krvácením do oblasti dutiny ústní nebo hltanu, proto je nutno důsledně kontrolovat pooperační stav pacienta z hlediska rizika vdechnutí krevních sraženin. Před ukončením anestezie a extubací pacienta proto musíme důkladně vyčistit celou dutinu ústní, nosní, hltan i dostupné oblasti hrtanu. 5. SLEDOVÁNÍ ANESTEZIE PŘI OROFACIÁLNÍCH VÝKONECH Pacient by měl být po celou dobu anestezie monitorován. Hlavní důraz je přitom kladen zejména na období úvodu a probouzení z anestezie, kdy je výskyt anestetických komplikací u tohoto typu výkonů relativně vysoký. Jako u ostatních anestezií monitorujeme pacienta klinicky neelektronicky nebo přístrojově elektronicky. 11

Běžný klinický monitoring je zaměřen na sledování dýchání frekvence, hloubky, typu, barva sliznic, kardiovaskulární funkce palpace pulsu, auskultace srdce, čas zpětného plnění kapilár (CRT, Capillary Refill Time), hodnocení reflexů palpebrálního, korneálního, pupilárního a laryngeálního, svalového tonu zejména žvýkačů a reakce na bolest při chirurgické manipulaci. Z přístrojového monitoringu se sleduje EKG, krevní tlak a teplota, pro výkony v orofaciální oblasti je důležitá saturace tkání kyslíkem a kapnografie. Hodnocení saturace tkání kyslíkem (SpO2) je klíčové pro posouzení úrovně oxygenace pacienta. běžně používaná jazyková čidla pro měření SpO2 mohou při orofaciálních výkonech překážet, alternativně lze proto použít čidla rektální nebo prstová, jejich přesnost je však ve srovnání s jazykovými čidly v některých případech horší. Kapnometrie a tvar kapnografické křivky nás informuje o průchodnosti dýchacích cest a efektivitě výměny plynů v plicích. Změny tvaru kapnografické křivky velmi brzo signalizují problémy v průchodnost (zalomení) endotracheální rourky, která může být pro pacienta letální. 6. ANESTETICKÉ KOMPLIKACE OROFACIÁLNÍCH VÝKONŮ Při výkonech v orofaciální oblasti se setkáváme se všemi typy anestetických koomplikací, mezi nejčastější však patří problémy s průchodností horních cest dýchacích. 6.1. Obstrukce horních cest dýchacích Problémy s horními cestami dýchacími se mohou klinicky projevovat od mírného stridoru až po těžkou, život ohrožující dyspnoi. při výskytu těchto komplikací v postanestetickém období je nutno pacienta opakovaně intubovat a daný problém řešit kauzálně. Pokud je rutinní endotracheální intubace nemožná, postupuje se některou z alternativních technik popsaných v kap. 1.2. Ve výjimečných případech ztížené průchodnosti horních cest dýchacích se přistupuje až k trachotomii. 6.2. Termoregulační komplikace 6.2.1. Hypotermie Při zákrocích v orofaciální oblasti, zejména pak při stomatologických výkonech dochází k velkým ztrátám tepla pacienta. Důvodem je často podcenění nutnosti pacienta vyhřívat během výkonu nebo malá tělesná hmotnost pacientů, kteří jsou k hypotermii mnohem náhylnější. Hypotermii může rovněž vyvolat podávání netemperovaných infúzních roztoků. O hypotermii hovoříme při poklesu tělesné teploty pod 37,2 C. Je jednou z nejčastějších příčin prodlouženého probouzení pacientů z anestezie. Mírná hypotermie (32,3 37,2 C) se projevuje mentální depresí, letargíí, tělesnou slabostí a svalovým třesem, středně těžká hypotermie (27,8 32,3 C) je typická svalovou ztuhlostí, bradykardií, hypotenzí, srdečními arytmiemi, bradypnoí a stuporem, těžká hypotermie (pod 27,8 C) se pozná podle komatu, ztíženého dýchání, dilatovaných pupil a fibrilace síní. Při teplotě pod 28 C je srdce necitlivé vůči 12

