MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení Květen Za spolupráce s projektem IKTA:

Transkript

1 MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení Květen 2011 Za spolupráce s projektem IKTA:

2 Rok Počet CMP Muži ženy Ischemie Krvácení + SAK Tro mbo lýza Rekanal izace + LIT % trombolýz mrtvic na obyvatel

3 38 i.v. trombolýz 6 mechanických rekanalizací tj. % trombolyzovaných v r je 9% roce 2009 to bylo 7,8% Průměr ČR je kolem 3.0% Cílem je 10%, nejlepší světová centra až 20%

4 Primární prevence: působení na životní styl, terapie hypertenze, diabetu, dyslipidemie Sekundární prevence Edukace pacienta o tom co má dělat, když CMP dostane, jak ho budou v nemocnici léčit.

5 Přednemocniční: Nemocniční: Časná diagnostika Časná stabilizace Definitivní diagnostika Definitivní terapie

6 Jednoduchými dotazy a základním vyšetřením lze stanovit diagnózu mrtvice tvář-ruka-řeč Ihned volat RZP, ta zajistí převoz do nejbližšího iktového centra(novinka pro rok 2011) RZP provede základní diagnostiku, v případě podezření na CMP vyplní iktovou kartu

7 3. stupně center 1. Komplexní cerebrovaskulární centrum: neurochirurgie, intervenční radiologie 24 hodin, více než 500 mrtvic za rok, spolupracující obory 2. Iktové centrum: více než 300 iktů za rok, JIP 24 hodin, CT 24 hodin, i.v. trombolýzu 24 hodin denně 3. ostatní neurologická oddělení

8 Kdo je kam vezen??? Komplexní centrum: konzultace všech mrtvic do 8 hodin od vzniku, do 24 hodin vlastní spád Iktové centrum: spád iktového centra do 4.5 hodin k trombolýze, konzultace KCC, CMP mezi 8-24 hodinou, nad 24 hodin jen vlastní spád Ostatní oddělení: iktus starší 24 hodin, sekundární překlad dle spádu

9

10

11 Při podezření na akutní mrtvici je vždy volán neurolog. Vyplnění NIHSS škály Odběr krve, ihned při přijetí pacienta Pokud podezření na CMP nadále trvá, poté rozhodnutí o dalším postupu

12 Absolutní kontraindikace: věk <18let Lehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25 Nitrolební krvácení na CT Jasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edém mozkový nádor, absces Známá cévní malformace mozku či míchy Infekční endokarditis, perikarditis Koagulopatie: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty< /mm³ Velký operační zákrok v posledních 2 týdnech Těhotenství; porod před méně než 10 dny Anamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krvácení Hemoragická retinopatie Křečový paroxysmus v úvodu, neplatí při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT Postižení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinální výkon) Dřívější výskyt CMP se současným diabetem Z praxe výskyt více rizikových faktorů: věk nad 80 let, DM v anamnese, či recentní záchyt s nutnou korekcí, dekapitovaná hypertenze

13 Relativní kontraindikace: Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsících Iktus v posledních 3měsících Menší invazivní zákrok v posledních 10dnech Krvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojí v posledních 3 týdnech Známá koagulopatie,manifestní nebo nedávné nebezpečné krvácení Akutní pankreatitida; závažné jaterní onemocnění (jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy) Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/ žilní Hemodialýza, peritoneální dialýza Punkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasti; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů) Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l

14 Napojení k monitoru Korekce TK-cílový tlak je do 185/100, horní limit pro trombolýzu O2 terapie Prevence aspirace Diagnostika a zahájení terapie ostatních nemocí

15 Minimálním standardem je nativní CT mozku Rozhodne: zda se jedná o CMP O jaký typ CMP se jedná Pomůže v rozhodnutí o další terapii pokud se jedná o icmp

16

17 Nativní CT má mnoho omezení- hlavní je, že: Známky časné ischemie na CT mohou být s z pohledu trombolýzy známky velmi pozdní

