or et Vs ville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Doporučené postupy ES 2016 pro léču firilce síní formulovné ve spolupráci s ETS. Souhrn dokumentu připrvený Českou krdiologickou společností (2016 ES Guidelines for the mngement of tril firilltion developed in collortion with ETS. Summry of the document prepred y the zech Society of rdiology) Roert Čihák, Luděk Hmn, Miloš Táorský c Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Prh, Česká repulik. interní krdiongiologická klinik, Lékřská fkult Univerzity Krlovy v Hrdci Králové Fkultní nemocnice Hrdec Králové, Hrdec Králové, Česká repulik c. interní klinik krdiologická, Lékřská fkult Univerzity Plckého Fkultní nemocnice Olomouc, Olomouc, Česká repulik utoři originálního textu ES v plném znění [1]: Pulus Kirchhof, Stefno enussi jménem Prcovní skupiny pro léču firilce síní Evropské krdiologické společnosti (ES). NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: 18. 11. 2016 ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY Klíčová slov: lce v levé síni ntgonisté vitminu K ntirytmik ntikogulce Doporučené postupy Firilce síní zolce plicních žil Jiná perorální ntikogulnci než ntgonisté vitminu K Krdioverze Ktetrizční lce Kontrol frekvence Kontrol rytmu Okluze oušk levé síně Operční řešení FS Upstrem terpie 2016 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: MUDr. Roert Čihák, Sc., Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Vídeňská 1958/9, 140 21 Prh 4, e-mil: roci@ikem.cz DO: 10.1016/j.crvs.2016.11.005 Tento článek prosím citujte tkto: R. Čihák, et l., 2016 ES Guidelines for the mngement of tril firilltion developed in collortion with ETS. Summry of the document prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 58 (2016) e636 e683, jk vyšel v online verzi or et Vs n http://www.sciencedirect.com/science/rticle/pii/s0010865016301047
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 729 Osh 1 Premule................................. 729 2 Úvod..................................... 729 3 Epidemiologie dopd z hledisk pcientů..... 729 4 Ptofyziologické genetické spekty, od nichž se odvíjí léč...................... 730 5 Dignostik včsná detekce firilce síní...... 730 6 Klsifikce firilce síní...................... 732 7 Detekce ovlivnění rizikových fktorů souěžně se vyskytujících krdiovskulárních onemocnění.. 735 8 ntegrovná péče o pcienty s firilcí síní...... 737 9 Prevence MP u pcientů s firilcí síní......... 740 10 Kontrol frekvence u pcientů s firilcí síní..... 751 11 Kontrol rytmu u pcientů s firilcí síní........ 755 12 Hyridní kontrol rytmu..................... 763 13 Specifické situce........................... 763 14 Zpojení pcientů, jejich edukce, smoléč.... 767 15 Mezery v medicíně důkzů................... 767 16 Poselství doporučených postupů co dělt co nedělt........................ 768 17 Krátký souhrn léčy firilce síní.............. 770 1 Premule Úroveň důkzů síl doporučení pro jednotlivé léčené možnosti jsou posuzovány odstupňovány podle předem definovných stupnic, jk odpovídá tulkám 1 2. 2 Úvod Nvzdory znčným pokrokům v léčě pcientů s firilcí síní (FS) zůstává tto rytmie celosvětově jednou z hlvních příčin cévní mozkové příhody (MP), srdečního selhání, náhlého úmrtí moridity z krdiovskulárních (KV) příčin. Nvíc se předpokládá, že počet pcientů s FS v následujících letech strmě poroste. 3 Epidemiologie dopd z hledisk pcientů 3.1 ncidence prevlence firilce síní V roce 2010 činil celosvětový odhd počtu mužů s FS 20,9 milionu, odhd počtu žen s FS pk 12,6 milionu, přičemž incidence i prevlence zmíněné rytmie je vyšší v rozvinutých zemích. Očekává se, že do roku 2030 vzroste počet pcientů s FS v Evropské unii n 14 17 milionů, přičemž kždoročně ude FS nově dignostikován u 120 000 215 000 pcientů. Odhdy prevlence FS hovoří přiližně o 3 % dospělých ve věku od 20 let výše; větší prevlence ude u strších oso pcientů s onemocněními, jko jsou hypertenze, srdeční selhání, ischemická choro srdeční (HS), chlopenní vdy, oezit, dietes mellitus neo chronické onemocnění ledvin (KD). Nárůst prevlence FS lze vysvětlit jk lepší detekcí symptomtické FS, tk stárnutím populce zvyšováním výskytu stvů, jež k FS predisponují. 3.2 Moridit, mortlit zátěž systému zdrvotní péče související s firilcí síní Firilce síní je nezávisle spojen s dvojnásoným zvýšením celkového rizik úmrtí u žen 1,5násoným zvýšením rizik téhož u mužů (tulk 3). Riziko úmrtí n cévní mozkovou příhodu lze do znčné míry snížit ntikogulcí, kdežto jiná úmrtí z KV příčin, npř. podmíněná srdečním selháním náhlá úmrtí, zůstávjí čstým jevem i tehdy, jsou-li pcienti s FS léčeni podle ktuálních vědeckých pozntků. Tulk 1 Třídy doporučení Třídy doporučení Definice Doporučená formulce Tříd Tříd Tříd Tříd Tříd Existují důkzy neo všeoecný souhls, že dné postupy/léč jsou prospěšné účinné. Jsou rozporuplné důkzy /neo nejednotný názor, že dné dignostické postupy/ léč jsou prospěšné účinné. Většin důkzů pozntků ukzuje, že dné dignostické postupy/léč jsou prospěšné účinné. Prospěšnost účinnost dného postupu jsou méně přesvědčivě podloženy důkzy pozntky. Existují důkzy neo všeoecný souhls, že dné postupy/léč nejsou prospěšné účinné v některých přípdech mohou ýt škodlivé. Je doporučeno/je indikováno. Mělo y ýt zváženo. Může ýt zváženo. Není doporučeno. Tulk 2 Úrovně důkzů Úroveň důkzů Úroveň důkzů Úroveň důkzů Dt jsou odvozen z několik velkých rndomizovných klinických studií neo z metnlýzy. Dt jsou odvozen z jedné velké rndomizovné klinické studie neo z velkých nerndomizovných studií. Je všeoecný souhls odorníků zložený n menších studiích, přípdně n retrospektivních studiích či registrech. 3.3 Dopd léčy zložené n vědeckých důkzech n výsledné stvy pcientů s firilcí síní Orázek 1 znázorňuje hlvní mezníky v léčě FS. Perorální ntikogulce (O) ntgonisty vitminu K (VK) neo jinými perorálními ntikogulncii než ntgonisty vitminu K (NO) výrzně snižuje výskyt MP i mortlitu pcientů s FS. Dlší intervence jko kontrol rytmu kontrol frekvence zmírňují symptomy související s FS mohou zjistit zchování srdeční funkce, ovšem n
730 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Tulk 3 Moridit mortlit z krdiovskulárních příčin spojená s firilcí síní Událost Spojitost s FS Úmrtí Zvýšená mortlit, zejmén mortlit z krdiovskulárních příčin připdjící n vru náhlého úmrtí, srdečního selhání neo cévní mozkové příhody. évní mozková příhod dlouhodoou moriditu či mortlitu nemjí prokztelný pozitivní vliv. 3.4 Pohlví 20 30 % všech cévních mozkových příhod vzniká v důsledku FS. Nrůstjí počty pcientů s cévními mozkovými příhodmi, u nichž je dignostikován symptomtická proxysmální FS. Hospitlizce Kždoročně je hospitlizováno 10 40 % pcientů s FS. Kvlit život U pcientů s FS je kvlit život nrušen nezávisle n dlších spektech krdiovskulárního postižení. Dysfunkce levé komory srdeční selhání Kognitivní postižení vskulární demence FS firilce síní; LK levá komor. Dysfunkce LK je ptrn u 20 30 % všech pcientů s FS. FS je u mnoh pcientů příčinou dysfunkce LK neo tuto dysfunkci zhoršuje, ztímco u jiných zůstává funkce LK plně zchován, přestože se u nich FS vyskytuje dlouhodoě. Kognitivní postižení vskulární demence se mohou vyvinout i u ntikogulovných pcientů s FS. Léze v ílé hmotě mozku jsou u pcientů s FS ptrny čstěji než u pcientů ez FS. ncidence prevlence FS korigovné n věk jsou u žen nižší než u mužů, přičemž riziko úmrtí je u žen s FS podoné jko u mužů s FS, přípdně vyšší. Ženy s dignostikovnou FS mohou ýt výrzněji symptomtické než muži typicky ývjí strší, s větším počtem přidružených onemocnění. Riziko krvácení při ntikogulci je u oou pohlví podoné, nicméně ženy se zřejmě méně čsto dostávjí do péče odorníků méně čsto dospějí ke kontrole rytmu; výsledky ktetrizční lce neo operčního řešení FS u nich ývjí srovntelné jko u mužů. Doporučení týkjící se pohlví Doporučení Tříd Úroveň Lékři zývjící se léčou FS musejí nízet účinné dignostické léčené postupy v prevenci cévní mozkové příhody úmrtí ženám i mužům ez rozdílu. Ktetrizční i chirurgické lční techniky y měly ýt pokládány z stejně účinné u žen i u mužů. FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů 4 Ptofyziologické genetické spekty, od nichž se odvíjí léč 4.1 Genetická predispozice Firilce síní, zejmén s výskytem v nižším věku, má silnou dědičnou složku nezávislou n souěžných krdiovskulárních onemocněních. ž třetin pcientů s FS vykzuje ěžné genetické vrinty predisponující k FS, yť s poměrně nízkým přidným rizikem. 4.2 Mechnismy vedoucí k rozvoji firilce síní 4.2.1 Remodelce struktury síní funkce iontových knálů Zevní stresory jko strukturální onemocnění srdce, hypertenze, možná dietes, le i FS sm o soě nvozují pomlý, leč progresivní proces strukturální remodelce síní (or. 2). ktivce firolstů, zvýšená depozice složek pojivové tkáně firóz jsou hlvními rysy tohoto procesu. Strukturální remodelce má z následek elektrickou disocici mezi svlovými snopci lokální heterogenity vedení vzruchu podporují reentry mechnismy udržování rytmie. U mnoh pcientů ke strukturální remodelci dochází před rozvojem FS. Tulk 4 podává přehled nejvýznmnějších relevntních ptofyziologických ltercí ve tkáni srdečních síní, jež yly uvedeny do souvislosti s FS, shrnuje odpovídjící klinické stvy, jež k dným změnám přispívjí. 4.2.2 Elektrofyziologické mechnismy v pozdí firilce síní FS může ýt spouštěn fokálním zdrojem v plicních žilách, přičemž lce tohoto zdroje může vést k potlčení rekurencí FS. Mechnismus fokální ktivity může zhrnovt jk spouštěnou ktivitu, tk loklizovné reentry. U pcientů s proxysmální FS yl dokumentován hierrchická orgnizce FS s olstmi rychlé ktivce, které řídí/udržují rytmii; u neselektovných pcientů s perzistující FS je tento jev méně výrzný. Firilce síní může ýt udržován kontinuálním vedením několik nezávislých vln propgujících se síňovou svlovinou zdánlivě zcel choticky. Dokud počet vln neklesne pod kritickou mez, dokáží tyto vlny rytmii udržovt. 5 Dignostik včsná detekce firilce síní 5.1 Mnifestní symptomtická firilce síní Dignostik FS vyžduje dokumentci rytmu pomocí elektrokrdiogrmu (EKG) prokzujícího znky typické pro FS: solutně neprvidelné intervly RR senci jsně rozlišitelných vln P. Podle oecně přijímné konvence se z dignostickou povžuje epizod trvjící nejméně 30 s. Osoy s FS mohou ýt symptomtické neo symptomtické ( němá FS ). Mnozí pcienti s FS mjí jk symptomtické, tk symptomtické epizody FS. Němá, nerozpoznná FS je čstým jevem, přičemž její následky mohou ýt závžné, včetně MP úmrtí. 5.2 Screening symptomtické firilce síní Nedignostikovná FS je ěžná, zejmén u strších oso u pcientů se srdečním selháním. Příležitostný screening
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 731 1995 2000 2005 2010 2015 VK superior VK účinnější to spirin než for stroke kyselin prevention cetylslicylová in v prevenci F MP u FS PV cn PV může suppress vést F E/R E-/Rs účinné prevent v prevenci FS k potlčení FS F u in srdečního hert filure selhání Rte Kontrol control frekvence not inferior nemá horší to rhythm výsledky control než VK VK reduces snižuje stroke riziko MP in kontrol rytmu Rs účinné prevent v prevenci F in FS při F FS y o 2/3 dvě třetiny PV zjišťuje mintins udržení SR hypertension při hypertenzi & LVH etter SR lépe thn než Ximelgtrn je stejně ntirrhythmic ntirytmik drugs effective účinný s jko VK VK miodrone not superior u srdečního to selhání rte Rs neúčinné do not prevent v prevenci Digtrn Digtrn t lest je u s FS není control lepší in než hert kontrol Dronedrone zlepšuje F FS ni or dverse nepříznivých effective nejméně s VK stejně in účinný F filure frekvence improves výsledné outcomes ukztele outcomes následků in u ptients pcientů jko VK in u non-permnent nepermnentní FS F without ez hypertension hypertenze Lenient Méně striktní rte control kontrol lce F ltion FS zlepšuje frekvence cceptle je přijtelná improves QoL Qol PUF do neúčinné not Rixroxn nd pixn prevent v prevenci F FS pixn jsou u FS nejméně t lest s stejně Dronedrone hrms effective účinné s VK jko in VK F in u permnentní FS MR prevent účinné v F prevenci in PV First-line jko léč PV první škodí HFrEF FS u pcientů ptients s pretreted Edoxn t lest s HFrEF mintins voly zjišťuje SR udržení etter předléčených with E-/ pomocí Edoxn je u FS thn ntirrhythmic SR lépe než effective s VK in F E/et-lokátorů et-lockers nejméně stejně účinný ntirytmik drugs jko VK E/R E-/R účinné prevent v prevenci F in FS hypertension u hypertenze Met-nlysis Metnlýzy nd PV Smotná lone PV sje helthcre zdrvotnické dtses: dtáze: et-lockers et-lokátory u perzistující effective FS sstejně et-lokátory et-lockersúčinné NOs jsou sfer oproti ndvk without nezlepšují prognostic prognózu complex účinná jko ltion komplexní in prevent v prevenci F FS in u HFrEF pcientů slightly ezpečnější more effective o něco enefit in pcientů F ptients persistent lce F ptients s HFrEF pre-treted předléčených compred účinnější to VK with s FS HFrEF with pomocí E- E Kryoenergie ryoenergy je s u PV stejně effective účinná s jko RF RF for PV First Pulikován mze surgery první chirurgická for F tretment mze operce v rámci pulished léčy FS RF mze sed operce mze mintins udržuje SR SR fter po crdiovsculr krdiovskulární surgery operci ipolr ipolární RF RF more je effective u smosttné thn conventionl operce pro FS RF for účinnější stnd-lone než konvenční F surgery RF oncomitnt Mze spojený mze s surgery chirurgickým mintins výkonem SR ut zjišťuje increses udržení risk SR, of permnent ovšem zvyšuje pcemker riziko permnentního pcemkeru E inhiitory ngiotensin-konvertujícího enzymu; R lokátory receptoru T 1 pro ngiotensin ; FS firilce síní; HFrEF srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; LVH hypertrofie levé komory; MR ntgonisté minerlokortikoidních receptorů; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; PUF polynensycené mstné kyseliny; PV izolce plicních žil; QoL kvlit život; RF rdiofrekvenční; SR sinusový rytmus; VK ntgonist vitminu K. Or. 1 Čsová os s vyznčením výsledků klíčových studií změřených n léču firilce síní, zhrnující léču přidružených onemocnění prevenci (vyznčen zeleně), ntikogulci (modře), kontrolu frekvence (ornžově), kontrolu rytmu (červeně) chirurgickou léču firilce síní (filově). němé FS se u strších oso (npř. ve věku nd 65 let) jeví jko ekonomicky výhodný; podoný přínos yl popsán u screeningového vyšetření jednosvodovým EKG u dlších ohrožených oso. Proxysmální FS zůstává čsto nerozpoznán. Prvděpodonost detekce symptomtické proxysmální FS nrůstá při kždodenním pořizování EKG záznmu. Pro detekci proxysmální FS ylo vlidováno několik přístrojů ovládných pcienty přístroje pro kontinuální monitorci EKG. V závislosti n profilu rizik u zkoumné populce jsou epizody rychlého síňového rytmu (tril high rte episodes, HRE) detekovány u 10 15 % pcientů s krdiostimulátory. Záznmy s rychlou kcí síní jsou spojeny se zvýšeným rizikem mnifestní FS, ischemické MP neo systémové emolizce. Riziko MP u pcientů s HRE se jeví jko nižší než u pcientů s dignostikovnou FS pltí tké, že ne všechny HRE předstvují FS. V součsnosti je doporučeno, že po HRE ychom měli prvidelně pátrt v záznmech krdiostimulátorů implntovných přístrojů že pcienti s HRE y měli podstoupit dlší vyšetření rizikových fktorů pro MP pro mnifestní FS, včetně EKG monitorce. Prodloužená EKG monitorce se jeví jko rozumná u všech oso, které přežily ischemickou MP u nichž neyl jsně stnoven dignóz FS. Doporučení pro screening firilce síní Doporučení Tříd Úroveň U pcientů strších 65 let je doporučován příležitostný screening FS prováděný měřením pulsu neo zhodnocením rytmu n stripu EKG. U pcientů s T neo ischemickou MP je doporučován screening FS prostřednictvím krátkodoého záznmu EKG následné kontinuální monitorce EKG po dou nejméně 72 hodin. Doporučuje se při prvidelných kontrolách pátrt ve výpisech pcemkeru D po epizodách rychlého síňového rytmu (HRE). Pcienti s HRE y měli podstoupit dlší EKG monitorci s cílem prokázt výskyt FS před zhájením její přípdné léčy. Pokrčování n dlší strně
