Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí

t Masarykova univerzita Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí Bakalářská práce Vedoucí práce PhDr. Mgr. Barbora Bočková Vypracovala Andrea Školná Brno 2009

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně za použití pramenů uvedených v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna studijním účelům.

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala PhDr. Mgr. Barboře Bočkové za odborné vedení při zpracování bakalářské práce a za cenné rady a připomínky, které mi byly poskytnuty.

OBSAH 4 OBSAH ÚVOD... 5 1. Koktavost... 6 1.1 Vymezení koktavosti... 7 1.2 Etiologie... 8 1.3 Symptomatologie... 10 2. Diagnostika... 14 2.1 Komplexní a diferenciální diagnostika... 14 2.2 Terapeutické metody a příklady terapií... 17 2.3 Sociální aspekty balbuties... 21 3. Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí... 22 3.1 Cíle, metody výzkumného projektu a charakteristika výzkumného vzorku... 22 3.2 Vlastní výzkumné šetření... 25 3.3 Závěry výzkumného šetření... 36 Prognóza. Návrh na další postup intervence... 37 4. Závěr... 38 Shrnutí... 39 Seznam literatury... 40 Přílohy... 41

ÚVOD 5 Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala téma koktavost. Během mých studií jsem se až překvapivě často setkávala se spolužáky, kteří se v řeči zadrhávali. Přítelkyně mi vyprávěla, že její problém začal po zažitém úleku v dětství. Její vada nijak výrazně neovlivňuje její život, takže neměla potřebu navštívit logopeda. Díky ní se však u mě projevil opravdový zájem o problematiku koktavosti. Toto téma jsem si vybrala i díky tomu, že nejsou přesně známy příčiny a snaha o nápravu se tak opírá většinou o zjištěné příznaky. Cílem mé práce je analyzovat koktavost vzhledem k výzkumnému vzorku, dále přiblížit průběh a dopad koktavosti u konkrétních osob. Chtěla bych se zaměřit na jejich vnímání vady, jak se postupem času měnil postoj ke koktavosti. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a výzkumnou. Teoretická část obsahuje dvě kapitoly, obsahově zaměřené na charakteristiku koktavosti, její příznaky, etiologii a diagnostiku. V druhé kapitole jsou uvedeny některé terapeutické postupy, na které jsem při studiu odborných publikacích nejčastěji narazila a teoretické podklady k výzkumné části. V poslední, třetí kapitole je prezentována praktický výzkum mé bakalářské práce, týkající se dopadů koktavosti na balbutiky. V závěru výzkumného šetření popisuji, zda se mi stanovená tvrzení potvrdili, či nikoli.

1. KOKTAVOST 6 1. Koktavost Zjednodušeně řečeno, balbutik je člověk, který má problémy s plynulostí ve svém řečovém projevu. To je ovšem jen jeden z mnoha dalších příznaků této narušené komunikační schopnosti, když nejlépe viditelný. Tato porucha má často negativní vliv na celou osobnost jedince, i na jeho školní, pracovní a sociální adaptaci (Škodová, Jedlička, 2003). Koktavost se vyskytuje ve všech věkových skupinách, nejčastěji podle Lechty (1995) vzniká v období 3 5 let. Koho však zařadit mezi balbutiky je velmi obtížné rozhodnutí. Dítě totiž při osvojování řeči prochází několika fázemi. Než projde od křiku, broukání, žvatlání, prvních vět až po souvislý mluvní projev, musí urazit dlouhou a náročnou cestu, při níž rozvíjí nejen svoje komunikační schopnosti, ale i další složky osobnostního vývoje (Peutelschmiedová, 1994). První úskalí v ontogenezi řeči začíná ve třetím až čtvrtém roce, tedy v době, kdy dítě obohacuje svoji slovní zásobu, rozvíjí svoje řečové dovednosti a začíná mluvit v souvislých větách. Dítě se snaží dostát úlohy komunikačního partnera, a ačkoliv nám toho chce hodně říci, jeho artikulační schopnosti nejsou ještě plně vyzrálé. Proto se může stát, že dítě bude zadrhávat, opakovat několikrát po sobě slabiky a slova, bude vytvářet a používat dětské zkomoleniny nebo nesprávně vyslovovat hlásky (Peutelschmiedová, 1994). Podle Lechty (2004) druhým kritickým obdobím bývá nástup do školy. Souvisí s tím mnoho významných změn, a pokud předtím dítě nenavštěvuje nějaké předškolní zařízení, bývá přechod mnohem složitější. Je po něm najednou vyžadována jakási odpovědnost, řád a samostatnost, vyvíjí se na něj určitý nátlak, na který každé dítě reaguje jiným způsobem. Rozlišit u dítěte v tak raném věku, jestli se jedná o vývojovou dysfluenci nebo koktavost, je velmi náročný úkol. Zmiňované projevy postupem času většinou samy vymizí a mluvený projev se celkově zkvalitní. Pokud však příznaky trvají i po ukončení vývoje řeči, tj. kolem šestého sedmého roku, je třeba si všímat dalších projevů dítěte (Peutelschmiedová, 1994).

1.1 VYMEZENÍ KOKTAVOSTI 7 1.1 Vymezení koktavosti V současné době je k dispozici množství pojetí koktavosti, většinou se liší autory publikací. Hlavním ukazatelem odlišujících se definic je především souhrn příznaků. Pro ilustraci uvedu alespoň některé, se kterými se můžeme setkat ve starších a novějších publikacích. Koktavost je přechodně se vyskytující, na vůli nezávislé narušení komunikační schopnosti, často neznámé etiologie, pro něž je charakteristické napjaté, němé setrvávání v artikulačním postavení (tonická koktavost), opakování (klonická koktavost), natahování, vyhýbavé reakce (zaměňování slov, přestrukturování vět). (Wirth, 1990, in Lechta, 2004) Koktavost je porucha, při níž jsou rytmus nebo fluence řeči sníženy kvůli přerušování nebo blokům. Narušena je plynulost, tempo řeči, tónová výška, hlasitost, melodie, artikulace, mimika a posturální postavení. (Bloodstein, 1995, in Lechta, 2004) Koktavost je neuróza řeči vznikající většinou v dětském věku. (Seeman, 1995, in Klenková, s. 154) Koktavost představuje neurózu řeči především dětského věku, která vzniká na podkladě funkcionálních, nebo také orgánových poruch, popřípadě obojích zároveň. (Sovák, 1978, in Klenková, s. 154) Koktavost je syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickými nedobrovolnými specifickými pauzami narušujícími plynulost procesu mluvení a tím působícími rušivě na komunikační záměr. Je to multifaktoriální, dynamický a variabilní syndrom NKS se složitou symptomatickou, která je často důsledkem několika parciálních, vzájemně se prolínajících, navazujících a/nebo recipročně i souhrnně reagujících příčin. (Lechta, 2004, s. 16)