antiarytmikům nebo atropinu), dochází k fibrilaci srdce. Pokles tělesné teploty pod 26 C je pro pacienta většinou letální. Při hypotermii dochází také ke snížení srdečního výdeje a k hemokoncentraci. Snižuje se navíc spotřeba anestetik (inhalačních), hrozí proto jejich předávkování. Pacienta je proto nutno zahřívat teplými obklady, podložkami, výplachy nebo temperovanými infúzními roztoky. 6.2.2. Hypertermie Hypertermie je riziková zejména u stresovaných pacientů nebo pacientů s omezeným dýcháním. Častý a rizikový je výskyt pooperační hypertermie u brachycefalických pacientů s BOAS nebo u stresovaných pacientů. Jako hypertermii označujeme vzestup tělesné teploty nad 41 C. Z pohledu anestezie může hypertemii vyvolat i podání některých antagonistů, např. yohimbinu, které jsou pro ukončení anestezie při stomatologických výkonech majiteli vyžadovány. Jejich užití by mělo být zejména u brachycefalických pacientů důsledně zváženo. Hypertermii mohou však vyvolat i disociační nebo inhalační anestetika. Při hypertermii dochází k periferní vasodilataci, tepelné polypnoi a zvýšené spotřebě kyslíku. Vasodilatace vede k hypotenzi, depresi, kardiovaskulárním dysfunkcím, šoku a smrti. Z klinických příznaků je patrné ztížené nebo zrychlené dýchání, zvracení, kolaps, ataxie a hypersalivace. Srdeční frekvence je zrychlená, puls silný, hyperdynamický, sliznice překrvené, suché, CRT bývá zkrácen. Při přetrvávající hypertermii dochází k depresi CNS a pacient přechází do šokového stavu. Průjem a krvácení jsou příznakem orgánového selhání. Při terapii těchto stavů umístíme pacienta do studeného prostředí a ochlazujeme jej proudem chladného vzduchu, lze jej i polévat nebo mu přiložit studené zábaly. Zároveň podáváme temperované infúzní roztoky. Dobrou alternativou závažné hypertermie je anestezie pacienta kombinací acepromazinu 0,01 mg/kg i.v., který navíc tlumí termoregulaci pacienta centrálně i periferně, s propofolem 2 7 mg/kg + 6 18 mg/kg/h i. v., pro docílení výraznějšího poklesu teploty lze pacienta i uměle ventilovat. Zchlazování pacienta ukončujeme při poklesu tělesné teploty pod 39,5 C. Cílem je docílit konečné teploty 39,0 C během 30 60 minut. 6.3. Dlouhá doba anestezie Dlouhotrvající výkony omezují i u mladých a zdravých pacientů funkci plic (hypoventilace, snížená funkční reziduální kapacita plic, atelektázy, ventilační/perfuzní neshoda), proto je vyžadována vyšší inspirační frakce kyslíku nad 33 %. Při déletrvající anestezii dochází také ke snížení srdečního výdeje a arteriálního krevního tlaku. Nezbytná je proto aplikace infuzních roztoků např. Ringer-laktátu 10 ml/kg/h. 6.4. Krvácení Častou a život ohrožující komplikací může být masivní krvácení. nejprve je nutno zvýšit dávku podávaných infúzí za 30 40 ml/kg/h, následně se podávají plasmaexpandéry např. hydroxyetylškrob 20 ml/kg, pokud dochází ke ztrátě krve více než 20 %, je nutno podat krevní transfúzi plné krve. Současně musí být krvácení řešeno kauzálně hemostázou. 13

Mimo běžně používaných hemostatických postupů je v orofaciální oblasti pro zástavu drobného difúzního krvácení často využívána topické aplikace adrenalinu (1 : 20 000). Adrenalin však není použitelný při anestezii halotanem. Mimo adrenalinu lze použít i méně arytmogenní fenylefrin. 