732 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 évní mozková příhod Hyperkogulční stv Dietes Srdeční selhání Oezit schemická choro srdeční Hypertenze Stárnutí Genetická predispozice Dutin síně Smykové npětí (Sher) Firinolýz P-1 Snížená kontrktilit Elsticit síně Síňový myokrd évní remodelce ng schemie ktivce tromocytů Zánět Tuková infiltrce F VM-1 FX L-6 Nestilit trnsportu 2+ TF Firóz TF TF Nerovnoměrnost převodu vzruchu Síňová tchykrdie Remodelce iontových knálů Ektopie Reentry Firilce síní ng ngiotensin ; FX fktor X; L-6 interleukin 6; P-1 inhiitor ktivátoru plsminogenu 1 (plsminogen ctivtor inhiitor 1); TF tkáňový fktor; VM-1 dhezní molekul cévních uněk (vsculr cell dhesion molecule 1). Or. 2 Hlvní mechnismy vedoucí ke vzniku firilce síní, které mohou ovlivňovt volu léčy. Různé etiologické fktory (vlevo) vyvolávjí komplexní škálu ptofyziologických změn v síních, zhrnující npětím indukovnou firózu síní, sníženou kontrktilitu, tukovou infiltrci, zánět, cévní remodelci, ischemii, dysfunkci iontových knálů nestilitu 2+. Tyto změny podporují jk ektopii, tk poruchy převodu vzruchu, čímž nrůstá tendence síní k rozvoji neo k udržení FS. Zároveň pltí, že některé z těchto změn jsou zpojeny do rozvoje hyperkogulčního stvu spojeného s FS. Npříkld snížená kontrktilit vede k poklesu npětí v endotelu, což má z následek nárůst exprese P-1, zánět nvozený ischemií podporuje expresi endoteliálních dhezních molekul neo uvolňování endoteliálních uněk, čímž dochází k expozici tkáňových fktorů krevnímu řečišti. Uvedené změny přispívjí k tromogennímu prostředí v síních pcientů s FS. FS sm o soě může zhoršovt mnohé ze znázorněných mechnismů, čímž lze vysvětlit progresivní povhu FS. Doporučení pro screening firilce síní (dokončení) U pcientů po MP y měl ýt zvážen dlší monitorce EKG dlouhodoými neinvzivními EKG monitory neo implntovnými smyčkovými záznmníky s cílem prokázt výskyt symptomtické FS. Systemtický EKG screening směřující k detekci FS lze zvážit u pcientů strších 75 let neo u oso s vysokým rizikem MP. HRE epizody rychlého síňového rytmu (tril high rte episodes); MP cévní mozková příhod; EKG elektrokrdiogrm; FS firilce síní; D implntilní krdioverter-defirilátor; T trnsitorní ischemická tk. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.3 Elektrokrdiogrfická detekce flutteru síní sthmus-dependentní prvosíňový flutter má typickou EKG morfologii typickou komorovou frekvenci. Prevlence flutteru síní odpovídá méně než desetině prevlence FS. Flutter se čsto vyskytuje zároveň s FS, přípdně jí předchází. S mkroreentry tchykrdiemi v levé či prvé síni se setkáváme převážně u pcientů po ktetrizční lci FS, po operčním řešení FS neo po krdiochirurgické operci. 6 Klsifikce firilce síní 6.1 Typy firilce síní U většiny pcientů FS progreduje od krátkých, nečetných epizod do delších čstějších tk. V průěhu čsu se u mnoh pcientů vyvinou setrvlé formy FS. N zákldě
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 733 Tulk 4 Ptofyziologické změny ve tkáni síní spojené s firilcí síní klinické stvy, jež mohou k těmto změnám přispívt Ptofyziologická změn Klinické stvy přispívjící k dné změně Prorytmický mechnismus/funkční následek Změny týkjící se extrcelulární mtrix, funkce firolstů tukových uněk Firotická infiltrce FS (zejmén formy s vysokou zátěží FS), hypertenze, srdeční selhání, postižení srdečních chlopní (prostřednictvím tlkového ojemového přetížení). Elektrická disocice, kondukční lok, zvýšená komplexit FS. Zánětlivá infiltrce Profirotické odpovědi, zvýšená komplexit FS. Tuková infiltrce Oezit. Profirotické/prozánětlivé odpovědi, loklizovný kondukční lok. Ukládání myloidu Stárnutí, srdeční selhání, ischemická choro srdeční (prostřednictvím jizvení síní), genetické fktory. Poruchy vedení vzruchu. Změny týkjící se iontových knálů Remodelce iontových knálů FS (zejmén formy s vysokou zátěží FS), genetická predispozice k FS. Zkrcování cyklu FS (je-li příčinou síňová tchykrdie), prodlužování cyklu FS (je-li příčinou srdeční selhání), zvýšená heterogenit repolrizce síní. Nestilit trnsportu 2+ FS (zejmén formy s vysokou zátěží FS), srdeční Zvýšená náchylnost k ektopii. selhání hypertenze (snd v důsledku zvýšené ktivce symptiku). Redistriuce gp-junkcí FS Poruchy vedení vzruchu. Změny týkjící se myocytů poptóz nekróz schemická choro srdeční, srdeční selhání Může nvodit nhrzující firózu. (prostřednictvím odumírání krdiomyocytů jizvení síní). Hypertrofie myocytů Diltce síní, FS. Zhoršuje poruchy vedení vzruchu. Změny týkjící se endotelu cév Mikrovskulární změny teroskleróz, ischemická choro srdečních periferních tepen, snd též FS. Zhoršení ischemie síní, heterogenit elektrické funkce, strukturální remodelce. Remodelce endokrdu Zvýšené riziko tvory tromů. Změny v utonomním nervovém systému Ndměrná ktivit symptiku Srdeční selhání, hypertenze. Zvýšená náchylnost k ektopii. FS firilce síní. klinického orzu, trvání spontánního ukončení epizod FS trdičně rozlišujeme pět typů FS: poprvé dignostikovnou, proxysmální, perzistující, dlouhodoě perzistující permnentní FS (tulk 5). Pokud pcient trpí jk proxysmální, tk perzistující FS, měl y ýt jeho FS klsifikován podle toho, který typ se u něj vyskytuje čstěji. 6.2 Typy firilce síní odrážející různé příčiny dné rytmie Riziko rozvoje FS stoupá u řdy fyziologických i ptologických stvů (or. 2), přičemž historický pojem lone FS je zřejmě zvádějící neměl y ýt používán. čkoli typ FS může ýt týž, mechnismy v pozdí FS mohou ýt u různých pcientů velmi odlišné (tulk 6). 6.3 Symptomy u firilce síní Pcienti s FS mjí význmně horší kvlitu život než zdrvé kontrolní osoy, neoť mjí řdu symptomů, jko jsou únv, plpitce, dušnost, pocit sevření n hrudi, prolémy týkjící se spánku psychosociální stres. Pokud jde o hodnocení symptomů, Europen Hert Rhythm ssocition (EHR) z tímto účelem nvrhl speciální skóre (tulk 7, modifikce z roku 2014) určené k popisování závžnosti symptomů FS. Doporučení ohledně použití modifikovného skóre podle Europen Hert Rhythm ssocition Doporučení Tříd Úroveň Použití modifikovného skóre pro hodnocení symptomů podle EHR je doporučováno v klinické prxi i ve výzkumných studiích změřených n kvntifikci symptomů souvisejících s FS. EHR Europen Hert Rhythm ssocition; FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů
734 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Tulk 5 Klsifikce firilce síní Typ FS Definice Poprvé dignostikovná FS FS dosud nikdy nedignostikovná, nezávisle n doě trvání rytmie neo n přítomnosti závžnosti s ní souvisejících symptomů. Proxysmální FS Spontánně končící, většinou do 48 h. Některé proxysmy FS mohou trvt ž 7 dnů. Epizody FS ukončené krdioverzí do 7 dnů y měly ýt pokládány z proxysmální. Perzistující FS Dlouhodoě perzistující FS Permnentní FS FS trvjící déle než 7 dnů, včetně epizod ukončených krdioverzí, ť už frmkologickou, neo elektrickou, po nejméně 7 dnech. Kontinuální FS trvjící 1 rok, při zvolené strtegii kontroly rytmu. FS kceptovná pcientem (i lékřem). Z definice vyplývá, že u pcientů s permnentní FS se nepokoušíme o intervence směřující ke kontrole rytmu. Kdyychom se pro strtegii kontroly rytmu rozhodli, yl y rytmie překlsifikován n dlouhodoě perzistující FS. FS firilce síní. Rozlišení mezi proxysmální perzistující FS čsto nelze provést správně ez dlouhodoé monitorce. Tto klsifikce sm o soě tedy čsto nestčí pro volu specifických léčených postupů. Jsou-li přítomny perzistující i proxysmální epizody, měl y se klsifikce odvíjet od převžujícího vzorce. Tulk 7 Modifikovné skóre pro hodnocení symptomů podle Europen Hert Rhythm ssocition Modifikovné Symptomy Popis skóre EHR 1 Žádné FS nevyvolává žádné symptomy. 2 Mírné ěžné denní činnosti nejsou nrušovány symptomy souvisejícími s FS. 2 Střední ěžné denní činnosti nejsou nrušovány symptomy souvisejícími s FS, ovšem pcient symptomy otěžují. 3 Závžné ěžné denní činnosti jsou nrušovány symptomy souvisejícími s FS. 4 Zneschopňující ěžné denní činnosti nejsou prováděny. EHR Europen Hert Rhythm ssocition; FS firilce síní. Skóre EHR 2 2 lze rozlišit podle toho, zd jsou pcienti funkčně postiženi symptomy své FS. Nejěžnějšími symptomy souvisejícími s FS jsou únv námhová dušnost, méně ěžnými pk plpitce olesti n hrudi. Tulk 6 Klinické typy firilce síní Typ FS Klinický orz Možný ptofyziologický podkld FS vznikjící n podkldě strukturálního srdečního onemocnění Fokální FS Polygenní FS Pooperční FS FS u pcientů s mitrální stenózou neo s náhrdmi srdečních chlopní FS u sportovců Monogenní FS FS u pcientů trpících systolickou neo distolickou dysfunkcí LK, dlouhotrvjící hypertenzí s LVH /neo jiným strukturálním srdečním onemocněním. Rozvoj FS u těchto pcientů ývá ěžně důvodem k hospitlizci je prediktorem nepříznivého výsledného stvu. Pcienti s opkovnými ěhy síňové tchykrdie s čstými, krátkými epizodmi proxysmální firilce síní. Čsto výrzně symptomtická, u mldších pcientů s odlišitelnými síňovými vlnmi, síňovou ektopií /neo síňovou tchykrdií progredující do orzu FS. FS u nosičů ěžných genových vrint uvedených do souvislosti s čsně vznikjící FS. FS nově vzniklá (ovykle sm odeznívjící) po velké (zprvidl krdiochirurgické) operci u pcientů, kteří před výkonem měli sinusový rytmus FS se u nich nevyskytuje ni v nmnéze. FS u pcientů s mitrální stenózou, po operci mitrální chlopně někdy tké s jinými chlopenními vdmi. Ovykle proxysmální, v závislosti n trvání intenzitě tréninku. FS u pcientů s dědičnými krdiomyoptiemi včetně knáloptií. Zvýšený rteriální tlk strukturální remodelce tepen spolu s ktivcí symptiku systému renin-ngiotensin. FS spouštějí loklizovné triggery (spouštěče), ve většině přípdů v olsti plicních žil. Do tohoto typu spdá tké FS vznikjící n podkldě jednoho neo několik reentry driverů. ktuálně jsou zkoumány. Přítomnost určitých genových vrint může ovlivňovt tké výsledky léčy. kutní fktory: zánět, oxidční stres v síních, vysoký tonus symptiku, elektrolytová dyslnce ojemové přetížení, možná v interkci s preexistujícím sustrátem. U těchto pcientů jsou zvětšení strukturální remodelce levé síně podmíněny především zátěží této síně ndměrným tlkem (při stenóze) neo ojemem (při regurgitci). Zvýšení vgového tonu ojemu síně. K výskytu FS u těchto pcientů zřejmě přispívjí rytmogenní mechnismy zodpovídjící z náhlou smrt. Klinické typy FS jsou uprveny podle zprávy ze 4. konsensuální konference FNET/EHR. FNET Germn ompetence NETwork on tril Firilltion; EHR Europen Hert Rhythm ssocition; FS firilce síní; LK levá komor; LVH hypertrofie levé komory. Je zřejmé, že tyto typy FS se v klinické prxi překrývjí že dopd této klsifikce n vedení léčy je tře systemticky zkoumt.
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 735 Léč pcientů s kutními projevy FS srdečního selhání kutní léč hronická léč Krdioverze v přípdě nestility ntikogulce podle rizik ischemické MP Normlizce volemie z pomoci diuretik s cílem zmírnit symptomy Kontrol frekvence: vstupní cílová frekvence < 110 tepů/min; při přetrvávání symptomů srdečního selhání/fs přísnější nhiice systému renin-ngiotensin-ldosteron Čsná úvh o kontrole rytmu Pokročilé metody léčy srdečního selhání včetně přístrojových Léč dlších krdiovskulárních onemocnění, zejmén ischemie hypertenze E ngiotensin-konvertující enzym; R lokátor receptoru T 1 pro ngiotensin ; RN inhiitor ngiotensinových receptorů neprilysinu; MP cévní mozková příhod; FS firilce síní. U pcientů se srdečním selháním poklesem ejekční frkce. Zvžte tké kominci s RN, jestliže pcient toleruje inhiitor E neo R jeho symptomy přetrvávjí. Or. 3 Vstupní léč nově dignostikovné komince srdečního selhání FS 7 Detekce ovlivnění rizikových fktorů souěžně se vyskytujících krdiovskulárních onemocnění Mnohá krdiovskulární onemocnění souěžně se vyskytující stvy zvyšují riziko rozvoje FS (tulk 8), rekurentní FS komplikcí souvisejících s FS. 7.1 Srdeční selhání Srdeční selhání FS se souěžně vyskytují u mnoh pcientů. Srdeční selhání FS se mohou vzájemně vyvolávt potencovt prostřednictvím mechnismů, mezi něž ptří strukturální remodelce srdce, ktivce neurohormonálních mechnismů nrušení funkce levé komory (LK) související s frekvencí. Pcienti s FS se souěžným výskytem srdečního selhání, ť už se zchovnou ( 50 %) ejekční frkcí levé komory (EFLK), neo se sníženou ejekční frkcí (EFLK 40 %), mjí horší prognózu i vyšší mortlitu. Nedávné doporučené postupy ES pro dignostiku léču srdečního selhání rovněž zvádějí novou ktegorii srdeční selhání s ejekční frkcí ve středním pásmu (hert filure with mid-rnge ejection frction, HFmrEF; EFLK 40 49 %), čkoli množství dt týkjících se pcientů s FS v této skupině je omezeno. 7.1.1 Pcienti s firilcí síní srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí Vedle O y pcienti trpící srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (hert filure with reduced ejection frction, HFrEF) měli užívt stndrdní terpii srdečního selhání. T zhrnuje inhiitory ngiotensin-konvertujícího enzymu (E) neo lokátory receptoru T 1 pro ngiotensin (R), ntgonisty minerlokortikoidních receptorů, defirilátor, srdeční resynchronizční léču inhiitory ngiotensinových receptorů neprilysinu (ngiotensin receptor neprilysin inhiitor, RN) u pcientů schopných tolerovt inhiitor E neo R s přetrvávjícími symptomy. Pcienti s FS HFrEF trpící závžnými symptomy mohou kromě kontroly frekvence potřeovt tké kontrolu rytmu. U pcientů, u nichž se vyvine HFrEF jko důsledek rychlé FS (tj. s tchykrdiomyoptií), dáváme přednost strtegii kontroly rytmu (or. 3). 7.1.2 Pcienti s firilcí síní srdečním selháním se zchovnou ejekční frkcí Dignostik srdečního selhání se zchovnou EFLK (hert filure with preserved ejection frction, HFpEF) u pcientů s FS je prolemtická, neoť je otížné vzájemně oddělit příznky podmíněné srdečním selháním příznky podmíněné FS. Léč pcientů s FS souěžným výskytem HFpEF y měl ýt změřen n dosžení kontroly nd ilncí tekutin, kontroly hypertenze myokrdiální ischemie. 7.1.3 Pcienti s firilcí síní srdečním selháním s ejekční frkcí ve středním pásmu Srdeční selhání s ejekční frkcí ve středním pásmu je nedávno definovná jednotk, která popisuje pcienty s příznky známkmi srdečního selhání, EFLK 40 49 %, zvýšenými koncentrcemi ntriuretických peptidů uď hypertrofií LK, zvětšením levé síně, neo se známkmi
736 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Tulk 8 Krdiovskulární jiná onemocnění vykzující nezávislou spojitost s firilcí síní hrkteristik/přidružené Spojitost s FS onemocnění Genetická predispozice (n zákldě řdy ěžných genových vrint souvisejících s FS) Vyšší věk 50 59 let 60 69 let 70 79 let 80 89 let Rozmezí HR: 0,4 3,2 HR: 1,00 (reference) 4,98 (95% 3,49 7,10) 7,35 (95% 5,28 10,2) 9,33 (95% 6,68 13,0) Hypertenze: léčená oproti žádné HR 1,32 (95% 1,08 1,60) Srdeční selhání: no oproti ne HR 1,43 (95% 0,85 2,40) hlopenní vd: no oproti ne RR 2,42 (95% 1,62 3,60) nfrkt myokrdu: no oproti ne HR 1,46 (95% 1,07 1,98) Dysfunkce štítné žlázy Hypotyreóz Suklinická hypertyreóz Mnifestní hypertyreóz Oezit Žádná (M < 25 kg/m²) Ndváh (M 25 30 kg/m²) Oezit (M 31 kg/m²) (Reference: eutyreóz) HR 1,23 (95% 0,77 1,97) RR 1,31 (95% 1,19 1,44) RR 1,42 (95% 1,22 1,63) HR: 1,00 (reference) 1,13 (95% 0,87 1,46) 1,37 (95% 1,05 1,78) Dietes mellitus: no oproti ne HR 1,25 (95% 0,98 1,60) hronická ostrukční plicní nemoc FEV 1 80 % FEV 1 60 80 % FEV 1 < 60 % Ostrukční spánková pnoe: no oproti ne hronické onemocnění ledvin Žádné Stdium 1 či 2 Stdium 3 Stdium 4 či 5 Kouření Nikdy V minulosti ktuálně Konzumce lkoholu Žádná 1 6 drinků týdně 7 14 drinků týdně 15 21 drinků týdně > 21 drinků týdně Prvidelné intenzivní cvičení Vůec < 1 den v týdnu 1 2 dny v týdnu 3 4 dny v týdnu 5 7 dnů v týdnu RR: 1,00 (reference) 1,28 (95% 0,79 2,06) 2,53 (95% 1,45 4,42) HR 2,18 (95% 1,34 3,54) OR: 1,00 (reference) 2,67 (95% 2,04 3,48) 1,68 (95% 1,26 2,24) 3,52 (95% 1,73 7,15) HR: 1,00 (reference) 1,32 (95% 1,10 1,57) 2,05 (95% 1,71 2,47) RR: 1,00 (reference) 1,01 (95% 0,94 1,09) 1,07 (95% 0,98 1,17) 1,14 (95% 1,01 1,28) 1,39 (95% 1,22 1,58) RR: 1,00 (reference) 0,90 (95% 0,68 1,20) 1,09 (95% 0,95 1,26) 1,04 (95% 0,91 1,19) 1,20 (95% 1,02 1,41) FS firilce síní; M index tělesné hmotnosti; intervl spolehlivosti (confidence intervl); FEV 1 jednosekundová usilovná vitální kpcit; HR poměr ohrožení (hzrd rtio); OR poměr šncí (odds rtio); RR poměr rizik (risk rtio). distolické dysfunkce. Než ude možno formulovt konkrétní léčené strtegie pro pcienty s FS HFmrEF, ude tře tuto skupinu nemocných líže prozkoumt. 7.1.4 Prevence firilce síní u srdečního selhání Retrospektivní nlýzy rozsáhlých rndomizovných studií uvádějí nižší incidenci nově vzniklé FS u pcientů léčených pomocí inhiitorů E/R oproti pcientům užívjícím plceo. Snížení incidence FS díky inhiitorům E/R je méně ptrné u pcientů s HFpEF zcel chyí u pcientů ez srdečního selhání. Terpie et-lokátory yl spojen s 33% poklesem vzniku FS u pcientů s HFrEF předléčených inhiitory E/R, což podtrhuje důležitost léčy et-lokátory u pcientů s HFrEF sinusovým rytmem. 7.2 Hypertenze Hypertenze je u FS rizikovým fktorem pro vznik MP; nekontrolovná hypertenze zvyšuje riziko MP krvácivých příhod může vést k rekurenci FS. Uspokojivá kontrol hypertenze y proto měl tvořit integrální součást léčy pcientů s FS. 7.3 hlopenní vdy hlopenní vdy jsou nezávisle spojeny s incidencí FS. si 30 % pcientů s FS trpí nějkou chlopenní vdou. Firilce síní zhoršuje prognózu nemocných se závžnými chlopenními vdmi. Je-li chlopenní dysfunkce závžná, lze n FS pohlížet jko n mrker progresivního onemocnění, tedy n rgument ve prospěch plstiky neo náhrdy chlopně. Pojem vlvulární FS se vzthuje především n pcienty s FS, kteří trpí revmtickou chlopenní vdou (především mitrální stenózou) neo mjí mechnické srdeční chlopně. Historický pojem nevlvulární FS jsme se rozhodli nhrdit odkzy ke specifickým ptologiím v pozdí FS. Doporučení pro pcienty s chlopenní vdou firilcí síní Doporučení Tříd Úroveň Čsná operce mitrální chlopně y měl ýt zvážen při těžké mitrální regurgitci, zchovné funkci LK nově vzniklé FS; toto pltí i při senci symptomů, zejmén je-li proveditelná plstik chlopně. Mitrální vlvulotomie y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů s těžkou mitrální stenózou vhodnou ntomií dné chlopně, jestliže u nich nově vznikl FS. FS firilce síní; LK levá komor. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7.4 Dietes mellitus Dietes FS čsto koexistují vzhledem ke spojitosti s dlšími rizikovými fktory. Dietes je rizikovým fktorem pro MP pro dlší komplikce FS. U pcientů s FS je delší trvání dietu zřejmě spojeno s vyšším rizikem tromoemolismu, ovšem ez většího rizik krvácení v souvislosti s O.
