Daniela Dušková Fakultní transfuzní oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Transkript

1 Daniela Dušková Fakultní transfuzní oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

3 Není náhrada Potřeba dárcovství Léčba pacientů s anémií, poruchami krvácivosti a srážlivosti (důsledek poruchy krvetvorby nebo vzniklé v důsledku základní choroby)

4 Dárci v registru FTO VFN v Praze ROK Evidovaní dárci Prvodárci

5 Důvody poklesu počtu dárců

6 Kampaň VZP 30% české populace alespoň 1x darovalo krev (?) 8 lidí ze 100 opakovaní dárci

7 Důvody, proč ne: Kampaň VZP -II STRACH Z BOLESTI STRACH Z JEHEL STRACH Z INJEKCÍ STRACH ZE ZDRAVOTNÍCH NÁSLEDKŮ

8 Důvod, proč ne: Kampaň VZP - III LHOSTEJNOST

9 Kampaň VZP IV 2/3 dotázaných mají aktivní dárce v okruhu svých přátel

10 Nábor dárců Dárcovská populace stárne Cílová skupina: mladí lidé s dlouhodobou perspektivou v registru dárců Dobrovolné a bezpříspěvkové dárcovství

11 Nábor dárců - II Lidé NEVĚDÍ, jak darovaná krev může pomoci Motivace formou úlev, benefitů, odměn NENÍ VÝZNAMNÁ!

12 18 65 let Podmínky dárcovství Dobrý zdravotní stav

13 Dobrý zdravotní stav UMOŽNÍ darování krve Dar krve není lidské právo!

14 Dobrý zdravotní stav snižuje riziko přenosu infekce transfuzí

15 Rizika, bránící darování krve Rizikové sexuální chování Úzký kontakt s nemocným infekční žloutenkou Tetování, piercing Operace Transfuze

16 Důvody rizika přenosu infekce transfuzí Omezený počet testovaných infekcí (HCV; HBV; HIV- 1, 2; syfilis) Metody testování window perioda! (průkaz protilátek)

17 Je třeba Spolupráce státních autorit se ZTS při náboru dárců krve Zvyšovat společenskou prestiž dárců krve Edukace budoucích dárců krve (použití darované krve, rizika související s přenosem infekce transfuzí)

18 Je třeba Naučit dárce správně reagovat na výzvy jednotlivých ZTS k darování krve Nutné vzhledem k aktuálním potřebám ZTS a omezené době skladování TP!

19 Je třeba Zvolit JEDNO DOMOVSKÉ transfuzní oddělení!!!

20 Závěrem k dárcovství Jednotné principy náboru dárců NE nevhodné kampaně (upíři apod.) Dárcovství krve zařadit do běžných aktivit lidí v ČR

22 Krevní přípravky Krevní přípravky Koncentráty erytrocytů Koncentráty trombocytů Čerstvě zmrazená plazma

23 Erytrocyty Účinnou složkou jsou erytrocyty. Ostatní součásti, jako zbytky plazmy, leukocyty, trombocyty nemají žádný léčebný význam.

24 Erytrocyty II Erytrocyty bez buffy coatu resuspendované HCT: 0,50 0,70 HB: min. 43 g/tu reziduální leukocyty: < 1,2 x 10 9 /TU objem: 250 ml +/- 50 ml Skladování při teplotě +2 až +6 C.

25 Erytrocyty III Erytrocyty deleukotizované HCT: 0,50-0,70 HB: min. 40 g/tu reziduální leukocyty: < 1 x 10 6 /TU objem: 250 ml +/- 50 ml Skladování při teplotě +2 až +6 C.

26 Erytrocyty promyté Erytrocyty IV HCT: 0,65-0,75 HB: min. 40 g/tu reziduální protein: < 0,5 g/tu objem: 250 ml +/- 50 ml Skladování při teplotě +2 až +6 C.

27 Erytrocyty V Erytrocyty pro intraumbilikální podání HCT: > 0,70 (dle požadavků lékaře) reziduální leukocyty: < 1 x 10 6 /TU objem: dle požadavku lékaře CAVE: fenotyp! Skladování při teplotě +2 až +6 C.

