Diagnosika a léčba perioperačního IM podle Univerzální definice 2012 Tomáš Janota 3. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1.LF UK, Praha 1
Univerzální definice IM (2007/2012) IM = myokardiální nekróza v důsledku ischémie myokardu 2
Univerzální definice IM (2007/2012) Klinická diagnostika nekrózy myokardu (biochemická dg) - kardiomarker (ctn/ /CK-MB mass) nad dg hranicí (URL Upper Reference Limit = horní hranice normy ) URL 0 (kvůli preanalytické a analytické nepřesnosti ) URL = 99. percentil referenčního souboru zdravých osob stanovitelného s variačním koeficientem (nepřesností) 10% 3
Univerzální definice IM (2007/2012) IM = myokardiální nekróza v důsledku ischémie myokardu Dg nekrózy: ctn URL a následný zřetelný pokles nebo alespoň jedna hodnota ctn URL a následný zřetelný pokles nebo. Dg ischémie: klinika/ekg/ zobrazovací techniky/ nebo.. 4
Myocardial injury vs. AIM 3rd Universal Definition MI, ESC 2012
Proč nové Univerzální definice IM (2007/2012) Srdeční troponiny (ctnt, ctni) spolehlivá dg nekrózy Snaha o patofyziologickou univerzálnost Vysoce senzitivní stanovení (hs-tnt/tni) Specifické situace - speciální postupy Zobrazovací metody: ECHO okamžitá dostupnost NMR (Late Gandolinium Enhancement), CT 6
Nová terminologie opakovaných IM Incident MI primární/úvodní/první IM. Reinfarkt 28 dní od úvodního nebo rekurentního MI. Rekurentní IM > 28 dní od úvodního IM 7
Srdeční onemocnění vedoucí ke vzestupu ctn protrahovaná ischémie myokardu (AIM) myokarditida, perikarditida, endokarditida srdeční kontuze kardioverze, kardiostimulace, endomyokardiální biopsie, ablačních výkony těžké srdeční selhání tachyarytmie, bradyarytmie aortální stenóza hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory neurokardiogenní omráčení (Tako-tsubo syndrom) 8
Nekardiální onemocnění vedoucí k ctn emergentní hypertenzní stavy CMP, subarachnoidální krvácení velké dávky katecholaminů plicní embolie, plicní hypertenze disekce aorty infiltrativní onemocnění typu sarkoidózy, amyloidózy, sklerodermie, hemochromatózy těžké popáleniny, rabdomyolýza toxické působení léků (adriamycin, 5-fluorouracil,..) toxiny hadů těžká hypotyreóza sepse, těžká respirační onem. těžší selhání ledvin 9
Vysoce senzitivní stanovení ctn High senzitive ctnt (hs-ctnt) Ultra sensitive ctni hs-ctn = stanovitelné u 50-90% zdravých! URL = horní limit normy (hs-ctnt Roche = 0,013 ng/l) 10
Hodnocení rychlosti vzestupu hs-ctnt AIM = zvýšení koncentrace hs-ctn (delta) za (1-) 3 hodiny > diskriminační hodnota Diskriminační hodnota: relativní - 20% absolutní hodnota podle výrobce - snad lepší K potvrzení AIM stačí vyš. v 1. a 3. hod. od začátku obtíží (v prvních hodinách obtíží)! 11
Průkaz ischemické etiologie nekrózy Klinika EKG Zobrazovací metody: změna kontraktility změna viability okluze tepny ECHO - základní vyš. SKG/CT koronarografie NMR (LGE), CT
IM typu 4a v souvislosti s provedením PCI Manifestace ischémie + vzestup ctn/ck-mb mass: původně nezvýšený ctn/ck-mb mass : - nad dg hranici myokardiální nekróza - 5 x URL periprocedurální AIM - Delta hs-ctn za 3 hod. 20% periproc.aim Velmi malé periprocedurální zvýšení kardiomarkerů zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací jen v časném období po výkonu časné monitorování.
IM 5. typu v souvislosti s provedením CABG vzestup původně nezvýšeného ctn během 48 hodin 10x URL + nově: signifikantní změny ST-T/vlna Q/BLRT nebo okluze štěpu či nativní koronární tepny podle angiografie nebo regionální abnormita hybnosti či ztráta viabilního myokardu podle zobrazovací metody ctn URL myokardiální nekróza
IM 2. typu»nekróza důsledkem ischémie při zvýšení potřeby nebo snížení dodávky O 2 např. při: anémii, arytmiích, hypertenzi, hypotenzi, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnosti koronární stenózy heterogenní skupina Raději: Myokardiální nekróza při..? 15
IM non-cabg zákrocích na srdci Operace chlopní, TAVI, mitrální klip, RFA,.. přímá traumatizace myokardu myokardiální nekróza Čím vyšší ctn, tím horší prognóza? Často nové abnormity ST T IM 5. typu (Q, BLRT, hypokinéza?)
IM spojený s jinými než kardiochirurgickými zákroky (1) Nejběžnější závažná CV komplikace Mortalita Většinou asymptomatický průběh! U větších výkonů u rizikovějších nem. ctn před a 48-72 (24) hod. po operaci
IM spojený s jinými než kardiochirurgickými zákroky(2) ctn URL u 45% velkých operací Vzestup a pokles ctn odpovídající IM 22% EKG? (ECHO?) Příčina protrahovaný nepoměr mezi potřebou a zásobením O2 IM typ 2. Fatální IM - 50% ruptura plátu IM typ 1. Bez SKG/CT koronarografie? IM vs. myokardiální nekróza při?
IM spojený s jinými než kardiochirurgickými zákroky(3) Pozornost zasluhující ctn 50-100 x URL TnI (Abbot) 0,05 x 50 = 2,5 ng/l hs-tnt Roche 0,013 x 50 = 0,65 ng/l
Praktické dopady Univerzální definice IM Více opakovaných vyšetření zvýšených ctn + EKG + ECHO Opatrná/rozumná/kvalifikovaná interpretace zvýšení ctn!!! Větší poptávka po koronarografiích Pozor na psychosociální dopad dg IM
Podezření na perioperační IM Hemodynamická nestabilita Rytmová nestabilita Rizikový nem...
Troponiny Dg perioperačního IM EKG (včetně svodů V7-9 0,5 mv) stimulace pozor na zadní IM STE v avr? TTE subjektivní, nepolohovatelnost (TEE špatně hrot) SKG (< 60 min.) možný i radiální přístup (CT koronarografie nutná SF < 70/min.)
Heparin? LMWH Léčba? ASA 80-150 mg i.v., clopidogrel? (Hgb 80 g/l, je-li vyloučeno krváceni) Hemodynamická optimalizace (BB, nitráty, cirkulující volum, diuretika) TRF (Hgb < 90-100 g/l) Léčba bolesti, sedace PCI bez stentu/bms/deb bez duální antiagregace Minimálně 24H JIP, 72H hospitalizace
Takotsubo až šokový stav katecholaminy, levosimendan, BB Děkuji za pozornost 24