Krevní skupiny a komplikace krevního převodu Holusková I., Sláviková M., Transfuzní oddělení FN Olomouc
Co je krevní skupina? Definice: vrozený znak na povrchu erytrocytů, detekovatelný specifickou protilátkou Nevyskytuje se pouze na erytrocytech výskyt i na jiných buňkách (např. trombocyty)
Antigenní systémy na erytrocytech Známo více než 300 antigenů 30 antigenních systémů Antigeny na erytrocytech mohou být řazeny mezi: Proteiny Glykoproteiny (protilátky rozeznávají primárně polypeptidový řetězec) Glykoproteiny (protilátky rozeznávají primárně karbohydrátový region) Glykolipidy (protilátky rozpoznávají část karbohydrátu)
Antigenní systémy na erytrocytech
Klasifikace antigenních systémů Antigeny na erytrocytech řadíme, do některé ze 4 skupin: 1. Krevně skupinový systém skládá se z antigenů, které jsou kódovány jedním genovým lokusem 2. Kolekce serologicky, biochemicky nebo geneticky podobné antigeny, které nesplňují zařazení do krevně skupinových systémů 3. Série 700 antigeny s nízkou frekvencí výskytu 4. Série 900 antigeny s vysokou frekvencí výskytu
Terminologie a klasifikace ISBT klasifikace erytrocytárních skupinových systémů No. System name System symbol Gene name(s)* Chromosomal location CD numbers 001 AB0 AB0 AB0 9q34.2 002 MNS MNS GYPA, GYPB, GYPE 4q31.21 CD235 http://blood.co.uk/ibgrl/
Skupinové systémy na erytrocytech AB0 MNS P Rh LUTHERAN KELL LEWIS DUFFY KIDD DIEGO Yt Xg SCIANNA DOMBROCK COLTON LANDSTEINER-WIENER CHIDO/RODGERS H Kx GERBICH CROMER KNOPS INDIAN Ok RAPH JOHN MILTON HAGEN I GLOBOSIDE GILL Rh-ASSOCIATED GLYCOPROTEIN
Krevně skupinové kolekce (200) AKTUÁLNÍ KOLEKCE 205: COST 207: Ii 208: Er 209: GLOB 210: Le c ; Le d 212: VEL ZASTARALÉ KOLEKCE 201 Gerbich 202 Cromer 203 Indian 204 Auberger 206 Gregory 211 Wright
Antigeny s nízkou frekvencí výskytu (série 700) BATTY CHRISTIANSEN BILES BOX TORKILDSEN PETERS REID JENSEN LIVESAY MILNE
Antigeny s vysokou frekvencí výskytu (série 901) LANGERIES AUGUST Jr a EMM ANTON
Krevně skupinové systémy: AB0 systém Rh systém Kell systém
Praktický význam stanovení KS Zajištění hemoterapie Transplantace Prenatální a perinatální vyšetření (diagnostika a terapie hemolytické nemoci plodu a novorozence) Soudní lékařství Paternitní spory Populační genetika a antropologie
AB0 antigeny
Frekvence výskytu krevní skupiny AB0 Frekvence výskytu AB0 v ČR: A 41% B 18% AB 9% 0 32% Střední Evropa: A 48 % B 9% AB 4% 0 39%
Chybění H antigenu Velmi vzácné Příčina: absence enzymu H - transferáza Úplná deficience H antigenu: BOMBAY (0 h fenotyp); hh gene Částečná deficience H antigenu: PARABOMBAY; Hh gen Jedinci s 0 h mají silné anti-h, -A a -B protilátky v jejich séru. Transfuze pouze erytrocyty 0 h.