18 Ideálním protokolem za současných podmínek je: Nativní CT mozku + Perfúzní CT mozku + blood volume, blood flow, time to peak CT angiografie Možno nahradit duplexním SONO karotid + TCCS Případně ideálním MRI protokolem

19

20

21

22

23

24

25

26

27 Máme CT a jedná se o: SAK- pak oslovuji neurochirurga: NCH JIP Krvácení- pak opět rozhoduje neurochirurg: NCH JIP, neurologická JIP Jiná diagnóza: trauma, tumor: řeší neurolog ve spolupráci s NCH pracovištěm

28 Žena, 1974, přijata 3 dny od začátku obtíží Anamnesa zcela negativní, kuřák NO: gravidní, cca 6 týdnů. Pro explozivní bolest odeslána ošetřujícím neurologem s podezřením na SAK. Zvracení, nejsilnější bolest v životě, maximu v záhlaví. Při přijmu. Bez lateralizace opozice šíje na 3 prsty CT drobné zn. SAK likvor.:krvavý, zkalený, po stočení nažloutlý, Ery 51200/3, LM 10/3,LV 10/3 segm. 10/3, spetro: pozitivní pro SAk

29

30

31

32

33

34

35

36 Kontrola po roce

37 Nyní vstupují další indikační a kontraindikační omezení Zejména čas od vzniku potíží Stupeň postižení (NIHSS) Krevní tlak Diabetes mellitus atd. případně kombinace více faktorů

38 Léčebná metoda vedoucí k rekanalizaci mozkové tepny za účelem obnovení dodávky kyslíku a výživy v době před vytvořením definitivní nekrózy

39 Trombolýzu lze podat: Systémově do 4.5 hodin od vzniku Změna doporučení od roku 2008 Lokálně při uzávěru střední mozkové tepny do 6ti hodin SONOtripsi lze provést do 8 hodin Při uzávěru ve V-B povodí do 12(24)hodin od vzniku

40 Rozhoduje : Klinický stav časové okno Místo uzávěru

41 Směřování trombolýzy dle časového okna 0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů 0-6 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů 4,5-6 hodin Basilární tepna 6-8 hodin klinicky a zobr. CT a CTA CT, perfúzníct, CTA Nekroza pod 1/3 ACM NE i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg M1 uzávěr- ANO NE Není okluze kmene + pod 4,5hod Rekanalizace-ANO NE SONOtripse i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO i.a trombolýza do 22mg rtpa Rekanalizace NE ANO Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Stent PTA Neurologická JIP

42 Ischemický iktus lehčí (4-8 bodů NIHSS), bez průkazu uzávěru ACM nebo V-B povodí, do 4.5 hodin od vzniku i.v. trombolýza, pokud nedojde ke zlepšení během trombolýzy pak došetření (pokud nebylo) SONO +TCCS, CTA, DSA-PAG

43 Průkaz uzávěru ACM do 4.5 hodin od vzniku: i.v. trombolýza + pokud nedojde ke zlepšení do 30minut od zahájení trombolýzy doplnění i.a. trombolýzy a/nebo mechanická rekanalizace Průkaz uzávěru ACM od 4.5 do 6 hodin od vzniku: i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace Průkaz uzávěru ACM do 6 hodin od vzniku + zn. kardioembolisační CMP ( fibrilace síní): : i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy

44 Průkaz uzávěru kmene ACI (průchodná ACM) do 6 hodin od vzniku: NCH konzilium ke zvážení akutní EAT Pozn.: EAT lze i po i.v. trombolýze

45 Průkaz uzávěru ve V-B povodí + akutní nástup symptomatologie: trombolýza do 12 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy Průkaz uzávěru ve V-B povodí + postupně progredující symptomatologie: trombolýza do 24 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy

46 u všech mrtvic do 8ti hodin od vzniku je nezbytně nutná emergentní diagnostika můžeme uvažovat o otevření mozkové tepny u příznaků z mozkového kmene je nutno zvažovat trombolýzu do 24 hodin od vzniku

