2

Sick sinus syndrom (SSS) je relativně častým nálezem u starých lidí. Odpovídá poruchám tvorby vzruchu vsa uzlu. Může se projevovat více způsoby, které se mohou kombinovat a na krátkém EKG obvyklezachytíme pouze některý z nich. Při SSS můžeme najít sinusovou bradykardii, AV blokády, tachyfibrilaci sínínebo jiné poruchy rytmu. Vzácně se nám může na záznamu podařit zachytit přechod jedné formy v druhou. Měli bychom na něj myslet vždy, když na EKG najdeme sinusovou bradykardii, která nevymizí po vysazení bradykardizujících léčiv. Pro bezpečnou diagnózu je potřeba trvalejší sledování a vyhodnocení EKG např. pomocí Holter monitoringu.

Léčba: vagové manévry ( nejčastěji masáž karotického sinu) verapamil betablokátory adenosin - CAVE - kontraindikován u asthma bronchiale

Flutter síní vzniká velmi často při dilataci jedné nebo obou síní. K dilataci LS dochází např. u mitrální stenózy, akutní dilatace PS nastává u PE a chronická při cor pulmonale. Příčinou flutteru bývá často také pokročilé stadium ischemické srdeční choroby u tohoto onemocnění obvykle přechází flutter do fibrilace síní. Méně často může flutter síní vzniknout bez poškození srdce.

FS je nejčastější poruchou srdečního rytmu a postihuje asi 5 % pacientů ve věku 60-70 let, její incidence a prevalence exponenciálně stoupá s věkem.

Síňová extrasystola je jednou z nejčastějších abnormalit, kterou na EKG nalézáme. Při jinak pravidelném rytmu najdeme 1 či více komplexů QRS, které jsou v záznamu nepravidelně. Komplexy QRS jsou za normálních okolností štíhlé a každému předchází vlna P. Vznikne-li síňová extrasystola vsinusovém uzlu, má vlna P normální tvar, pokud vznikne vjiném místě síně, je její tvar odlišný od normálních P vln. Za QRS kmitem síňové extrasystoly následuje neúplná kompenzační pauza*. * Neúplná kompenzační pauza znamená, že součet vzdáleností QRS před extrasystolou a za ní je menší než dvojnásobek vzdálenosti 2 běžných QRS nejlépe se to dá pochopit zobrázku. Na obrázku vidíme 1 síňovou extrasystolu (modré kolečko plnou čarou). Její vlna P(čárkované modrékolečko) je tvarem odlišná od ostatních, vzruch tedy zřejmě vzniká v síni mimo SA uzel. Vzdálenost QRS před a za síňovou extrasystoluo je menší než dvojnásobek RR, přičemž RR je vzdálenost 2 normálních QRS. Pozn: Trochu zrádná je situace, kdy se zároveň vyskytuje blok Tawarova raménka, pak mohou být komplexy QRS rozšířené a mohou budit dojem komorových extrasystol. Klinicky se většinou nejedná o výrazný nález, vyskytuje se běžně u každého z nás. Někteří lidé mohou ovšem tyto extrasystoly vnímat nepříjemně.

Komorová extrasystola (KES) je relativně častým nálezem a izolované KES můžeme najít i u zcela zdravých jedinců. V ideálním případě ji můžeme popsat tak, že v normální EKG křivce najdeme 1 či více abnormálních komplexů QRS. Komplex QRS odpovídající KES je široký (nad 120ms) a má více či méně bizarní tvar. Po KES vždy následuje úplná kompenzační pauza*. Tvar QRS komplexu při KES do značné míry vypovídá o místě vzniku KES. KES vzniklá v pravé komoře má ve svodech tvar LBBB, KES vzniklá v levé komoře mívá tvar RBBB. Kompenzační pauza znamená, že vzdálenost QRS před KES a QRS za KES je rovna přesně dvojnásobku vzdáleností ostatních QRS komplexů (dobře to lze pochopit z obrázku). Na tomto jednosvodovém záznamu vidíme izolovanou komorovou extrasystolu s širokým QRS (modré kolečko). Úplná kompenzační pauza znamená, že vzdálenost mezi QRS před KES a za KES je rovna dvojnásobku RR, přičemž RR je vzdálenost dvoubežných QRS od sebe. Z klinického hlediska roste význam s počtem zjištěných KES čím více, tím je vyšší riziko onemocnění srdce. Jednotlivé izolované KES se vyskytují běžně u zdravých jedinců, četné KES jdoucí za sebou mohou vypovídat o ischemii, o akutním infarktu, o srdečních vadách, o poruchách chlopní apod.