Podskupiny antigenu A (A 1 a A 2 ) Detekce za pomoci lektinu z Dolichos biflorus nebo monoklonálního anti-a 1 reagentu detekce podskupiny A 1 Velmi vzácené varianty: slabé A ( včetně A 3, A m, A x, A bantu, A el and A end )
AB0 systém u novorozenců Anti A, anti B u novorozenců detekujeme až ve 3 6 měsíci po expozici antigenům z vnějšího prostředí Protilátky anti A a anti B detekované u novorozenců jsou třídy IgG (přenos přes placentu od matky)
Klinický význam AB0 systému Klinický význam pro transfuze Pravidelně se vyskytující přirozené protilátky anti-a a anti-b Je vyžadováno dodržení identické transfuze Univerzální dárce krve Dárce krevní skupiny 0 (nejlépe 0 RhD negativní) Univerzální příjemce Příjemce s krevní skupinou AB
Možnosti AB0 kompatibilních stejnoskupinových i nestejnoskupinových erytrocytárních transfuzí 0 A B AB 0, A, B, AB A, AB B, AB AB
Možnosti AB0 kompatibilních stejnoskupinových i nestejnoskupinových transfuzí plazmy 0 0 A A, 0 B B, 0 AB AB, A, B,0
Rh systém Po AB0 systému druhý nejdůležitější antigenní systém r. 1939 objeven Landsteinerem a Wienerem (v séru těhotné ženy) Zahrnuje více než 50 antigenů mezi než se řadí i klinicky nejvýznamnější antigeny: D, C, c, E, e, C w Kódován 2 geny RhD gen produkuje antigen D RhCE gen produkuje antigeny C, E, c, e
Klinický význam Rh systému Proti Rh antigenům se nevyskytují přirozené protilátky (vyj. anti-e, anti-c w ) Protilátky vznikají jako následek krevní transfuze či fetomaternální hemoragie Aloprotilátky anti-d, anti-e, anti-e, Anti-C, anti-c jsou třídy IgG KLINICKY VÝZNAMNÉ RhD antigen nejsilnější imunogenní antigen
Klinický význam Rh systému v těhotenství Již objem 0,1ml fetálních erytrocytů může vést k rozvoji aloimunizace Aloprotilátky anti-d, anti-e, anti-e, Anti-C, anti-c jsou třídy IgG Aloprotilátky anti-d a anti-c jsou schopny způsobit těžkou formu HDFN Aloprotilátka anti-c často těžká opožděná hemolýza (problém se zajištěním hemoterapie u RhD negativních novorozenců)
Klinický význam Rh systému v těhotenství Možnost anti-d imunoprofylaxe Antepartálně ve 28.týdnu (1x250µg) Porod RhD pozitivního plodu (100µg) Načasování: co nejdříve, ale nejpozději do 72 hod po senzibilizující události (smysl do 13 dní, vyj. do 28 dní)
Kell systém Antigeny: K Kell (POZOR! Po antigenu RhD druhý nejsilněji imunogenní antigen! k Cellano KLINICKÝ VÝZNAM: Protilátky třídy IgG KLINICKY VÝZNAMNÉ Ve srovnání s protilátkami z jiných systému působí destrukci prekurzorů erytrocytů, které rozkládají nízká hladina bilirubinu
Komplikace krevního převodu Závažná nežádoucí reakce Závažná nežádoucí událost
nezamýšlená související s transfuzí TP, která má za následek smrt, ohrožení života, poškození zdraví a nebo omezení schopností, nebo která zapříčiní hospitalizaci či onemocnění a nebo jejich prodloužení
nepříznivá skutečnost, která by mohla vést k smrti, ohrožení života nebo poškození zdraví, či omezení schopnosti pacienta, nebo která zapříčiní hospitalizaci či omezení a nebo jejich prodloužení
NEŽÁDOUCÍ REAKCE Dělení v závislosti na charakteru a rozsahu klinických projevů Závažné Ostatní Dělení ve vztahu k časové souvislosti s podáním transfuze Akutní (do 24 hod od aplikace transfuze) Pozdní (dny, týdny i měsíce)
AKUTNÍ REAKCE: IMUNOLOGICKÉ OBVYKLÁ ETIOLOGIE Hemolýza Inkompatibilita erytrocytů FNHTR Protilátky proti leukocytům, cytokiny Anafylaxe Protilátky proti IgA Kopřivka Protilátky proti plazmatickým proteinům Nekardiální plicní edém (TRALI) Protilátky proti granulocytům dárce NEIMUNOLOGICKÉ Vysoká teplota, šok Bakteriální kontaminace Kongestivní selhání srdce Přetížení oběhu Hemolýza Fyzická destrukce erytrocytů (např. zmrazením n. přehřátím, smíchání neisotonických roztoků s Ery aj.)