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 737 ohužel pltí, že intenzivní kontrol glykemie nemá vliv n incidenci FS, kdežto léč metforminem se zdá ýt spojen s poklesem dlouhodoého rizik FS u dietiků. 7.5 Oezit hunutí Oezit zvyšuje riziko FS (tulk 8), to progresivně v závislosti n indexu tělesné hmotnosti (M). Oézní pcienti mohou mít výrznější distolickou dysfunkci LK, zvýšenou ktivitu symptiku známky zánětu, jkož i výrznější tukovou infiltrci síní. Výrzné snížení hmotnosti spolu se snhou o kontrolu dlších krdiovskulárních rizikových fktorů (v rozmezí dosženého úytku 10 15 kg) vedl k menšímu počtu rekurencí symptomů FS než přístup zložený n oecné edukci oézních pcientů s FS. Zlepšení krdiorespirční kondice může dále snížit zátěž FS u oézních pcientů s FS. Doporučení pro oézní pcienty s firilcí síní Doporučení Tříd Úroveň U oézních pcientů s FS y měl ýt zvážen redukce hmotnosti spolu s léčou dlších rizikových fktorů, y ylo docíleno zmírnění zátěže symptomů FS. FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7.6 hronická ostrukční plicní nemoc, spánková pnoe dlší respirční onemocnění FS souvisí i s ostrukční spánkovou pnoí. K rozvoji FS u ostrukční spánkové pnoe může přispívt řd ptofyziologických mechnismů, jko jsou utonomní dysfunkce, hypoxie, hyperkpnie zánět. Zmírnění vlivu rizikových fktorů upltnění léčy přetlkovým dýcháním (PP) může vést ke snížení výskytu rekurencí FS. Je smysluplné zvážit screening n ostrukční spánkovou pnoi u pcientů s FS rizikovými fktory. Pcienti s chronickou ostrukční plicní nemocí čsto trpí síňovými tchykrdiemi, které je tře pomocí EKG odlišit od FS. Léčiv zmírňující ronchospsmy, zejmén teofyliny -mimetik, mohou spouštět FS komplikují dosžení kontroly nd rychlostí komorové odpovědi. Doporučení pro pcienty s firilcí síní respirčními onemocněními Doporučení Tříd Úroveň Korekce hypoxemie cidózy y měl ýt zvážen jko vstupní léč u pcientů, u nichž vznikl FS ěhem kutního plicního onemocnění neo excerce chronického onemocnění plic. U všech pcientů s FS ychom měli zvážit pátrání po klinických známkách ostrukční spánkové pnoe. Léč ostrukční spánkové pnoe má ýt optimlizován s cílem zmírnit četnost rekurencí FS zlepšit výsledky léčy FS. FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7.7 hronické onemocnění ledvin Firilce síní se vyskytuje u 15 20 % pcientů s KD. čkoli pro KD svědčí vypočtená clernce kretininu (rl) 60 ml/ min, v řdě studií změřených n pcienty s FS je jko úprv dávek NO poždován ž pro rl 50 ml/min, přičemž rl je počítán podle ockroftov-gultov vzorce. Doporučení pro pcienty s onemocněním ledvin firilcí síní Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se provádět hodnocení funkce ledvin stnovením sérové koncentrce kretininu jeho clernce u všech pcientů s FS, y ylo možno odhlit přípdné onemocnění ledvin správně dávkovt léču FS. U všech pcientů s FS léčených perorální ntikogulcí y měl ýt lespoň jednou ročně hodnocen funkce ledvin s cílem odhlit jejich přípdné chronické onemocnění. FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů 8 ntegrovná péče o pcienty s firilcí síní Vstupní zhodnocení y mělo proěhnout v okmžiku prvního kontktu se systémem zdrvotní péče lze je provést ve většině zdrvotnických zřízení (kde je dostupné EKG). Nvrhujeme, y u pcientů s nově dignostikovnou FS ylo vstupně posuzováno pět domén (or. 4). Jde o následující domény: (1) hemodynmická nestilit neo omezující, závžné symptomy; (2) přítomnost spouštěcích fktorů (npř. tyreotoxikózy, sepse neo pooperčního stvu) krdiovskulárních onemocnění v pozdí; (3) riziko MP potře ntikogulce; (4) srdeční frekvence potře kontroly nd ní; (5) zhodnocení symptomů rozhodnutí pro kontrolu rytmu. Doporučení týkjící se integrovného přístupu k péči Doporučení Tříd Úroveň ntegrovný přístup se strukturovnou orgnizcí péče sledování y měl ýt zvážen u všech pcientů s FS, přičemž cílem jeho upltnění je zlepšit dherenci k doporučeným postupům, snížit četnost hospitlizcí dosáhnout poklesu mortlity. Definování role pcient jko role klíčové ve veškerém rozhodování y mělo ýt zváženo z toho důvodu, y ylo možno přizpůsoit léču preferencím nemocného ylo dosženo zlepšení jeho dherence k dlouhodoé léčě. FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů
738 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Léč Žádoucí výsledky Přínosy pro pcienty kutní kontrol frekvence rytmu Řešte spouštěcí fktory Posuďte riziko ischemické MP Změny životosprávy, léč krdiovskulárních onemocnění v pozdí Posuďte srdeční frekvenci U pcientů ohrožených ischemickou MP perorální ntikogulce Kontrol frekvence Hemodynmická stilit Pokles krdiovskulárního rizik Prevence ischemické MP Zmírnění symptomů, zchování funkce LK Prodloužení očekávné doy dožití Zlepšení kvlity život, utonomie, sociální fungování Posuďte symptomy ntirytmik, krdioverze, ktetrizční lce, operční řešení FS Zmírnění symptomů MP cévní mozková příhod; FS firilce síní; LK levá komor Or. 4 kutní chronická léč pcientů s firilcí síní, výsledky přínos pro pcient. Převzto ze zprávy ze 4. konsensuální konference FNET/EHR. ntegrovný, strukturovný přístup k péči o pcienty s FS, jenž se úspěšně upltňuje v dlších medicínských doménách, usndní konzistentní, doporučené postupy respektující péči o všechny pcienty s FS. Důvody pro včsné či urgentní odeslání pcient n vyšší prcoviště ukzuje tulk 9. ntegrovná péče o pcienty s FS vyžduje spolupráci mezi lékři primární péče, krdiology, krdiochirurgy, odorníky n FS, odorníky n MP pcienty, přičemž má zhrnovt intervence týkjící se životosprávy, léču krdiovskulárních onemocnění v pozdí terpii specifickou pro FS (or. 5). 8.1 Dignostický postup u pcientů s firilcí síní 8.1.1 Doporučený postup při vyšetřování všech pcientů s firilcí síní U pcientů s FS y měl ýt proveden kompletní rozor osoní nmnézy klinické zhodnocení zhrnující podroné posouzení souěžných onemocnění, stnovení typu FS, odhd rizik MP příznků souvisejících s FS posouzení komplikcí souvisejících s rytmií, jko je tromoemolismus neo dysfunkce LK. Dvnáctisvodové EKG je doporučováno k potvrzení suspekce n FS, k určení frekvence FS kvůli screeningu n převodní poruchy, ischemii známky strukturálního postižení srdce. Při vstupním vyšetření krve ychom měli zhodnotit funkci štítné žlázy ledvin, jkož i sérové elektrolyty úplný krevní orz. Léčená rozhodnutí y se u všech pcientů s FS měl odvíjet od trnsthorkální echokrdiogrfie. Trnsthorkální echokrdiogrfie y měl sloužit k identifikci strukturálního srdečního onemocnění (npř. chlopenní vdy) k posouzení velikosti i funkce LK (systolické distolické), velikosti síní funkce prvostrnných srdečních oddílů. 8.1.2 Dodtečná vyšetření u vyrných pcientů s firilcí síní mulntní EKG monitorce u pcientů s FS může sloužit k posouzení dekvátnosti kontroly frekvence, ke korelci symptomů rekurencí FS k detekci fokální indukce proxysmů FS. Jícnová echokrdiogrfie umožní ližší posouze- ntegrovná péče o pcienty s FS Zpojení pcient Multidisciplinární týmy Technologické nástroje Přístup ke všem možnostem léčy FS Klíčová role v procesu poskytování péče Edukce pcient Pcient je tře povzudit k tomu, y se podílel n řešení své FS, poskytnout mu k tomu prostředky Pordenství edukce ohledně životosprávy zvládání rizikových fktorů Sdílené rozhodování Lékři (prktičtí lékři, krdiologové odorníci n krdiogenní ischemické MP, krdiochirurgové) spříznění profesionálové spoluprcují v rámci příslušného modelu Účinný mix komunikčních dovedností, edukce zkušeností nformce o FS Podpor klinického rozhodování Ztrhávcí seznmy ( checklists ) komunikční nástroje Používány zdrvotníky i pcienty Monitorce dodržování účinnosti terpie Strukturovná podpor v doshování změn týkjících se životosprávy ntikogulce Kontrol frekvence ntirytmik Ktetrizční chirurgické intervence (lce, okludér L, operční řešení FS pod.) nformovný, zpojený, náležitými prostředky vyvený pcient Spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu pro péči o pcienty s chronickou FS Nvigční systém podporující rozhodování v rámci léčeného týmu Komplexní rozhodování o péči zštítěná týmem specilistů n FS FS firilce síní; L ouško levé síně (left tril ppendge). Or. 5 Zákldy integrovné péče o pcienty s firilcí síní
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 739 Tulk 9 Klinické známky svědčící pro potřeu urgentního zjištění specilizovné léčy firilce síní Klinické projevy Hemodynmická nestilit Nekontrolovtelná frekvence Symptomtická rdykrdie neřešitelná snížením dávek rdykrdizujících léčiv Těžká ngin pectoris neo zhoršující se funkce levé komory Trnsitorní ischemická tk neo ischemická MP ntikogulce y měl ýt ve všech indikovných přípdech zhájen čsně, rutinně není nutná spolupráce se specilistou. ní chlopenních vd vyloučení intrkrdiálních tromů, tkže může usndnit čsnou krdioverzi neo ktetrizční lci. U pcientů s příznky či známkmi myokrdiální ischemie ychom měli zvážit koronární ngiogrfii neo zátěžovou ergometrii. U pcientů s FS známkmi mozkové ischemie, resp. MP, je nmístě provést výpočetní tomogrfii (T) neo mgnetickou rezonnci (MR) mozku s cílem potvrdit či vyloučit MP umožnit správné rozhodování o kutní léčě i dlouhodoé ntikogulci. 8.2 Strukturovné sledování Doporučení pro dignostická vyšetření prováděná u pcientů s firilcí síní Doporučení Tříd Úroveň Dignóz FS se musí opírt o EKG dokumentci. U všech pcientů s FS je doporučeno komplexní krdiologické vyšetření zhrnující přesnou nmnézu, pečlivé klinické vyšetření zhodnocení přidružených onemocnění. Trnsthorkální echokrdiogrfické vyšetření je doporučeno u všech pcientů s FS. U vyrných pcientů y měl ýt zvážen dlouhodoá monitorce EKG s cílem posoudit přiměřenost kontroly frekvence u symptomtických oso korelovt výskyt symptomů s výskytem epizod FS. EKG elektrokrdiogrm; FS firilce síní. Tříd doporučení Úroveň důkzů Mechnické srdeční chlopně neo středně závžná ž závžná mitrální stenóz no Ne Odhdněte riziko ischemické MP podle počtu rizikových fktorů ve skóre H 2 DS 2 -VSc 0 1 2 ez léčy ntigregncii či ntikogulncii () Zvžte O () ndikován perorální ntikogulce Posuďte kontrindikce Korigujte reverziilní rizikové fktory pro krvácení U pcientů s jsnými kontrindikcemi O lze zvážit okluzi L () NO () c VK () c,d FS firilce síní; L ouško levé síně (left tril ppendge); NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; O perorální ntikogulce; VK ntgonist vitminu K. ongestive hert filure, Hypertension, ge 75 yers (2 points), Dietes, prior Stroke/T/emolus (2 points), Vsculr disese, ge 65 74 yers, femle Sex. Zhrnuje ženy ez dlších rizikových fktorů pro ischemickou MP. c pro ženy s pouze jedním dlším rizikovým fktorem pro ischemickou MP. d pro pcienty s mechnickými srdečními chlopněmi neo s mitrální stenózou. Or. 6 Prevence ischemické MP u firilce síní
740 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Tulk 10 Sledování s predefinovnými cíli Ktegorie ntervence spekty sledování ndikátor úspěšnosti léčy (příkldy) Prognostická Dosžení kontroly nd přidruženými onemocněními (uvedeny relevntní příkldy) Oezit rteriální hypertenze Srdeční selhání schemická choro srdeční Dietes hlopenní vd Prognostická ntikogulce ndikce (rizikový profil; nčsování, npř. po krdioverzi). dherence (NO neo VK) NR (při podávání VK). Dávkování NO (dlší medikce, věk, hmotnost, renální funkce). Především symptomtická Zčásti prognostická Symptomtická (v součsnosti) Relevntní pro implementci léčy dherenci Relevntní pro chronickou péči Kontrol frekvence Kontrol rytmu Edukce pcient jeho schopnost seeosluhy Zpojení pečovtelů Symptomy Průměrná klidová tepová frekvence < 110/min Symptomy versus nežádoucí účinky Vyloučení prorytmických fktorů (PR, QRS, intervl QTc) Znlosti (o choroě; o léčě, o cílech léčy) Kompetence (co dělt, když ) Kdo? (mnžel/k, PL, prcovník domácí péče, lékárník) Jsné vymezení rolí Znlosti kompetence Redukce hmotnosti Úprv krevního tlku Léč srdečního selhání hospitlizce pro ně Léč sttiny ntigregncii; revskulrizce Úprv glykemie Plstik neo náhrd chlopně schemická MP Krvácení Mortlit Modifikovné skóre EHR Srdeční selhání? Funkce LK Tolernce zátěže Hospitlizce Komplikce léčy dherence k léčě ílené hodnocení, nejlépe n zákldě systemtických ztrhávcích seznmů ílené hodnocení plnění úkolů (npř. prostřednictvím pcientské krty) Léky v dávkovčích Záznmy o kontrolách u lékře EHR Europen Hert Rhythm ssocition; NR mezinárodní normlizovný poměr; LK levá komor; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; PL prktický lékř; VK ntgonist vitminu K. Má-li ýt trvle zručen optimální léč, je u většiny pcientů s FS zpotřeí prvidelné sledování. Sledování může proíht v rámci primární péče může ýt zjištěno speciálně vyškolenými sestrmi, krdiology neo odorníky n FS. Specilist y měl péči sledování koordinovt. 8.3 Definice cílů léčy firilce síní Péče o pcienty s FS zhrnuje léču s prognostickým dopdem (ntikogulci léču souvisejících krdiovskulárních onemocnění) i léču zjišťující převážně symptomtickou úlevu (kontrol frekvence rytmu, tulk 10). Vysvětlíme-li kždému pcientovi hned n počátku očekávné přínosy, předejdeme tím nepodloženým očekáváním můžeme optimlizovt kvlitu jeho život. 9 Prevence MP u pcientů s firilcí síní Terpie O může u pcientů s FS zránit většině ischemických MP může těmto pcientům prodloužit život. U pcientů s různými profily rizik MP zjišťuje lepší výsledky než žádná léč neo podávání kyseliny cetylslicylové. Čistý klinický přínos je téměř univerzální, netýká se jen pcientů s velmi nízkým rizikem MP, proto y O měl ýt zhjován u většiny pcientů s FS (or. 6). Nvzdory těmto důkzům se dosud čsto setkáváme s nedosttečným využíváním terpie O neo s jejím předčsným vyszováním. Tulk 11 Klinické rizikové fktory pro ischemickou MP, trnsitorní ischemickou tku systémovou emolizci ve skóre H 2 DS 2 -VSc Rizikový fktor podle H 2 DS 2 -VSc ody Městnvé srdeční selhání +1 Známky/symptomy srdečního selhání neo ojektivní důkzy pro pokles ejekční frkce levé komory Hypertenze Klidový krevní tlk > 140/90 mm Hg nměřený nejméně při dvou příležitostech neo ktuální užívání ntihypertenziv Věk 75 let neo vyšší +2 Dietes mellitus +1 Glykemie nlčno > 125 mg/dl (7 mmol/l) neo léč perorálním ntidietikem /neo inzulinem Předchozí ischemická MP, trnsitorní ischemická tk neo projev tromoemolismu évní onemocnění Předchozí infrkt myokrdu, ischemická choro (dolních) končetin neo ortální plát Věk 65 74 let +1 Ktegorie pohlví (ženské) +1 MP cévní mozková příhod; H 2 DS 2 -VSc ongestive hert filure, Hypertension, ge 75 yers (2 points), Dietes, prior Stroke/T/emolus (2 points), Vsculr disese, ge 65 74 yers, femle Sex. +1 +2 +1
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 741 9.1. Predikce rizik ischemické MP krvácení Jednoduchá, klinicky využitelná schémt pro strtifikci rizik MP u pcientů s FS yl vyvinut n konci 90. let v mlých kohortových studiích, přičemž později yl zdokonlen vlidován n rozsáhlejších souorech. Zvedení skóre H 2 DS 2 -VSc (tulk 11) vedlo u pcientů s FS ke zjednodušení vstupního rozhodování ohledně O. Doporučujeme odhdovt riziko MP u pcientů s FS n zákldě skóre H 2 DS 2 -VSc. Oecně pltí, že pcienti ez klinických rizikových fktorů pro MP nepotřeují ntitromotickou léču, ztímco pcienti s rizikovými fktory pro MP (tedy skóre H 2 DS 2 -VSc od výše 1 u mužů od 2 u žen) udou mít z O prvděpodoně prospěch. Mezi dlší, méně potvrzené rizikové fktory pro MP ptří nestilní mezinárodní normlizovný poměr (NR) krátká do v terpeutickém rozmezí (time in therpeutic rnge, TTR) u pcientů léčených pomocí VK, předchozí krvácení či nemie, ndměrná konzumce lkoholu dlší ukztele nižší dherence k léčě, KD, elevce troponinu měřeného vysoce senzitivní metodou elevce N-terminálního prohormonu ntriuretického peptidu. Skóre rizik zložená n stnovení iomrkerů mohou v udoucnu přispět k lepší strtifikci pcientů (npř. k odlišení těch se skutečně nízkým rizikem MP). ntikogulce u pcientů se skóre H 2 DS 2 -VSc 1 (muži) 2 (ženy) Kontrolovné studie změřené n O u pcientů s FS vysokým rizikem MP yly oohceny o nové příspěvky, tkže nyní máme k dispozici silné důkzy pro přínos O u mužů se skóre H 2 DS 2 -VSc od 2 výše u žen s týmž skóre od 3 výše. Nštěstí přiývá i důkzů o rizicích MP u pcientů s jedním klinickým rizikovým fktorem (tedy se skóre H 2 DS 2 -VSc 1 pro muže 2 pro ženy). Zdá se, že ntikogulce je klinicky prospěšná i mnoh tkovým pcientům. Perorální ntikogulci ychom měli zvážit u mužů se skóre H 2 DS 2 -VSc v hodnotě 1 u žen s týmž skóre v hodnotě 2, to po zohlednění očekávného poklesu rizik MP, rizik krvácení preferencí nemocné/ho. Je tře zdůrznit, že věk (od 65 let výše) je spojen s poměrně vysokým stále se zvyšujícím rizikem MP, jež tké potencuje dlší rizikové fktory (npř. srdeční selhání pohlví). Rozhodnutí o ntikogulci nemocných, kteří mjí kromě přípdného ženského pohlví pouze jeden rizikový fktor pro MP podle skóre H 2 DS 2 -VSc, y se tedy mělo odvíjet od individuálního posouzení rizik, jkož i od preferencí pcient. Nezdá se, že y ženské pohlví ylo spojeno se zvýšeným rizikem MP, jestliže chyějí dlší rizikové fktory pro MP. Klinická skóre pro hodnocení rizik krvácení ylo vytvořeno několik skóre pro hodnocení rizik krvácení, zejmén pro pcienty užívjící VK. Jde o skóre HS-LED (hypertension, norml renl/liver function [1 point ech], stroke, leeding history or predisposition, lile NR, elderly [> 65 yers], drugs/lcohol concomitntly [1 point ech]), ORT (Outcomes Registry for etter nformed Tretment of tril Firilltion) nověji tké (ge, iomrkers, clinicl history), skóre využívjící i vyrných iomrkerů. Rizikové fktory pro MP krvácení se vzájemně překrývjí (srovnejte tulky 11 12). Vysoké skóre pro hodnocení rizik krvácení y oecně nemělo vést k vyszení O. Tulk 12 je podroněji změřen n ovlivnitelné rizikové fktory pro krvácení. Doporučení pro predikci rizik ischemické MP krvácení Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se posuzovt riziko ischemické MP u pcientů s FS n zákldě skóre H 2 DS 2 -VSc. U pcientů s FS užívjících perorální ntikogulnci se doporučuje používt skóre pro hodnocení rizik krvácení, n jejichž zákldě lze rozpoznt modifikovtelné rizikové fktory pro závžné krvácení. Riziko ischemické MP krvácení u pcientů s FS lze dále upřesnit stnovením iomrkerů, jko jsou troponin stnovený vysoce senzitivní metodou ntriuretický peptid. MP cévní mozková příhod; FS firilce síní; H 2 DS 2 -VSc ongestive hert filure, Hypertension, ge 75 yers (2 points), Dietes, prior Stroke/T/emolus (2 points), Vsculr disese, ge 65 74 yers, femle Sex. Tříd doporučení Úroveň důkzů 9.2 Prevence MP 9.2.1 ntgonisté vitminu K (VK) Wrfrin dlší VK yly první ntikogulnci používná u pcientů s FS. Podávání VK vede oproti kontrolám (podávání kyseliny cetylslicylové neo sence léčy) k poklesu rizik MP o dvě třetiny k poklesu mortlity o jednu třetinu. ntgonisté vitminu K yli podáváni mnoh pcientům n celém světě s dorými výsledky, čemuž odpovídjí i wrfrinové větve studií s NO (viz oddíl 9.2.2). Využití VK je omezeno jejich úzkým terpeutickým intervlem, vyždujícím čsté kontroly korekce dávek, ovšem pltí, že VK, je-li při jejich podávání doshováno dekvátní TTR, zjišťují pcientům s FS účinnou prevenci ischemické MP. ntgonisté vitminu K ktuálně předstvují jedinou léču s ověřenou ezpečností pro pcienty s FS revmtickou vdou mitrální chlopně /neo mechnickou protézou srdeční chlopně. 9.2.2 Jiná perorální ntikogulnci než VK Jiná perorální ntikogulnci než VK, tedy NO, mezi něž ptří přímý inhiitor trominu digtrn inhiitory fktoru X pixn, edoxn rivroxn, jsou vhodnými lterntivmi VK pro prevenci ischemické MP u pcientů s FS (tulk 13). Všechn NO vykzují předvídtelný účinek (nástup odeznění účinku) ez potřey prvidelných kontrol míry ntikogulce. Proěhly studie fáze s pečlivě vyrnými dávkmi NO, to s jsnými prvidly pro redukci dávek, která je tře respektovt i v klinické prxi (tulk 13).
