Nekognitivní poruchy u demencí = = Behaviorální a psychiatrické poruchy u demencí. Pavel Ressner FN Ostrava, Neurologická klinika, Kognitivní centrum, Ambulance pro neurodegenerativní onemocnění
Demence Kognitivní funkce - - tradičně v centru zájmu výzkumu a léčby Nekognitivní poruchy - - poruchy nejvíce zatěžující pečovatele a rodiny pacientů (Cohen-Mansfield,2001) - problematika počtu pacientů v domácí péči či domovech seniorů mimo PL a nemocnice (resp. přesun do domácí péče i těžších stadií onem.)
Časové rozložení symptomů při AD: Progrese Alzheimerovy demence (Lovestone S, Gauthier S, 2001; 2008)
Nekognitivní poruchy u demencí = Behaviorální a psychologické příznaky demencí (BPSD) (Termín International Psychogeriatric Assotiation, Finkel et al.1996) Nejobvyklejší symptomy - agitace, agresivita, poruchy nálady a chování, apatie, deprese, bludy a halucinace, sexuální desinhibice, elace/euforie, poruchy chuti a sebesycení, abnormální vokalizace S progresí demence se BPSD stávají dominantními problémy s dopadem emočním i finančním (Cohen-Mansfield,2001; Olazaran et al.2004; desouza et al, 2009; )
Vyšetření nekognitivních poruch u demencí (BPSD) 1. BPSD BEHAVE-AD (Behavioural Pathology in Alzheimer s Disease) Cohen-Mansfield Agitation Inventory DBRS (Disruptive Behavior Rating Scales) NPI (Neuropsychiatric Inventory) 2. Aktivity denního života ADCS- ADL (Alzheimer s Disease Cooperative Study-Ativities of Daily Living) 3. Deprese BDI, Geriatrická škála deprese, HADS,..
Mechanismus vzniku BPSD 1. Součást choroby: Mediátorové změny: - AChE deficit, dopamin, noradrenalin, serotonin 2. Vlivy prostředí: - přístup či změna pečovatele, změna stravy, změna ubytování, oblékání, nároky na aktivity pacienta, - komorbidita (bolest, další zhoršení kognice nemocí, komedikace, poruchy metab., iontů, ) - snížení adaptability pacienta
Léčebné postupy u BPSD 1. Vyhledání spolupodmiňující příčiny v prostředí pacienta 2. Nefarmakologická léčba BPSD - změny prostředí a přístupu okolí edukace pečovatelů & zdrav. personálu strava, tekutiny,. 3. Léčba komorbidit (vhodnou specifickou medikací) 4. Farmakologická léčba - atypická neuroleptika, SSRI, iache,
BPSD nefarmakologické intervence Doporučeny jako nejadekvátnější iniciální strategie Zasahují adresně etiologii psychosociální a z prostředí pacienta Omezují dopady možné limitace psychofarmakologické intervence nežádoucí účinky f., lékové interakce, omezenou účinnost f.
BPSD nefarmakologické intervence Zvýšená spolupráce s přetíženými pečovateli - sekundární benefit Support, Information, Skills (podpora, informace, dovednosti) 1. Ovlivnění prostředí a mezilidských vztahů kolem pac. Nejčastější spouštěcí body pro BPSD - - rušivé a hlučné prostředí - hádky s pacientem
BPSD nefarmakologické intervence - Prostředí klidné, předvídatelné, trvalá podpora od pečovatele, výchova k realistickým očekáváním. - Strategie k redukci agitace a úzkosti: 3R 3R= Repeat, Reassure, Redirect (opakování, uklidnění/ujištění, přesměrování) (Saloway et al.2009; )
BPSD - jednoduché intervence - opakování odpovědi na otázku jak často pac. potřebuje - přesměrování od problematické situace - předpokládatelná rutina v každodenní péči + prohlubování a pěstování sociálních aktivit + stanovení pravidelných spánkových zvyklostí + eliminace zdrojů frustrace a konfliktů + stanovení odměn a úspěchů (jakkoliv malých) + úkoly komplexní rozdělit do dílčích úkonů, vysvětlit jednoduše
Klidné předvídatelné prostředí s realistickým očekáváním.
