Co nového přináší úhradová vyhláška 2015 Ing. Robert Sýkora, MHA Corporate Affairs Director, GlaxoSmithKline
Co se dnes dozvíte 1. Úvod 2. Struktury úhradové vyhlášky 2015 1. Hospitalizační úhrada 2. Ambulantní péče 3. Poplatky 4. Balíčky 5. Centrová léčba S 3. Závěr
Změny, které ovlivní bilanci 2015 predikce základních makroekonomických indikátorů oživení ekonomiky, růst reálného HDP ve výši 2,5% zvýšení minimální mzdy od 1.1.2015 na 9 200,- Kč, měsíční pojistné OBZP tak činí 1 242 Kč (nařízení vlády č. 204/2014 Sb.) zavedení druhé snížené sazby DPH na léky ve výši 10% zvýšení platby za státní pojištěnce o 58,- Kč, na 845,- Kč zrušení regulačních poplatků za pobyt v nemocnici, za recept a za ambulantní ošetření - 4,2 mld. Kč navýšení platů zdravotníkům o 5% změna indikačního seznamu lázní navýšení úhrad
Plánované příjmy systému v.z.p. 2015 Zdroj: Zdravotně pojistné plány, 05/2015
Plánované výdaje systému v.z.p. 2015 Zdroj: Zdravotně pojistné plány, 05/2015
Náklady na zdravotní služby podle segmentů Zdroj: Zdravotně pojistné plány, 05/2015
Plánovaná finanční zásoba na BÚ ZFZP v roce 2015 ve dnech výdajů na péči Zdroj: Zdravotně pojistné plány, 05/2015
Stav peněžních prostředků jednotlivých ZP k 31.12.2015 (tis. Kč) Zdroj: Zdravotně pojistné plány, 05/2015
Struktura úhrad 2015 Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 Hospitalizační péče Ambulantní péče Individuální úhrada Všechny hospitalizace kromě balíčků Úhrada dle počtů bodů jednotlivých odborností (ZULP, ZUM) Balíčky Kardiostimulátory Defibrilátory, PTCA (stenty) Centrové léky S Skupiny 2.2.1. až 2.2.5.
Hospitalizační úhrada 2015 Podklady pro výpočet: REFERENČNÍ ÚHRADA ROK 2014 REFERENČNÍ PRODUKCE ROK 2013
Hospitalizační úhrada 2015 Co bude nemocnice sledovat v roce 2015 počet hospitalizací casemix (alespoň 96% CM 2013) úhrada ZÚLP doprovody extramurální péče
Výpočet Hospitalizační úhrada 2015 CELK PU drg, 2015 = (1,03*(PU drg, 2014 + RP hosp,2013 )*Kp p14 EM 2015 103% Hospitalizační úhrada 2014 103% Počet regulačních poplatků 2013 Koeficient změny počtu pojištěnců 2015-2014 Extramurální péče 2015
Definice případu hospitalizace Hospitalizační případ je pro potřeby DRG časově vymezen pobytem nemocného v jedné nemocnici, který nebyl přerušen na více než 1 kalendářní den ode dne přijetí na akutní lůžko do dne ukončení hospitalizace na akutním lůžku. Obsahem hospitalizačního případu jsou informace o zdravotní péči (k-dávka) poskytnuté v období, kterým je časově případ vymezen. veškerá zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením, v němž je pacient hospitalizován zdravotní péče vyžádaná zdravotnickým zařízením, v němž je pacient hospitalizován, poskytnutá jiným zdravotnickým zařízením
Úhrada za ZULP dle Přílohy č. 14 Hrazeno zvlášť mimo úhradu a limity za hospitalizace a ambulance, léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky: B02BB01 B02BD06 B02BD01 B02BD07 B02BD02 B02BD08 B02BD03 B02BD09 B02BD04 B02BD10 B02BD05 B05AA02 individuálně vyráběné léčivé přípravky: kryoprotein plazma čerstvá, zmražená pro klinické použití
Doprovody hrazeno zvlášť mimo úhradu za hospitalizaci pro výkony doprovodu č. 00031, 00032 a 31130 podle seznamu výkonu, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální úhrada ve výši 100 Kč
Ambulantní úhrada 2015 Co bude nemocnice sledovat v roce 2015: počet bodů dle odborností počet unikátních pojištěnců preskripce na jednoho pojištěnce vyžádaná péče na jednoho unikátního pacienta zvlášť ZULP dle Přílohy č. 14 zvlášť výkony (ústavní pohotovostní služba, pitvy)
Ambulantní úhrada 2015 Úhr_amb max = Úhr_amb 2014 *1,03*Kp p14 103% Ambulantní úhrada 2014 Koeficient změny počtu pojištěnců 2015-2014
Regulační omezení mechanismus průměrná úhrada léky na předpis a zdravotnické prostředky limit 100% - posuzuje se dohromady přes všechny ambulance limit 105% - posuzují se dohromady přes všechny ambulance, alespoň 50% lékařských předpisů v elektronické podobě