POZDNÍ REAKCE: IMUNOLOGICKÉ OBVYKLÁ ETIOLOGIE Hemolýza Primární imunizace nebo sekundární odpověď GVHD Přihojení dárcovského funkčního lymfocytu PTP Trombocytární protilátky Aloimunizace Expozice dárcovským antigenům NEIMUNOLOGICKÉ Přetížení železem Vícenásobné transfuze (100+) Přenos virových infekcí Hepatitidy, AIDS, syfilis aj.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY při MASIVNÍCH TRANSFUZÍCH Diluční trombocytopenie Diluční koagulopatie Citrátová toxicita Poruchy ABR Hyperkalemie, hypernatremie, hyperamonemie, hyperfosfatemie hypotermie
Akutní hemolytická PR Destrukce transfundovaných erytrocytů protilátkou v plazmě příjemce do 24 hodin od počátku podání transfuze Intravaskulární hemolýza Extravaskulární hemolýza
Intravaskulární hemolýza Vyvolána protilátkami třídy IgM, které aktivují komplement až po složku C9 Destrukce erytrocytů je velmi rychlá a průběh reakce velmi závažný Nejčastější příčinou je inkompatibilita v ABO systému Hemoglobinurie, hemoglobinemie
Extravaskulární hemolýza Vyvolána protilátkami nejčastěji třídy IgG, které aktivují komplement pouze po složku C3 Erytrocyty s navázaným komplementem jsou destruovány v játrech a slezině Nejčastěji protilátky z Rh systému a Kidd systému
ETIOPATEGENEZE akutní hemolytické PR Masivní uvolnění histaminu Hypovolemický šok (přesun tekutin do intersticia) Ischemie ledvin (důsledek hypovolemie a hypotenze) Obliterace plicních a renálních kapilár aglutináty erytrocytů rozvoj respirační a renální insuficience Rozvoj DIC
Klinické příznaky akutní hemolytické PR Teplota, třesavka Bolest v místě vpichu, v břiše, zádech event. na hrudníku Tachykardie Úzkost, neklid Nauzea, zvracení Dušnost Hypotenze až selhání oběhu
Klinické příznaky akutní hemolytické PR Masivní hemolýza DIC generalizované krvácení Již po podání 20ml AB0 inkompatibilních erytrocytů
CAVE Pacienti v narkóze či v bezvědomí Zde je často prvním příznakem výrazný pokles tlaku nebo neztišitelné krvácení z operační rány a rozvoj DIC
Laboratorní diagnostika Hemoglobinemie, hemoglobinurie Zvýšení nekonjugovaného bilirubinu Pokles haptoglobinu Pozitivní PAT Postupný rozvoj anemie Vzestup hladiny retikulocytů Pozitivní screening antierytrocytárních protilátek a jejich následná identifikace
Terapie Substituce krevního volumu Prevence rozvoje šoku (kortikosteroidní terapie) Zajištění dostatečné perfuze ledvin Léčba DIC (AT III, heparin, koagulační faktory) Dialýza Intubace + řízená ventilace
Postup při podezření na rozvoj akutní hemolytické PR Okamžité zastavení transfuze Ponechání i.v. vstupu pro event.terapeutickou intervenci Provést kontrolu TP a průvodní dokumentace v případě zjištění diskrepance provést kontrolu všech TP podávaných ve stejném časovém intervalu (možná záměna!!!!)