742 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Tulk 12 Modifikovtelné nemodifikovtelné rizikové fktory pro krvácení u ntikogulovných pcientů podle skóre rizik krvácení Modifikovtelné rizikové fktory pro krvácení Hypertenze (zejmén při systolickém krevním tlku > 160 mm Hg) Lilní NR neo do v terpeutickém rozmezí < 60 % u pcientů léčených ntgonisty vitminu K Medikce predisponující ke krvácení, npř. ntigregnci nesteroidní ntirevmtik,d Ndměrná konzumce lkoholu ( 8 drinků/týden), Potenciálně modifikovtelné rizikové fktory pro krvácení nemie,c,d Poruch funkce ledvin,,c,d Poruch funkce jter, Pokles počtu tromocytů neo zhoršení jejich funkce Nemodifikovtelné rizikové fktory pro krvácení,,c Věk e (> 65 let) ( 75 let),c,d nmnéz závžného krvácení,,c,d Předchozí ischemická MP, Onemocnění ledvin vyždující dilýzu neo stv po trnsplntci ledviny,c irhóz jter Mlignit Genetické fktory Rizikové fktory pro krvácení hodnocené n zákldě iomrkerů Troponin stnovený vysoce senzitivní metodou e Růstový diferenciční fktor-15 e Koncentrce kretininu v séru/odhdovná rl e ge, iomrkers, clinicl history; TR nticogultion nd Risk fctors n tril Firilltion; KD chronické onemocnění ledvin; rl clernce kretininu; HS-LED hypertension, norml renl/liver function (1 point ech), stroke, leeding history or predisposition, lile NR, elderly (>65 yers), drugs/ lcohol concomitntly (1 point ech); HEMORR 2 HGES heptic or renl disese, ethnol use, mlignncy, older (ge >75), reduced pltelet count or function, releeding risk (prior leed; 2 points), hypertension (uncontrolled), nemi, genetic fctors (YP 29 polymorphisms), excessive fll risk (including neuropsychitric disese), nd stroke; NR mezinárodní normlizovný poměr; ORT Outcomes Registry for etter nformed Tretment of tril Firilltion; TTR do v terpeutickém rozmezí (time in therpeutic rnge); VK ntgonist vitminu K. Odvozeno ze skóre HS-LED. Odvozeno ze skóre HEMORR 2 HGES. c Odvozeno ze skóre TR. d Odvozeno ze skóre ORT. e Odvozeno ze skóre. 9.2.2.1 pixn Ve studii RSTOTLE (pixn for Reduction in Stroke nd Other Thromo-emolic Events in tril Firilltion) ylo prokázáno, že pixn v dávce 5 mg dvkrát denně snižuje riziko MP systémové emolizce o 21 % oproti wrfrinu, přičemž zároveň vede k 31% poklesu rizik závžného krvácení k 11% poklesu celkové mortlity (všechny rozdíly yly sttisticky význmné). Četnosti krvácivých MP nitroleních krvácení, ne všk ischemických MP, yly při užívání pixnu nižší. pixn je jediné NO, které ylo u pcientů s FS porovnáváno s kyselinou cetylslicylovou; pixn oproti kyselině cetylslicylové význmně snižovl riziko MP systémové emolizce (o 55 %), přičemž rozdíly ve výskytu závžných neo nitroleních krvácení yly pouze mlé. 9.2.2.2 Digtrn Studie RE-LY (Rndomized Evlution of Long-Term nticogultion Therpy) potvrdil, že digtrn v dávce 150 mg dvkrát denně snižuje riziko vzniku MP systémové emolizce o 35 % ve srovnání s wrfrinem, to ez význmného rozdílu ve výskytu krvácivých příhod. Digtrn v dávce 110 mg dvkrát denně vykzovl non-inferioritu vůči wrfrinu z hledisk prevence MP systémové emolizce, to při o 20 % nižším výskytu krvácivých příhod. Oě dávky digtrnu význmně snižovly výskyt krvácivých MP nitroleních krvácení. Digtrn v dávce 150 mg dvkrát denně význmně snižovl výskyt ischemických MP o 24 % rovněž popisná dt týkjící se cévní mortlity potvrdil přínos digtrnu ve smyslu zlepšení tohoto ukztele o 12 %, nicméně výskyt gstrointestinálních krvácení při jeho užívání význmně stoupl o 50 %. Došlo k nevýznmnému numerickému nárůstu četnosti infrktů myokrdu při podávání oou dávek digtrnu, což ylo nlezeno ve studii RE-LY ve srovnání s wrfrinem u pcientů léčených převážně vyšší dávkou digtrnu (150 mg dvkrát denně). 9.2.2.3 Edoxn Ve studii ENGGE F-TM 48 (Effective nticogultion with Fctor X Next Genertion in tril Firilltion Thromolysis in Myocrdil nfrction 48) ylo podávání edoxnu v dávce 60 mg jednou denně, resp. téhož léčiv v dávce 30 mg jednou denně (s redukcemi dávek u určitých pcientů, viz tulku 13) porovnáváno s podáváním korigovné dávky wrfrinu. Edoxn v dávce 60 mg jednou denně vykzovl non-inferioritu vůči wrfrinu (tulk 13). Podle nlýzy prováděné ěhem léčy edoxn v dávce 60 mg jednou denně význmně snižovl výskyt MP neo systémové emolizce o 21 % vedl i k význmnému poklesu výskytu krvácivých příhod o 20 % oproti wrfrinu, ztímco edoxn v dávce 30 mg jednou denně vykzovl non-inferioritu vůči wrfrinu z hledisk prevence MP systémové emolizce význmně snižovl výskyt závžných krvácivých příhod o 53 %. Krdiovskulární úmrtnost yl u pcientů rndomizovných k užívání 60 mg neo 30 mg edoxnu jednou denně nižší než u pcientů léčených wrfrinem. V rámci prevence MP u FS yl schválen jen režim s vyššími dávkmi. 9.2.2.4 Rivroxn Ve studii ROKET-F (Rivroxn Once Dily Orl Direct Fctor X nhiition ompred with Vitmin K ntgonism for Prevention of Stroke nd Emolism Tril in tril Firilltion) yli pcienti rndomizováni k užívání rivroxnu v dávce 20 mg jednou denně neo k užívání VK, přičemž u pcientů s odhdovnou rl 30 49 ml/min podle ockroftov-gultov vzorce yl dávk snížen n 15 mg denně (tulk 13). Rivroxn vykzovl v nlýze prováděné podle léčeného záměru non-inferioritu
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 743 Tulk 13 Porovnání chrkteristik perorálních ntikogulncií, která nejsou ntgonisty vitminu K Digtrn (RE-LY) Rivroxn (ROKET-F) pixn (RSTOTLE) Edoxn (ENGGE F-TM 48) Mechnismus Přímý perorální inhiitor trominu Přímý perorální inhiitor fktoru X Přímý perorální inhiitor fktoru X Přímý perorální inhiitor fktoru X iologická dostupnost, % 6 66 nlčno, 80 100 po požití potrvy 50 62 Do do dosžení mximální koncentrce, hodiny 3 2 4 3 1 2 Poločs, hodiny 12 17 5 13 9 14 10 14 Exkrece Z 80 % ledvinmi Z 66 % játry, ze 33 % ledvinmi Z 27 % ledvinmi Z 50 % ledvinmi Dávk 150 mg dvkrát denně neo 110 mg dvkrát denně 20 mg jednou denně 5 mg dvkrát denně 60 mg jednou denně neo 30 mg jednou denně Snížení dávek u vyrných pcientů Rivroxn 15 mg jednou denně při rl 30 49 m/min pixn 2,5 mg dvkrát denně při splnění lespoň dvou následujících podmínek: věk 80 let, tělesná hmotnost 60 kg neo koncentrce kretininu v séru 1,5 mg/dl (133 μmol/l) Edoxn 60 mg snížen n 30 mg jednou denně, edoxn 30 mg n 15 mg jednou denně, je-li splněn lespoň jedn z následujících podmínek: clernce kretininu 30 50 ml/min, tělesná hmotnost 60 kg, souěžné užívání verpmilu, chinidinu neo dronedronu Uspořádání studie Rndomizovná, otevřená Rndomizovná, dvojitě zslepená Rndomizovná, dvojitě zslepená Rndomizovná, dvojitě zslepená Počet pcientů 18 113 14 264 18 201 21 105 Do sledování, roky 2 1,9 1,8 2,8 Rndomizovné skupiny Korigovné dávky wrfrinu versus zslepené dávky digtrnu (150 mg dvkrát denně, 110 mg dvkrát denně) Korigovné dávky wrfrinu versus rivroxn 20 mg jednou denně Korigovné dávky wrfrinu versus pixn 5 mg dvkrát denně Korigovné dávky wrfrinu versus edoxn (60 mg jednou denně, 30 mg jednou denně) Věk, roky 71,5 ± 8,7 (průměr ± SD) 73 (65 78) (medián [interkvrtilové rozmezí]) 70 (63 76) (medián [interkvrtilové rozmezí]) 72 (64 78) (medián [interkvrtilové rozmezí]) Mužské pohlví, % 63,6 60,3 64,5 61,9 Skóre HDS 2 (průměr) 2,1 3,5 2,1 2,8 Wrfrin Digtrn 150 Digtrn 110 Wrfrin Rivroxn Wrfrin pixn Wrfrin Edoxn 60 Edoxn 30 n = 6 022 n = 6 076 n = 6 015 n = 7 133 n = 7 131 n = 9 081 n = 9 120 n = 7 036 n = 7 035 n = 7 034 Četnost příhod, %/rok Četnost příhod, %/rok (RR vs. wrfrin) Četnost příhod, %/rok (RR vs. wrfrin) Četnost příhod, %/rok Četnost příhod, %/rok (HR vs. wrfrin) Četnost příhod, %/rok Četnost příhod, %/rok (HR vs. wrfrin) Četnost příhod, %/rok Četnost příhod, %/rok (HR vs. wrfrin) Četnost příhod, %/rok (HR vs. wrfrin) MP/systémová emolizce 1,72 1,12 (0,65, 0,52 0,81; p pro noninferioritu superioritu < 0,001) 1,54 (0,89, 0,73 1,09; p pro noninferioritu < 0,001) 2,4 2,1 (0,88, 0,75 1,03; p pro non-inferioritu < 0,001, p pro superioritu = 0,12) 1,60 1,27 (0,79, 0,66 0,95; p < 0,001 pro non-inferioritu, p = 0,01 pro superioritu) 1,80 1,57 (0,87, 0,73 1,04; p < 0,001 pro non-inferioritu, p = 0,08 pro superioritu) 2,04 (1,13, 0,96 1,34; p = 0,005 pro non-inferioritu, p = 0,10 pro superioritu) schemická MP 1,22 0,93 (0,76, 0,59 0,97; p = 0,03) 1,34 (1,10, 0,88 1,37; p = 0,42) 1,42 1,34 (0,94; 0,75 1,17; p = 0,581) 1,05 0,97 (0,92, 0,74 1,13; p = 0,42) 1,25 1,25 (1,00, 0,83 1,19; p = 0,97) 1,77 (1,41, 1,19 1,67; p < 0,001) Hemorgická MP 0,38 0,10 (0,26, 0,14 0,49; p < 0,001) 0,12 (0,31, 0,17 0,56; p < 0,001) 0,44 0,26 (0,59; 0,37 0,93; p = 0,024) 0,47 0,24 (0,51, 0,35 0,75; p < 0,001) 0,47 0,26 (0,54, 0,38 0,77; p < 0,001) 0,16 (0,33, 0,22 0,50; p < 0,001) Závžné krvácení 3,61 3,40 (0,94, 0,82 1,08; p = 0,41) 2,92 (0,80, 0,70 0,93; p = 0,003) 3,45 3,60 (1,04; 0,90 2,30; p = 0,58) 3,09 2,13 (0,69, 0,60 0,80; p < 0,001) 3,43 2,75 (0,80, 0,71 0,91; p < 0,001) 1,61 (0,47, 0,41 0,55; p < 0,001) Nitrolení krvácení 0,77 0,32 (0,42, 0,29 0,61; p < 0,001) 0,23 (0,29, 0,19 0,45; p < 0,001) 0,74 0,49 (0,67; 0,47 0,93; p = 0,02) 0,80 0,33 (0,42, 0,30 0,58; p < 0,001) 0,85 0,39 (0,47, 0,34 0,63; p < 0,001) 0,26 (0,30, 0,21 0,43; p < 0,001) Závžné gstrointestinální krvácení 1,09 1,60 (1,48, 1,19 1,86; p < 0,001) 1,13 (1,04, 0,82 1,33; p = 0,74) 1,24 2,00 (1,61; 1,30 1,99; p < 0,001) 0,86 0,76 (0,89, 0,70 1,15; p = 0,37) 1,23 1,51 (1,23, 1,02 1,50; p = 0,03) 0,82 (0,67, 0,53 0,83; p < 0,001) nfrkt myokrdu 0,64 0,81 (1,27, 0,94 1,71; p = 0,12) 0,82 (1,29, 0,96 1,75; p = 0,09) 1,12 0,91 (0,81; 0,63 1,06; p = 0,12) 0,61 0,53 (0,88, 0,66 1,17; p = 0,37) 0,75 0,70 (0,94, 0,74 1,19; p = 0,60) 0,89 (1,19, 0,95 1,49; p = 0,13) Úmrtí z jkékoli příčiny 4,13 3,64 (0,88, 0,77 1,00; p = 0,051) 3,75 (0,91, 0,80 1,03; p = 0,13) 2,21 1,87 (0,85; 0,70 1,02; p = 0,07) 3,94 3,52 (0,89, 0,80 0,99; p = 0,047) 4,35 3,99 (0,92, 0,83 1,01; p = 0,08) 3,80 (0,87, 0,79 0,96; p = 0,006) MP cévní mozková příhod; rl clernce kretininu; HR poměr ohrožení (hzrd rtio); RR poměr rizik (risk rtio). vůči wrfrinu v rámci prevence MP systémové emolizce, ztímco podle nlýzy prováděné podle protokolu v průěhu léčy dosáhl sttistické superiority s 21% poklesem výskytu MP či systémové emolizce oproti wrfrinu. Rivroxn v porovnání s VK nesnižovl mortlitu, výskyt ischemické MP ni závžných krvácivých příhod. Došlo ke zvýšení výskytu gstrointestinálních krvácivých příhod, ovšem tké k význmnému zjednodušení procesu řešení hemorgií. 9.2.3 Perorální ntikogulce u pcientů s firilcí síní chronickým onemocněním ledvin hronické onemocnění ledvin v rozsáhlých souorech dt vykzuje spojitost s MP krvácením. ntikogulci lze ezpečně upltňovt u pcientů s FS středně závžným ž závžným KD [rychlost glomerulární filtrce (GF) 15 ml/min]: ve studii SPF (Stroke Prevention in tril Firilltion) ylo rndomizováno 805/1 936 účstníků s KD stupně 3 (vypočtená GF < 59 ml/min/1,73 m 2 ) yly hlášeny doré klinické
744 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Doporučení pro prevenci ischemické MP u pcientů s firilcí síní výsledky při podávání wrfrinu (NR 2 3). Tento nález podporuje i rozsáhlá švédská dtáze, podle které ylo riziko MP nižší u pcientů s KD FS léčených wrfrinem, ovšem při mírném zvýšení četnosti krvácení, zejmén při zhjování terpie. Podle metnlýzy největších studií změřených n NO pcienti s mírnou ž středně těžkou KD utrpěli méně MP, systémových emolizcí neo závžných krvácivých příhod při užívání NO než při užívání wrfrinu. U pcientů s FS léčených O ychom měli prvidelně sledovt renální funkce, ychom mohli přípdně včs uprvit dávku NO (tulk 14) upřesnit odhd rizik. Firilce síní se vyskytuje přiližně u jednoho z osmi dilyzovných pcientů, to s incidencí 2,7/100 pciento-roků. Firilce síní je spojen se zvýšenou mortlitou dilyzovných pcientů. Nejsou k dispozici rndomizovné studie hodnotící O u hemodilyzovných pcientů ni kontrolovné studie změřené n NO u pcientů s těžkou KD (rl 25 30 ml/ min). Podávání wrfrinu ylo podle dtázových nlýz spojeno s nezměněným či zvýšeným rizikem MP u dilyzovných pcientů, přičemž rozhodovl vypočtená GF trnsplntovné ledviny. Potenciální dt z Dánsk nznčují přínos O u pcientů užívjících léču nhrzující funkci ledvin. Je tedy zpotřeí kontrolovných studií změřených n ntikogulnci (VK i NO) u dilyzovných pcientů s FS. Neexistují rndomizovné studie hodnotící O u pcientů po trnsplntci ledvin. Při preskripci NO ychom v podoných přípdech měli zohledňovt frmkokinetické interkce mezi O imunosupresivy. 9.2.4. ntigregční léč jko lterntiv perorálních ntikogulncií Důkzy podporující ntigregční monoterpii jko prevenci MP u FS jsou velmi omezené. Podávání VK zjišťuje prevenci MP, systémové emolizce, infrktu myokrdu úmrtí z cévní příčiny lépe než ntigregční monoterpie neo duální ntigregční léč kyselinou cetylslicylovou clopidogrelem (roční riziko 5,6 % pro kyselinu cetylslicylovou clopidogrel oproti 3,9 % při podávání VK). ntigregční léču jko prevenci MP u pcientů s FS tedy nelze doporučit. Doporučení pro prevenci ischemické MP u pcientů s firilcí síní Doporučení Tříd Úroveň Perorální ntikogulční terpie je jko prevence tromoemolismu doporučován u všech pcientů s FS skóre H 2 DS 2 -VSc v hodnotě 2 neo vyšší. Perorální ntikogulční terpie je jko prevence tromoemolismu doporučován u všech pcientek s FS skóre H 2 DS 2 -VSc v hodnotě 3 neo vyšší. Perorální ntikogulční terpie y jko prevence tromoemolismu měl ýt zvážen u pcientů s FS skóre H 2 DS 2 -VSc v hodnotě 1 po zhodnocení individuálních chrkteristik pcientových preferencí. Perorální ntikogulční terpie y jko prevence tromoemolismu měl ýt zvážen u pcientek s FS skóre H 2 DS 2 -VSc v hodnotě 2 po zhodnocení individuálních chrkteristik pcientčiných preferencí. Doporučení pro prevenci ischemické MP u pcientů s firilcí síní Léč ntgonistou vitminu K (s cílovým NR 2,0 3,0 neo vyšším) je doporučován jko prevence ischemické MP u pcientů s FS středně závžnou ž závžnou mitrální stenózou neo s mechnickou srdeční chlopní. Je-li perorální ntikogulce zhjován u pcient s FS, jemuž lze předepst NO (pixn, digtrn, edoxn neo rivroxn), má ýt NO upřednostněno před ntgonistou vitminu K. Je-li pcient léčen ntgonistou vitminu K, měl y ýt do v terpeutickém rozmezí (time in therpeutic rnge TTR) udržován n co nejvyšší úrovni pečlivě sledován. U pcientů s FS již léčených ntgonistou vitminu K lze zvážit převedení n NO, jestliže TTR není nvzdory doré dherenci postčující neo jestliže pcient sám NO upřednostní nemá kontrindikce (npř. umělou chlopeň). Komince perorálních ntikogulncií ntigregncií zvyšují riziko krvácení pcientům s FS y neměly ýt podávány, pokud neexistuje dlší indikce pro inhiici tromocytů. U pcientů ni u pcientek s FS, kteří nemjí dlší rizikové fktory pro ischemickou MP, se jko prevence ischemické MP nedoporučuje ntikogulční ni ntigregční terpie. Jko prevence ischemické MP u pcientů s FS není doporučován monoterpie ntigregncii, to nezávisle n riziku ischemické MP. NO (pixn, digtrn, edoxn rivroxn) nejsou doporučován u pcientů s mechnickými srdečními chlopněmi (úroveň důkzů ) neo se středně těžkou ž těžkou mitrální stenózou (úroveň důkzů ). (škodlivý vliv) (škodlivý vliv) (škodlivý vliv) (škodlivý vliv) FS firilce síní; H 2 DS 2 -VSc ongestive hert filure, Hypertension, ge 75 yers (2 points), Dietes, prior Stroke/T/ emolus (2 points), Vsculr disese, ge 65 74 yers, femle Sex; NR mezinárodní normlizovný poměr; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; O perorální ntikogulce; TTR do v terpeutickém rozmezí (time in therpeutic rnge); VK ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň důkzů 9.3 Okluze exkluze oušk levé síně ntervenční okluze oušk levé síně (L) omezené zkušenosti s perkutánní ligcí L yly pulikovány zejmén v popisných studiích registrech. Pouze jeden typ okluderu (Wtchmnn) yl porovnáván s léčou VK v rndomizovných studiích (PROTET F PREVL). V těchto souorech dt okluze L vykzovl non-inferioritu vůči VK v rámci prevence MP u pcientů s FS středním rizikem