Poplatky nemocnice a lékárna bude na zdravotní pojišťovnu v roce 2015 vykazovat: 30,- Kč Signální výkon klinického vyšetření (09543) 12,- Kč Signální výkon výdej léčivého přípravku na recept, základní dispenzace a související administrativa (09552) nemocnice bude v roce 2015 vybírat: 90,- Kč za lékařskou a zubní pohotovost
Balíčky Úhrada dle skutečnosti roku 2015, maximálně však do sjednaného limitu 95% * úhrada 2014 75% * úhrada 2014 Při nedohodě do 30. května implementace, výměna Při nedohodě do 30. května stenty
Centrová léčba S metabolické choroby 2.2.1. Fabryho choroba; Gaucherova choroba; Niemen-Pickova choroba; Mukopolysacharidóza I, II a VI; Pompeho choroba; Dědičná tyrozinemie typu I a Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována Uhr max, i = 12*Uhr i,2014 /M i,2014 Limitována pouze úhrada na jednoho pojištěnce, nikoliv počet pojištěnců
Centrová léčba S chronická onemocnění mimo roztroušené sklerózy 2.2.2. revmatoidní artitis; Bechtěrevova choroba; psoriatrická artitis; Crohnova choroba; colitis ulcerosa; psoriáza těžká; plicní arteriální hypertenze; astma, Parkinsonova choroba a juvenilní artitida se stanoví maximální úhrada ve výši 96% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108% počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 Uhr max = 0,96*12*Uhr i,2014 /M i, 2014 *UOP i,2014 *1,08
Centrová léčba S roztroušená skleróza 2.2.3. roztroušená skleróza se stanoví maximální úhrada ve výši 96% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108% počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 Uhr max = 0,96*12*Uhr 2014 /M 2014 *UOP 2014 *1,08
Centrová léčba S další onemocnění 2.2.4. HIV/AIDS; hereditární angioedém a profylaxe rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2014 tzn. bez omezení množství léčených pacientů nebo přípravků
Centrová léčba S 2.2.5. onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1. až 2.2.4. ostatní onemocnění zejména onkologie a hematoonkologie se stanoví maximální úhrada ve výši 96% celkové úhrady poskytnuté zdravotní pojišťovnou za rok 2014, vynásobené 104% Uhr max = 0,96*Uhr i,2014 *1,04
Centrová léčba S Shrnutí, resp. srovnání s rokem 2014: snížení odhadované úhrady na 96% oproti 98% (změna sazby DPH na léky), zůstává navýšení počtu pojištěnců na 108% vyčlenění roztroušené sklerózy mimo ostatní chronické choroby vyčlenění některých dalších skupin onemocnění bez regulace objemu nechronické centrové léky (onkologie a hematoonkologie) bez přepočtu na dvanáctinásobek měsíční úhrady limit na celkovou úhradu za rok
Co se v oblasti akutní lůžkové péče mění základní princip velmi podobný, rozdíly jsou: individuální kontrakty nově stenty centrové léky S vyčlenění roztroušené sklerózy, snížení úhrady za jednotkovou cenu léku (druhá sazba DPH) sbližování základních sazeb mezi zdravotnimi pojišťovnami nepokračuje úhrada roku 2015 je navázána na rok 2014, který bude z pohledu zdravotnických zařízení uzavřen 31.3.2015 a z pohledu zdravotních pojišťoven uzavřen 31.5.2015 změna v oblasti revizí sankce u revizí jednotlivých případů
Jaké motivace plynou z vyhlášky Poskytovatelé: maximální vykázaná a zdravotními pojišťovnami uznaná produkce v roce 2014 dojednání individuálních kontraktů na stenty pokračování v řízení nákladů na případ na základě ekonomických principů DRG sledování globálních unikátních pojištěnců zavedení, resp. větší používání elektronických receptů
Jaké motivace plynou z vyhlášky Zdravotní pojišťovny: revizní činnost zaměřená na rok 2014 s přímým dopadem do úhrad roku 2015 vyšší využití revizí kódování založených na statisticky významném vzorku případů Dodavatelé: zůstávají původní motivace plynoucí z DRG prokazování efektivity v rámci hospitalizačního případu, celková úspora pro poskytovatele
Děkuji za pozornost