Postup při podezření na rozvoj akutní hemolytické PR Makroskopická kontrola TP (změna barvy a konsistence, známky hemolýzy, přítomnost abnormálních shluků, zákalu, plynu) Posouzení, zda hemolýza nevznikla nezávisle na transfuzi (defekt erytrocytární membrány, infuze hypotonických roztoků) Oznámit PR na TO Provést odběr krevních vzorků pacienta ze účelem přešetření PR na příslušném TO V případě úmrtí pacienta v souvislosti s transfuzí nařídit zdravotní pitvu
Pozdní hemolytická PR Pacient má přítomny již vytvořené protilátky následkem transfuze krve či fetomaternální hemoragie v souvislosti s těhotenstvím nebo se jedná o primární aloimunizaci Časem tyto protilátky klesají pod hranici detekovatelnosti Manifestace až několik dnů či týdnů po transfuzi Příznaky obdobné jako u akutní hemolytické PR, ale mírnější průběh
FNHTR (febrilní nehemolytická PR) Vzestup tělesné teploty o více než 1 C během transfuze či do 2 hod od podání transfuze Příčinou jsou mediátory a cytokiny z leukocytů (uvolněné v průběhu zpracování a skladování TP) antileukocytární protilátky ( nejčastěji HLA protilátky) v plazmě pacienta
FNHTR (febrilní nehemolytická PR) Klinické projevy se objevují do 30 60min od zahájení transfuze Nelze diagnostikovat žádnými laboratorními metodami Diagnóza stanovena pouze na základě klin. projevů Nutno vyloučit bakteriálně toxickou PR Leukodeplece, antipyretika
Alergická PR Příčina specif. protilátky (nejč. IgE) proti alergenům v TP (nejč.s obsahem plazmy) Nejzávažnější typ anafylaktická PR U pacientů se selektivním IgA deficitem a přítomností anti-iga protilátek Ihned po zahájení transfuze kopřivka, zarudnutí v obličeji a trupu, svědění, zvracení, průjem, cyanóza, hypotenze, šokový stav (anafylaktický šok) Nutno vyšetřit hladinu imunoglobulinů IgA Promyté TP, pouze IgA deficitní plazmu (od dárců s IgA deficitem)
Bakteriálně toxická PR Nejdéle známé riziko hemoterapie Nejčastěji u trombocytárních TP (20-24 C) Mikrobiální kontaminace Erytrocytární TP Yersinia enterocolotica a/nebo Pseudomonas aeruginosa Trombocytární TP Staphylococcus epidermidis, aureus, Streptococcus viridans, Serratia marcescens (odběr.vaky) Klinické projevy: horečka, třesavka, nausea, zvracení, průjem, oligurie a šok (nejdéle do 2hod)
Bakteriálně toxická PR Příčiny kontaminace Venepunkce Bakteriemie dárce asymptomatická (hl. yersiniové inf. 2-3 týdny před odběrem GIT potíže) Kontaminace vaku nebo roztoku Kontaminace z prostředí (netěsné sváry, defekt, )
TRALI (Transfusion related acute lung injury) = akutní poškození plic transfuzí ALI = akutně vzniklá bilaterální infiltrace plic potvrzená rtg při současném TK v zaklínění v plicnici 18 mmhg TRALI = epizoda ALI objevující se v průběhu anebo obvykle do 6 hodin od podání transfuze
TRALI (Transfusion related acute lung injury) Příčina Nejčastěji - antileukocytární protilátky v plazmě dárce (anti-hna, anti-hla) Méně často - antileukocytární protilátky v plazmě pacienta (méně často) Leu aktivované protilátkami agregace v plicní mikrocirkulaci adheze k endotelu plic. kapilár obstrukce plic. mikrocirkulace plicní edém
TRALI (Transfusion related acute lung injury) Klinické symptomy: Celkové symptomy - 6 hod po podání transfuze Zvýšená tělesná teplota 1 C cyanóza Respirační Dyspnoe Tachypnoe Bilat. plic. edém s oslabeným dýcháním, auskultační nález krepitu, hypoxie Kardiovaskulární Tachykardie Hypotenze (hypertenze u 15%) Laboratorní nález Někdy tranzientní leukopenie Rtg nález Oboustranné plicní infiltráty
TRALI (Transfusion related Terapie Symptomatická acute lung injury) Ukončení transfuzní léčby Oxygenoterpie, umělá plicní ventilace (potřebná u 20-30% pacientů) Udržování hemodynamické rovnováhy Obvykle ústup symptomů do 2-4 dní
TACO (Transfusion associated circulatory overload) = hypervolemie, neboli přetížení oběhu = kardiogenní plicní edém, který vzniká v průběhu anebo po podání transfuze v důsledku limitované adaptability kardiovaskulárního systému na změnu krevního objemu Příčiny: Objem většího množství TP Podáno více TP velkou rychlostí (transfundovaný objem větší než cirkulující objem pacienta)