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 745 Tulk 14 Korekce dávek NO, jk yly posuzovány ve studiích fáze (uprveno podle utorů Hrt spol.) Digtrn (RE-LY) Rivroxn (ROKET-F) pixn (RSTOTLE) Edoxn (ENGGE F-TM 48) lernce kretininu 80 % 35 % 25 % 50 % Počet pcientů 18 113 14 264 18 201 21 105 Dávk 150 mg neo 110 mg dvkrát denně 20 mg jednou denně 5 mg dvkrát denně 60 mg (neo 30 mg) jednou denně Vylučovcí kritéri pro KD Korekce dávky při KD rl < 30 ml/min rl < 30 ml/min Koncentrce kretininu v séru > 2,5 mg/dl neo rl < 25 ml/min Žádná 15 mg jednou denně při rl < 30 49 ml/min Podíl pcientů s KD 20 % s rl 30 49 ml/min 21 % s rl 30 49 ml/ min Pokles výskytu ischemické MP systémové emolizce Pokles výskytu závžných krvácení oproti wrfrinu ez interkce s výskytem KD Pokles výskytu závžných krvácení při podávání digtrnu yl výrznější u pcientů s egf > 80 ml/min (u oou dávek) ez interkce s výskytem KD Podoný výskyt závžných krvácení 2,5 mg dvkrát denně při koncentrci kretininu v séru 1,5 mg/dl (133 μmol/l) plus věk 80 let neo hmotnost 60 kg rl < 30 ml/min 30 mg (neo 15 mg) jednou denně při rl < 50 ml/min 15 % s rl 30 50 ml/dl 19 % s rl < 50 ml/min ez interkce s výskytem KD Pokles výskytu závžných krvácení při léčě pixnem KD chronické onemocnění ledvin; rl clernce kretininu; egf vypočítná glomerulární filtrce; N údj není dostupný (not ville). N N MP, přičemž trvle sledovní pcienti snd měli nižší výskyt krvácení. Okluze L tké může snižovt riziko MP u pcientů s kontrindikcemi O. hirurgická okluze neo exkluze L provedená v rámci jiné krdiochirurgické operce yl je prováděn po mnoho desetiletí, různými technikmi. Četné popisné studie potvrzují proveditelnost ezpečnost chirurgické okluze/ exkluze L, je všk k dispozici jen málo ověřovných dt. Doporučení pro okluzi neo exkluzi oušk levé síně Doporučení Tříd Úroveň Po chirurgické okluzi neo exkluzi L se doporučuje pokrčovt u rizikových pcientů s FS z účelem zjištění prevence ischemické MP v ntikogulci. Okluze L může ýt zvážen jko prevence ischemické MP u pcientů s FS kontrindikcemi dlouhodoé ntikogulční léčy (npř. u pcientů, kteří prodělli život ohrožující krvácení ez řešitelné příčiny). hirurgickou okluzi neo exkluzi L jko prevenci ischemické MP lze zvážit u pcientů s FS podstupujících krdiochirurgickou operci. hirurgickou okluzi neo exkluzi L jko prevenci ischemické MP lze zvážit u pcientů s FS podstupujících thorkoskopickou operci pro FS. MP cévní mozková příhod; FS firilce síní; L ouško levé síně (left tril ppendge). Tříd doporučení Úroveň důkzů 9.4 Sekundární prevence MP Nejdůležitějšími rizikovými fktory pro MP u pcientů s FS jsou pokročilý věk předchozí krdioemolická MP neo trnsitorní ischemická tk (T), čímž vyniká potře O u těchto pcientů. Nejvyšší riziko rekurence MP se vzthuje n čsnou fázi po první MP neo T. 9.4.1 Léč kutní ischemické MP Systémová tromolýz rekominntním ktivátorem tkáňového plsminogenu (rtp) předstvuje účinnou schválenou léču kutní ischemické MP u pcientů, kteří se n prcoviště schopné zjistit tuto tromolýzu dostnou do 4,5 hodiny od vzniku příznků. Systémová tromolýz je u pcientů užívjících terpeutickou dávku O kontrindikován. Rekominntní ktivátor tkáňového plsminogenu lze podt pcientovi užívjícímu VK jen tehdy, pokud je NR nižší než 1,7, přípdně pcientovi léčenému digtrnem při normálním ktivovném prciálním tromoplstinovém čsu, jestliže léčivo užil nposledy před nejméně 48 hodinmi (doporučení vychází ze shody expertů). Je tře prozkoumt, zd y měl ýt podáván specifická ntidot NO v návznosti n ně upltňován systémová tromolýz. U ntikogulovných pcientů s distálním uzávěrem rteri crotis intern neo rteri cereri medi lze v šestihodinovém okně provést tromektomii. 9.4.2 Zhájení ntikogulce po trnsitorní ischemické tce neo ischemické MP Dt ohledně optimálního využití ntikogulncií (heprinu, nízkomolekulárního heprinu, heprinoidu, VK, NO) v prvních dnech po MP je k dispozici jen málo.
746 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Pcient s firilcí síní kutní T neo ischemickou MP Vyloučení nitroleního krvácení pomocí T neo MR T Lehká ischemická MP (NHSS < 8) Středně těžká ischemická MP (NHSS 8 15) Těžká ischemická MP (NHSS 16) Zvžte dlší klinické fktory podporující čsné/oddálené zhájení O: Fktory podporující čsné zhájení O: Nízká hodnot NHSS (< 8): Mlý/žádný mozkový infrkt podle zorzovcího vyšetření Vysoké riziko rekurence, npř. intrkrdiální tromus podle echokrdiogrfie Není tře zvádět perkutánní endoskopickou gstrostomii Není tře operovt krotidu Není přítomn hemorgická trnsformce infrktu Klinicky stilní Mldý pcient Uspokojivá korekce krevního tlku Fktory podporující oddálené zhájení O: Vysoká hodnot NHSS ( 8) Velký/středně velký mozkový infrkt podle zorzovcího vyšetření Potře gstrostomie neo větší chirurgické intervence Potře operovt krotidu Hemorgická trnsformce Neurologicky nestilní Strší pcient Nekorigovná hypertenze Pátrejte po hemorgické trnsformci pomocí T neo MR s odstupem 6 dnů Pátrejte po hemorgické trnsformci pomocí T neo MR s odstupem 12 dnů Zhjte O Jeden den po kutní příhodě Tři dny po kutní příhodě Šest dnů po kutní příhodě Dvnáct dnů po kutní příhodě FS firilce síní; T výpočetní tomogrfie; MR mgnetická rezonnce; NHSS Ntionl nstitutes of Helth Stroke Severity Scle (dostupná n internetové drese http://www.strokecenter.org/wp-content/uplods/2011/08/nh_stroke_scle.pdf); O perorální ntikogulce; T trnsitorní ischemická tk Or. 7 Zhájení ntikogulce neo pokrčování v ní u pcientů s firilcí síní po ischemické MP neo trnsitorní ischemické tce. Tento přístup je zložen spíše n konsensu než n prospektivních dtech. Podávání prenterálních ntikogulncií se zdá ýt spojeno s nevýznmným poklesem výskytu rekurencí ischemické MP, jsou-li podáván 7 14 dnů po kutní MP, ovšem s význmným nárůstem výskytu symptomtického nitroleního krvácení (OR 2,89; 95% 1,19 7,01) s podonou četností úmrtí či disility podle souhrnného sledování. Zdá se ýt prvděpodoné, že riziko krvácení při prenterální ntikogulci u rozsáhlé MP převáží nd přínosem zjištění prevence dlší MP v prvních dnech po první příhodě; u pcientů po T neo mlé MP může ýt čsné (okmžité) zhájení ntikogulce neo pokrčování v ní nopk přínosem. Nvrhujeme tedy zhjovt ntikogulci u pcientů s FS s odstupem 1 ž 12 dnů po ischemické MP, to podle její závžnosti (or. 7). Z vhodné povžujeme před zhájením ntikogulce opkovt zorzení mozku u pcientů s rozsáhlou MP ohrožených její hemorgickou trnsformcí, y ntikogulce mohl ýt optimálně nčsován. Dlouhodoá O zjištěná podáváním VK neo NO je přínosem pro pcienty s FS, kteří přežili MP. Jiná perorální ntikogulnci než ntgonisté vitminu K zřejmě zjišťují o něco lepší výsledné stvy, přičemž zlepšení je dáno především nižším výskytem nitroleních krvácení hemorgických MP (OR 0,44; 95% 0,32 0,62). Pokud se u pcient vyskytne MP neo T ěhem užívání ntikogulnci, měli ychom zvážit jeho převedení n jiné ntikogulns. 9.4.3 Zhájení ntikogulce po nitrolením krvácení Neexistují žádné prospektivní studie změřené n posouzení přínosu či rizik spojeného se zhájením O po nitrolením krvácení, přičemž pcienti s nmnézou nitroleního krvácení yli vyloučeni z rndomizovných studií porovnávjících NO VK. Dostupná dt říkjí, že ntikogulci u pcientů s FS lze znovu zhájit po čtyřech ž osmi týdnech, zejmén pokud příčin krvácení neo relevntní rizikový fktor (npř. nekorigovná hypertenze, viz tulku 12) yly vyřešeny, že tento postup vede ke snížení četnosti rekurentních (ischemických) MP i mortlity. Jestliže se vrcíme k ntikogulci, je zřejmě rozumné volit ntikogulnci s nižším rizikem krvácení. Orázek 8 znázorňuje konsensuální názor n zhájení
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 747 O neo návrt k ní po nitrolením krvácení. Doporučujeme multidisciplinární rozhodování se zpojením odorníků n MP/neurologů, krdiologů, neurordiologů neurochirurgů. Doporučení pro sekundární prevenci ischemické MP Doporučení Tříd Úroveň ntikogulce zjištěná podáváním heprinu neo LMWH ezprostředně po ischemické MP se u pcientů s FS nedoporučuje. U pcientů, kteří proděljí T neo ischemickou MP při zvedené ntikogulci, je tře zhodnotit jejich dherenci k léčě tuto dherenci optimlizovt. Pokud pcient utrpí středně závžnou ž závžnou ischemickou MP při zvedené ntikogulci, má ýt ntikogulce přerušen n 3 12 dnů, to n zákldě multidisciplinárního zhodnocení kutní ischemické MP rizik krvácení. U pcientů s FS, kteří utrpí ischemickou MP, y ž do zhájení neo onovení perorální ntikogulce mělo ýt zváženo zjištění sekundární prevence ischemické MP podáváním kyseliny cetylslicylové. Systémová tromolýz pomocí rtp není doporučován při NR > 1,7 (u pcientů užívjících digtrn při PTT mimo normální rozmezí). U pcientů s FS předchozí ischemickou MP v nmnéze y měl ýt NO upřednostněn před VK neo kyselinou cetylslicylovou. Komince O ntigregce u pcientů po T neo ischemické MP není doporučován. Po nitrolením krvácení lze perorální ntikogulci u pcientů s FS onovit po 4 8 týdnech, jestliže příčin krvácení neo relevntní rizikové fktory yly ošetřeny neo korigovány. (škodlivý vliv) (škodlivý vliv) (škodlivý vliv) FS firilce síní; NR mezinárodní normlizovný poměr; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; O perorální ntikogulce; T trnsitorní ischemická tk; VK ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň důkzů 9.5 Strtegie směřující k minimlizci rizik krvácení při ntikogulční léčě V metnlýze 47 studií doshovl celková incidence závžných krvácení při užívání VK hodnoty 2,1 (rozmezí 0,9 3,4) n 100 pciento-roků v kontrolovných studiích 2,0 (rozmezí 0,2 7,6) n 100 pciento-roků v popisných souorech dt. Pro snížení četnosti krvácení při ntikogulci má zřejmě klíčový význm minimlizce vlivu řešitelných rizikových fktorů pro krvácení (viz tulku 12). Riziko krvácení při O zvyšuje nekorigovná hypertenze. U ntikogulovných pcientů s FS je tedy mimořádně důležité usilovt o správnou korekci systolického krevního tlku. Pcienti se známou hypertenzí mjí ýt léčeni podle pltných doporučených postupů. U všech pcientů užívjících O je důležité pátrt v nmnéze po krvácivých příhodách po přítomnosti nemie. Většin krvácivých příhod je gstrointestinálních. Lilní NR nedosttečný čs v terpeutickém rozmezí jsou důležitými prediktory význmných krvácení. Doporučujeme tedy u pcientů užívjících VK udržovt NR v rozmezí od 2,0 do 3,0 dosttečně dlouhý TTR (npř. 70 %); pokud dlouhý TTR udržet nelze, měli ychom zvážit převedení pcient n NO. Dávkování NO y se mělo řídit kritérii pro redukci dávek stnovenými v klinických studiích, to s ohledem n renální funkce, věk hmotnost. Rizikovým fktorem pro krvácení u ntikogulovných pcientů je i ndměrná konzumce lkoholu, přičemž souhrnné riziko je v těchto přípdech dáno nedosttečnou dherencí k léčě, onemocněním ledvin, možností krvácení z jícnových vrixů rizikem závžného trumtu. Pcienty splňující kritéri pro O ychom měli zvit závžného zneužívání lkoholu i sklonu k jeho nárzovému ndměrnému pití. Tké pády demence jsou spojeny se zvýšenou mortlitou pcientů s FS, ovšem není prokázáno, že y tyto stvy yly kontrindikcí ntikogulční léčy. Vedle interkcí s potrvinmi léčivy mjí n metolismus VK vliv i četné genetické odchylky. Systemtické využívání informcí o genetických odchylkách ke korekci dávek VK ylo posuzováno v několik kontrolovných klinických studiích. Genetické testování nemá vlný význm z hledisk ovlivnění TTR ni rizik krvácení při užívání wrfrinu, přičemž jeho klinické využití se ktuálně nedoporučuje. Většinu krdiovskulárních intervencí (npř. perkutánní koronární intervenci neo implntci krdiostimulátoru) lze provést ezpečně ez vyszení O. Je-li zpotřeí O vysdit, přemosťovcí terpie se zdá ýt přínosná jen u pcientů s mechnickými srdečními chlopněmi. 9.6 Řešení krvácivých příhod u ntikogulovných pcientů s firilcí síní 9.6.1 Řešení nezávžných, středně závžných závžných krvácení Vyšetřování ntikogulovného pcient s FS krvácivou příhodou y mělo zhrnovt zhodnocení olsti krvácení, rozvoje závžnosti krvácení, čsového údje o užití poslední dávky O dlších ntitromotik, jkož i dlších fktorů ovlivňujících riziko krvácení KD, zneužívání lkoholu užívání jiných léčiv. Lortorní vyšetření y měl zhrnovt stnovení koncentrce hemogloinu, hemtokritu, počtu tromocytů, renálních funkcí u pcientů užívjících VK tké protrominového čsu, ktivovného prciálního tromoplstinového čsu NR. U pcientů užívjících NO nám kogulční testy mnoho informcí nepřinesou, to s výjimkou hodnoty ktivovného prciálního tromoplstinového čsu u digtrnu. Existují i specifičtější kogulční testy jko Hemoclot (diluted thromin time) pro digtrn klirovné metody kvntittivního stnovení nti-x pro inhiitory fktoru X. Nvrhujeme jednoduché schém řešení krvácivých příhod u pcientů n O (or. 9). Nezávžné krvácivé příhody y