1.2 ETIOLOGIE 8 1.2 Etiologie Koktavost patří k těm několika málo typům narušené komunikační schopnosti, u kterých nemůžeme s jistotou určit příčinu vzniku. Odhalením příčin se odborníci zabývají už celá staletí, dosud se však nikomu nepodařilo vyřešit tento problém, a to je důvod, proč se objevují stále nové názory na vznik balbuties. Co zatím víme jistě je, že na koktavosti se podílí celá řadu faktorů, komplex příčin (Klenková, 2007). Peutelschmiedová (1994) například rozděluje příčiny dle časového hlediska na příčiny překonané, přetrvávající a aktuální. K překonaným příčinám řadí například narušený vztah mezi matkou a dítětem (matka si nedokáže vytvořit kladný citový vztah ke svému dítěti, neprojevuje mu lásku), anomálie jazyka a jeho uložení či nepoměr řeči a myšlení (lidé s koktavostí dle tohoto názoru nestačí vyslovit svoje myšlenky). Mezi přetrvávajícími názory autorka uvádí vznik koktavosti v důsledku napodobování, přecvičovaného leváctví nebo jako neurózy řeči a důsledek psychotraumatu (na základě nějakého traumatu, šoku, úleku, citové deprivace). K tomuto bodu bych dodala názor dětského psychologa Zdeňka Matějčka z jeho knihy Praxe dětského psychologického poradenství: označení koktavosti jako neurózy řeči svádí k představě, že v životě dítěte musí být nějaké neurotizující okolnosti v rodině, ve škole, ve vztahu k druhým dětem apod. Klinická praxe však postupně dokonale zpochybnila obecnou platnost uvedeného výkladového modelu, přijímá jej dnes jen pro ojedinělé případy skutečně spolehlivě doložené psychogenní podmíněností této poruchy. (Matějček, in Peutelschmiedová, 1994, s. 22) Třetí skupinou jsou aktuální názory na vznik koktavosti, a za ty Peutelschmiedová považuje vliv dědičnosti (důsledek dědičnosti je dnes již dostatečně prokázán, dosud však přesně nevíme, zda se dědí dispozice určité orgánové odchylky či genetická výbava) nebo příčiny spojené s poškozením centrální nervové soustavy (Klenková, 2006).

1.2 ETIOLOGIE 9 Základní okruhy příčin, o nichž se nejčastěji uvažuje: Vlivy prostředí Na funkci prostředí dnes panují protichůdné názory a teorie. Jedna z nejznámějších je Johnsonova diagnozogenická teorie z počátku 20. století, kde se jedná o koktavost jako důsledek vlastní diagnózy (Lechta, 2004). V úvodu již bylo naznačeno, že ne všechny neplynulosti do zhruba šestého roku věku dítěte bychom měli považovat za projevy koktavosti a tím pádem tak s dítětem jednat, neustále ho opravovat, upozorňovat na neplynulou řeč a dokonce trestat. Tímto postojem upíráme pozornost dítěte na jeho mluvní projevy a dítě si začne uvědomovat svoji dysfluenci. Obvinění rodičů je bezesporu nejjednodušší způsob, jak odpovědět na otázku, proč začalo dítě koktat, avšak ne zcela správný. Gilliam (2000) píše, že stresující rodinné prostředí nebo dlouhodobě negativní reakce na dysfluence dítěte mohou hrát určitou roli ve vývoji koktavosti u dětí, které jsou senzitivní na negativní komentáře. Peutelschmiedová k tomu ve svých pracích dodává, že rodiče tedy svým chováním mohou řečový problém dítěte zlepšit nebo zhoršit, avšak nikoliv zapříčinit. Fyziologické anomálie Abnormality a odchylky nespočívají v samotném nastavení hlasivek, ale odrážejí odchylky v mozkových funkcích (Peutelschmiedová, 1999). Jedna z možných příčin koktavosti by mohla být dyskoordinace mozkových hemisfér. U některých balbutiků totiž při řečových úkonech dochází ke zvýšené aktivaci pravé hemisféry místo levé, i když řečové centrum je převážně lokalizováno v levé hemisféře (Lechta, 2004). Dědičnost Participace dědičnosti na vzniku koktavosti může být až 40-60% (Vékássy, 1987, in Lechta, 2004). Je však dokázáno, že balbuties se vyskytuje častěji u mužských potomků, než u ženských. Mluví se zejména o genu na 18. chromozomu a částečně i na 13. chromozomu. V řadě případů mají právě tyto geny na svědomí vznik koktavosti. Aby však došlo k manifestaci koktavosti, musí k dědičným faktorům přibýt další činitelé (Bıhm, 1997, in Lechta, 2004).

1.3 SYMPTOMATOLOGIE 10 1.3 Symptomatologie Příznaky koktavosti se v mluveném projevu vyskytují buď velice nápadným způsobem, nebo naopak mohou být latentní (Škodová, Jedlička, 2003). Omezit se v symptomech koktavosti na prostou poruchu plynulosti řeči je velice nepřesné, jak se dočteme v Lechtově publikaci (2004). Musíme brát v úvahu, že je způsobena rozličnými příčinami, z nich každá má poněkud jiné příznaky a projevy, a že tyto příznaky se dále u jednotlivých osob projevují zcela individuálně. Záleží jak na vnitřních, tak na vnějších okolnostech, kterak se bude koktavost u dotyčného vyvíjet. Syndrom koktavosti se prolíná do všech jazykových rovin: foneticko-fonologické, morfologicko-syntaktické, lexikálně-sémantické a pragmatické, jak uvádí Lechta (2004). Foneticko-fonologická rovina je patrně narušena nejvýrazněji. Jsou porušeny modulační faktory řeči, jako například tempo řeči, intonace či rytmus. Zmíněné tempo může být u balbutika zrychlené či zpomalené. Zrychlené tempo nasazuje balbutik při řeči zejména z důvodu vyrovnání plynulosti řeči, často je však výsledný efekt daleko horší, řeč je nejen neplynulá, ale i nesrozumitelná. Při těžké koktavosti může naopak podle autora docházet ke zpomalení tempa v důsledku překonávání námahy při obtížném tvoření řeči. Pragmatická rovina spočívá v uplatňování komunikačních dovedností, rozvíjí se kolem třetího roku dítěte, od této chvíle se dítě snaží zapojovat do konverzace a být aktivním mluvním partnerem. U koktavého se často setkáváme s pocitem frustrace z veřejného projevu. Je to následek opakovaného neúspěchu v realizaci komunikačního záměru, selhání v komunikaci, výsměch apod. (Lechta, 2004). Do pragmatické roviny spadají i doprovodné pohyby verbálního projevu. Jsou to různé pohyby rukou, nohou, hlavou i celým tělem, které balbutik provádí vědomě i nevědomě. V rovině lexikálně-sémantické hovoříme o tzv. parafrázích. Jak píše Peutelschmiedová (1994), většina balbutiků po čase zjistí, že hláska či několik hlásek mu svojí výslovností způsobují problémy, a proto se je snaží používat co nejméně, nebo docela vyhýbat. Pokud se ve slově vyskytuje právě ta jeho hláska, najde si slovo jiné, často synonymní, nebo dané slovo opíše. Ne vždy se ale podaří najít vhodné a výstižné náhradní slovo, a sdělení se tak může stávat nepřesným. Dle Peutelschmideové (1994, s. 13) se k varovným příznakům řadí následující: - mnohočetné opakování částí slov, první hlásky, slabiky; - prodlužování hlásek nebo napínání zvuku hlasu; - pozorovatelné a zaznamenatelné napětí ve tváři, ve svalstvu na hrudi a na krku;