47 Podat trombolýzu či rekanalizovat cévu je v současné době nejlepší známá metoda jak ochránit mozek před následky iktu

48 Ačkoliv máme poměrně dlouhé okno pro péči (8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji (5 Iktových center + KCC)

49 Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC) je známo však známo, že:

50 Ačkoliv máme poměrně dlouhé okno pro péči (8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji (5 Iktových center + KCC) je známo však známo, že: Podání trombolýzy do 1 hodiny od vzniku predikuje 2x lepší výsledek než po 3 hodinách od vzniku

51 Kombinace výkonů: sonotrombolýza Kombinace i.v. + i.a trombolýzy Trombolýza + PTA Trombolýza + MERCI a další extrakční systémy Prodloužení časového okna: ECASS 3: terap. okno 4,5 hod IST 3: terap. okno 6 hodin Použití nových trombolytik

52 aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa a

53 aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaa

54 A každý zdravotník od ošetřovatelky, sestry, přes lékaře prvního kontaktu po posledního ošetřujícího lékaře musí mít na paměti na prvním místě čas

55 Muž 34 let, po první kůře chemoterapie pro MM Vznik potíží ve 13 hodin Provedeno nativní CT, CTA, trombolýza podána v 15:50 hod Doplněna SONO trombolýza Před trombolýzou globální afázie, plegie vpravo Po výkonu. Pouze regredující afázie, NIHSS 3 body

56

57

58

59

60

61

62

63

64 Žena, 49 let, anam.: hypertenze, trojkombinační terapie ráno kolem 5 hodiny probuzena bolestí hlavy, rozvoje levostranné hemiparesy a hemihypestezie. Vezena do nemocnice F-M, kde NIHSS 24, GCS TK 230/120. Rozvoj kvadruparezy, somnolence. Zajištěna OTI. Domluveno CT v MNO, kde vyšetřena s nálezem disekce AV a AB (obraz megadolichobasilaris s dislokací pontu a medulla oblongata)

65 Snímek vstupní CT

66 Transportována na angiolinku FNsP: verifikován nález disekce AV a AB. Akutní ošetření nemožné Přijata na NCH kliniku FNsP Na kontrolním CT a MRI rozvoj ischemie v oblasti pontu. Kontrolní DSA neumožňuje provedení endovaskulárního výkonu pro riziko další kmenové ischemie. Pokus o provedení EC-IC by-passu ve V-B povodí (SCA vlevo na a. occipitalis) pro fragilitu cév nelze výkon dokončit. V plánu pak bylo embolické uzavření AV

67

68 Před druhou DSA pacientka odtlumena: projev locked-in syndromu s nutností ventilační podpory. K další terapii přeložena na neurologickou JIP MNO v plánu klinická stabilizace a objednána na. k endovaskulárnímu uzávěru aneurysmatu

69 Při příjmu na JIP: Kvadruplegie, babinski oboustranně, porucha čití na všech končetinách. Vědomí zachováno, komunikace mrkáním, na výzvu otevírá a zavírá oči, zachovaná hybnost horní větve n. VII., horizontální pohledy ne, vertikální ano, necení, neplazí, tracheostomie, UPV

70 Kontrolní CT :edém v zadní jámě ischemie v pontu a thalamu vlevo, ascendetní transtentoriální herniace, megadolichobasilaris. V dalším průběhu se daří pacientku odpojovat od ventilátoru, stav komplikován recidivující bronchopneumonií, nutná masivní realimentace pro katabolismus. Porucha renálních funkcí kombinované etiologie.

71

72 Postupně zlepšení mimiky obličeje, objevují se horizontální pohled vlevo, hýbe rty a jazykem, objevuje se pohyb v rameni vpravo, odpojena od UPV Pro recidivující bronchopneumonii až septický stav endovaskulární výkon odložen rozvoj komatu s apnoe nutností UPV, postupně až areflexní koma, šok Exitus letalis v 11.00, zdravotní pitva

73

74

75