748 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Pcient s FS, který ěhem O utrpěl nitrolení krvácení Při kutní příhodě: posuďte intenzitu ntikogulce (viz průtokový digrm) Kontrindikce O Zvžte dlší informce potřené k dosžení informovného rozhodnutí Fktory podporující vyszení O: Ke krvácení došlo při dekvátním dávkování NO, ěhem vyszení léčy neo při jejím poddávkování Vyšší věk Nekorigovná hypertenze Kortikální krvácení Závžné nitrolení krvácení Četná mikrokrvácení (npř. > 10) Příčinu krvácení nelze odstrnit ni léčit hronický úzus lkoholu Potře duální ntigregce po P Fktory podporující opětovné zhájení O: Ke krvácení došlo při užívání VK neo při předávkování Trumtická neo ošetřitelná příčin Nižší věk Doře korigovná hypertenze Krvácení do zálních gnglií Žádné/nevýrzné léze v ílé hmotě hirurgické odstrnění sudurálního hemtomu Surchnoidální krvácení: neurysm ošetřeno clippingem neo coilingem Vysoké riziko ischemické MP Pcient neo jeho lízký informován o doporučení multidisciplinárního týmu ez prevence ischemické MP (ez důkzů) Okluze L () Zhjte neo onovte O, to příprvkem s nízkým rizikem nitroleního krvácení, po 4 8 týdnech () FS firilce síní; L ouško levé síně; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; O perorální ntikogulce; P perkutánní koronární intervence; VK ntgonist vitminu K. Or. 8 Zhájení ntikogulce neo pokrčování v ní u pcientů s firilcí síní po nitrolením krvácení. Tento přístup vychází z konsensuálních názorů retrospektivních dt. U všech pcientů je před zhájením léčy vyždován evluce multidisciplinárním pnelem (odorníkem n ischemické MP/neurologem, krdiologem, neurordiologem neurochirurgem). měly ýt řešeny podpůrnými optřeními jko mechnickou kompresí neo menším chirurgickým zákrokem směřujícím k dosžení hemostázy. U pcientů užívjících VK lze dlší dávku VK odložit. NO mjí krátký plzmtický poločs v hodnotě si 12 hodin, přičemž zlepšení hemostázy očekáváme z 12 24 hodin po odložené neo vynechné dávce. Středně závžné krvácivé příhody mohou vyždovt podání krevních trnsfuzí intrvenózní plikci dlších tekutin. Specifické dignostické léčené intervence směřující k řešení příčiny krvácení (npř. gstroskopie) y měly ýt provedeny urgentně. Pokud ylo NO užito recentně (před 2 4 hodinmi), podáním ktivního uhlí /neo výplchem žludku snížíme dlší expozici tomuto léčivu. Dilýzou lze eliminovt digtrn, ztímco u dlších NO je méně účinná. ezprostřední zrušení ntitromotického účinku je indikováno u závžných neo život ohrožujících krvácivých příhod. Pro zjištění dekvátního vstupního ošetření je nezytné, y v kždém zdrvotnickém zřízení yl předem odsouhlsen jednotný postup řešení život ohrožujících krvácení y tento postup ylo možno upltnit kdykoli. Při užívání VK pltí, že podání čerstvě zmržené plzmy onoví kogulci rychleji než podání vitminu K, přičemž ještě rychlejší onovu kogulce zjistí koncentrát protrominového komplexu. K podání koncentrátů protrominového komplexu lze přistoupit tké při závžném krvácení ěhem léčy pomocí NO, není-li k dispozici specifické ntidotum. Ve stdiu vývoje je několik ntidot NO. drucizum (schválený v roce 2015 merickým Úřdem pro kontrolu potrvin léčiv [FD] i Evropskou lékovou genturou [EM]) je klinicky dostupný frgment humnizovné protilátky vázjící digtrn, který rychle v závislosti n dávce zvrátí účinek digtrnu, to ez hyperkorekce neo tvory trominu. ndexnet lf, modifikovný rekominntní lidský fktor X postrádjící enzymtickou ktivitu, zvrátí ntikogulční ktivitu ntgonistů fktoru X u zdrvých oso ěhem minut po podání po dou trvání infuze, s přechodným nárůstem mrkerů kogulční ktivity nejsného klinického význmu. Dlším vyvíjeným léčivem je cirprntg (PER977), ntidotum vytvářené tk, y mohlo zvrátit
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 749 Pcient s ktivním krvácením Krvácející míst mechnicky komprimujte Posuďte stv hemodynmiky, krevní tlk, zákldní kogulční prmetry, krevní orz renální funkce Získejte nmnézu týkjící se ntikogulce (poslední dávk NO/VK) VK NO Nepodávejte VK, dokud NR neklesne pod 2 Lehké Odložte podání NO o jednu dávku neo jeden den Přidejte symptomtickou léču: plikce tekutin Krevní trnsfuze Řešte příčinu krvácení (npř. gstroskopicky) Zvžte podání vitminu K (1 10 mg) i.v. Středně závžné ž závžné Přidejte symptomtickou léču: plikce tekutin Krevní trnsfuze Řešte příčinu krvácení (npř. gstroskopicky) Pokud NO ylo požito nedávno, zvžte perorální podání iologicky ktivního uhlí Zvžte P FFP Zvžte, zd je vhodné podt tromocytární náplv Závžné neo život ohrožující Zvžte podání specifického ntidot, přípdně P, není-li ntidotum dostupné Zvžte, zd je vhodné podt tromocytární náplv FFP čerstvě zmržená plzm (fresh frozen plsm); NR mezinárodní normlizovný poměr; i.v. intrvenózně; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; O perorální ntikogulce; P koncentráty protrominového komplexu (prothromin complex concentrtes); VK ntgonist vitminu K. Or. 9 Léč ktivního krvácení u ntikogulovných pcientů. V kždé instituci y měl ýt dohodnut jednotný postup. účinek jk přímých inhiitorů trominu i fktoru X, tk účinek nepřímého inhiitoru enoxprinu. 9.6.2 Perorální ntikogulce u pcientů s firilcí síní ohrožených krvácivou příhodou Pltí sice, že ntikogulční léč y měl ýt vyszen při řešení kutního krvácení, ovšem solutní kontrindikce dlouhodoé O po epizodě krvácení jsou vzácné. Pokud kvůli krvácivosti při droných porněních zvžujeme vyszení O, je rozumné ještě zvážit záměnu jednoho ntikogulnci z druhé. Mnohé příčiny či spouštěče krvácivých příhod lze léčit /neo eliminovt ptří mezi ně nekorigovná hypertenze, gstrointestinální vředy nitrolení neurysmt. Návrt k ntikogulci po krvácení je čsto klinicky opodsttněný. Otížná rozhodnutí včetně těch, která se týkjí vyszení O návrtu k ní, y měl ýt přijímán multidisciplinárním týmem, to z pečlivého zohlednění odhdovného rizik rekurence MP krvácení zvžování rizik krvácení při různých způsoech zjištění prevence MP. U vyrných pcientů může ýt lterntivou exkluze neo okluze L. Doporučení pro léču krvácení Doporučení Tříd Úroveň U ntikogulovných pcientů s hypertenzí je tře usilovt o pečlivou kontrolu krevního tlku s cílem snížit riziko krvácení. Při podávání digtrnu lze u pcientů ve věku nd 75 let zvážit podávání snížené dávky (110 mg dvkrát denně) s cílem snížit riziko krvácení. U pcientů s vysokým rizikem gstrointestinálního krvácení ychom měli upřednostnit VK neo jiné NO před digtrnem v dávce 150 mg dvkrát denně, rivroxnem 20 mg jednou denně neo edoxnem 60 mg jednou denně. Všechny pcienty s FS, u nichž zvžujeme zhájení O, ychom měli poučit o nevhodnosti ndměrné konzumce lkoholu, přípdně ychom u nich měli zhájit léču závislosti n lkoholu. Pokrčování n dlší strně
750 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Doporučení pro léču krvácení (dokončení) Genetické testování před zhájením léčy pomocí VK není doporučováno. Opětovné zhájení O po krvácivé příhodě y mělo ýt zváženo u všech vhodných pcientů multidisciplinárním týmem pro léču FS, to s ohledem n různá dostupná ntikogulnci intervence směřující k prevenci ischemické MP, dále y měly ýt zohledněny možnosti lepší korekce fktorů, jež přispěly ke krvácení, riziko ischemické MP. U pcientů s FS po závžném ktivním krvácení je nmístě přerušit O do doy, než ude vyřešen příčin krvácení. (žádný přínos) FS firilce síní; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; O perorální ntikogulce; VK ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň důkzů 9.7 Kominovná léč perorálními ntikogulncii ntigregncii si u 15 % pcientů s FS v ktuálních studiích registrech má v nmnéze infrkt myokrdu. U 5 15 % p- cientů s FS ude zpotřeí někdy v průěhu jejich život provést stenting. Tento scénář vyžduje pečlivé zvážení ntitromotické terpie v kontextu rizik krvácení, MP výskytu kutního koronárního syndromu (KS). Souěžná preskripce O ntigregncií, zejmén tzv. trojitá léč (triple therpy), zvyšuje solutní riziko závžného krvácení. Monoterpie O nikoli kominovná léč s ntigregncii se doporučuje u pcientů s FS stilní HS, ez KS /neo koronární intervence v předchozích 12 měsících. U pcientů léčených pro KS u těch, jimž yl zveden koronární stent, je nmístě krátkodoé podávání trojkomince O, clopidogrelu kyseliny cetylslicylové (or. 10). 9.7.1 ntitromotická léč po kutních koronárních syndromech perkutánní koronární intervence u pcientů vyždujících perorální ntikogulci Optimální komince ntitromotické léčy neo trvání kominovné léčy u pcientů s FS podstupujících perkutánní koronární intervenci nejsou známy, ovšem přetrvávjící riziko krvácení nádá spíše ke krátkodoějšímu podávání. Konsensuální vyjádření expertů, revidovné znovu zvážené touto prcovní skupinou, nvrhuje upltňování následujících principů: pcienti s FS ohrožení rozvojem MP, pcienti s mechnickými chlopněmi pcienti s nedávnou neo rekurentní hluokou žilní tromózou či plicní emolizcí y měli ýt O dále léčeni Pcient s FS vyždující O po KS Čsový odstup od KS 0 1 měsíc 3 měsíce 6 měsíce 12 měsíců eloživotně Riziko krvácení nízké oproti riziku KS neo tromózy stentu Trojitá terpie () Duální terpie () neo Monoterpie O c () Riziko krvácení vysoké oproti riziku KS neo tromózy stentu Trojitá terpie () Duální terpie () neo Monoterpie O c () O Kyselin cetylslicylová lopidogrel 75 mg denně 75 100 mg denně KS kutní koronární syndrom; FS firilce síní; O perorální ntikogulce (zjištěná ntgonistou vitminu K neo jiným perorálním ntikogulnciem); P perkutánní koronární intervence. Duální terpie komincí O kyseliny cetylslicylové neo clopidogrelu může ýt zvážen u vyrných pcientů, zejmén u těch, kteří neyli ošetřeni stentem neo u nichž od klíčové příhody uplynul delší do. O plus jediné ntigregns. c Duální terpie komincí O ntigregnci (kyselinou cetylslicylovou neo clopidogrelem) může ýt zvážen u pcientů s vysokým rizikem koronárních příhod. Or. 10 ntitromotická léč po kutním koronárním syndromu u pcientů s firilcí síní vyždujících ntikogulci
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 751 jk ěhem stentingu, tk po něm. Oecně se doporučuje krátkodoá trojitá léč (O, kyselin cetylslicylová, clopidogrel), následovná odoím duální léčy (O plus jediné ntigregns) (or. 11). Je-li podáváno NO, má ýt podle konsensuálního doporučení podáván nejnižší možná dávk účinně zjišťující prevenci MP při FS. Snižování dávek nd rámec toho, jké ylo schváleno n zákldě studií fáze (viz tulku 13), se ktuálně nedoporučuje čeká se n vyhodnocení proíhjících kontrolovných studií. Komince kyseliny cetylslicylové, clopidogrelu nízké dávky rivroxnu (2,5 mg dvkrát denně) jko prevence MP u FS není doporučován. Podávání prsugrelu neo ticgreloru v rámci trojité léčy ychom se měli vyhýt, jestliže tto léčiv nejsou jsně indikován (npř. při tromóze stentu při kominci kyseliny cetylslicylové plus clopidogrelu), neoť tento postup není podporován dosttkem důkzů je ztížen větším rizikem závžných krvácení než podávání clopidogrelu. Doporučení pro kominovnou terpii perorálními ntikogulncii ntigregncii Doporučení Tříd Úroveň Po elektivním koronárním stentingu u pcientů s FS stilní ischemickou choroou srdeční ohrožených ischemickou MP je tře zvážit podávání kominovné trojité terpie kyselinou cetylslicylovou, clopidogrelem perorálním ntikogulnciem po dou jednoho měsíce s cílem zjistit prevenci rekurentních koronárních ischemických mozkových příhod. Po KS s implntcí stentu u pcientů s FS ohrožených ischemickou MP je tře zvážit podávání kominovné trojité terpie kyselinou cetylslicylovou, clopidogrelem perorálním ntikogulnciem po dou jednoho ž šesti měsíců s cílem zjistit prevenci rekurentních koronárních ischemických mozkových příhod. Po KS ez implntce stentu u pcientů s FS ohrožených ischemickou MP je tře zvážit duální léču perorálním ntikogulnciem kyselinou cetylslicylovou či clopidogrelem po dou ž 12 měsíců s cílem zjistit prevenci rekurentních koronárních ischemických mozkových příhod. Do podávání kominovné ntitromotické léčy, zejmén trojité, y měl ýt omezen, přičemž je tře vyvážit odhdovné riziko rekurentních koronárních příhod krvácení. Duální terpie jkýmkoli perorálním ntikogulnciem clopidogrelem v dávce 75 mg/den může ýt u vyrných pcientů zvážen jko lterntiv iniciální trojité terpie. KS kutní koronární syndrom; FS firilce síní; O perorální ntikogulns. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10 Kontrol frekvence u pcientů s firilcí síní Kontrol frekvence tvoří integrální součást péče o pcienty s FS čsto stčí ke zmírnění příznků souvisejících s FS sm o soě. V porovnání s prevencí MP kontrolou rytmu zde existuje velmi málo spolehlivých důkzů, n jejichž zákldě ychom mohli volit nejlepší typ intenzitu léčy směřující ke kontrole frekvence, neoť většin dt pochází z krátkodoých zkřížených oservčních studií. Frmkologické kontroly frekvence lze dosáhnout kutně či dlouhodoě, to et-lokátory, digoxinem, lokátory klciových knálů diltizemem verpmilem, přípdně kominovnou léčou (tulk 15). Srdeční frekvenci zpomluje tké řd ntirytmik (miodron, dronedron, sotlol do určité míry i propfenon), ovšem t mjí ýt podáván jen pcientům vyždujícím kontrolu rytmu (viz kpitolu 11). 10.1 kutní kontrol frekvence U kutní nově vzniklé FS čsto nstává potře zpomlit srdeční frekvenci. Lékři y měli pátrt po příčinách tchykrdie, npř. po infekci, endokrinní dyslnci, nemii po plicní emolii. Při snze o kutní kontrolu frekvence dáváme přednost et-lokátoru diltizemu/verpmilu před digoxinem, neoť jejich půsoení nstupuje rychle účinně snižují vysoký tonus symptiku. Výěr léčiv (tulk 15) cílová srdeční frekvence závisejí n chrkteristikách pcient, jeho přízncích, EFLK hemodynmice; jko přijtelné se nicméně jeví nesnižovt frekvenci zpočátku příliš rzntně. Může ýt zpotřeí kominovná léč (or. 12). Pcientům s HFrEF ychom měli podávt et-lokátory, digitlis (digoxin či digitoxin), přípdně jejich kominci, neoť diltizem verpmil mohou u pcientů s EFLK < 40 % vykzovt negtivní inotropní půsoení. U kriticky nemocných pcientů u těch, kteří mjí těžce nrušenou funkci LK, lze přistoupit k intrvenózní plikci miodronu, jestliže vysoká srdeční frekvence vede k hemodynmické nestilitě. U nestilních pcientů je nmístě zvážit urgentní krdioverzi (viz kpitolu 11.2). 10.2 Dlouhodoá frmkologická kontrol frekvence 10.2.1 et-lokátory Monoterpie lokátory -drenergních receptorů je ve snze snížit srdeční frekvenci čsto volen jko první, což je dáno převážně pozorováními, podle nichž lze tkto dosáhnout kutní kontroly nd srdeční frekvencí lépe než digoxinem. Je zjímvé, že prognostický přínos et-lokátorů ptrný u pcientů s HFrEF sinusovým rytmem se u pcientů s FS vytrácí. Nvzdory chyění prognostického přínosu u HFrEF tto prcovní skupin povžuje plikci et-lokátorů z užitečnou první linii léčy směřující ke kontrole frekvence u všech pcientů s FS, přičemž vychází z potenciálu symptomtického funkčního zlepšení v důsledku kontroly frekvence, chyění důkzů o škodlivosti tkového postupu v pulikovných studiích z dorého profilu snášenlivosti et-lokátorů npříč věkovými skupinmi jk při sinusovém rytmu, tk při FS.