6.5. Aspirace Při zákrocích v orofaciální oblasti dochází poměrně často ke krvácení. V dutině ústní se navíc hromadí velké množství tkáňového detritu a tekutiny používané pro výplachy. Všechen tento materiál je potenciálně rizikový z hlediska možné aspirace pacientem v průběhu anestezie nebo po jeho probuzení. Nedílnou součástí orofaciálních výkonů proto musí být správná endotracheální intubace rourkou, která spolehlivě utěsní dýchací cesty. Tento systém lze navíc doplnit tamponádou oblasti hltanu. Po ukončení výkonu je nutno dostatečně vyčistit oblast dutiny ústní, nosní a hltanu od všech zbytků tkáně a tekutin, vypuštění obturační manžety endotracheální rourky a její odstranění z dýchacích cest extubace se může provést až po obnovení polykacího reflexu pacienta. Pokud i přesto dojde k aspiraci malé části zbytků tekutiny a tkání po výkonu, je pro prevenci aspirační pneumonie doporučována aplikace antibiotik, např. amoxycilin-klavulanátu 20 30 mg/kg 2x denně, alespoň po dobu 7 dnů. 7. ANALGEZIE STOMATOLOGICKÉHO PACIENTA Hlava s orofaciální oblastí patří mezi části těla, na kterých se projevuje bolest velmi intenzivně. Kvalitní analgezie je proto hlavní podmínkou perioperační a především pooperační péče o pacienta. Léčba bolesti musí být zahájena včas, nejlépe ještě před tím, než začne bolestivý stimul vůbec působit tzv. preemptivní analgezie. Tuto podmínku je však možné zajistit pouze u plánovaných výkonů, ne u orofaciálních traumat. Pro preemptivní analgezii lze přitom využít zejména lokální anestetika, opioidy, alfa-2 agonisty a nesteroidní antiflogistika. V rámci preemptivní analgezie je v každém případě nutno vyčkat, až nastoupí příslušná účinná hladina použitých analgetik, což může být při některých způsobech podání u několik desítek minut až hodin Ideálním cílem analgetické terapie je maximální útlum vnímání bolesti, čehož lze docílit pouze kombinací jednotlivých, výše uvedených analgetik formou tzv. multimodálního analgetického přístupu současného tlumení bolesti různými látkami různými způsoby podání analgetik. Využívá se při tom multireceptorového přístupu jednotlivá analgetika působí, nezávisle na sobě, na odlišných cílových receptorech, kvůli čemuž dochází k vzájemné potenci jejich analgetického účinku. V závislosti na rozsahu a bolestivosti chirurgického výkonu by měla analgezie přetrvávat ještě dlouho po výkonu alespoň 24 72 hodin. Jistá forma diskomfortu však může přetrvávat i déle. Pokud je analgezie nedostatečná, můžeme u pacienta pozorovat svěšenou hlavu, často ji tlačí do rohu, pacient je neklidný až agresivní, vokalizuje a může mít až maniakálními pohyby (zejména u koček) s automutilací bolestivého místa. Pacienti nejsou ochotni přijímat potravu a tekutiny, mění se aktivita a chování pacienta. 14

7.1. Pooperační analgezie Pro pooperační analgezii je doporučována předoperační aplikace lokálních anestetik s dlouhou dobou účinku (bupivakain, mepivakain, ropivakain) doplněná o pooperační podání NSAID samostatně nebo v kombinaci s opioidy např. s perorálními formami kodeinu nebo morfinu. Při použití NSAID je však nutno mít na paměti a vyvarovat se jejich možným nežádoucím účinkům mikrocirkulace ledvin, jater, narušení sliznice gastrointestinálního aparátu, narušení krvesrážlivosti. Problematická může být analgetická medikace u koček. U koček je dobře použitelná transbukální aplikace injekční formy buprenorfinu. Po rozsáhlých sotmatologický výkonech u koček je doporučována kombinace výše jmenovaného buprenorfinu s meloxikamem. Tab. 2 Dávkování analgetik po stomatologických výkonech Analgetikum Dávkování pes Dávkování kočka NSAID Acetaminofen 15 mg/kg p.o. 3xD TOXICKÝ Kys. acetylsalycilová 10 25 mg/kg p.o. 2xD 10 20 mg/kg p.o. po 48 72 h Karprofen Ketoprofen Meloxikam Opioidy Buprenorfin 2 mg/kg p.o 2xD 4,4 mg/kg p.o. 1xD 2 mg/kg p.o., pak 1 mg/kg 1xD (max. 5 dnů) 0,2 mg/kg p.o., pak 0,1 mg/kg 1xD 1 2 mg/kg p.o. 1xD (max. 1 2 dávky) 1 mg/kg p.o., pak 0,05 mg/kg 1xD (max. 3 5 dnů) 0,1 mg/kg p.o., pak 0,025 mg/kg 1xD (max. 3 4 dny) 0,01 0,04 mg/kg transbukálně 2 4xD Butorfanol 0,2 1 mg/kg p.o. po 1 4 h 0,2 1 mg/kg p.o. po 1 4 h Kodein 1 2 mg/kg p.o. po 6 8 h 0,1 1 mg/kg p.o. po 4 6 h Morfin 0,3 1 mg/kg p.o. po 4 8 h Tramadol 1 5 mg/kg p.o. 2xD 1 5 mg/kg p.o. 2xD 15