1.3 SYMPTOMATOLOGIE 11 - třes, nekontrolovatelný pohyb rtů a jazyka; - pocit zápasení s řečí, výraz strachu při přiblížení k obávané hlásce; - změny ve výšce a intenzitě hlasu, opakováním začátků slov hlasitost a výška hlasu stoupá; - blokáda dechu, celkové potíže s udržováním dechového proudu; - vyhýbání se řeči; - neobvyklý počet pomlk, nahrazování slov jinými, vsouvaná slova; - tiky, různé pohyby rukou i celého těla. Popsané příznaky se však nemusejí vyskytovat souhrnně. Zejména v počáteční fázi incipientní koktavosti pozorujeme symptomy týkající se procesu mluvení (Peutelschmiedová, 1994). K dalším příznakům, které můžeme u balbutiků nalézt, patří například ztížený začátek psaní, narušení plynulosti vedení čáry, opakování, přepisování, škrtání, vynechávání písmen. Projevy se mohou objevit i v kresbě balbutika. Z tělesných symptomů můžeme pozorovat změněnou frekvenci tepu, zvýšený krevní tlak, poruchy metabolizmu, nespavost nebo unavitelnost (Klenková, 2006). Podle Lechty (2004) lze za základní tři symptomy, charakterizující koktavost, považovat psychickou tenzi, dysfluenci projevu a nadměrnou námahu. Psychická tenze Doslovný překlad zní vnitřní napětí, tlak. Přesně takový neklid se odehrává v balbutikovi, má-li být vystaven nějakému mluvnímu projevu. Psychická tenze se upevňuje hlavně negativními a nepříjemnými zkušenostmi s neplynulou řečí balbutika, které jsou spojeny s představou opakovaného neúspěchu (Lechta, 2004). Pokud se tento tlak nebudeme snažit vhodnou intervencí odstranit nebo alespoň snížit, může tento vnitřní neklid přerůst až v odpor a strach z řeči, logofobii. Mezi její typické projevy patří chorobný ostych, afektivní poruchy, subdepresivní nálada a další neurotické příznaky (Lechta, 2004, s. 69). K rozvoji logofobie přispívají vnitřní i vnější faktory. Na vnitřních podmínkách lze pracovat přiměřenou psychologickou i logopedickou péčí. K vnějším podmínkám řadíme hlavně negativní reakce okolí na řečový projev balbutika, výsměch, odmítání komunikace apod. Můžeme si všímat paralelního narůstání logofobie s věkem, postupným uvědomováním si vady a přetrváváním a fixací koktavosti. Zejména v dospělém věku jsou následky trvalé a těžko odstranitelné. Přitom

1.3 SYMPTOMATOLOGIE 12 tato fobie výrazně zasahuje do života balbutika, ať už osobního či pracovního, a to do takové míry, že někteří těžcí balbutikové raději preferují písemnou formu dorozumívání před ústní (Lechta, 2004). Psychická tenze úzce souvisí s tzv. variabilní dysfluencí (Lechta, 2004). Znamená to, že neplynulost balbutikova projevu může kolísat vzhledem k okolnostem a podmínkám, ve kterých se právě nachází. Z výpovědí samotných balbutiků je zřejmé, že kvalita řeči se zhoršuje v takových podmínkách, jako je rozčilení, rozhovor s cizím člověkem, autoritou nebo nadřízeným či v nečekaných situacích. Celkově lze říci, že dysfluence koktavého se zhoršuje v okamžiku, kdy už dopředu předvídá problémy, neboť je měl v předchozích podobných okamžicích. Naopak se lepší, pokud dotyčný hraje někoho jiného, například v dramatu, mluví sám k sobě nebo má nasazenou masku (Lechta, 2004). Dysfluence Dysfluence neboli neplynulost je v souvislosti s balbuties spojována nejčastěji. Abychom dysfluenci mohli dále analyzovat a dělit, musíme především vědět, co tento pojem znamená. O patologických dysfluencích/koktavosti hovoříme tehdy, je-li neplynulost mluveného projevu tak značná, natolik evidentní, že působí rušivě: interferuje s komunikačním záměrem (Lechta, 1990, s. 33). Od dřívějšího dělení symptomů koktavosti na klony a tony a z toho vyplývající členění koktavosti na tonickou, klonickou se postupně přešlo k dělení příhodnějšímu a novějšímu. Pro názornost uvádím v příloze č. 1 inventář dysfluencí podle Shipleye a McAfeea (1998). Nadměrná námaha Jak píše Lechta (2004), každý mluvní akt, ať už u plynně mluvícího jedince nebo balbutika, je realizován s větší či menší fyzickou námahou. Ta je závislá na řadě vnějších okolností, jako je prostorové uspořádání okolí (ve velké hlučné místnosti se naše námaha bude zvyšovat), počet naslouchajících, téma hovoru apod. V běžné komunikaci však nadměrnou zátěž nepociťujeme, jinak je tomu u koktavosti. Balbutici musejí vynaložit větší úsilí i na běžnou mluvenou řeč, jehož projevy můžeme pozorovat i my. Jedná se o již zmíněné koverbální chování neboli chování jedince při realizaci mluvního projevu. Pokud je koverbální chování v pořádku, není příliš nápadné a stává se součástí nonverbální

1.3 SYMPTOMATOLOGIE 13 komunikace. Narušené koverbální chování však působí opačným, rušivým dojmem, a má velký podíl na kvalitě řečených informací (Peutelschmiedová, 1994). K nejčastějším projevům tohoto chování patří zejména pocení, červenání se, grimasy, tiky, podupávání, luskání prsty, odkašlávání, třes rukou, gestikulace. I po úplném odstranění či zmírnění koktavosti existuje riziko, že narušené koverbální chování může nadále přetrvávat (Lechta, 2004). Klasifikace koktavosti podle doby vzniku (Peutelschmiedová, 2004, Lechta, 2004): - balbuties praecox (incipientní, začínající koktavost) - tento typ koktavosti se váže především k předškolnímu věku, kdy koktavost vzniká nejčastěji. V tomto věku je však velice obtížné rozpoznat, jestli se jedná o koktavost, nebo vývojovou dysfluenci. V okamžiku, kdy se u dítěte objeví nějaké řečové neplynulosti, není nutné ihned zahajovat intenzivní logopedickou intervenci. Dítě tak můžeme nevědomky tlačit do nepříjemných situací a tím fixovat jeho mluvní obtíže. Mnohdy stačí dítě pozorovat, popřípadě provádět jednoduchá preventivní cvičení (Peutelschmiedová, 1994). - balbuties vulgaris (koktavost fixovaná) - je často přetrvávající incipientní koktavost. Dochází k rozšiřování a zhoršování symptomů, charakteristických nejen v oblasti dysfluence, ale nyní už i tenze a nadměrné námahy. K fixování balbuties přispívá ve vysoké míře začátek povinné školní docházky, který s sebou nese mnoho významných změn. Na dítě jsou kladeny četné nároky, které se dotýkají všech složek osobnostního vývoje. - balbuties tarda (chronická koktavost) - z hlediska časového zařazení se vyskytuje u balbutiků mezi adolescentním věkem a dospělostí, začátek má však již v předškolním věku. Pro chronickou koktavost je typická zjevná nadměrná námaha, velice propracované vyhýbavé a únikové chování. Velká pozornost je věnována psychické tenzi. S narůstajícím věkem si balbutik čím dál více uvědomuje svoji vadu a s tím související handicap, zejména v období dospívání, a symptomatika se zpravidla ještě zhoršuje.

