Obtížné zajištění dýchacích cest DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT. Stěpán M. KARIM FN Plzeň CSARIM 2015

Obtížné zajištění dýchacích cest DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT Stěpán M. KARIM FN Plzeň CSARIM 2015

Obtížné zajištění dýchacích cest Obtížná ventilace, nejde ventilovat maskou, SpO2 je pod 90% (100%O2) a/nebo je obtížná intubace kdy zkušený anesteziolog 3x nezaintubuje nebo intubuje déle než 10 minut ASA definice, Barash 6. edice

Definice a pojmy Selhání intubace Nelze zavést ETT Obtížná intubace Více než 3 pokusy, nebo déle než 10 minut Obtížná laryngosopie Cormack - Lehane gr. III (jen epiglotis) nebo gr. IV (jen měkké patro) Obtížná ventilace maskou Selhání průchodnosti dýchacích cest can t intubate, can t ventilate Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway- ASA 2013

Nově také Obtížné zavedení supraglotických pomůcek (SGA) Nelze zavést či nutné opakované zavedení LMA, igel Selhání SGA Patří též do selhání ventilace Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway- ASA 2013

Kdo z Vás umí intubovat?

Jde prodechnout, nejde intubovat Nejde prodechnout, jde intubovat Nejde prodechnout a nejde intubovat

ASA difficult airway: (difficult to ventilate) sign of inadequate ventilation could not be reversed by mask ventilation or oxygen saturation could not be maintained above 90% or (difficult to intubate) if a trained Anaesthetist using conventional laryngoscope take s more than 3 attempts or more than 10 minute are required to complete tracheal intubation

Obtížné zajištění dýchacích cest Prevalence evidence based : Obtížná ventilace: 1:10 000 z toho 15% jde i špatně intubovat Obtížná intubace: 0,05% až 0,35% (Barash Elektivní chirurgické výkony 1:2000 Ale u SC 1:250 7 ed.) Bernardo 2000, Bamber 2003, Jansens, Harstein 2001

Obtížné zajištění dýchacích cest Nejde ventilovat ani intubovat! 1:5000 0,01% - 0,03%

ale ono to přijde..

Selhání zajištění dýchacích cest Neadekvátní předoperační vyšetření Nedostatečné technické vybavení Nedostatečné dovednosti a zkušenosti Anesteziologa Asistence Selhání techniky Anesteziolog Vrozené příčiny Získané příčiny Pacient

Predikce obtížné intubace

Senzitivita % Specifita% PPV Ústa <4 cm 26,3 94,8 25 Thyreomental <6 cm Nesvede Předkus 7 99,2 38,5 16,5 95,8 20,6 MLMP III. 44,7 89 21 Váha 110kg 11,1 94,6 11,8 Anamnéza 4,5 99,9 69 (Barash 7 ed.)

Predikce obtížné intubace Prediction of difficult laryngoscopy: Extended mallampati score versus the MMT, ULBT and RHTMD Department of Anesthesiology and Critical Mohammadreza Safavi Care Research Center, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran

Predikce obtížné intubace Look externly Evaluate 3 3 2 Mallampati Obstruction/Obesity Neck mobility LEMON LOW Ron Walls, ATLS manual

Predikce obtížné intubace Anamnéza obtížné intubace! Bacha na tyhle tipy!

www.das.uk.com Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway-ASA 2013

Obtížné zajištění dýchacích cest Očekávaná obtížná intubace Neočekávaná obtížná intubace Plán A: Iniciální trach. Intubace Plán B: Sekundární trach. Intubace Plán C: Udržení oxygenace, ventilace, odložení výkonu a vzbuzení pacienta Elektivní fibrooptická intubace při vědomí Plán D: Rescue techniky situace nelze ventilovat, nelze intubovat

Neočekávaná obtížná intubace Plán A: Iniciální tracheální intubace Přímá laryngoskopie poloha nemocného, hlavy a krku Zevní manipulace s hrtanem Laryngoskopy, různé lžíce, videolaryngoskopy Zavaděče, vodiče, bužije Preoxygenace