CHIRURGIE DUTINY NOSNÍ U PSŮ MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno 1. ANATOMIE DUTINY NOSNÍ Nosní dutina je rostrálně ohraničena nosní houbou (rostrum) se dvěma průchody. Za nimi je nosní dutina symetricky rozdělena vertikální nosní přepážkou (septum nasi) na pravou a levou část. Tato přepážka zasahuje až k nosohltanu (nasopharynx). Součástí nosních dutin jsou čelní dutiny (sini frontales), umístěné nad očnicí. Maxilární dutiny se u psů nevyskytují, bývá popisován pouze maxilární výběžek (meatus maxilaris). Ventrálně je dutina nosní ohraničena po svém obvodě maxilou resp. jejím alveolárním výběžkem (processus alveolaris) a kořeny zubů se nacházení v její těsné blízkosti. V nosních dutinách jsou pak umístěny nosní skořepy (conchae nasales). Jsou to kostěné ploténky poražené sliznicí, zvětšující povrch a usměrňujcíí proud vzduchu. Rozdělují dutinu nosní na jednotlivé průduchy. Kaudálně je umístěna čichová ploténka (lamina cribrosa), kterou procházejí nervová vlákna. Kaudoventrálně přechází dutina nosní v nosohltan. 2. KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ DUTINY NOSNÍ A JEJÍ PŘÍČINY Nejčastějšími příznaky onemocnění dutiny nosní ztížené a hlasité dýchání (stridor), frkání a kýchání. Dále je to výtok, který může být serózní, hnisavý nebo hemoragický (epistaxe). V některých případech mohou být patrné i vnější změny na obličejové části lebky. Příznaky mohou být pouze jednostranné, nebo oboustranné. Pro důkladné vyšetření příčin těchto příznaků je nutné rentgenologické a endoskopické vyšetření, které je vhodné v indikovaných případech doplnit o CT, případně NMR vyšetření. Uvedená vyšetření je nutno vždy provádět v celkové anestezii. Volba anestetik a vedení anestezie závisí na zdravotním stavu pacienta. Z pohledu chirurga mohou být uvedené příznaky způsobeny především neoplastickým procesem, mykózou nebo cizím tělesem. Z novotvarů nacházíme v nosní dutině SCS, osteosarkom, chondrosarkom, melanom, lymfom, maligní neurinom. Znalost typu nádoru je důležitá pro určení prognózy případného operačního zákroku. Myotická onemocnění způsobuje především aspergilus flavius. Tento patogen nepostihuje u psů pouze imunosuprimované jedince jako u člověka, ale může se vyskytnou i u jedinců s normálně fungující imunitou. Mykóza se může vyskytnout souběžně s novotvarem a cizím tělesem. Vzhledem k existenci nechirurgických metod léčby intranazálních mykóz, ubývá v současné době chirurgických indikací. Stejně tak cizí tělesa jsou indikací pro rinotomii spíše výjimečně, protože většina z nich je po nálezu přímo odstraněna endoskopicky Pro odlišení těchto procesů je vedle zobrazovacích metod potřebné cytologické, histologické a případně kultivační vyšetření vzorků, odebraných při endoskopickém vyšetření. Relativně časté jsou chronické rinitidy, které mají svůj původ v ústní dutině. Proto je vhodné zároveň s vyšetřením nosních dutin vyšetřit i dutinu ústní a zuby. 16

3. CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY DO DUTINY NOSNÍ 3.1.Dorzální rinotomie: Chirurgický přístup do nosních dutin, který zpřístupňuje především procesy ve střední a kaudodorzální části nosních dutin a procesy ve frontálních sinech. Pacient je uložen v břišní poloze se zavřenou ústní dutinou. Operaci zahajujeme mírně obloukovitým kožním řezem. Ten začíná nad alveolem špičáku na postižené (více postižené straně). Dále vedeme řez po dorzu nosu až do prostoru mezi mediální oční koutky. V případě, že potřebujeme zpřístupnit i čelní dutiny, prodloužíme řez obloukem nad oko na postižené straně. Řez vedeme tak, abychom proťali i periost. Následně obnažíme široce kostěný podklad tak, že odpreparujeme kůži s podkožím a periostem. Kost pak odstraníme v předem stanoveném rozsahu oscilační pilkou, frézou nebo ručními nástroji. Pokud je třeba otvor dále rozšířit, použijeme frézu nebo kostní kleště. Poté je možno odstranit patologický proces. V případě cizího tělesa postačí jeho odstranění a případná resekce poškozených skořep v nejnutnějším rozsahu. V případě novotvaru je obvykle obtížné odstranit celý útvar naráz a zvláště větší novotvary je nutné odstranit po částech. Jejich kompletní odstranění je pak nejisté. V případě mykóz odstraňujeme myotické ložisko u s okolní tkání. Ve všech případech je zákrok spojen s intenzivním plošným krvácením. Ve většině případů lze krvácení zastavit krátkodobou tamponádou gázovým tampónem navlhčeným ve fyziologickém roztoku, lze aplikovat lokálně injekční preparát Dicynone. Krvácení z větších cév stavíme kauterizací. Ve všech případech je vhodné vypláchnout nosní dutinu fyziologickým roztokem. Nosní dutinu pak zpětně uzavřeme. Odstraněnou kost není nutno vracet na původní místo, její ztráta nezpůsobí zdravotní obtíže a pouze v některých případech mírný kosmetický defekt. Jako první etáž šijeme periost pokračovacím stehem střednědobě až dlouhodobě vstřebatelným monofilamentním materiálem. Následně adaptujeme okraje rány několika pozičními stehy podkoží a doplníme pokračovacím stehem. Kůži šijeme obvykle jednotlivými uzlíčkovými stehy. V případě chirurgického odstranění mykotického ložika vkládáme do dutiny nosní drén, kterým bude v pooperačním období aplikován do místa odstraněného mykotického ložiska antimykotický roztok. Ideální vnější vyústění drénu je na temeni hlavy. 3.2.Ventrální rinotomie (intraorální přístup): Indikací jsou především procesy ve ventrální a ventrokaudální části nosní dutiny a procesy zasahující obě strany nosní dutiny. Typickou indikací pro tento přístup jsou nasofaryngeální polypy u koček. Pacient je uložen ve hřbetní poloze se široce rozevřenou ústní dutinou. Nosní dutinu zpřístupňujeme velkoryse. Řez vedeme v mediální linii patra, obvykle od volného okraje měkkého patra až mezi špičáky k patrové papile. U rostrální komisury rány vedeme kolmý řez mezi špičáky. V oblasti tvrdého patra protínáme i periost. Odpreparujeme sliznici včetně periostu a obnažíme kostěný podklad tvrdého patra, který následně odstraníme a zpřístupníme tím nosní dutinu i s hltanem. Tento přístup se hodí pro odstranění novotvarů a případně cizích těles. Nehodí se pro chirurgickou terapii 17

myotických ložisek, protože není možné z tohoto přístupu zavést drén, který je nezbytnou součástí terapie mykózy. Ránu uzavřeme v oblasti tvrdého patra jednovrstevnou suturou středně době nebo krátkodobě vstřebatelným monofilamentním materiálem jednotlivými uzlíčkovými stehy. Měkké patro uzavřeme obdobným způsobem, ale ve dvou vrstvách. K možným komplikacím patří krvácení, aspirační pneumonie, poškození očního bulbu, poškození mozku. 18