2. DIAGNOSTIKA 14 Balbuties je velice složitý syndrom příznaků, postihujících nejen oblast řeči, ale zahrnuje například i sociální a osobnostní problémy. Existuje velké množství pojetí koktavosti. Odborníci dosud nejsou schopni odhalit pravé příčiny balbuties, i když se o to snaží již celá desetiletí. Odborníci se však stále častěji shodují na tom, že za etiologií koktavosti stojí více příčin najednou, z nich nejvíce diskutované jsou vlivy prostředí, dědičnost a fyziologické anomálie. Symptomatologie balbuties je velice široká. Lze ji však shrnout do tří základních příznaků: psychická tenze, nadměrná námaha a dysfluence. Balbuties můžeme dělit dle časového hlediska na incipientní, fixovanou a chronickou. 2. Diagnostika 2.1 Komplexní a diferenciální diagnostika Diagnostika si klade za úkol popis postižení, řečového projevu, vnitřních a vnějších znaků. Diagnostický proces se zabývá také problematikou etiologie koktavosti, ale vzhledem k tomu, že není dosud plně objasněna, zaměřuje se diagnostika spíše na analýzu symptomů (Lechta, 2004). Velice podstatné je shromažďování informací z anamnestických údajů a lékařských vyšetření. Při shromažďování údajů se snažíme využít všech dostupných zdrojů, které by mohly napovědět o příčinách a vývoji koktavosti (Bubeníčková, Kutálková, 2001). K hlavním zdrojům patří rozhovor s rodiči dítěte s koktavostí a samozřejmě se samotným balbutikem. Vždy musíme vzít v potaz věk vyšetřované osoby. Pokud je vyšetřované dítě předškolního věku, používáme k vyšetření tzv. situační obrázky, které dítě popisuje, zpravidla jsou členěné na téma Rodina, Na Ulici, Ve školce (Lechta, 1990). U starších dětí a dospělých můžeme využít dialogu (Klenková, 2006). Pro rozpoznání možné (latentní) koktavosti slouží Froschelsův příznak, což je roztahování a stahování nosního chřípí těsně před začátkem mluvení a někdy i při něm. (Kutálková, 1996). Správná diagnostika musí dle Lechty (2004) splňovat několik zásad a pravidel. Komplexnost - do celkové diagnózy musíme začlenit nejen dysfluence mluvního projevu, ale i psychickou tenzi a nadměrnou námahu, jejich příčiny a specifika.

2. DIAGNOSTIKA 15 Materiál k hodnocení - k vyšetření klienta a stanovení analýzy verbálního projevu je třeba získat dostatek záznamů. Nejlepším zdrojem informací bývá audionahrávka či videonahrávka. Pořízení tohoto záznamu se ovšem neobejde bez souhlasu balbutika nebo jeho zákonných zástupců. Konsekventnost - je požadavek z hlediska časového trvání diagnostiky. Jelikož si musíme všímat i jiných málo zřejmých symptomů koktavosti, je nezbytné, aby vyšetřování bylo rozděleno do několika sezení. Analýza spontánní komunikace v přirozeném prostředí - za přirozené prostředí autor považujeme rodinu, domov, kde se koktavý zpravidla cítí uvolněně a jeho řečový projev je plynulejší či zcela bez zadrhávání. Stejného efektu můžeme dosáhnout i v ordinaci při sezení s terapeutem, se kterým je klient v dobrém vztahu. Nedílnou součástí je i nahrávka balbutika v rodinném prostředí, kde bude zachyceno jeho chování a projevy. Přitom je vhodné, aby o momentu nahrávání klient nevěděl. Mohlo by se stát, že svůj projev bude záměrně upravovat, nebo se zhorší v důsledku toho, že ho/ji nahráváme. Hodnocení plynulosti řeči v rámci různých komunikačních záměrů - variabilita dysfluence závisí mimo jiné na komunikačním záměru jedince. Proto bychom při získávání materiálu k hodnocení a analýze měli pamatovat nejen na monolog balbutika, dialog mezi klientem a terapeutem, ale například i četbě známého a neznámého textu, zpěvu písně, popisu děje (situační obrázky), doplňování vět, šepot, automatismy, simultánní řeč apod. Spolupráce s nejbližším okolím tato zásada podle Lechty vyžaduje zapojení lidí z nejbližšího okolí, ve kterém se balbutik pohybuje, do procesu diagnostiky za účelem získání komplexního obrazu. Tato setkání se obvykle realizují bez přítomnosti klienta. Netraumatizující vedení rozhovoru s balbutikem - rozhovor mezi terapeutem a klientem je důležitou součástí diagnostického procesu. Můžeme se z něj dovědět poměrně velké množství informací a údajů, které bychom jinak získávali zprostředkovaně. Z rozhovoru lze vyčíst nejen příznaky koktavosti, ale podle obsahu výpovědi i vztah k rodině, spolužákům ve škole nebo kolegům v práci. Sekundárním úkolem dialogu je navodit příjemnou a klidnou atmosféru. Základem je, aby balbutik nepociťoval žádné napětí a tlak, neboť by mohlo dojít ke zhoršení projevů. Specifické anamnestické údaje - při doplňování anamnestických údajů se také zaměřujeme na prostředí, rodinu a zvláštní pozornost věnujeme osobní anamnéze.

2. DIAGNOSTIKA 16 V rámci osobní anamnézy balbutika zjišťujeme (Lechta, 2004): - prostředí - zde hodnotíme především styl rodinné výchovy, přítomnost alkoholismu v rodině, úmrtí, rozvodu, dlouhodobé konflikty v rodině, špatné vztahy k členu (členům) rodiny, ke spolužákům, násilné přecvičování levorukosti, stresové prostředí aj. Jak píší Bubeníčková a Kutálková (2001), koktavost může vzniknout i v důsledku situace, kdy se dítě narodí jako nechtěné, neplánované. - patogeneze- sledujeme události v prenatálním, perinatálním a postnatálním období, v jakém věku a jakým způsobem se začala koktavost projevovat, jaká byla úroveň vývoje řeči v období prvních příznaků, jestli byl vznik koktavosti pozvolný nebo náhlý, jaké byly konkrétní příznaky (Lechta, 2004). Dále nás zajímají první reakce okolí na koktavost (výsměch, týrání, šikana, tresty), reakce rodičů, pocit viny nebo naopak akceptování, uvědomování si narušené komunikační schopnosti, změny verbálního chování, předcházející vyšetření a jejich výsledky, předchozí terapie a její výsledky od týmu odborníků, změny v symptomatice během patogeneze. Anamnéza by měla zahrnovat také kompletní psychomotorický vývoj dítěte, kdy samo sedělo, kdy začalo chodit, v jakém roce začalo mluvit nebo jestli mělo problémy se spaním (Bubeníčková, Kutálková, 2001). - současný stav- zaměřujeme se na variabilitu příznaků, jak se mění v závislosti na změně situace, zajímají nás osobnostní znaky- reálné/nereálné hodnocení poruchy, uvědomění si komunikačního handicapu, jestli používá nějaké pomůcky při překonávání obtíží v řeči a zda si jejich užívání uvědomuje. Zjišťujeme hlásky/slova, jež způsobují balbutikovi problémy, zda se u něj vyskytuje narušené koverbální chování, logofobické projevy, vyhýbání se verbální komunikaci, fyziologické příznaky a také jaká je motivace balbutika k nadcházející terapii (Lechta, 2004). Na závěr bych doplnila ještě jednu zásadu, která se prolíná i do ostatních oblastí logopedie, a to je zásada týmového přístupu. Kvalitní diagnostický proces se neobejde bez kooperace příslušných odborníků, kteří si navzájem poskytují informace o klientovi a přispívají ke kladné a úspěšné integraci balbutika (Peutelschmiedová, 1994). Diferenciální diagnostika Je třeba odlišit vývojové obtíže v řeči od koktavosti již fixované. (Bubeníčková, Kutálková, 2001, s. 16). Tento bod je také rozebrán v předešlých kapitolách. Týká se to dětí v období tří až pěti let, které procházejí obdobím fyziologických iterací a dysfluencí, avšak tyto projevy nemusí být součástí fixované koktavosti (Peutelschmiedová, 1994).