Komorová tachykardie se může objevit nečekaně, a to i u zdravého člověka, závažnější je její výskyt u pacienta s chronickým onemocněním srdce, či její výskyt jako poinfarktové komplikace. Z terminologického hlediska je za komorovou tachykardii (KT) považována organizovaná komorová aktivita (alespoň 5 a více komorových ektopických komplexů) o frekvenci nad 100/min. V EKG obrazu se manifestuje jako tachykardie se širokými QRS ( 0,12s). KT lze třídit podle mnoha hledisek. Kromě možnosti odhadu mechanismu vzniku KT je základním kritériem pro dělení KT trvání a hemodynamická závažnost arytmie. SETRVALÁ KToznačuje arytmii trvající více než 30s nebo arytmii vedoucí k hemodynamickému zhroucení v kratším čase. NESETRVALÁ KT je kratší než 30s a nemá za následek hemodynamický kolaps. Podle elektrokardiografického obrazu se dělí KT na monomorfní a polymorfní. komorová tachykardie může snadno přejít v komorovou fibrilaci, která bez včasného zákroku končí smrtí. Komorové tachykardie můžeme dělit na udržující se(trvají nad 30s) a neudržující se(trvají pod 30s). Na EKG nacházíme široké vlny, které se s velkou frekvencí opakují. Záznam nemá podobu klasických komplexů QRS. Podle tvaru na EKG můžeme dělit komorové tachykardie na monomorfnía polymorfní. Při monomorfní vypadají vlny stejně, při polymorfní odlišně. Nejčastějším typem polymorfní komorové tachykardie je tzv. Torsade de pointes, kdy amplitudy vln postupně rostou a klesají. Torsade de pointes je spojen s prodlouženým QT intervalem.

V EKG obrazu lze někdy flutter komor někdy obtížně odlišit od rychlé, monomorfní KT. QRS komplexy mají tvar sinusoidy a frekvenci nad 250/min. Na obrázku flutter komor 240/min spuštěný předčasným komorovým stahem charakteru R/T. Fibrilace komor se projevuje chyběním organizované komorové aktivity, kdy jsou komplexy QRS nahrazeny nepravidelnými kmity o měnící se amplitudě. Flutter i fibrilace komor se objevují u nemocných s organickým srdečním onemocněním, avšak vzácně se mohou vyskytnout i u nemocných bez prokazatelného postižení srdce (idiopatická fibrilace komor).

Interval PQ není fixní parametr, je přímo úměrný délce RR, při tachykardii se fyziologicky zkracuje a při bradykardii prodlužuje. Za jeho horní hranici se považuje doba 0,20s.

Mobitz Iznamená postupné prodlužování PR intervalu až nakonec dojde knepřevedení vzruchu s výpadkem jednoho QRS. Po tomto výpadku se celý proces opakuje. Mobitz I (Wenckebach)-Nejlépe je vidět v prodlouženém záznamu z II. svodu (dlouhá křivka úplně dole). Velmi dobře v něm vidíme 4 pravidelněpo sobě jdoucí QRS komplexy. Vlna P se od nich stále vzdaluje a pak najednou vidíme samotnou vlnu P bez následujícího QRS - výpadek. Po tomto výpadku se celý proces začíná opakovat. Klinicky je AV blokáda II. stupně Mobitz Inepříliš významnýa obvykle se neřeší. Bývá bezpříznakový, někdy jej ovšem může doprovázet únava či kolapsové stavy.

