Open Lung Approach update 2010. MUDr. V Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně

Open Lung Approach update 2010 MUDr. V Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně

open lung obnovení vzdušnosti otevírací manévr udržení vzdušnosti PEEP

Proč open lung k otevření je třeba vyššího tlaku než k udržení vzdušnosti zabránit cyklickému otevírání alveolů zabránit vzniku rozhraní : atelektáza-vzdušná plíce

lung rest vs open lung? jen variabilní procento plic lze otevřít bez hyperinflace low stretch /rest vede ke stejnému snížení inflamace jako low stretch/open lung ale open lung- větší procento apopoptóz a menší strukturální postižení low stretch TV 6ml/kg FANELLI, V, et. al. Pulmonary atelectasis during low stretch ventilation: "Open lung" versus "lung rest" strategy. Crit Care Med. 2009, vol. 37, is. 3, s. 1046-53.

Otevírací manévr - metody Vzestup alveolárního tlaku po limitovanou dobu CPAP 40/40, 50/30 Sigh PCV, VCV

extented Sigh vzestup PEEP o10 cm H2O nad LIP na 15 minut VT snížen k Pplat < UIP (max 50 cm H2O) nebo 35 cm H2O CPAP a esigh zlepšily oxygenaci, esigh zvětšil recruited volume Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, Bailly A, Guerin R, Bazin JE. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2008; 12(2): R50

Open lung tool, Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden incorporated into the Servoi ventilator. vzestup oxygenace vzestup dynamické poddajnosti přetížení pravé komory během OM po manévru menší stres a strain pravé komory než před manévrem Gernoth C, Wagner G, Pelosi P, Luecke T. Respiratory and haemodynamic changes during decremental open lung positive end-expiratory pressure titration in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2009;13(2):R59. Epub 2009 Apr 17.

RAMP vs CPAP 40s 40 cm H2O, nebo vzestup na 40 cm H2O během 40 s (1 cm H2O / sekundu) graduální vzestup tlaku vede k většímu recruitmentu homogenní distribuci vzduchu v plících menší stres menší známky poškození parenchymu (PCIII mrna expression) Riva DR, Contador RS, Baez-Garcia CS, Xisto DG, Cagido VR, Martini SV, Morales MM, Rocco PR, Faffe DS, Zin WA. Recruitment maneuver: RAMP versus CPAP pressure profile in a model of acute lung injury. Respir Physiol Neurobiol. 2009 Oct 31;169(1):62-8. Epub 2009 Aug 25

Pravidelné RM 28 pacientů, 2 x denně, max. 3 dny před RM odsávání, snížení Fio2 k sato 2 90-92% RM 35 cm H 2 O na 20 s, 40 cm H 2 O na 30 s 45 cm H 2 O nebo 40 s bez prospěšnosti na výměnu plynů a na plícní mechaniku 14% barotrauma 7% hypotenze 50% pokles saturace MEADE, MO, et. al. A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2008, vol. 53, is. 11, s. 1441-9.

dostatečný PEEP

CMV, TV 400 ml, FiO2= 0.6, PEEP 12 cm H 2 O, transpulmonální tlak, -6 cm až +3 H 2 O CMV, TV 360ml, RM, FiO2= 0.6, PEEP 24 cm H 2 O, transpulmonální tlak, +4 cm až +12 H 2 O TALMOR, D, et. al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med. 2008, vol. 359, is. 20, s. 2095-104.

sato 2 pao 2 (nejlépe kont) paco 2 měření efektu OM plícní mechanika EELV compliance stress index ELI electric impedance tomography mrtvý prostor VDalv, VDalv/VTalv, and Pa etco2 koreluje s ateletázou na CT s oxygenací CT praxe experiment

electric impedance tomography Lindgren S, Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressurecontrolled ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):172-80. Epub 2006 Oct 27

otevírací manévr v jiných indikacích

basal LM průtok l/s bronchoskopie tlak v dých. cestách cm H 2 O 760 ml 340 ml 670 ml 760 ml 690 ml 100 ml 400 ml 18 cm H 2 O 22 cm H 2 O 28 cm H 2 O 100 ml!!! 34 cm H2 O

Bronchoskopie a plícní mechanika snížení FRC-odsávání odsaje až 280 ml/s obsahu plic zvýšení FRC intrinsic PEEP vzestup rezistence dých. cest závisí na poměru diametru ETR a bronchoskopu významný pokles ventilace během bronchoskopie Lindgren S, Odenstedt H, Erlandsson K, Grivans C, Lundin S, Stenqvist O. Bronchoscopic suctioning may cause lung collapse: a lung model and clinical evaluation. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Feb;52(2):209-18

Bronchoskopie -pokles end expiračního objemu a dechového objemu

Bronchoskopie- pokles Ppeak a PEEP během sání

RM po odsávání CPAP 45 cm H20 na 20s po odsávání 2x po 1 minutě DYHR, T, et. al. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2002, vol. 7, is. 1, s. 55-62.

randomizované studie a OLA

LOVS: Lung Open Ventilation Study mortality stejné (36 a 40%), Lung Open: méně smrtí v refrakterní hypoxii, méně rescue postupů

Express -Expiratory Pressure Study Group

Express -Expiratory Pressure Study Group increased recruitment minimal distension 30 cm H2O 8ml/kg 7ml/kg 6ml/kg 6ml/kg PEEP 8 12 14 5-9 cm H2O mortality srovnatelné. Increased recruitment: méně orgánových selhání, více dní bez ventilátoru, méně hypoxií, lepší compliance, méně rescue terapií

kombinace LOVS a Express study pac. s těžkou hypoxemii 184 (21%) ve skupině low PEEP 94 (11%) ve skupině high PEEP menší plicni úmrtí ve skupině high PEEP (6 vs 12%) Gattinoni L, Caironi P. Refining ventilatory treatment for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299:691 693.

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Recruitment manoeuvres for adults with acute lungi njury receiving mechanical ventilation cíl: efekt RM na mortalitu, délku UPV a hospitalizaci, 14317 citací, 7 prací vybráno, 1170 pac. Amato, 1998, 35-40/40, snížení mortality 28 denní Brower, 2003, 35-40/30, část ARDSNET, variabilní efekt Dyhr, 2002 po odsávání, 45/20 2x Foti, 2002, 45/20 po odsávání, vyšší pao 2 Lasocki, 20 dechů s dvojnásobným TV VCV, limit 70 cm H 2 O Meade, 2008 =LOVS study, 40/40 Oczenski 50/30, bez efektu na oxygenaci po 30 min nebyl prokázán vliv RM na mortalitu, délku UPV a hospitalizace dočasné zlepšení oxygenace, bez nežádoucích účinků! studie nezkoumají vliv samotného OM různe ventilační balíčky, různé RM různí pacienti ALI-ARDS

Nežádoucí účinky OLA Oběhové pokles systémového tlaku pravostranné přetížení menší změny u cyklických RM zvýrazněné změny při hypovolemii BAROTRAUMA Meade 2008 14% Lung Open Ventilation Study barotrauma 11% refrakterní 3% Vzestup intrakraniálního tlaku (Bein T,2002)

Závěr OPENING LUNG stále aktuální prospěšný asi v nejtěžších formách ARDS nové indikace po odsávání bronchoskopii