BRACHYCEFALICKÝ SYNDROM CHIRURGICKÉ METODY ŘEŠENÍ MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Jako brachycefalický syndrom nazýváme komplex morfologických a funkčních změn horních cest dýchacích, typický pro tzv. brachycefalická plemena psů. Patří sem stenóza nozder, prodloužené měkké patro, everze laryngálních váčků, laryngální kolaps a tracheální kolaps/hypoplazie trachei. Tyto problémy se mohou vyskytnou jednotlivě, nebo v různých vzájemných kombinacích. Jejich výskyt je spojen s dechovými obtíženi a postupným rozvojem druhotných změn na dýchacích cestách a srdci. Postiženého jedince je nutno důkladně vyšetřit, protože uvedené změny lze korigovat pouze částečně a prognóza závisí na tom, které z vad jsou přítomny a jak jsou u konkrétního jedince kombinovány. 1. DIAGNOSTIKA Diagnostika se sestává z klinického vyšetření nozder a dutiny ústní, rentgenologického vyšetření hrudníku (trachea), laryngoskopie a endoskopického vyšetření hrtanu a průdušnice. V případě stenózy nozder jsou nosní křídla utvářena tak, že téměř uzavírají nosní průchody a vzduch jimi proudí jen s obtížemi. Vyšetřením ústní dutiny odhalíme případné rozštěpy patra, která se mohou u těchto plemen ve zvýšené míře vyskytovat a můžeme posoudit tonzily. Pro další vyšetření je obvykle (vždy) nutná celková anestezie. Laryngoskopickým vyšetřením posoudíme délku měkkého patra a míru jeho překrytí s epiglotis. Při tomto vyšetření je dobré příliš nevytahovat jazyk, protože vytažením jazyka putuje vzhůru i hrtan a míra překrytí epiglotis s měkkým patrem je větší než ve skutečnosti. U části pacientů je možno posoudit i tvar a funkci hrtanu. Posuzujeme šířku, symetrii hrtanové štěrbiny, laryngeální váčky. Everze laryngeálnívh váčků je dobře patrná jako poloprůsvitné puchýře po stranách laryngeální štěrbiny. Laryngální kolaps se pak projeví jako jednostranné, výjimečně i oboustranné zúžení laryngální štěrbiny. Přesnější posouzení hrtanu umožňuje endoskopie. Tracheální kolaps/hypoplazii lze posoudit rentgenologicky a endoskopicky. Dobře ošetřitelná je stenóza nozder a prodloužené měkké patro, dobře přístupná je i everze laryngálních váčků. Ošetření laryngálního a tracheálního kolapsu je technicky náročné a může se komplikovat. Proto je nutno před zákrokem pacienta důkladně vyšetřit a majitele upozornit na prognózu operačního zákroku. To i v případě, že korigujeme pouze nozdry a patro, protože v případě přítomnosti dalšího problému v nižších patrech dýchacích cest, nebude mít zákrok očekávaný efekt. 19

2. CHIRURGICKÉ ZÁKROKY 2.1. Korekce rostril Korekce rostril je drobný zákrok, který spočívá ve vytnutí klínku tkáně z nosního křídla a následnou suturou. Postupujeme tak, že zaintubovaného pacienta uložíme hlavou k okraji operačního stolu, možná je jak břišní, tak hřbetní poloha. Z vnitřního okraje nosního křídla vytneme klínovitý segment tkáně. Rána obvykle krvácí, ale krvácení spontánně ustává po několika minutách. Ránu uzavřeme jednotlivými uzlíčkovými stehy (1 až 2). Tím dojde ke zmenšení nosního křídla a zvětšení nosního průchodu. 2.2. Plastika měkkého patra Pro plastiku měkkého patra fixujeme pacienta na operačním stole obvykle ve hřbetní poloze se široce rozevřenými čelistmi. Možná je i břišní poloha, kterou někteří autoři preferují. Pinzetou vtáhneme volný okraj měkkého patra do ústní dutiny a založíme na jeho okraje fixační stehy kterými držíme volný okraj patra otočený do ústní dutiny. Dále jsou možné dva postupy: 1. Amputujeme volný okraj patra (zkrátíme patro) a vzniklou ránu uzavřeme suturou. Použijeme monofilamentní vstřebatelný materiál a pokračovací steh nebojednoduché uzlíčkové stahy. Postup je rychlý, ale sutura je v kontaktu s epiglotis a to u části pacientů může vyvolat dráždění. 