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ 17 Dále je třeba rozlišit koktavost od tumultu sermonis. Breptavost je primárně poruchou tempa řeči a až sekundárně dysfluencí (Lechta, 2004). Mezi koktavostí a breptavostí existuje řada charakteristických rozdílů. Například koncentrace na svůj řečový projev vykazuje obvykle u balbutiků zhoršení, naopak u breptavosti zlepšení plynulosti řeči (Lechta, 2004), již zmíněná logofobie se u breptavých neprojevuje, u balbutiků velmi často progreduje, balbutici mají také obavu z určitých problémových hlásek a při čtení známého textu vykazují obvykle zlepšení (Lechta a kol., 1995). Podle Kutálkové a Bubeníčkové (2001) je třeba diferencovat koktavost od důsledků vyjadřovací neobratnosti. Zadrhávání, pauzy, opakování slov mohou být projevy například extrémní únavy. 2.2 Terapeutické metody a příklady terapií První písemné zmínky o terapeutických postupech se dochovaly z řeckých a římských pramenů. Již v této době můžeme najít kořeny dnešních propracovaných léčebných postupů (Klenková a kol., 2006). První ústav pro léčbu balbuties zřídila p.leighová v New Yorku v roce 1825. Její metoda vokální gymnastiky spočívala ve vkládání mechanických pomůcek do úst. V současné době existuje nespočet metod a terapií odstraňování balbuties. Nemůžeme s určitostí říci, která z nich je nejúčinnější a nejlepší. Každý balbutik je svým způsobem individualita a proto při výběru vhodné terapie musíme zohledňovat určitá kritéria: věk klienta, mentální, emocionální, sociální a emocionální předpoklady, stupeň koktavosti apod. (Klenková a kol., 2006). Podle Lechty (2004) musí terapeutické metody splňovat určitá kritéria, abychom je mohli považovat za přínosné. Kritériem se v tomto případě rozumí především dlouhodobost, viditelnost pozitivních výsledků, zlepšení v komunikačních situacích i mimo ordinaci- je dokázáno, že v prostředí ambulance se balbutikům hovoří podstatně lépe, než poté v normálních situacích a co je nejdůležitější - terapie musí vyhovovat samotnému balbutikovi. Terapie můžeme dělit dle různých kriterií. Peutelschmiedová (1994) dělí ve své publikaci terapie na skupinové a individuální, Bıhme (1977, in Lechta, 1997) člení terapie na jednodimenzionální a vícedimenzionální. Jednodimenzionální proto, že se zaměřují na jeden určitý znak a využívají k tomu specifické přístupy. Mezi takové metody patří například medikamentózní metody, muzikoterapie, psychoterapie, spánková terapie, auditivní metody,

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ 18 gymnastické, hypnoterapie, přístrojové metody, Steinova, Schwarzova a Dunlapova metoda, Liebmannovo čtení, aj. Metody vícedimenzionální (komplexní, kombinované) se zakládají na faktu, že i příčiny a projevy jsou vícedimenzionální, a takto k nim musíme i přistupovat. Jedná se o kombinování různých jednotlivých metod a spolupráce jednotlivých odborníků- Gutzmannova zkouška, komplexní metoda Vlasovové, metoda van Ripera nebo podle Schilinga, Seemanova komplexní cvičná léčba aj. Metoda Charlese van Ripera Patří k integrovaným přístupům. Zaměřuje se spíše na změnu chování balbutika na základě pozitivního posilování žádoucích spojů. Nepídí se až tolik po příčinách koktavosti, jako po tom, jakým způsobem a do jaké míry se zbavit nežádoucího chování. Cílem metody je rozvinout u jedince spontánní plynulou řeč, a to pokud možno ve všech mluvních situacích. Není přitom nutné mluvit zcela plynule, důležité je zbavit se strachu z komunikace (Klenková, 2007). Svoji terapii rozděluje do čtyř fází:- identifikace desenbilizace modifikace - stabilizace. K nejdůležitějším momentům patří navázání pozitivního vztahu mezi logopedem a klientem, a tím i vytvoření příjemného a nestresujícího řečového prostředí. Sekundární funkcí tohoto vztahu je poskytování kvalitního řečového vzoru, který je také nezbytný pro úspěšnou terapii. Koktavý se učí snášet malé řečové neúspěchy. Během fáze modifikace se balbutik učí hodnotit své vyhýbavé chování, krok za krokem si s ním rozumět, zpracovávat ho, vyrovnávat se s ním. Učí se ohebnějšímu, poddajnějšímu a dalo by se říci plynulejšímu koktání, s menší mírou úzkosti (Peutelschmiedová, 1994). Seemanova komplexní cvičná léčba Podle Klenkové (2007) je tato metoda považována za jednu ze základních. Postupuje se od jednoduchých cvičení po složitější a ve výsledku by měla u koktavého navodit fyziologicky správnou řeč. Autor cvičné léčby doporučuje zaměřit se nejen na odstraňování poruchy plynulosti, ale všímat si i dalších příznaků, jako je celkový tělesný stav, dostatek pohybu nebo životospráva klienta. Důležitým prvkem komplexní metody je spolupráce a podpora rodiny dítěte.

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ 19 Skládá se ze tří složek: psychoterapeutické, medikamentózní a cvičné. V poslední zmíněné složce se terapeut zaměřuje na dechová cvičení, fonační, asociační a nácvik měkkého čtení (Peutelschmiedová, 194). Lee-efekt Balbutik sedí v místnosti s nasazenými sluchátky. Hovoří do mikrofonu a jeho vlastní hlas se nahrává a pouští zpět do sluchátek s nepatrným časovým zpožděním. Většina balbutiků zareaguje tak, že se jejich řečový projev stane plynulejším. Tato metoda se někdy používá i k diferenciaci koktavosti a breptavosti. Řeč balbutika se nápadně zlepšuje, mnohdy se stává naprosto plynulou. U breptavého jedince je tomu naopak (Lechta, 2004). Tvarování plynulosti řeči Zastáncem této metody je Ronald Webster, který se pomocí operačního podmiňování a měkkých hlasových začátků snaží u balbutiků navodit plynulou řeč. K tomuto účelu využívá přístroje, Voice Monitoru, který určuje, zda balbutik vyslovil slovo správně, s měkkým hlasovým začátkem. Více v příloze č. 2. Gutzmannova metoda Spadá do celého systému cvičení. Začíná se dechovým, které má za úkol regulovat dýchání při řeči. Postupně se přidružují fonační cvičení, důležitá pro vědomé nacvičení fonačního aktu. Následuje gymnastika artikulačního ústrojí. Nedílnou součástí Gutzmannovy metody je i nácvik čtení, který pomáhá balbutikovi odbourávat psychické napětí (Klenková a kol., 2006). Liebmannova metoda Důraz je kladen především na vyprávění čteného textu. Poté se procvičuje volné vyprávění na určité téma v přítomnosti terapeuta popřípadě dalších osob.(klenková a kol., 2007)