Symptomy BPSD: jejich četnost - 1. 1. agitovanost 2. verbální a fyzická agresivita 3. poruchy spánku 4. toulání 5. bludy a halucinace 6. deprese (Haupt M., Kurz A., Janner M. 2000, Ballard C.G. a kol., 2001)
Symptomy BPSD: jejich četnost - 2. Nejčetnější symptomy BPSD podle tíže demence: 1. Těžká demence - agitovanost 2. Střední demence - psychosa (halucinace, bludy) 3. Lehká demence - deprese (Margallo-Lana H et al., 2001)
Některé nefarmakologické intervence dle symptomů Nerozhodnost, dezorientace redukce možností výběru, rutina péče, zabránit přemístění (event. vzít s sebou osobní věci), ponechat vlastní a věci, používání kalendáře, hodin, poznámky a označení, redukce exces.stimulů (dav) Halucinace zvážit intervenci pokud nejsou stresující pro pac., zvážení farmaka (informace pečoveteli risk/benefit)
Některé nonfarmakologické intervence dle symptomů Bludy přesměrování, rozptýlení pozornosti, zvážení medikace Toulání registrace pac.(s.a.), vybavit byt rukojeťmi a madly, bezpečnostní zámky dveří, informovat sousedy Agitace distrakce & redirekce od problematických situací, redukce excesivně stimulujících stimulů, mírné osvětlení v noci, nepořádku v bytě.
Farmakologické intervence Při selhání nefarmakologických strategií Léčba iache /memantine redukce existujících BPSD - agitace/agresivita, iritabilita - neovlivněna obvykle deprese, apatie, anxieta Při nedostatečné redukci BPSD při iache/memantine - další psychotropní medikace - start low and go slow, but go - revize léčby s zvážení redukce léčby á 4-6 měsíců
Farmakologické intervence Antipsychotika Náladu stabilizující ( anti-agitation ) léky Antidepresiva Anxiolytika - Léčba komorbidit - především léčba bolesti
Atypická antipsychotika Indikace problematické halucinace, bludy, výrazná psychomotorická agitace, agresivita Oproti typickým antipsychotikům nižší riziko expy symptomů, tardivních dyskinezí CAVE: zvýšené cerebrovaskulární riziko včetně CMP zejména u pac. s psychózou při demenci Risperidone, olanzapine, quetiapine
Risperidone doporučené nízké dávky, expy symptomy již od 2mg/d Iniciální dávka 0.25mg/d večer Max. dávky 2-3mg/d, obvykle ve 2 dávkách/d
Olanzapine Obvykle velmi dobře tolerováno Není preskripční oprávnění pro neurologa Iniciální dávka 2.5 mg/d večer Max. dávka 10mg/d ve dvou dávkách/d
Quetiapine Více sedativní, opatrnost transientní ortostáza Iniciální dávka 12.5mg/d Max. dávka 400mg/d ve dvou dávkách /d BPSD a psychózy u PN - quetiapine první volba obvykle 12.5 150mg/d CAVE: preskribční omezení neurologa jen na určité typy balení á 25mg
Typická antipsychotika Druhá volba pro pac. nereagující na atypická a. Tyto léky spíše neužívat rizika - signifikantní a pak často těžké nežádoucí účinky cholinergní, kardiovaskulární, expy, riziko irreversibilní tardivní dyskineze CAVE: zvýšené cerebrovaskulární riziko včetně CMP zejména u pac. s psychózou při demenci Při expy nežádoucích účincích nelze užít anticholinergika!!!! haloperidol, perfenazin, trifluoperazine
Revize podávání atypických antipsychotik Atypická antipsychotika běžně užívána k léčbě agitace a agresivity u demence off-label Zvýšená mortalita u starých zejména při demenci s psychózou 15 studií, trvání 10-12 týdnů, aririprazol (n=3), olanzapine (n=5), quetiapine (n=3), risperidon (n=5) Celkem 3353 pacientů randomizováno na účinné látce a 1757 randomizováno na placebo. Výsledek atypická antipsychotika 50% riziko smrti což je srovnatelné se starými antipsychotiky, není rozdíl mezi 4 sledovanými látkami Konsensus: užití antipsychotik když nonfarmakologický postup je neúčinný k potlačení těžkých BPSD > 5=7 dní, se znalostí nežádoucích účinků (pády, expy, sedace, kardio, QoL, ) (Schneider et al. 2005; Salzman et al 2008; Sadowski et Galvin, 2012; )