TACO (Transfusion associated circulatory overload) Klinické symptomy: Manifestace obvykle během a nebo do 1-2 hod po podání transfuze cyanóza Respirační Dyspnoe Tachypnoe Akut. plic. edém s oslabeným dýcháním, auskultační nález nepřízvučných chrůpek bilat., akcentace 2.ozvy nad a.pulmonalis kašel Kardiovaskulární Tachykardie Hypertenze Rtg nález plicní infiltrát Akcentovaná plic. kresba
TACO (Transfusion associated circulatory overload) Terapie: Ukončení transfuze Oxygenoterapie Diuretika JIP? Aplikace diuretik před následnou transfuzí Prevence: Dodržovat rychlost podání transfuze 2-4ml/kg hm. za hod
PTP (potransfuzní puprura) Vzácná, ale závažná PR Náhlý, prudký pokles počtu trombocytů 3-10 dní po transfuzi plazmy nebo buněk s příměsí trombocytů Výskyt u již imunizovaných pacientů (ženy po těhotenství) = sekundární anamnestická odpověď Nejčastěji protilátka anti-hpa-1a HPA- 5b Terapie IVIG
Reakce TA-GvHD (transfusion associated graft versus host disease) = reakce štěpu proti hostiteli Vzácná komplikace u těžce imunosuprimovaných pacientů Reakce přihojených a pomnožených imunokompetentních dárcovských lymfocytů s cizími tkáněmi příjemce Prevence ozáření TP dávkou 25 Gy (zastavena replikace 85-95% lymfocytů)
Přenos infekcí Přenos virů Retroviry (HIV 1/2, HTLV I/II) Hepatotropní viry (VHB, VHC) Herpes viry (HSV-1,2, CMV, EBV,..) Parvovirus B 19 Virus západonilské horečky (WNV) nové Přenos parazitů Malárie, spavá nemoc, chagasova nemoc pouze endemické oblasti Babesióza Přenos prionů Variantní forma Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby (vcjd) 4 případy ve Velké Británii trvalé vyloučení z dárcovství osob, které žily ve Velké Británii v období epidemie
Potransfuzní hemosideróza = přetížení železem 1 T.U. obsahuje cca 200mg Fe U chronicky substituovaných pacientů (více než 100 transfuzí) ukládání Fe (feritin, hemosiderin) ve tkáních (především parenchymatózních játra, srdce, plíce, ledviny)
Aloimunizace Antigeny erytrocytů trombocytů leukocytů složkami plazmy
Toxicita plastických hmot Vaky z PVC (obsahují ftaláty) Dospělí riziko stejné jak při expozici ftalátům v běžném životě Riziko!!! Novorozenci (zejména chlapci s nízkou porodní hmotností, nedonošení) Toxicita!!! varlata + porucha reprodukce (prokázáno na laboratorních hlodavcích) játra, ledviny
HEMOVIGILANCE Hemovigilance - soubor systematických postupů pro dohled nad transfuzními přípravky a surovinami z krve a jejích složek pro další výrobu, týkající se závažných nežádoucích nebo neočekávaných událostí nebo reakcí u dárců nebo příjemců, a epidemiologické sledování dárců
Povinné hlášení SÚKL Aktuální platné normy: Zákon o léčivech 378/2007 Sb., Sbírka zákonů č. 143 / 2008 (Vyhláška o lidské krvi) 9 Monitorování závažných nežádoucích reakcí a událostí Povinnost předávat informace zařízením TS, která TP vyrobila nebo krevním bankám, které TP vydaly Oznámení SUKLu
Vyplňuje se u závažných nežádoucích reakcí příjemce: = návaznost příčiny a důsledku nebo nepravděpodobná nežádoucí reakce vyplývá z jiných příčin neexistují jasné důkazy důkazy jasně nasvědčují, že nežádoucí reakce vyplývá z transfuze lidské krve existují přesvědčivé důkazy, že nežádoucí reakce vyplývá z transfuze lidské krve
Zprávu o nežádoucím účinku transfuze vyplní lékař, který prováděl tranfuzi a odešle ji TO, které TP vydalo Odešle na TO 1 zkumavku srážlivé a 1 zkumavku nesrážlivé krve odebrané po transfuzi Zbytek TP spolu s transfuzním setem
POTRANSFUZNÍ REAKCE Odešle krevní vzorky pacienta na vyšetření v režimu STATIM KO Bilirubin, LDH, haptoglobin, volný Hb (v séru i v moči) Při podezření na hemolytickou PR PT, APTT, D- dimery, AT III, fibrinogen, kreatinin, elektrolyty, krevní plyny Při podezření na septický šok a u febrilní reakce hemokultury Při podezření na anafylaktickou PR spektrum imunoglabulinů
Děkuji za pozornost