2.2 TERAPEUTICKÉ METODY A PŘÍKLADY TERAPIÍ 20 Steinova metoda Tento terapeutický postup bývá označován jako znovutvořící biologický postup. Balbutik se stylizuje do role malého dítěte a představuje si, že se znovu učí mluvit, žvatlat a opakovat slabiky. Metoda plynulé řeči Specialistou na poruchy plynulosti řeči je prof. David Alana Shapiro, PhD. Jeho metoda plynulé řeči si klade za cíl zlepšit a poté přenést plynulou řeč. Princip tkví v zažitém úspěchu balbutika. Mezi terapeutem a klientem se vytváří úzký vztah, založený na důvěře a pomoci. Podle slov profesora si klienti i terapeuti vytváří bezpečný dům, tedy nějaké bezpečné prostředí. Terapeut by měl co nejvíce nahlédnout do osobního života jeho klienta, seznámit se s ním a v případě pokroku, byť sebemenšího, ho upřímně ocenit. Během terapie by terapeut měl podporovat svého klienta, pomáhat mu stanovit si svoje léčebné cíle, pěstovat u něj pozitivní náhled na poruchu řeči, vytvářet pro něj situace, ve kterých zažije komunikační úspěchy (Klenková a kol., 2007). Fonograforytmická metoda Autorem fonografoyrytmické metody je profesor Lechta. Vycházel ze čtyř aspektů, které zohlednil při sestavování terapeutického postupu. Výsledkem metody je dosažení plynulé řeči v sedmi etapách. Podrobný popis metody je uveden v příloze č. 2.

2.3 SOCIÁLNÍ ASPEKTY BALBUTIES 21 2.3 Sociální aspekty balbuties Podle Peutelschmiedové (1994) se koktaví neodlišují od ostatních ničím jiným, než potížemi s plynulostí své řeči. V podvědomí společnosti jsou koktaví lidé považováni za jedince se sníženou inteligencí, hloupé. Důvodem je pravděpodobně nedostatečná informovanost veřejnosti. Řečové obtíže balbutiků je často svádějí k tomu, aby se vyhýbali komunikačním situacím, hrám, působí odtažitě a uzavřeně. U dětí tyto problémy mohou vyústit v agresivní chování vůči okolí (Peutelschmiedová, 1994). Autorka dále uvádí, že existují určité situace, ve kterých se balbutikům mluví podstatně lépe. Je to ovšem záležitost velice individuální. Někteří mluví plynule v hněvu, křiku, nebo když hovoří s dětmi. V takových případech bývá často pozorováno výrazné zlepšení plynulosti. Při diagnostice balbuties se odborníci zaměřují na zjišťování její příčiny a projevů. Během diagnostického procesu je vhodné dodržovat určité zásady, které přispívají ke kvalitnímu výsledku. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné odlišit balbuties od jiných narušených komunikačních forem. V dnešní době se dočteme o spoustě terapeutických postupů a metod. Metody se mohou dělit podle určitých hledisek, většinou se používá členění na skupinové a individuální terapie. Nejčastěji se v publikacích setkáváme s metodou krále koktavých van Ripera, o Liebmannově unisono čtení, Lee efektu nebo Seemanově komplexní cvičné léčbě. Lidé s koktavostí se odlišují pouze nedobrovolným přerušováním řeči. V ostatních oblastech se podobají ostatním lidem.

3. SOCIÁLNÍ ASPEKTY KOKTAVOSTI Z POHLEDU DÍTĚTE, DOSPĚLÉHO A JEJICH OKOLÍ 22 3. Sociální aspekty koktavosti z pohledu dítěte, dospělého a jejich okolí 3.1 Cíle, metody výzkumného projektu a charakteristika výzkumného vzorku Hlavním cílem mého výzkumného projektu bylo zjistit, jaký má koktavost dopad na život balbutika a jak se vyvíjí v průběhu jeho života. Vycházela jsem především z rozhovorů mezi mnou a dvěma balbutiky. Jako dílčí cíle jsem si stanovila analýzu rozhovoru s balbutiky ve všech jazykových rovinách a chování při společných setkáních. V závěru se pak zabývám tím, zda se potvrdili či nepotvrdily teze, které jsem si vytyčila v začátcích výzkumu: - balbuties vzniká nejčastěji ve věku 3 5 let; - balbuties ovlivňuje jedince při navazování sociálních vztahů; - existují situace, ve kterých se balbutikovi mluví lépe nebo naopak hůře; - balbuties ovlivňuje výběr školy; Při zpracování výzkumné části jsem použila následující výzkumné techniky: studium a analýza odborné literatury, polostandardizovaný a nestandardizovaný rozhovor s rodiči, klinickými logopedy a samotnými balbutiky, pozorování během skupinové terapie a pořízení a rozbor audionahrávky. Charakter výzkumu je kvalitativní. Charakteristika výzkumného zařízení Výzkumné šetření probíhalo na specializovaném pracovišti pro léčbu poruch komunikace. Sídlí v Brně, zajišťuje však péči klientům z celé České republiky. Působí již od roku 1990 a nabízí širokou škálu služeb a aktivit. Pracoviště poskytuje komplexní diagnostiku díky přítomnosti odborných pracovišť, jako je psychologie, psychiatrie, neurologie nebo foniatrie, a následnou terapii. Zaměřuje se jak na děti tak dospělé klienty. Logopedická péče je určena pro široké spektrum pacientů s rozmanitými poruchami řeči, sluchu a hlasu. Zařízení je vybaveno nejmodernějšími přístroji a pomůckami, které se využívají při léčbě a terapiích.

3.1 CÍLE, METODY VÝZKUMNÉHO PROJEKTU A CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU 23 Kazuistika I. V. P., 8 let Diagnóza: balbuties tonoklonická forma Anamnéza ani výsledky lékařských vyšetření mi nemohly být poskytnuty. Pokusila jsem se alespoň na některé informace zeptat rodičů. Rodinná anamnéza: u nejbližších příbuzných se nevyskytuje žádná narušená komunikační schopnost. Otec je vysokoškolsky vzdělaný, matka má středoškolské vzdělání. Chlapec vyrůstá v úplné rodině, má jednoho sourozence, mladší sestru. Otec slabý alergik. Osobní anamnéza: těhotenství proběhlo bez komplikací, chlapec měl omotanou pupeční šňůru kolem krku, ale porod byl v pořádku. Psychomotorický vývoj v normě, mluvit začal velice brzy, jednoduché věty používal krátce po prvním roce. V raném věku chlapec trpěl chronickým zvracením, v šesti letech diagnostikováno nesprávné uzavírání hltanové záklopky. V důsledku této nemoci trpěl častými záněty dýchacích cest. Mezi šestým a sedmým rokem se u V. objevila alergie na mléko. Chlapec absolvoval roční dietu, po které příznaky alergie vymizely. Jiné závažnější nemoci během vývoje neprodělal. Jeho lateralita je vyhraněná, je pravák. Před několika lety míval potíže s usínáním, vyžadoval přítomnost některého z rodičů, popřípadě s nimi spával v jedné místnosti. V současnosti má tyto problémy jen výjimečně.