2. Z ventrální strany měkkého patra vytneme čtverec sliznice, kaudální okraj excitované tkáně je souběžný s volným okrajem měkkého patra. Volný okraj přetáhneme ke kraniálnímu okraji rány a uzavřeme suturou. Sliznice nosohltanu tak přesáhne až do ústní dutiny a překryje kaudální okraj patra. Sutura je uložena ventrálně a epiglotis přichází do styku pouze se sliznicí nosohltanu. Pro suturu použijeme monofilamentní krátkodobě vstřebatelný šicí materiál o síle 1M. Po skončení zákroku je třeba odsát krev, která se shromáždí v nosohltanu a mohla by být po extubaci pacientem aspirována. Pooperačně aplikujeme protizánětlivé preparáty, které zamezí otoku celé oblasti. Obvykle stačí jednorázová pooperační aplikace. Lze použít nesteroidní antiflogistika, v některých případech je doporučována aplikace krátkodobě působícího kortikosteroidu (Methylprednisolon). 2.3. Chirurgie hrtanu Everze laryngálních váčků je řešitelná operačním zákrokem provedeným skrze ústní dutinu. Zákrok spočívá v preparaci a odstranění váčků. Váčky uchopíme pinzetou (peanem) a po stranách postupně uvolníme od okolní tkáně. Vlastní uvolnění není problematické, ale celá oblast je špatně dostupná a nepřehledná. Everze laryngeáních váčků je popisována jako první stupeň laryngálního kolapsu a příčinou vzniku jsou tlakové změny v dýchacích cestách. Při včasné korekci nozder a patra nemusí tento stav vůbec nastat. Druhý a třetí stupeň je charakterizován ztrátou rigidity cartilago cuneiformis a postupným kolapsem této chrupavky, kdy se okraje laryngální štěrbiny dotýkají, nebo překrývají. Tento 20

stav je komplikovaně řešitelný lateralizací chrupavek (aritenoidní, krikoaritenoidní, thyroaritenoidní) nebo hemilaryngectomií (jednostranným vytětím cartilago cuneiformis a vokální řasy), které vede k rozšíření štěrbiny. Podobně jako kolaps se projevuje paralýza hrtanu, která však není vázána na brachycefalický syndrom a její příčiny jsou neurogenní a neuromuskulární. 21

CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA MĚKKÉM A TVRDÉM PATŘE MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno 1. VROZENÝ ROZŠTĚP PATRA Vrozený rozštěp je vada, která se může sporadicky vyskytnout u kteréhokoli plemene psa nebo kočky. Příčiny mohou být jak genetické, tak toxické (infekční). Spolu s rozštěpem se mohou vyskytovat i další vrozené vady. Popisujeme buďto pouze rozštěp měkkého patra, nebo rozštěp měkkého patra, tvrdého patra a pysku. Všechny typy rozštěpů lze ve většině případů chirurgicky uzavřít. Platí však zásada, že čím vyšší je věk pacienta při operaci, tím vyšší jsou šance na zdárný průběh zákroku a následné hojení. Pro operaci je vhodný věk tři měsíce a více, pacient by měl vážit minimálně jeden kilogram. Rozštěp měkkého patra lze dobře uzavřít v případě, že jeho šířka nepřesahuje ¼ celkové šířky měkkého patra. Postupujeme tak, že obě části měkkého patra podélně nařízneme v místě přechodu ústní a nosní sliznice. Podmínkou je, aby šlo protilehlé části patra vzájemně volně přiblížit. Použijeme hrotnatý skalpel a řez vedeme plynulým tahem od rostrálního okraje směrem k volnému okraji měkkého patra. Jednoduchým cirkulárním pokračovacím stehem v jedné vrstvě uzavřeme nosní (nasofaryngeální) sliznici. V druhé vrstvě uzavřeme stejným způsobem ústní (orofaryngeální) sliznici. Suturu zakládáme na volném okraji měkkého patra a postupujeme rostrálním směrem. Uzavření rozštěpu tvrdého patra je technicky náročnější. I v tomto případě platí, že dobře reparovatelné jsou rozštěpy o šířce méně než ¼ šířky patra. Úzké rozštěpy, jejichž protilehlé okraje se dotýkají, lze uzavřít pomocí uvolňovacích řezů. Sliznici okraje rozštěpu v celé délce podélně incidujeme hrotnatým skalpelem a uvolníme palatinální stranu sliznice. Paralelně s rozštěpem vedeme dva uvolňovací řezy až ke kostnímu podkladu. Tyto řezy umožní přiblížení protilehlých okrajů rozštěpu a jeho uzavření evertujícími uzlíčkovými stehy. Širší rozštěpy uzavíráme pomocí překlopných laloků. Na jedné straně rozštěpu incidujeme a vytvoříme kapsu zasahující až ke kostnímu podkladu. U druhého okraje rozštěpu preparujeme protáhlý obdélníkový lalok, který zůstává s palatinální sliznicí spojen hranou rozštěpu. Lalok preparujeme včetně periostu, který zaručí jeho rezistenci. Takto vypreparovaný slizniční lalok překlopíme přes rozštěp a jednotlivými U-stehy fixujeme ve vypreparované kapse protilehlé strany rozštěpu. 