Stabilizující náladu (anti-agitation) Alternativa antipsychotik či do kombinace s antipsychotiky Indikace zvládání těžší agitace, repetitivní a agresivní chování, problematické halucinace a bludy
Stabilizující náladu (anti-agitation) Trazodone (Trittico) CAVE ortostáza, ventrikulární kontrakce, EKG (prodloužení QT), - pozitivně ovlivňuje strukturu spánku: zkracuje dobu usínání, prodlužuje celkovou dobu a hloubku spánku, nezkracuje REM fázi a prodlužuje REM latenci. - Dávka 25-200(400) mg/d Karbamazepin monitorace KO, JT - Iniciální dávka 100mg 2xd, dále pak dle hladin Valproát dobře tolerován, kontrola JT, PLT, protrobinový čas - Iniciální dávka 125mg 2xdenně, dále pak dle hladin
Anxiolytika Benzodiazepiny lorazepam, oxazepam, zolpidem, triazolam Indikace insomnia, anxieta, agitace Pravidelné dávkování může vést k toleranci, adikci, depresi, kognitivní poruše, paradoxní agitaci (10%), lépe s T/2 a dávky Jsou dostupná data o mortality při BZD - především kraniocerebrální poranění Nonbenzodiazepiny buspiron jen u lehkých až středních agitací, nástup efektu za 2-4 týdny Dávka iniciální 5mg 2xd, max.dávka20mg 3xd
Antidepresiva Nutný terapeutický test - 4-8 týdnů, dávka se zvyšuje á 5-7 dnů až do terapeutického benefitu nebo vedl.účinků, po 9 měsících redukce dávky ke zhodnocení potřeby medikace, vysazení během 10-14 dnů rizika
Antidepresiva SSRI Fluoxetine aktivující, dlouhý T/2, dávka 10-20mg ráno/d Paroxetine méně aktivující, anticholinergní efekt než ostatní SSRI dávka 10-40mg/d ráno nebo večer Sertraline dobře tolerován, z SSRI nejmenší efekt na metabolismus jiných farmak, Iniciální dávka 25-50mg/d, max. 200mg/d, ráno nebo večer Citalopram dobře tolerován, někdy nausea a poruchy spánku Iniciální dávka 10mg/d, max. 150mg 2xd CAVE SSRI hyponatremie (hlavně starší pac., s diuretiky,hypovolemičtí)
Antidepresiva Ostatní- Bupropion aktivující, neužívat u agitovaných a epi, Iniciální dávka 37.5mg/d, zvyš. á 37.5mg á 3 dny, Max. dávka 150mg 2xd (poslední dávka v 15h) Mirtazapine účinný a dobře tolerovaný, zlepšuje spánek a zvyšuje přírůstek váhy Iniciální dávka 15mg večer, max. dávka 45mg/d večer
Léčba bolesti u geriatrických pacientů - 1 Podceňování bolesti u pac. s demencí, potíže v komunikaci Bolest vnímána chybně jako neklid, agresivita, vztek, vokalizace, toulání, odmítání stravy, apatie Specifika: jaterní metabolismus = T/2, H2O v těle, akumulace farmak při renálních fcí při průtoku krve ledvinami, tělesný tuk, GIT absorbce látek
Léčba bolesti u geriatrických pacientů - 2 Non-opioidy: paracetamol dobrá účinnost a bezpečný profil FDA doporučení 325mg v kombinaci tramadol (Zaldiar,Doreta ), codein (Talvosilen, ) NSAIDs - riziko GIT krvácení, adj.terapie gastroprotektivy (PPI), potenciace srdeč. selhání, hypertenze, renální dysfunkce, max.4týdny Opiáty: CAVE: zácpa, sedace, kognice, depirium, respirace Zácpa transdermální fentanyl či buprenorphine, laxantiva
Léčba bolesti u geriatrických pacientů - 2 Adjuvantní terapie: SNRI: venlafaxine, duloxetine efekt v.s. přes inhibici zpět.vychytávání NA Antiepileptika: gabapentin, pregabalin neuropatická bolest Analgetická terapie zvážit SR x krátce působící medikaci - zvážit cestu podání: inj., po., gtt., derm.emp.
Závěr BPSD mohou být více stresující než porucha kognice BPSD vedou často k institucionalizaci pac. Léčba nejprve nefarmakologická se zapojením pečovatele zohlednění i potřeb pečovatele Edukace pečovatele Léčba komorbidit např. bolest, metabolické poruchy, zánětlivé léze,.. Farmakologická léčba adekvátní a indikovaná se zásadou start slow, go slow, but go