3.1 CÍLE, METODY VÝZKUMNÉHO PROJEKTU A CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU 24 Kazuistika II. E. H., 21 let Diagnóza: balbuties tonoclonica, logophobia, (psychogenní nadstavba, markantní zhoršení včetně součinů a souhybů). Dle stupně gravis inaptus Příčina známa není, porucha vznikala postupně. Osobní a rodinná anamnéza mi nemohly být poskytnuty. Logopedická intervence začala již od nástupu do mateřské školy. E. H. docházela k logopedce a v její péči zůstala až do svých osmnácti let. V té době si svoji vadu plně neuvědomovala, nevěnovala jí pozornost, a to ani na základní škole, neboť většina dětí ve třídě byli její kamarádi z mateřské školy. S okolím vycházela velmi dobře, nikdy se nestala terčem posměšků kvůli své vadě řeči. S příchodem puberty se E. H. koktavost, či spíše její vnímání, zhoršovalo. Strach z veřejného projevu, vyhýbání se komunikačním situacím vedlo logopedku k tomu, že ji seznámila s psychoterapeutkou. Později se tato volba ukázala jako velice správná. Psychoterapeutka se u E. H. snažila navodit pozitivnější vztah ke své řeči, aby se nebála komunikovat a hlavně se změnil její celkový postoj ke koktavosti. Důležitým momentem byla pro E.H.volba dalšího vzdělávání. Jejím velkým koníčkem je Čína a vše s tím spojené. Původně chtěla tedy studovat sinologii, ale vzhledem k tomu, že hlavní uplatnění pro studenty je v oblasti tlumočnictví, dala přednost jinému oboru. Fyzioterapie se ukázala jako dobrá volba. E. H. se při svém studiu dostává do kontaktu s lidmi, pacienty, se kterými musí mluvit a zlepšuje si tak svoje komunikační dovednosti. V budoucnu by se tomuto povolání chtěla věnovat.

3.2 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 25 3.2 Vlastní výzkumné šetření Vlastní výzkum obsahuje zpracované rozhovory a dotazníky nejen s balbutiky z výzkumného vzorku, ale i jejich příbuznými a logopedy. Doplnila jsem je o vlastní pozorování a analýzy rozhovorů. U chlapce jsem dále analyzovala jeho spontánní kresbu a písmo, u dívky současný pohled na její vadu řeči. Šetření tedy zahrnuje: - vlastní pozorování; - názor logopeda; - názor příbuzného; - rozhovor s balbutikem; - analýza rozhovoru; - analýza spontánní kresby a písma - současný pohled na koktavost. KAZUISTIKA I. Vlastní pozorování V. P. S V. P. jsem se poprvé setkala na skupinové terapii dětí. Nedal vůbec najevo, že by mu přítomnost nějaké cizí osoby vadila. Na terapiích patří mezi aktivnější děti, je vidět, že ho celkový průběh baví a na kroužek se těší. Myslím, že to nebere jako léčbu, ale spíše jako zábavu. Skupinové terapie se vyznačují hravou formou. Pod vedením logopeda děti provádějí různá cvičení a úkoly, které jsou však vždy zapojeny do hry, aby děti zaujaly a bavily je. Hodina většinou začíná dechovým nebo fonačním cvičením. Zpočátku se mi zdálo, že V. H. se v řeči nezadrhává, pouze vadně vyslovuje hlásky R, Ř. Postupem času jsem si všimla, že když se V. H. ocitne ve vypjatější situaci, kdy se plně soustředí na hru a chce rychle odpovědět, trochu se zadrhne. Během her se nadšeně zapojuje do aktivit a úkolů a snaží se je dotáhnout do konce. S ostatními dětmi vychází přátelsky, nedostává se s nimi do konfliktů. Z projevů V. a jeho příbuzných jsem nevypozorovala žádný negativní dopad koktavosti na jeho dosavadní život. Nachází se ve věku, kdy si svoji řečovou vadu a její důsledky ještě příliš neuvědomuje. Školní výkony nejsou nijak výrazně ovlivněny, V. H. je chytrý a bystrý, takže s učivem problémy nemá.

3.2 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 26 Dle mého názoru a výsledků průzkumu se mi podařilo zjistit, že koktavost nezasahuje mezi jeho vrstevnické vztahy. Chlapec je kamarádský a navazování nových vztahů mu nečiní obtíže. Logofobické příznaky u něj byly v rámci terapie odstraněny, proto nemá snahu vyhýbat se komunikačním situacím. Jeho zájmy a koníčky nejsou v souvislosti s koktavostí omezeny. Názor logopeda V. P. V. P. je v péči současného logopeda od března roku 2006. Při nástupu absolvoval tříměsíční diagnostický pobyt v dětském stacionáři, kde mu byla poskytnuta komplexní péče rehabilitační, logopedická, foniatrická, neurologická a psychologická. Za příčinu balbuties je u V. P. částečně považována role dědičnosti. Jeho otec má zrychlenější tempo řeči s občasnými projevy zadrhnutí. Neurologický podklad narušené komunikační schopnosti nebyl prokázán. Logopedická péče byla od začátku zaměřena na dechová, fonační, artikulační, asociační, relaxační cvičení a nácvik měkkých hlasových začátků a plynulosti mluvy. Z dechových cvičení se zaměřili na správné hospodaření s dechem, prohlubování abdominálního dýchání a nácvik dechových vln. Fonační terapie spočívalo ve fonaci jednotlivých vokálů, následně vokálů ve spojení s konsonanty a konečně fonaci vokálových řad. Později přistoupili k automatickým a asociačním řadám, sestupným i vzestupným. Uvolňovací artikulační cviky měly za úkol odstranit či zmírnit spasmy v obličejové části. K tomuto účely využívala logopedka i myofunkční terapii. K uvolnění celého těla sloužily relaxační cvičení spojené s hudbou. Nácvik měkkých hlasových začátků a plynulosti mluvy probíhal zapojováním hlasových začátků nejdříve do slov a později krátkých vět. Nacvičovali též klouzavou řeč s prodlužováním samohlásek a tlumením souhlásek. Z asociačních cvičení logopedka uvedla cvičení mluvní pohotovosti, zapojování a automatizování navozené uvolněné a plynulé řeči. Zároveň se snažili o rozšiřování slovní zásoby, aktivní i pasivní a upevňování důležitých mluvních stereotypů. V současné době, dalo by se říci od doby, kdy V. P. nastoupil do první třídy základní školy, s ním logopedka provádí cvičení spojená se čtením. Jedná se o navození tichého čtení terapeuta s pacientem, zapojování hlasových začátků do čtení, postupné ozvučování čtení. Velkou pozornost věnují také čtení společně s terapeutem, ale i samostatnému čtení nebo vypravování přečteného textu.