752 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 kutní kontrol frekvence u FS EFLK < 40 % neo známky městnvého srdečního selhání EFLK 40 % Nejmenší dávk et-lokátoru k dosžení kontroly frekvence miodron je volou u pcientů s hemodynmickou nestilitou neo výrzným poklesem EFLK niciální cílová hodnot klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min et-lokátor neo diltizem neo verpmil Ověřte frmkologickou nmnézu s cílem vyhnout se souěžnému podávání niciální cílová hodnot klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min Přidejte digoxin niciální cílová hodnot klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min Přidejte digoxin niciální cílová hodnot klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min Vyvrujte se rdykrdie Proveďte echokrdiogrfické vyšetření s cílem určit dlší postup/zvolit vhodnou udržovcí léču Zvžte potřeu ntikogulce Dávkování léčiv viz v tulce 13. Digitoxin je vhodnou lterntivou digoxinu, je-li dostupný. EFLK ejekční frkce levé komory; FS firilce síní. Or. 11 kutní kontrol frekvence u pcientů s firilcí síní 10.2.2 lokátory klciových knálů Verpmil či diltizem zjišťují u pcientů s FS rozumnou kontrolu frekvence. Vzhledem k jejich negtivním inotropním účinkům ychom je neměli podávt pcientům s HFrEF. Verpmil neo diltizem mohou zmírnit příznky související s rytmií, čímž se liší od et-lokátorů, jež v mlé studii změřené n nepříliš rizikové pcienty se zchovnou LVEF snižovly schopnost tolerovt fyzickou zátěž zvyšovly koncentrci ntriuretického peptidu typu. 10.2.3 Digitlis Srdeční glykosidy jko digoxin digitoxin yly jsou podávány po více než dvě století, ovšem v posledních 15 letech je jejich využití zvoln n ústupu. V rndomizovné studii Digitlis nvestigtion Group (DG) neměl digoxin v porovnání s plceem žádný vliv n mortlitu pcientů s HFrEF sinusovým rytmem, nicméně snižovl četnost hospitlizcí. Nižší dávky digoxinu ( 250 mg jednou denně), odpovídjící sérovým koncentrcím digoxinu 0,5 0,9 ng/ml, mohou ýt spojeny s lepší prognózou. 10.2.4 miodron miodron lze ve snze o kontrolu frekvence použít jko ultimum refugium. Široké spektrum jeho extrkrdiálních nežádoucích účinků z miodronu činí rezervní léčivo pro pcienty, u nichž nelze kontroly frekvence dosáhnout kominovnou léčou (npř. et-lokátorem neo verpmilem/diltizemem plus digoxinem). Lze shrnout, že při volě mezi různými možnostmi frmkologické kontroly frekvence u FS je nutno pečlivě vyvážit různé spekty pcientov stvu. Vol et-lokátoru, diltizemu/verpmilu, digoxinu neo kominovné léčy y měl ýt prováděn individuálně, po zvážení všech pcientových chrkteristik preferencí. Všechn dostupná léčiv mjí své nežádoucí účinky pcientům y nejprve měl ýt podáván v nízkých dávkách, s následnou titrcí dávek z účelem zmírnění příznků. V prxi je k dosžení srdeční frekvence < 110 tepů/min čsto zpotřeí kominovné léčy (or. 13). Přínos různých strtegií směřujících k dosžení kontroly frekvence z hledisk příznků, kvlity život dlších střednědoých ukztelů je dále zkoumán. 10.3 ílová srdeční frekvence u firilce síní Optimální cílová srdeční frekvence u pcientů s FS není jsně definován. Přesto lze říci, že přijtelný iniciální postup spočívá v nepříliš rzntní kontrole frekvence nezávisle n
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 753 Tulk 15 Léč cílená n dosžení kontroly frekvence u pcientů s firilcí síní Léč kutní intrvenózní kontrol frekvence Dlouhodoá perorální kontrol frekvence Profil nežádoucích účinků et-lokátory isoprolol Není dostupná 1,25 20 mg jednou denně neo rozděleně. rvedilol Není dostupná 3,125 50 mg dvkrát denně. Metoprolol 2,5 10 mg intrvenózní olus (opkovný dle potřey). elková denní dávk 100 200 mg (podle konkrétního příprvku). Neivolol Není dostupná 2,5 10 mg jednou denně neo rozděleně. Esmolol 0,5 mg intrvenózní olus ěhem 1 min; poté 0,05 0,25 μg/kg/ min. lokátory klciových knálů Diltizem Verpmil Srdeční glykosidy Digoxin Digitoxin Specifické indikce miodron 15 25 mg intrvenózní olus (opkovný podle potřey). 2,5 10 mg intrvenózní olus (opkovný podle potřey). 0,5 mg intrvenózní olus (0,75 1,5 mg ěhem 24 hodin v rozdělených dávkách). 0,4 0,6 mg intrvenózní olus. 300 mg intrvenózně v 250 ml 5% glukózy ěhem 30 60 minut (ideálně cestou centrálního žilního ktétru). 60 mg třikrát denně, resp. celková denní dávk ž 360 mg (120 360 mg jednou denně při pozvolném uvolňování). 40 120 mg třikrát denně (120 480 mg jednou denně při pozvolném uvolňování). 0,0625 0,25 mg denní dávk 0,05 0,3 mg denní dávk. Nejčstěji hlášenými nežádoucími symptomy jsou letrgie, olest hlvy, periferní otoky, příznky z horních dýchcích cest, gstrointestinální otíže závrtě. Mezi nežádoucí účinky ptří i rdykrdie, trioventrikulární lokád hypotenze. Nejčstěji hlášenými nežádoucími symptomy jsou závrtě, celková slost, letrgie, olest hlvy, návly hork, gstrointestinální otíže otoky. Mezi nežádoucí účinky ptří i rdykrdie, trioventrikulární lokád hypotenze (po podání verpmilu může ýt prolongovná). Nejčstěji hlášenými nežádoucími symptomy jsou gstrointestinální otíže, závrtě, neostré vidění, olest hlvy vyrážk. Při intoxikci (sérové koncentrci > 2 ng/ml) je digoxin prorytmický může zhoršovt srdeční selhání, zejmén při souěžném výskytu hypoklemie. 200 mg denně Hypotenze, rdykrdie, nuze, prodloužení QT, plicní toxicit, dekolorce kůže, dysfunkce štítné žlázy, depozit v rohovce kožní rekce n extrvzci. Poznámky ronchospsmus je vzácný u pcientů s stmtem jsou doporučovány 1 -selektivní léčiv (ne crvedilol). Kontrindikovány u kutního srdečního selhání při nmnéze těžkého ronchospsmu. V kominci s et- -lokátory používejte optrně. Snižte dávku při postižení jter, při postižení ledvin zčněte s menší dávkou. Kontrindikovány při selhání LK s městnáním v mlém oěhu neo EFLK < 40 %. Vysoké plzmtické koncentrce spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí. Před zhájením léčy vyšetřete renální funkce u pcientů s KD uprvte dávku. Kontrindikovány u pcientů s kcesorními drhmi, komorovou tchykrdií hypertrofickou krdiomyoptií s ostrukcí výtokového trktu. Nvrhován jko doplňková léč u pcientů, u nichž se nedří dosáhnout kontroly frekvence kominovnou terpií. KD chronické onemocnění ledvin; EFLK ejekční frkce levé komory; FS firilce síní; i.v. intrvenózně; LK levá komor. Existuje řd dlších et-lokátorů, nedoporučují se všk specificky k zjištění kontroly frekvence u FS. Jde o tenolol (25 100 mg jednou denně, s krátkým iologickým poločsem), proprnolol (neselektivní, 1 mg ěhem 1 min, opkovt do dávky 3 mg ve dvouminutových intervlech [v kutním stvu] neo 10 40 mg třikrát denně [dlouhodoě]), přípdně letlol (neselektivní, 1 2 mg/min [v kutním stvu]). Trvá-li potře podávt miodron, následuje infuzní podávání 900 mg i.v. ěhem 24 h ve 500 1 000 ml cestou centrálního žilního ktétru.
754 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Dlouhodoá kontrol frekvence u FS Proveďte echokrdiogrfické vyšetření () Zvolte iniciální terpii směřující ke kontrole frekvence () kominovnou léču, je-li nutná () niciální cílová hodnot klidové srdeční frekvence < 110 tepů/min (), vyvrujte se rdykrdie EFLK < 40 % EFLK 40 % et-lokátor Digoxin Diltizem/verpmil et-lokátor Digoxin Zvžte čsnou kominovnou léču nízkými dávkmi Rozšiřte terpii s cílem dosáhnout žádoucí frekvence, eventuálně při trvání symptomů Přidejte digoxin Přidejte et- -lokátor Přidejte digoxin Přidejte digoxin Přidejte diltizem, verpmil neo et-lokátor Dávkování léčiv viz v tulce 13. Digitoxin je vhodnou lterntivou digoxinu, je-li dostupný. EFLK ejekční frkce levé komory; FS firilce síní. Or. 12 Dlouhodoá kontrol frekvence u pcientů s firilcí síní Nově vzniklá FS no Hemodynmická nestilit? Ne Urgentní Elektivní Vol pcient Frmkologická krdioverze Závžné HFrEF, význmná ortální stenóz schemická choro srdeční, středně těžké HFrEF neo HFmrEF/HFpEF, normální LVH ez význmného strukturálního postižení srdce Elektrická krdioverze () ntrvenózně miodron () ntrvenózně Vernklnt () miodron () ntrvenózně Flekinid () utilid () Propfenon () Vernklnt () Tlet do kpsy Flekinid () Propfenon () FS firilce síní; HFmrEF srdeční selhání s ejekční frkcí ve středním rozmezí (hert filure with mid-rnge ejection frction); HFpEF srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí (hert filure with preserved ejection frction); HFrEF srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí (hert filure with reduced ejection frction); LVH hypertrofie levé komory. utilid y neměl ýt podáván pcientům s dlouhým intervlem QT. Or. 13 Dosžení kontroly rytmu u nově vzniklé firilce síní
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 755 přítomnosti či senci srdečního selhání, pokud rzntnější kontrolu frekvence nevyždují vyjádřené příznky. 10.4 lce trioventrikulárního uzlu krdiostimulce Doporučení ohledně kontroly srdeční frekvence Doporučení Tříd Úroveň et-lokátory, digoxin, diltizem neo verpmil jsou doporučovány k dosžení kontroly frekvence u FS při EFLK 40 %. et-lokátory /neo digoxin jsou doporučovány k dosžení kontroly frekvence u FS při EFLK < 40 %. Kominovná terpie různými léčivy zjišťujícími kontrolu frekvence y měl ýt zvážen, jestliže jediným léčivem se nedří dosáhnout cílové srdeční frekvence. U pcientů s hemodynmickou nestilitou neo výrzným poklesem EFLK lze v rámci snhy o kutní kontrolu frekvence zvážit podání miodronu. U pcientů s permnentní FS (u nichž není v plánu snh o onovu sinusového rytmu) y ke kontrole frekvence neměl ýt ěžně používán ntirytmik. Klidová srdeční frekvence < 110 tepů/ min (tj. permisivní kontrol frekvence) y měl ýt zvážen jko vstupní cíl léčy změřené n kontrolu frekvence. U preexcitovné FS neo u FS ěhem těhotenství ychom měli usilovt spíše o kontrolu rytmu než o kontrolu frekvence. lce trioventrikulárního uzlu y měl ýt zvážen jko cest k dosžení kontroly frekvence u pcientů neregujících n intenzivní léču změřenou n kontrolu frekvence rytmu neo tuto léču nesnášejících, přičemž je tře přijmout fkt, že tito pcienti se stnou závislými n krdiostimulátoru. l (škodlivý vliv) EFLK ejekční frkce levé komory; FS firilce síní. Digitoxin je vhodnou lterntivou digoxinu, je-li dostupný. U pcientů se srdečním selháním poklesem ejekční frkce (EFLK < 40 %) jsou z et-lokátorů doporučovány isoprolol, crvedilol, dlouhodoě půsoící metoprolol neivolol. Tříd doporučení Úroveň důkzů lce trioventrikulárního uzlu/hisov svzku implntce VV krdiostimulátoru může zjistit kontrolu komorové frekvence tm, kde medikce ve snze o dosžení kontroly nd frekvencí příznky selhl. Jde o poměrně jednoduchý zákrok s nízkou četností komplikcí nízkým dlouhodoým rizikem úmrtí, zejmén je-li krdiostimulátor implntován několik týdnů před lcí trioventrikulárního (V) uzlu vstupní frekvence je po lci nstven n 70 90 tepů/min. Tento zákrok nezhoršuje funkci LK, u vyrných pcientů může dokonce zjistit zlepšení EFLK. U vyrných pcientů s HFrEF léčených iventrikulární stimulcí (srdeční resynchronizční léč) vede lce V uzlu k závislosti n krdiostimulátoru po zytek život, čímž jsou indikce lce V uzlu krdiostimulce omezeny n pcienty, jejichž příznky nelze zvládnout medikcí kontrolující frekvenci ni rozumnými intervencemi směřujícími ke kontrole rytmu. Vol krdiostimulční terpie (stimulce prvé komory neo oou komor, s implntilním defirilátorem či ez něj) závisí n chrkteristikách konkrétního pcient, mj. n jeho EFLK. 11 Kontrol rytmu u pcientů s firilcí síní Nedílnou součástí léčy FS je snh o onovu udržení sinusového rytmu. ntirytmik v porovnání s plceem přiližně zdvojnásoují šnci n onovu sinusového rytmu. čkoli mnozí kliničtí lékři věří, že udržení sinusového rytmu může zlepšit moriditu mortlitu pcientů s FS, všechny studie porovnávjící kontrolu rytmu kontrolu frekvence se smotnou kontrolou frekvence (při dekvátní ntikogulci) přinesly neutrální výsledky. Dosud je zkoumán otázk, zd moderní léč směřující ke kontrole rytmu včetně ktetrizční lce, kominovné léčy čsné terpie vede k poklesu výskytu závžných krdiovskulárních příhod (studie EST, Erly Tretment of tril Firilltion for Stroke prevention Tril, N, theter ltion vs. nti-rrhythmic Drug Therpy for ril Firilltion Tril). ktuálně je terpie ke kontrole rytmu indikován s cílem zmírnit otíže u pcientů s FS, kteří zůstávjí symptomtičtí při dekvátní kontrole frekvence. 11.1 kutní onov sinusového rytmu 11.1.1 ntirytmik pro kutní onovu sinusového rytmu ( frmkologická krdioverze ) Frmkologická krdioverze onoví sinusový rytmus si u 50 % pcientů s nově vzniklou FS (tulk 16). V krátkodoém horizontu elektrická krdioverze onoví sinusový rytmus rychleji účinněji než frmkologická krdioverze je spojen s krtší hospitlizcí. Frmkologická krdioverze nopk nevyžduje sedci ni lčnění (or. 14). Flekinid propfenon jsou z hledisk frmkologické krdioverze účinné, ovšem jejich podávání je omezeno n pcienty ez strukturálního postižení srdce. Vernklnt lze podávt pcientům s mírným srdečním selháním (tříd neo podle NYH), včetně ischemické choroy srdeční, pokud netrpí hypotenzí neo těžkou ortální stenózou. miodron lze využít u pcientů se srdečním selháním u pcientů s ischemickou choroou srdeční; po 8 12 hodinách intrvenózní plikce rovněž zpomluje srdeční frekvenci o 10 12 tepů/min. 11.1.2 Krdioverze tletou do kpsy ( pill in the pocket ) prováděná pcienty U vyrných pcientů s nečetnými symptomtickými epizodmi proxysmální FS lze upltnit domácí smoléču jediným perorálním podáním flekinidu (200 300 mg) neo propfenonu (450 600 mg) (terpie tletou do kpsy ) z účelem onovy sinusového rytmu, to po
756 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Zhájení dlouhodoé kontroly rytmu s cílem zmírnit symptomy FS Žádné či minimální známky strukturálního postižení srdce schemická choro srdeční, význmná chlopenní vd, normální LVH Srdeční selhání Vol pcient Vol pcient Vol pcient c Dronedron () Flekinid () Propfenon () Sotlol () Ktetrizční lce () Dronedron () Sotlol () miodron () d Ktetrizční lce () miodron () Ktetrizční lce () FS firilce síní; LVH hypertrofie levé komory. Podávání sotlolu vyžduje pečlivé zvážení rizik jeho prorytmického půsoení. Ktetrizční lce y měl izolovt plicní žíly lze ji provádět s využitím rdiofrekvenční energie neo kryolonových ktétrů. c Ktetrizční lce jko léč první linie ývá vyhrzen pro pcienty se srdečním selháním tchykrdiomyoptií. d miodron je vzhledem ke svým extrkrdiálním nežádoucím účinkům u mnoh pcientů lékem druhé voly. Or. 14 Zhájení dlouhodoé kontroly rytmu u symptomtických pcientů s firilcí síní Tulk 16 ntirytmik užívná k frmkologické krdioverzi Léčivo Způso podání První dávk Udržovcí dávk Rizik Flekinid Perorálně 200 300 mg N/ i.v. 1,5 2 mg/kg ěhem 10 min miodron i.v. 5 7 mg/kg ěhem 1 2 hodin Propfenon i.v. 1,5 2 mg/kg ěhem 10 min Perorálně 450 600 mg utilid i.v. 1 mg ěhem 10 min Vernklnt i.v. 3 mg/kg ěhem 10 min 50 mg/h, mx. 1,0 g ěhem 24 hodin 1 mg ěhem 10 min po prodlevě 10 min 2 mg/kg ěhem 10 min po prodlevě 15 min Hypotenze, flutter síní s převodem 1 : 1, prodloužení QT. Nepodávejte pcientům s HS /neo s význmným strukturálním postižením srdce. Fleitid, hypotenze, rdykrdie/v lokád. Zpomlí komorový rytmus. Oddálená konverze n sinusový rytmus (8 12 hodin). Hypotenze, flutter síní s převodem 1 : 1, prodloužení QRS (mírné). Nepodávejte pcientům s HS /neo s význmným strukturálním postižením srdce. Prodloužení QT, polymorfní komorová tchykrdie/ torsdes de pointes (3 4 % pcientů). Zpomlí komorový rytmus. Nepodávejte pcientům s prodlouženým QT, hypoklemií, těžkou LVH neo nízkou ejekční frkcí. Hypotenze, nesetrvlé komorové rytmie, prodloužení QT QRS. Nepodávejte pcientům s STK < 100 mm Hg, s nedávným (< 30 dnů) KS, srdečním selháním třídy V podle NYH, prodloužením intervlu QT (nekorigovné QT > 440 ms) s těžkou ortální stenózou. KS kutní koronární syndrom; V trioventrikulární; HS ischemická choro srdeční; i.v. intrvenózně; LVH hypertrofie levé komory; NYH New York Hert ssocition. Použijte k plikci velkou periferní žílu (centrální žilní ktétr) převeďte pcient n perorální podávání miodronu ěhem 24 hodin i.v. plikce. utilid je dostupný jen v některých evropských zemích.