Mobitz IIznamená opakované výpadkyqrs za vlnou Pbez změn v PR intervalu. Dochází k občasnému výpadku jednoho nebo více komplexů QRS, aniž předtím dochází k postupnému prodlužování dobyp-q. Nebezpečí spočívá vriziku přechodu tohoto bloku vav blok III. stupně. AV blokáda II. stupně Mobitz II je nebezpečnámožným rizikem přechodu do AV blokády III. stupně a jeho řešením je trvalá kardiostimulace.

AV blokáda III. stupně znamená naprostou neprůchodnost AV uzlem a tedy oddělení funkce síní a komor. Komory pracují ve svém vlastním rytmu, důsledkem je spíše těžší bradykardie. Komplexy QRS i vlny P jsou sice pravidelné, ale vůči sobě naprosto nekoordinované některé vlny P jsou viditelné, jiné jsou skryty vqrs komplexech. Pomůže u každé viditelné vlny P udělat značku, která nám pravidelnost P vln lépe znázorní. Klinicky může být AV blokáda III. stupně následkem srdeční ischemie a může se objevit po infarktu myokardu ( u 10% nemocných se spodním IM). Nález AV blokády III. stupně je indikací pro trvalou kardiostimulaci dvoudutinovým kardiostimulátorem.

- jelikož je septum fyziologicky aktivováno zleva doprava, tedy z levého Tawarova raménka, není u BPRT aktivace septa změněna - pravá komora je aktivována zleva. Změněna je jen aktivace pravé komory. *RSR (rsr, Rsr ) ve V1 a V2 QRS komplex je rozšířen: nad 0,12 s - kompletní BPRT; *Negativní T s descendentními depresemi ST *Ve V5, V6 a I, avl často široké S. šíře 0,11 0,12s - inkompletní BPRT

Při blokádě levého Tawarova raménka je změněna aktivace nejen levé komory, ale taktéž mezikomorového septa (to je totiž fyziologicky aktivováno zleva). QRS komplex je zpravidla výrazně rozšířen: do 0,12s inkompletní BLRT nad 0,12s kompletní BLRT. *široké R často se zářezy (tzv. notching), V5, V6 (I, avl) *negativní T s descendentními depresemi ST v týchž svodech *hluboký kmit QS či rs ve V1-V3 sascendentní elevací ST Klinicky nemusí jít o významný nález, není však radno ho podceňovat. LBBB obvykle souvisí spokročilejší ICHS, chlopenními vadami, kardiomyopatiemi apod. Poměrně významný je LBBB u infarktu, kdy kvůli němu nemusí být klasické infarktové změny patrné. Ztoho důvodu je u pacienta sbolestí na hrudi a LBBB na EKG vhodná velká opatrnost a opakované náběry kardioenzymů. Je-li LBBB náhodným nálezem, je vhodné objednat pacientovi ECHO srdce.

Přetížení pravé komory je častým nálezem zejména u chronických kardiaků. Na EKG nacházíme změny odpovídající RBBB. Ve V1 nacházíme vqrs komplexu koncové pozitivní R nebo rsr. Ve svodech V1-V2 mohou být deprese ST a negativní vlny T. Srdeční osa je u přetížení a hypertrofii pravé komory stočena směrem doprava, tj. vertikálně. Ve svodu II, III, avf můžeme najít vysoké vlny P (P pulmonale), které nás informují o současném přetížení pravé síně. U dosud nevyšetřeného pacienta s tímto nálezem by jistě bylo vhodné provést ECHO srdce a zhodnotit přítomnost plicní hypertenze.

EKG známky akutního cor pulmonale: -S I -Q III s neg. T III -neg. T ve V1-3 (vzácně V4,5 popř. až V6) -z dilatace a přetížení PK - elektrická osa srdeční se vertikalizuje - někdy fibrilace síní nebo inkompletní BPRT -tachykardie akutní embolie plicnice; většinou jen hemodynamicky významná Pozor: EKG obraz akutního cor pulmonale někdy imituje akutní IM diafragmatické lokalizace nálezem Q II, III, avf a elevace ST ve stejných svodech.