3.2 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 27 U V. P. logopedka uplatňuje fonograforytmickou metodu podle profesora Lechty, jejímž cílem je při pomalém, rytmickém mluvení integrovat paralingvistické procesy s lingvistickými do jednoho celku a současně eliminovat zážitek časového tlaku. Do dnešní doby se v rámci terapie podařilo V. P. zvládnout následující kroky: fonologickou analýzu slov a slabik (rytmické vytleskávání slabik), přičlenění grafických ekvivalentů slabik (grafické znázorňování obloučků místo slabik), přičlenění grafických ekvivalentů slov (grafické znázorňování úseček místo slov), pragmatizaci (používáni fonograforytmiky v dialogu) a imaginaci (představa písma bez jeho konkrétní realizace). Další terapeutickou metodou, využívanou u V. P. je Lee efekt. S využitím opožděné zpětné sluchové vazby se u chlapce daří navodit plynulá řeč. Tuto metodu zapojují do spontánní mluvy, rozhovoru i čtení. V. P. také již druhým rokem dochází na skupinovou terapii. Program těchto terapií je zaměřen na zvládání řečových mechanismů. Na nácvik měkkých hlasových začátků, správných dechových stereotypů, tempa, rytmu, melodie a na psychologické aspekty poruchy. Využívá také prvků arteterapie a dramaterapie. Při dramateraputických cvičeních se rozvíjí schopnosti reagovat v situacích, ve kterých dochází k změnám tempa řeči. Například objednávání v restauraci, kupování jízdenek na vlak apod. Do programu jsou zařazovány skupinové hry na rozvoj komunikace a spolupráce. Členové skupiny si zde poskytují vzájemnou podporu, pomáhají si s řešením životních problémů a mohou se navzájem poučit z vlastních zkušeností. V terapii se využívá relaxačních technik, dramatizace situací s využitím rytmické řeči. Dále cvičení zaměřená na zpomalení řečového tempa i v časově omezených úkolech. Další moje otázka se týkala zlepšení a pokroků, kterých V. P. během terapií dosáhl. Podle logopedky se u něj výrazně zlepšila dechová ekonomika a koncentrace na vlastní verbální projev. Pokud se V. na svoji řeč soustředí a dává si pozor, je schopen zcela plynulé mluvy. Současně konstatuje, že u chlapce byl odbourán strach z komunikace, což považuje za velmi důležitý úspěch terapie. Názor otce V. P. Pro tatínka jsem měla nachystané otázky, ale v průběhu rozhovoru se odpovědi prolínaly a navazovaly na sebe, neměla jsem možnost pořídit magnetofonovou nahrávku, takže jsem pak jeho výpověď přepsala vlastními slovy.

3.2 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 28 V. se zadrhává, hlavně u slov začínajících na slabiku -po, -ko. Nejzřetelněji se to projevuje, když je unavený nebo rozčilený. První příznaky se začaly objevovat kolem čtvrtého roku, kdy se V. začal zadrhávat v řeči, často opakoval slovo jak, jako. Rozhodli se proto vyhledat pomoc odborníka. V červnu roku 2005 začali s Vaškem docházek k logopedce do Hodonína. Logopedka však stanovila jinou diagnózu, než předpokládali rodiče. Podle ní chlapec trpěl sigmatismem, a tak s ním procvičovala sykavky. V její péči byl zhruba tři čtvrtě roku a jediným výsledkem bylo, že se řeč ještě zhoršila. Důležitým bodem byla také skutečnost, že kresby V. P. a výtvarné schopnosti neodpovídaly jeho věku. Rodiče se dověděli přes internet o klinice, se kterou dodnes spolupracují, a ihned s ní navázali kontakt. Blížil se V. nástup do první třídy základní školy, a i když se podle inteligenčních testů jevil jako velmi inteligenčně nadaný, měli rodiče obavy, že ho do první třídy nevezmou právě z důvodů zhoršené grafomotoriky. Proto nastoupil intenzivní tříměsíční terapii ve stacionáři kliniky, kde se mu dostalo patřičné péče, a výsledky byly znát. Jeho grafomotorické schopnosti se po pobytu výrazně zlepšily. Zkušenosti s přístupem lékařů a logopedů mají různé. S již zmíněnou hodonínskou logopedkou nebyli vůbec spokojeni. V. řeč se nezlepšovala, naopak se ještě prohloubila jeho koktavost, proto spolupráci ukončili. S klinikou mají výborné zkušenosti, už proto, že V. mluva se několikanásobně zlepšila, zadrhává prakticky jen když je unavený nebo neklidný. Všichni jsou ochotní a vycházejí jim vstříc. Zajímalo mě, jestli měli nějaké podvědomí o koktavosti již dříve, nebo se tyto informace dozvídali až se začátkem terapií. O balbuties samozřejmě něco věděli, do té doby se s ní ale osobně nesetkali. Když se obrátili na logopedku s tím, že V. koktá, očekávali od ní určitou pomoc a poskytnutí informací. Logopedka však neměla velký zájem rodiče informovat, a tak většinu informací získávali z internetových zdrojů a odborných publikací. S rodiči ostatních dětí s balbuties kontakt neudržují. S V. P. doma poslední dobou nepracují a necvičí. Terapie byly zpočátku intenzivní, jednou týdně, poslední rok dochází na individuální terapii jednou za čtrnáct dní, mimoto chodí i na skupinové terapie jednou týdně, takže není ani potřeba. Hlavně se snaží před synem správně mluvit, pomalu, srozumitelně, aby měl správný řečový vzor.

3.2 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 29 S pravidelným docházením na terapie nemá V. žádný problém, chodí rád, našel si tu i kamarády a vždycky se na ně těší. Je hodně kamarádský a nedělá mu problém se s někým sblížit, nemá problém s navazováním kontaktů. O konkrétní příčině jeho koktání nevědí. Doktoři říkali, že jedna z možných příčin může komplikovaný porod. Nebylo to nijak dramatické, V. měl však omotanou pupeční šňůru kolem krku. Jinak porod proběhl v pořádku. Průchod dosavadním studiem byl podle otce bezproblémový. Pouze na začátku školní docházky se ještě v malé míře projevovala jeho zhoršená grafomotorika a odráželo se v jeho školním výkonu. Jeho písmo bylo těžkopádné a neupravené, ale rychle se to srovnalo. Jeho třídní učitelka je o koktavosti informována a snaží se V. vycházet vstříc. Podle slov tatínka na něm pozná, když je neklidný nebo rozrušený, jeho projev je potom trochu horší. Je trochu tolerantnější co se týče psaní nebo čtení. Od dvou až tří let trpěl Vašek zvracením, a to až do té míry, že byl dehydratovaný. Tyto problémy míval vždy v tříměsíčních cyklech. Rodiče se domnívali, že je to následek nějakého špatného jídla nebo nemoci. Když však tyto potíže neustávaly, vyhledali lékaře, který Vaškovi diagnostikoval špatné dovírání hltanové záklopky. Z toho důvodu také trpěl častými záněty dýchacích cest. Poslední otázka se týkala trávení V. volného času. Chodí už druhým rokem do klavíru, moc ho to baví. Výhodou je, že není žádný trémista. Je schopen vystoupit před místností plnou lidí a bez stresu odehrát to, co má. Rozhovor s V. P. Rozhovor probíhal v ordinaci na klinice. V. zpočátku nic nenamítal, když jsem však vytáhla diktafon a zeptala se ho, jestli si naše povídání můžu nahrát, trochu znejistěl. Uklidnilo ho až sdělení, že to nebudu nikomu pouštět. Pokládala jsem mu banální otázky, nad kterými by nemusel dlouze přemýšlet. Odpovídal ochotně, hlavně na otázky, které se týkaly jeho zájmů. Během našeho krátkého rozhovoru se ani jednou neobracel na tatínka s prosbou o pomoc, vystačil si sám. Zrakový kontakt se mnou neudržoval, po většinu času se však díval po místnosti nebo po tátovi. Nebyl vůbec nervózní, po chvilce myslím zapomněl, že ho nahrávám na diktafon a nebýt časového omezení, povídal by si dál. Tatínek byl našemu povídání přítomen, seděl poblíž, nijak do něj však nezasahoval.