Neočekávaná obtížná intubace Plán A: Iniciální tracheální intubace Přímá laryngoskopie poloha nemocného, hlavy a krku Zevní manipulace s hrtanem Laryngoskopy, různé lžíce, videolaryngoskopy Zavaděče, vodiče, bužije

Neočekávaná obtížná intubace Plán A: Iniciální tracheální intubace Včas zavolat pomoc! Oxygenace, ventilace, anestezie (hloubka sedace a svalové relaxace), oběh! Úspěšná intubace Max 4 pokusy, pokaždé je třeba něco změnit!

Neočekávaná obtížná intubace Plán A: Iniciální tracheální intubace Včas zavolat pomoc! Oxygenace, ventilace, anestezie (hloubka sedace a svalové relaxace), oběh! Max 4 pokusy, pokaždé je třeba něco změnit! Úspěšná intubace Probudit Odložit Vysvětlit

Neočekávaná obtížná intubace Plán A: Iniciální tracheální intubace Včas zavolat pomoc! Oxygenace, ventilace, anestezie (hloubka sedace a svalové relaxace), oběh! Max 4 pokusy, pokaždé je třeba něco změnit! Úspěšná intubace Probudit Odložit Vysvětlit Plán B: Sekundární tracheální Intubace

Neočekávaná obtížná intubace Plán B: Sekundární tracheální intubace ILMA, LMA, i GEL Ne více než 2 zavedení Oxygenanace, ventilace

Neočekávaná obtížná intubace Plán B: Sekundární tracheální intubace ILMA, LMA, i GEL Ne více než 2 zavedení Oxygenanace, ventilace Supraglotické pomůcky SGA (a fibroskop)

Intubační LMA - zlatý standard LMA FASTRACH (Archi Brain 1995) LMA Ctrach (Liu BJA 2006) AURAi Řada nezávislých RCT a kazuistik anestezie i přednemocniční péče, vysoká úspěšnost, prakticky žádné závažné komplikace Intubace přes jiné SGA LMA, igel,slipa Vyžaduje mezikroky 1 krok: Zavedení fibroskopu, kontrola zavedení drátu, bužije, drát kanálem fibroskopu 2. krok: Vytažení SGA 3. krok: Intubace po vodícím drátu / bužiji

Neočekávaná obtížná intubace Plán B: Sekundární tracheální intubace ILMA, LMA, i GEL Ne více než 2 zavedení Probudit Odložit Vysvětlit Oxygenanace, ventilace Selhání oxygenace a ventilace se SGA(SpO2 <90% s FiO2 1,0) Plán C: Udržení oxygenace a ventilace

Neočekávaná obtížná intubace Plán C: Udržení oxygenace a ventilace, odložení výkonu a vzbuzení pacienta Ventilace maskou Vzduchovody (ústní, nosní) Bimanuální ventilace Antagonizace opioidů a svalových relaxancií Selhání oxygenace a ventilace Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat situace! Probudit Odložit Vysvětlit

Jaký je postup v případě Rapid Induction Rapid Sequence Induction Rychlého,.. Crush Úvodu?...

Obtížná intubace při RI Plán A: Iniciální tracheální intubace Preoxygenace Cricoid pressure - Sellickův hmat 10 N před, 30 N po podání anastetik ANO Přímá laryngoskopie Poloha nemocného, hlavy a krku Zevní manipulace s hrtanem Je-li špatně vidět snížit tlak na hrtan Laryngoskopy, různé lžíce, zavaděče, vodiče, bužije, videolaryngoskopy Úspěšná intubace

Obtížná intubace při RI Plán A: Iniciální tracheální intubace Nedaří se zaintubovat Plán B: Sekundární tracheální intubace Plán C: Udržení oxygenace a ventilace Cricoid pressure uvolnit nejde-li adekvátně oxygenovat a ventilovat Selhání oxygenace a ventilace Probudit Odložit Vysvětlit Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat

Cricoid pressure aka Sellick s manoeuvre Tlak prsty na chrupavku hrtanu s cílem komprimovat jícen proti obratlům (C6) a zabránit pasivní regurgitaci žaludečního a ezofageálního obsahu. Je to pseudoaxiom

Sellickův manévr ANO či NE? Některé názory Grade Ca kdo ví jestli Velká redukce aspirací a úmrtí matek při SC v UK po plošném zavedení I když nezabrání aspiraci 100% podstatně sníží množství aspir. obsahu Asi komprimujeme spíš hypopharynx než jícen ale funguje to..

Sellickův manévr ANO či NE? Některé názory Neefektivní (grafická vyšetření) Horší podmínky pro OTI Směšné důkazy o účinnosti Nezabrání aspiraci Francouzi ho nedělají Nikdo ho neumí! Velká redukce aspirací a úmrtí matek při SC v UK po plošném zavedení I když nezabrání aspiraci 100% podstatně sníží množství aspir. obsahu Asi komprimujeme spíš hypopharynx než jícen ale funguje to..

Sellickův manévr ANO či NE? Některé názory Neefektivní (grafická vyšetření) Horší podmínky pro OTI Směšné důkazy o účinnosti Nezabrání aspiraci Francouzi ho nedělají Nikdo ho neumí! Grade Ca kdo ví jestli

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat!

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat! CICV V urgentní medicíně CICV 0,6% U traumat dokonce 3% Koniopunkce Koniotomie Tracheostomie

Kdo umí najít Ligamentum Cricothyreoideum.?

Kdo umí najít Ligamentum Cricothyreoideum.? U dospělých asi 14 na 12 mm Vejde se tam kanyla 6 (s balonkem) Cévy jsou nahoře Poloha nemocného k maximální extenzi krku

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat! CICV Oxygenace Ventilace Definitivní zajištění dýchacích cest

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat! CICV Koniopunkce: Kanyla 14G, děti 16-18G Přímá insuflace kyslíku Dočasná oxygenace Nedostatečná ventlilace Výdech musí být možný Většinou jsou DC proximálně volné

Koniopunkce ID 3,5

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat! CICV Koniopunkce: Kanyla 14G, děti 16-18G Přímá insuflace kyslíku Dočasná oxygenace Nízkotlaké systémy selhávají! Efektivní jsou jen vysokotlaké!

Koniopunkce:

Koniopunkce

Koniopunkce 02 15 l/min

Koniopunkce 02 15 l/min Cave! 15l/min 15: 60(sec) = 0,25l/s

Koniopunkce 02 15 l/min I:E 1:4

Koniopunkce 02 15 l/min Poddajnější plíce (například dětské) hrozí hyperinflace a barotrauma

Intermitentní JET tryskový ventilátor Koniopunkce Inspirační tryska Inspirační tryska exspirační tryska

Intermitentní JET tryskový ventilátor Koniopunkce Inspirační tryska druhá jehla

Intermitentní JET tryskový ventilátor Koniopunkce exspirační tryska exspirační tryska Cave! funguje jen jsou-li obě kanyly průchodné!

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat! CICV Koniotomie: Zavedení kanyly umožňující adekvátní ventilaci Sada pro koniotomii / improvizace Seldinger, bužije, OT kanyla

Koniotomie:

Koniotomie: Mellker.. Absolut clasics

Koniotomie:

Obtížná koniotomie SHORT Surgery Hematoma/emphysema Obesity Radiation Tumor Koniotomie při CICV nemá žádnou kontraindikaci

Plán D: Rescue techniky - nejde ventilovat, nejde intubovat! CICV Tracheostomie: Mezioborové kompetence? Odpovědnost anesteziologa!

Jde prodechnout, nejde intubovat Nejde prodechnout, jde intubovat Nejde prodechnout a nejde intubovat

Kdo má nějaké otázky?

Místo Take Home Message Hodně štěstí