2. TRAUMATICKÝ ROZŠTĚP PATRA Traumatický rozštěp tvrdého patra je typický úraz koček po pádu z výšky a obvykle doprovází trauma mandibuly. U psů je tento úraz vzácný. Postihuje výhradně tvrdé patro, rány měkkého patra jsou jiné etiologie. Příznakem traumatického rozštěpu je krvácení z dutiny nosní a ústní, které se postupně mění na hnisavý výtok. Dýchání dutinou nosní je ztížené nebo nemožné. V mediánní linii tvrdého patra je patrná krvácející štěrbina. Čerstvý rozštěp lze 22

uzavřít per primam jednotlivými uzlíčkovými stehy. Tento postup však není nezbytný, protože většina traumatických rozštěpů se vyhojí spontánně. 23

POOPERAČNÍ PÉČE O PACIENTA PO OPERAČNÍM ZÁKROKU V OROFACIÁLNÍ OBLASTI MVDr. Leona Lexmaulová,, Ph.D. Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Zákroky v orofaciální oblasti bývají spojeny s rizikem obstrukce horních cest dýchacích (krevními koaguly, otokem). Podstatnou část těchto pacientů tvoří brachycefalická plemena. Obstrukce dýchacích cest vyvolává dušení různého stupně, což je pro pacienta velmi stresující. Následkem stresu dochází zpravidla k vzestupu tělesné teploty a vzniká bludný kruh stresu, zhoršení dyspnoe a dalšího vzestupu teploty. Abychom snížili riziko obstrukce dýchacích cest podáváme před operací nesteroidní antiflogistika nebo kortikosteroidy. Při zákrocích v orofaciální oblasti je velmi důležitá intubace. Po zákroku důkladně vyčistíme ústní dutinu a hltan od krve. Endotracheální rourku odstraňujeme až po obnovení polykacího reflexu (snížíme riziko aspirace). Pacienta umístíme do sternální pozice (lepší expanze plic). Podávání kyslíku pomáhá kompenzovat zhoršenou průchodnost dýchacích cest. Ke snížení pooperačníhu otoku přispívá nebulizace. Infúzní terapií udržujeme normovolémii a hydratační stav pacienta. Aplikace infúzních roztoků rovněž přispívá k případnému snížení tělesné teploty a korekci acidobazických abnormalit. Roztokem volby je Ringerův roztok, který má složení obdobné složení jako krevní plazma a působí mírně acidogenně. 1. KYSLÍKOVÁ TERAPIE Kyslík je životně důležitý pro všechny buňky organismu. U zdravého zvířete za běžných podmínek 21% koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu stačí k zásobování tkání kyslíkem. Kyslíková terapie pomáhá kompenzovat sníženou schopnost zásobovat tkáně kyslíkem. 2.1. Indikace Porucha výměny plynů (onemocnění dýchacích cest, plic, omezená expanze plic) Poruchy transportu kyslíku (hypovolémie, anémie, onemocnění srdce, otravy) Zvýšená spotřeba kyslíku v organismu (zvýšená úroveň metabolismu horečka, přehřátí) 2.2. Způsoby aplikace kyslíku 2.2.1. Kyslíkový box Tento způsob kyslíkové terapie je pro zvíře nejméně stresující, ale další vyšetření pacienta je možné pouze adspekcí. Každé otevření boxu vede k rychlému poklesu koncentrace kyslíku. Vzhledem k použití vysokých průtoků (10 l) je jeho použití finančně náročné. Inspirační koncentrace kyslíku (FiO2) se zpravidla pohybuje kolem 50 %. Vzhledem k omezenému větrání je nezbytné monitorovat vlhkost a teplotu, aby nedošlo k přehřátí pacienta. Provizorní kyslíkový box lze 24