Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní číslo: Druh pobíraného důchodu:* starobní invalidní: (jaký stupeň) Příspěvek na péči pobírám: ANO NE (jaký stupeň): 2) Pečovatelská služba: V současné době již využívám pečovatelskou službu: ANO NE Využívám tyto úkony: V případě přidělení bytu tímto vyjadřuji závazný zájem o poskytování následujících úkonů pečovatelské služby: Péči o svou osobu mám v současné době zajištěnou osobou blízkou (př. děti, jiní příbuzní, sousedka bo péči zatím potřebuji). Popište: 3) Současné bytové podmínky: Bydlím v: rodinném domě palovém domě jiné: sám s příbuznými
Patro: Výtah: ANO NE Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí, Způsob vytápění: centrální vytápění tuhá paliva (zajišťují příbuzní) tuhá paliva (zajišťuji sám/sama) Koupelna, WC: v bytě mimo byt společná Vzdálenost do obchodu: do 200 m do 1km nad 1km Vzdálenost k lékaři: do 200 m do 1km nad 1km Dostupnost terénní pečovatelské služby v místě bydliště: 2) Nejbližší příbuzní: Jméno a bydliště jbližších příbuzných, popř. telefon: 4) Vlastní odůvodnění žádosti: 8) Ošetřující (praktický) lékař: (jméno, adresa) 9) Mám zájem o byt v DPS: DPS Zákostelní 661 DPS Za Rybníkem 804 rozhoduje Patro: rozhoduje Mám zájem stěhovat se: okamžitě do budoucna (jdříve v roce):
10) Zákonný zástupce: (Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům) 11) Další informace, které chci sdělit: 12) Prohlášení: Prohlašuji, že veškeré informace, které uvádím v žádosti a jejích přílohách, jsou pravdivé. Jsem si vědom/a toho, že zkreslování údajů v žádosti může mít za následek vyřazení z evidence žadatelů. Souhlasím s provedením sociálního šetření v místě svého pobytu za účelem posouzení mé soběstačnosti a situace. Zároveň prohlašuji, že všechny změny, týkající se skutečností uvedených v žádosti, bezodkladně ohlásím. 13) Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: V souladu se zákom 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s vedením osobních a citlivých údajů o mé osobě (zdravotní stav apod.) v souvislosti s vedením a projednáváním mé žádosti o byt v DPS. Souhlasím s tím, že do mé spisové evidence mohou nahlížet vedoucí DPS a jím stvený zástupce a zástupci města Planá nad Lužnicí. Evidence bude vedena po dobu trvání žádosti o byt v DPS, po dobu nájmu bytu v DPS a dále po dobu zbytně nutnou k archivaci spisové dokumentace. Poučení: Souhlas může být kdykoliv odvolán, pokud se žadatel se správcem údajů výslovně dohod jinak. Přílohy k žádosti: 1) Vyplněné a potvrzené vyjádření praktického či odborného lékaře o zdravotním stavu žadatele. 2) Je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům - rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustvení opatrovníka. V D: Poznámka: Vyplněnou žádost předejte bo zašlete na adresu: Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí. Podpis žadatele
Příloha č.1) K ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATESLKOU SLUŽBOU PLANÁ N.L. DOTAZNÍK O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE O BYT V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU Žadatel: Narozen: Bytem: 1) Zdravotní stav žadatele a omocnění, která mohou mít vliv na bydlení v DPS: (psychická či psychiatrická omocnění, alkoholismus, toxikomanie, apod.) 2) Odůvodňuje současný zdravotní stav potřebu poskytování pečovatelské služby? 3) Je žadatel schopen kolektivního soužití? 4) Je žadatel schopen pohybu bez cizí pomoci? 5) Umožňuje současný zdravotní stav pobyt v DPS bez zajištění trvalé péče? (Péče je poskytována ve všední dny mezi 7,00 a 15,30hod): 6) Doporučení lékaře pro přidělení bytu v DPS: 7) Jiná sdělení lékaře: Datum: Razítko a podpis:
HODNOCENÍ ŽÁDOSTI, VNITŘNÍ ZÁZNAMY DPS