Trombóza mozkových žilních splavů 2010 MUDr.Pšenica MUDr.Žáčik, MUDr.Pernická Doc.MUDr.Kalita, CSc.
Úvod Vzácné závažné život ohrožující onemocnění (10-13% úmrtnost) Mladší pacienti Četnost méně než 1/1oo tis. pestrý klinický obraz (akutní počátek u méně než 30% pac.)
Klinické dělení 4 skupiny: 1. intrakraniální hypertenze, edém papil, paresa n.vi. 2.ložisková symptomatologie, cefalea 3.subakutní encefalopatie, kvalit. i kvantit. porucha vědomí, žádná nebo frustní ložisková sympt. 4.trombosa sin. cavernosus- klin.: chemoza, ptosa, bolestivá oftalmoparesa
Četnost příznaků Cefalea (8O%), epiparoxysmus (41%), poruchy rovnováhy, ložiskový nález ( 21 až 79%), poruchy zraku (25%), senzitivní poruchy, poruchy chování, afázie, koma (méně často)
Rizikové faktory: 1. Infekční: nitrolební: meningitida, absces Regionální: afekce z ORL či stomatologické oblasti Generalizované: endokarditis, TBC, mycoplasma pneumonie, inf. Hepatitis, aspergilosa, AIDS
Rizikové faktory 2. Neinfekční: lokální: lumbální punkce, perimyelografie, durální fistuly, IC nádory, icmp a hemorhagické CMP, nitrolební operace, intervenční výkony na jugulárních žilách Generalizované: těhot., HAK, koagulační abnormity (def. prot. C a S, APC rezist., DIC, antifosfolipidový sy), pooper. období, malignity, systemová onem., dehydratace, abnormity ery, sarkoidosa
Nálezy suspektní z TžS- CT mozku Přímé známky: hyperdense kortik.- žil, event. sinů Nepřímé známky: IC hematomy nerespektující tepenné teritoria Vícečetné hematomy Intraparenchymová hypodenzita, odpvídající edému Postkontrastní zvýraznění falxu a tentoria Trombofilní stav u 30% pac s TžS
Terapie Nízkomolekulární heparin Heparin kontinuálně Lokální trombolytická terapie- při nedostatečné klin. odezvy po zahájení plné antikoagulační terapie Následná warfarinizace (INR 2-3, 6 měs.) Rheologická trombektomie, mechanické rozrušení trombu balonkovým katetrem
Kazuistika 3O letá pac. RA: bez výskytu trombofilního stavu OA: migrenosní bolesti hlavy (naposledy před 3 lety), chronické persistující kortikodependentní astma bronchiale, atopický ekzem, alergická rhinokonjunktivitis FA: dlouhodobě užívající Medrol 8mg/d, HAK, +Beta mimetika, AA: prach, pyly, roztoči, Novalgin
Kazuistika NO: přichází pro asi týden trvající celkovou slabost, schvácenost, nauseu, opakovaný vomitus, cefaleu okcipitálně (stálá tlaková bolest - VAS 9), foto+fono fobie, s nulovou odezvou k ambulantní analgetizaci
Kazuistika Obj.: somnolentní, bradypsychická, chemosa spojivek bilat., bez lateralizace na končetinách, ameningeální Provedeno CT mozku s kontrastem, kde : obraz trombózy mozkových splavů (sin. transversalis sin., parciálně i dx., sin. rectus, s. sagit. inf.) a mozkových žil (vv. cerebri internae, v. Galeni, v. Rosenthali sin.), s rozvojem kolaterálního oběhu.
Kazuistika Lab: D-dim. 2240, jinak v mezích normy odebrány vzorky p C, p S,prot. C global, lupus antikoagulans, ACLA a anti-beta2- GP1, -vše v mezích normy fv, F II, MTHFR, Gp Ia, Gp IIIa, FXIIIheter., PAI-1 5G/5G -neprokázán závažný trombofilní stav.
Kazuistika Hospitalizována na neurologické JIPpodána plná heparinizace Heparin 5000j i.v. bolus, následně 20000j i.v. kontinuálně/24hodin S postupnou regresí klinického nálezu a subj. zlepšení stavu. Warfarinizována, vysazena HAK, Medrol z důvodu astmatu ponechán Kontrola za 2 měsíce: subj. bez obtíží, klin. neurotopicky bez patologie Kontrolní MRI s obrazem částečné rekanalizace.
Diskuze U pacientky prokázány exogenní faktory trombofilního stavu-hak, dlouhodobé užívání kortikoidů Endogenníprotrombofilnístav nepotvrzen (koagulace, systemové onem., genetika)
Závěr time is brain atypická bolest hlavy + protrombofilní stavy při indikaci HAK důkladné odebrání anamnézy (RA, OA).
Poděkování Doc.MUDr.Z.Kalitovi za věcné připomínky a pomoc při zpracování tématu Prim. MUDr.Tesařovi za přípravu obrazové části dokumentace Všem posluchačům za bedlivou pozornost
Literatura Kalita Z.: Akutní cévní mozkové příhody, Maxdorf, 2006 Československá neurologie 2010, str.402-408: Mozková flebotromboza Neurologie pro praxi 5/2004: Mastík J.: Sekundární bolesti hlavy Česká radiologie 2007 str.242-250: Vymazal J.: Nitrolební žilní trombozy: diagnostické možnosti a klinické korelace Československá neurologie 2007 70/103: Procházka M.: Mozková žilní tromboza u uživatelek hormonální antikoncepce Neurologie pro praxi 2006 3, str. 160-163: Peisker T.: Mozková žilní tromboza-stále opomíjené onemocnění