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 757 ověření ezpečnosti tohoto postupu z hospitlizce. Tento přístup je zřejmě o něco méně účinný než krdioverze prováděná v nemocnici, nicméně je prktický. 11.1.3 Elektrická krdioverze Synchronizovná elektrická krdioverze stejnosměrným proudem rychle účinně vertuje FS n sinusový rytmus předstvuje metodu voly u hemodynmicky nestilních pcientů s nově vzniklou FS. Elektrickou krdioverzi lze ezpečně provádět u sedovných pcientů léčených intrvenózním midzolmem /neo propofolem. Měl y ýt k dispozici intrvenózní plikce tropinu neo izoproterenolu, přípdně dočsná trnskutánní stimulce, ke zmírnění rdykrdie nvzující n krdioverzi. ifázické defirilátory jsou účinnější než monofázické. Předléč miodronem (po dou několik týdnů), flekinidem, propfenonem, sotlolem neo vernklntem může zlepšit účinnost elektrické krdioverze. et-lokátory, verpmil ni digoxin, nezjistí spolehlivé ukončení FS, ni neusndní krdioverzi. 11.1.4 ntikogulce u pcientů podstupujících krdioverzi ezprostřední zhájení ntikogulce je důležité u všech pcientů, u nichž plánujeme krdioverzi. Pcienti, u nichž FS trvl déle než 48 hodin, y měli zhájit O nejméně tři týdny před krdioverzí měli y v ní pokrčovt čtyři týdny poté (týká se pcientů ez potřey dlouhodoé ntikogulce). U pcientů ohrožených vznikem MP y O měl ýt ponechán trvle. Tto prxe neyl nikdy testován v kontrolovných studiích, ovšem podle rozsáhlých oservčních souorů dt se jeví jko ezpečná. Pokud je žádoucí čsná krdioverze, lze pomocí trnsezofgeální echokrdiogrfie vyloučit většinu tromů v levé síni ke krdioverzi pk přistoupit ez odkldu. 11.2 Dlouhodoá léč ntirytmiky Rozhodnutí zhájit dlouhodoou terpii ntirytmiky se má opírt o posouzení otíží, možné nežádoucí účinky léků preference pcientů. Principy terpie ntirytmiky definovné v doporučených postupech pro léču FS z roku 2010 stále pltí: (1) ílem léčy je zmírnění otíží souvisejících s FS. (2) Účinnost ntirytmik z hledisk jejich schopnosti udržet sinusový rytmus je nepříliš vysoká. (3) Klinicky úspěšná léč ntirytmiky může recidivy FS spíše zmírnit než úplně odstrnit. (4) Pokud jedno ntirytmikum selže, lze dosáhnout klinicky přijtelné odpovědi jiným léčivem. (5) Čsto se vyskytují prorytmické půsoení léčiv jejich extrkrdiální nežádoucí účinky. (6) Vol ntirytmik y se měl primárně opírt spíše o zohlednění ezpečnosti než o zohlednění účinnosti. Léč ntirytmiky přiližně zdvojnásoí šnci n udržení sinusového rytmu. Nelze posoudit vliv ntirytmik n mortlitu neo n výskyt krdiovskulárních komplikcí. Ke zmírnění otíží FS k udržení sinusového rytmu mohou vedle podávání ntirytmik ktetrizční lce přispět tké léč přidružených krdiovskulárních onemocnění. Jde o poždvky n redukci hmotnosti, kontrolu krevního tlku, léču srdečního selhání, zvýšení krdiorespirční zdtnosti o dlší optření (viz kpitolu 7). Monitorce trvání PR, QT QRS při zhájení terpie ntirytmiky umožní identifikci pcientů s vyšším rizikem prorytmického půsoení léčiv. Nvíc pltí, že přítomnost normálních vln TU předstvuje známku hrozícího rozvoje tchykrdií torsdes de pointes. Doporučujeme EKG záznm u všech pcientů před zhájením léčy. Pcient s FS podstupující krdiochirurgickou operci n otevřeném hrudníku (npř. G, operci chlopně) no Kontrol rytmu žádoucí z hledisk zmírnění symptomů souvisejících s FS Ne Pcientov vol vycházející z informcí multidisciplinárního týmu specilistů (FS Hert Tem) Operce FS () ez operce FS U vyrných pcientů lze zvážit součsné snesení či podvz L () FS firilce síní; G ortokoronární ypss; L ouško levé síně (left tril ppendge); PV izolce plicních žil (pulmonry vein isoltion). Operční řešení FS může spočívt v provedení PV u proxysmální FS neo v itriální mze u perzistující neo dlouhodoě perzistující FS. Perorální ntikogulce y měl u pcientů ohrožených ischemickou MP pokrčovt nezávisle n operčním řešení FS neo n exkluzi L. Or. 15 hirurgická kontrol rytmu u pcientů s firilcí síní podstupujících krdiochirurgickou operci
758 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Tulk 17 Perorální ntirytmik používná k udržení sinusového rytmu po krdioverzi Léčivo Dávk Hlvní kontrindikce upozornění Vrovné známky, jež y měly vést k přerušení podávání miodron 600 mg Optrnost je nmístě při souěžném Prodloužení v rozdělených podávání léčiv prodlužujících intervl QT QT > 500 ms dávkách po u pcientů s dysfunkcí S neo V uzlu dou čtyř týdnů, s postižením kondukčního systému. 400 mg po dou Dávk VK digitlisu y měl ýt čtyř týdnů, poté snížen. 200 mg jednou Zvýšené riziko myoptie při podávání denně sttinu. Optrnost je nmístě u pcientů s preexistujícím onemocněním jter. Dronedron Flekinid Flekinid s pomlým uvolňováním Propfenon Propfenon SR D,L-sotlol 400 mg dvkrát denně 100 150 mg dvkrát denně 200 mg jednou denně 150 300 mg třikrát denně 225 425 mg dvkrát denně 80 160 mg dvkrát denně Kontrindikován při srdečním selhání třídy neo V podle NYH neo u nestilního srdečního selhání, ěhem souěžné terpie léčivy prodlužujícími QT neo silnými inhiitory YP34 (npř. verpmilem, diltizemem, zolovými ntimykotiky) při rl < 30 mg/ml. Dávk digitlisu, et-lokátorů některých sttinů y měl ýt snížen. Elevce sérové koncentrce kretininu o 0,1 0,2 mg/dl jsou ěžné nejsou odrzem zhoršení funkce ledvin. Optrnost je nmístě u pcientů s preexistujícím onemocněním jter. Kontrindikován při rl < 50 mg/ml, onemocnění jter, HS neo snížení ejekční frkce LK. Optrnost je nmístě u pcientů s dysfunkcí S neo V uzlu s postižením kondukčního systému. nhiitory YP2D6 (npř. fluoxetin neo tricyklická ntidepresiv) zvyšují plzmtickou koncentrci. Kontrindikován při HS neo při snížení ejekční frkce LK. Optrnost je nmístě u pcientů s dysfunkcí S neo V uzlu s postižením kondukčního systému, při postižení ledvin jter při stmtu. Zvyšuje koncentrce digitlisu wrfrinu. Kontrindikován při význmné hypertrofii LK, při systolickém srdečním selhání, stmtu, preexistujícím prodloužení QT, hypoklemii, rl < 50 mg/ml. Středně těžká renální dysfunkce vyžduje pečlivou úprvu dávky. Prodloužení QT > 500 ms Trvání QRS se zvyšuje o > 25 % oproti výchozí hodnotě Trvání QRS se zvyšuje o > 25 % oproti výchozí hodnotě. ntervl QT > 500 ms, prodloužení QT o > 60 ms po zhájení léčy Zpomlení v olsti V uzlu 10 12 tepů/min u FS 10 12 tepů/min u FS Žádné Mírné Podoné jko u vysokých dávek et-lokátorů Nvrhovná EKG monitorce ěhem zhjování léčy N počátku, po jednom týdnu, po čtyřech týdnech N počátku, po jednom týdnu N počátku, 1. den, 2. 3. den N počátku, 1. den, 2. 3. den N počátku, 1. den, 2. 3. den V trioventrikulární; FS firilce síní; rl clernce kretininu; YP2D6 cytochrom P450 2D6; YP34 cytochrom P450 34; EFLK ejekční frkce levé komory; EKG elektrokrdiogrm; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; NYH New York Hert ssocition; S sinotriální; VK ntgonist vitminu K. K dispozici je několik ntirytmik pro dlouhodoou terpii (tulk 17, or. 15). miodron je účinný lokátor několik knálů, jenž zpomluje frekvenci komor který lze ezpečně podávt pcientům se srdečním selháním. Při jeho plikci se mohou vyskytnout tchykrdie torsdes de pointes, měl y ýt proto monitorován intervl QT. miodron má čsté extrkrdiální nežádoucí účinky, zejmén při dlouhodoé léčě, což jej odsouvá mezi léčiv druhé linie. Dronedron udržuje sinusový rytmus, zpomluje frekvenci komor snižuje výskyt krdiovskulárních hospitlizcí i úmrtí u pcientů s proxysmální či perzistentní FS
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 759 neo flutterem, ovšem zvyšuje mortlitu pcientů s nedávno dekompenzovným srdečním selháním u pcientů s permnentní FS. Dronedron lehce zvyšuje sérovou koncentrci kretininu. Flekinid propfenon půsoí účinnou prevenci recidiv FS, všk měly y ýt podávány jen pcientům ez význmné ischemické choroy srdeční neo srdečního selhání. Vysoké frekvenci komor vyvolné konverzí FS n flutter síní s převodem 1 : 1 při podávání flekinidu neo propfenonu můžeme zránit součsným podáváním et-lokátoru, verpmilu neo diltizemu. hinidin disopyrmid yly uvedeny do souvislosti s nárůstem celkové mortlity podmíněné komorovými rytmiemi (torsdes de pointes) ke kontrole rytmu u FS jsou používány málo čsto. Podávání sotlolu je spojeno s rizikem tchykrdií torsdes de pointes, le ve studiích s d,l-sotlolem ylo jeho podávání reltivně ezpečné. ktuálně prochází klinickými studiemi několik látek inhiujících ultrrychlé drslíkové knály několik inhiitorů typických iontových knálů, pro klinické využití všk ztím nejsou k dispozici. Jedním z nich je rnolzin, původně určený k léčě nginy pectoris. vrdin, využívný u nginy pectoris srdečního selhání, zvyšuje riziko FS. Mnohá léčiv, která neřdíme mezi ntirytmik, vykzují určité ntirytmické půsoení. nhiitory E neo R zřejmě rání rozvoji nově vzniklé FS u pcientů s dysfunkcí LK u hypertoniků s hypertrofií LK. Tto terpie nesnižovl zátěž FS u pcientů s FS ez strukturálního onemocnění srdce není prvděpodoné, že y měl relevntní přímý ntirytmický účinek. nhiitory E neo R všk mohou snížit recidivy FS po krdioverzi. U et- -lokátorů ylo rovně popsáno, že snižují výskyt symptomtických rekurencí FS, to ovšem může ýt způsoeno kontrolou srdeční frekvence. Doporučení pro terpii směřující ke kontrole rytmu Doporučení Tříd Úroveň Oecná doporučení Kontrol srdečního rytmu u pcientů s FS je léč indikovná ke zmírnění otíží. Udržení sinusového rytmu y u pcientů, u nichž usilujeme o kontrolu rytmu, mělo ýt spojeno s ovlivněním krdiovskulárních rizikových fktorů spouštěcích fktorů FS. S výjimkou FS provázené hemodynmickou nestilitou y se vol mezi elektrickou frmkologickou krdioverzí měl řídit preferencemi pcient lékře. Krdioverze FS Elektrická krdioverze FS se doporučuje u pcientů s kutní hemodynmickou nestilitou k onově srdečního výdeje. Krdioverze FS (elektrická či frmkologická) je doporučován u symptomtických pcientů s perzistující neo dlouhodoě perzistující FS jko součást kontroly srdečního rytmu. Před elektrickou krdioverzí je tře zvážit předléču miodronem, flekinidem, iutilidem neo propfenonem k podpoře úspěchu krdioverze prevenci recidiv FS. U pcientů ez nmnézy ischemické či strukturální choroy srdeční se doporučuje frmkologická krdioverze nově vzniklé FS flekinidem, propfenonem neo vernklntem. U pcientů ez nmnézy strukturální či ischemické choroy srdeční lze zvážit frmkologickou krdioverzi FS iutilidem. U vyrných pcientů s nově vzniklou FS ez význmné strukturální či ischemické choroy srdeční lze zvážit (po zhodnocení rizik) jednorázové perorální podání flekinidu neo propfenonu (přístup tlet do kpsy ) jko krdioverzi řízenou pcientem. U pcientů s ischemickou /neo strukturální choroou srdeční je pro krdioverzi FS doporučován miodron. Vernklnt může ýt zvžován jko lterntiv miodronu při frmkologické konverzi FS u pcientů ez hypotenze, závžného srdečního selhání neo závžné strukturální srdeční choroy (zejmén ortální stenózy). Prevence ischemické MP u pcientů, u nichž je indikován krdioverze FS ntikogulce podáváním heprinu či NO y měl ýt zhájen před kždou krdioverzí FS či flutteru síní co nejdříve. Doporučuje se, y účinná ntikogulce před krdioverzí FS či flutteru síní trvl nejméně tři týdny. Jko lterntivu ntikogulce lze před čsnou krdioverzí zvážit vyloučení intrkrdiálního tromu trnsezofgeální echokrdiogrfií (TEE). Čsnou krdioverzi lze provést ez TEE u pcientů, u nichž je jisté, že FS trvá < 48 hodin. U pcientů ohrožených ischemickou MP je po krdioverzi nmístě dlouhodoá ntikogulční léč (podle doporučení), to nezávisle n způsou krdioverze i n onoveném sinusovém rytmu. U pcientů ez rizikových fktorů pro ischemickou MP je vhodné pokrčovt v ntikogulci po dou čtyř týdnů od krdioverze. U pcientů, u nichž yl při TOE zjištěn tromus, je doporučován účinná ntikogulce po dou lespoň tří týdnů. Před krdioverzí lze zvážit opkování TEE s cílem ujistit se o rozpuštění tromu. Pokrčování n dlší strně
760 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču firilce síní, 2016 Doporučení pro terpii směřující ke kontrole rytmu Podávání D s cílem udržet sinusový rytmus/zránit rekurenci FS Vol D musí ýt prováděn pečlivě musí zohledňovt přítomnost přidružených onemocnění, krdiovskulární riziko potenciál závžného prorytmického půsoení, jkož i extrkrdiální toxické účinky, pcientovy preference zátěž symptomy. Dronedron, flekinid, propfenon či sotlol jsou doporučovány pro prevenci rekurence symptomtické FS u pcientů s normální funkcí levé komory ez ptologické hypertrofie levé komory. Dronedron je doporučován pro prevenci rekurence symptomtické FS u pcientů se stilní ischemickou choroou srdeční ez srdečního selhání. miodron je doporučován pro prevenci rekurence symptomtické FS u pcientů se srdečním selháním. miodron je z hledisk prevence rekurencí FS účinnější než jiná D, má všk extrkrdiální toxické účinky, jejichž závžnost s čsem nrůstá. Z tohoto důvodu mjí ýt nejprve zvážen jiná D. U pcientů léčených pomocí D y měl ýt opkovně ověřován vhodnost této terpie. Při zhjování terpie pomocí D má ýt zváženo získání EKG s cílem monitorovt srdeční frekvenci detekovt přípdné prodloužení QRS intervlu QT neo výskyt V lokády. D terpie není doporučován u pcientů s prodlouženým intervlem QT (> 0,5 s) ni u pcientů s význmným postižením sinotriálního neo V uzlu, jestliže nemjí funkční permnentní krdiostimulátor. U pcientů, u nichž yl zmítnut neo není indikován lce FS, je vhodné k frmkoterpii způsoující rdykrdii zvážit implntci krdiostimulátoru s možností stimulce síní. Při vysokém riziku recidiv FS po lci (po uplynutí dvou ž tří měsíců, tzv. lnking period) lze pokrčovt v podávání D. ntirytmické půsoení jiných léčiv než D K prevenci nově vzniklé FS lze u pcientů se srdečním selháním poklesem ejekční frkce zvážit podávání E, R et-lokátorů. (škodlivý vliv) K prevenci nově vzniklé FS lze u pcientů s hypertenzí zejmén s hypertrofií LK zvážit podávání E R. U pcientů s rekurentní FS podstupujících elektrickou krdioverzi léčených pomocí D lze zvážit předléču podáváním E neo R. E ni R nelze doporučit k sekundární prevenci proxysmální FS u pcientů ez onemocnění či jen s lehkým onemocněním srdce. (žádný přínos) D ntirytmikum; E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; FS firilce síní; R lokátor receptoru T 1 pro ngiotensin ; EKG elektrokrdiogrm; H 2 DS 2 -VSc ongestive hert filure, Hypertension, ge 75 yers (2 points), Dietes, prior Stroke/T/ emolus (2 points), Vsculr disese, ge 65 74 yers, femle Sex; LK levá komor; LVH hypertrofie levé komory; NO jiné perorální ntikogulns než ntgonist vitminu K; TEE trnsezofgeální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 11.3 Ktetrizční lce Ktetrizční lce FS má z cíl snížení recidiv FS. Toho doshujeme izolcí plicních žil. Je-li zákrok prováděn v centrech s dosttečnou zkušeností, dekvátně vycvičenými týmy, je z hledisk udržení sinusového rytmu účinnější než léč ntirytmiky. Četnost komplikcí, i když není znedtelná, je podoná jko četnost komplikcí při podávání ntirytmik. 11.3.1 ndikce Oecně pltí, že ktetrizční lce předstvuje druhou linii léčy po selhání terpie ntirytmiky neo při jejich intolernci. Jko primární léč jsou lce indikovány u vyrných pcientů, kteří dávjící přednost léčě invzivní. Pokud jde o účinnost ezpečnost ktetrizční lce u pcientů s perzistující neo dlouhodoě perzistující FS, je k dispozici méně dt, ovšem všechn poukzují n nižší četnosti rekurence po lci. ktuálně neexistuje indikce pro ktetrizční lci z důvodu snížení moridity neo mortlity neo snhy o vyszení ntikogulce neo snížení počtu hospitlizcí. 11.3.2 Používné techniky ílem ktetrizční lce je úplná izolce plicních žil (PV) n úrovni síní, dosžitelná od po odu prováděnou rdiofrekvenční lcí neo kryolonovým ktétrem. zolce plicních žil yl původně testován u pcientů s proxysmální FS, le zřejmě nepřináší horší výsledky než rozsáhlejší lce ni u perzistující FS. U pcientů s perzistující FS se při prvním zákroku nejeví jko zdůvodnitelné lce komplexních frkcionovných elektrogrmů, lce rotorů neo rutinní provádění lineárních lézí, přípdně dlší dodtečné lce. Provádění dodtečných lézí lze všk zvážit při opkování lce při recidivách FS. lce tzv. rotorů, podle povrchového mpování EKG neo endokrdiálního mpování, v součsné doě prochází hodnocením. U pcientů s dokumentovným typickým flutterem síní se doporučuje součsná lce trikuspidokválního isthmu.
R. Čihák, L. Hmn, M. Táorský 761 Kontrol rytmu po selhání předchozí léčy, s cílem zmírnit symptomy FS Selhání dronedronu, flekinidu, propfenonu či sotlolu Selhání miodronu Selhání ktetrizční lce Pcientov vol Pcientov vol Pcientov vol miodron () Jiné D () Ktetrizční lce (/) Hyridní terpie () c Opkovná lce (/) Jiné D () Pcientov vol vycházející z informcí multidisciplinárního týmu specilistů (FS Hert Tem) Operční řešení FS () Kontrol frekvence () Hyridní terpie () c D ntirytmikum; FS firilce síní; PV izolce plicních žil (pulmonry vein isoltion). Ktetrizční lce y měl směřovt k PV. pro proxysmální FS, pro perzistující dlouhodoě perzistující FS. Operční řešení FS může spočívt v provedení PV (npř. u proxysmální FS) neo v zákroku mze (npř. u refrkterní neo perzistující dlouhodoě perzistující FS). c Hyridní terpie zhrnuje kominci ntirytmik, ktetrizční lce /neo operčního řešení FS. Or. 16 Vol kontroly srdečního rytmu po selhání předchozí léčy 11.3.3 Výsledky komplikce U mnoh pcientů je tře ke snížení otíží zákrok opkovt. Lepší výsledky lze očekávt u mldších pcientů s krtší nmnézou FS četnými, krátkými epizodmi FS při senci význmného strukturálního postižení srdce. Sinusový rytmus ez symptomtických rekurencí FS lze dosáhnout ž u 70 % pcientů s proxysmální FS si u 50 % pcientů s perzistující FS. Velmi pozdní rekurence FS po letech trvání sinusového rytmu není vzácná může odrážet progresi onemocnění. Medián doy hospitlizce pcientů s FS podstupujících první lci (EORP) činil tři dny (interkvrtilové rozmezí: 2 4 dny). U pěti ž sedmi procent pcientů se vyskytnou závžné komplikce, u 2 3 % se setkáme s život ohrožujícími, le většinou zvládnutelnými komplikcemi (tulk 18). Pcienti užívjící VK y měli v léčě pokrčovt i ěhem lce (s NR 2 3). Nepřerušené podávání NO se podle oservčních dt jeví jko podoně ezpečné. ěhem lce je nmístě podávání heprinu. Studie uvádějí poměrně nízkou četnost MP v prvních letech po lci, nicméně indikce O y se měl odvíjet od tromoemolického rizik. Ktetrizční lce oproti terpii miodronem význmně snižuje výskyt rekurence FS u pcientů se srdečním selháním. U vyrných pcientů může po ktetrizční lci dojít k onově systolické funkce LK, která yl ptrně poškozen v důsledku tchykrdie (tchykrdická krdiomyoptie). 11.3.4 Sledování po ktetrizční lci Lékři zpojení do sledování po ktetrizční lci y měli znát možné pozdní komplikce (tulk 18). Pcienti y si měli ýt vědomi skutečnosti, že po ktetrizční lci se čsto vyskytují symptomtické i symptomtické rekurence FS. 11.4 Operční řešení firilce síní ox mze operce vytváří elektrický lyrint (ludiště) pro průchod impulsu ze sinotriálního uzlu. ox mze operce dlší jednodušší formy operčního řešení FS yly jsou využívány především u pcientů podstupujících otevřené krdiochirurgické zákroky. Prediktory rekurence FS po operci zhrnují diltci levé síně, vyšší věk, desetiletou nmnézu FS non-proxysmální FS.