28 Erytrocyty VI Erytrocyty pro výměnnou transfuzi Objem: dle požadavku lékaře HCT: 0,40 0,50 reziduální leukocyty: < 1 x 10 6 /TU CAVE: fenotyp! Skladování při teplotě +2 až +6 C.

29 Trombocyty Obsahují hlavně trombocyty v minimálním množství plazmy nebo v náhradním roztoku. Výhody náhradního roztoku: - snížení možnosti výkyvů ph - redukce obsahu plazmatických proteinů - snížení počtu a zmírnění závažnosti některých typů potransfuzních reakcí u pacientů, kteří netolerují plazmatické proteiny.

30 Trombocyty z aferézy Trombocyty II objem: > 40 ml/60 x 10 9 trombo počet trombo: min. 200 x 10 9 /TU reziduální leukocyty: max. 0,3 x 10 9 /TU ph: 6,4 7,4 (na konci expirace) Skladování při teplotě +20 až +24 C.

31 Trombocyty III Trombocyty z aferézy deleukotizované objem: > 40 ml/60 x 10 9 trombo počet trombo: min. 200 x 10 9 /TU reziduální leukocyty: < 1 x 10 6 /TU ph: 6,4 7,4 (na konci exspirace) Skladování při teplotě +20 až +24 C.

32 Trombocyty IV Trombocyty z buffy-coatu směsné objem: > 40 ml/60 x 10 9 trombo počet trombo: min. 200 x 10 9 /TU reziduální leukocyty: 0,05 x 10 9 / jednotku odběru ph: 6,4 7,4 (na konci exspirace) Skladování při teplotě +20 až +24 C.

33 Trombocyty V Trombocyty z buffy coatu směsné deleukotizované objem: > 40 ml/60 x 10 9 trombo počet trombo: min. 200 x 10 9 /TU reziduální leukocyty: < 1 x 10 6 /TU ph: 6,4 7,4 (na konci exspirace) Skladování při teplotě +20 až +24 C.

34 Čerstvě zmrazená plazma A/ Získaná přístrojovou aferézou B/ Získaná zpracováním plných krví Faktor VIIIc (po zmrazení a rozmrazení): 70 % aktivity čerstvé plasmy Reziduální buňky (před zmrazením): RBC < 6,0 x 109/l; LEU < 0,1 x 109/l; PLT < 50 x 109/l Celková bílkovina: min. 50 g/l Objem 1 TU: min. 200 ml.

35 Granulocyty Granulocyty z plné krve Granulocyty z aferézy

36 Granulocyty II Obsahují významnou příměs erytrocytů a trombocytů. Zkouška kompatibility HLA shoda Ozáření

37 Granulocyty III 1 TU granulocytů z aferézy : > 1 x granulocytů resuspendovaných v ml plazmy.

38 Indikace podání erytrocytů Anémie HB: g/l HCT: < 0,30 1 TU erytrocytů zvýší hodnotu HB o 10 12g/l HCT o 3%

39 Indikace podání deleukotizovaných erytrocytů Anémie Pacienti s častými a/nebo vážnými febrilními nehemolytickými reakcemi po transfuzi v anamnéze.

40 Indikace podání trombocytů Trombocytopenie : terapeuticky profylakticky Počet trombocytů Příčina trombocytopenie Celkový klinický stav pacienta

41 Indikace terapeutická Nutnost korigovat krvácivé epizody

42 Indikace profylaktická Hrozí spontánní, život ohrožující krvácení. Počet trombo: < 10 x 10E9/l Počet trombo: < 5 x 10E9/l CAVE: GIT, CNS

43 Indikace podání plazmy Krvácivé epizody nebo příprava k chirurgickému výkonu u pacientů s deficitem koagulačního faktoru, u něhož není k dispozici komerčně vyráběný koncentrát Deficience více koagulačních faktorů Terapie deficience antitrombinu Terapie trombotické trombocytopenické purpury

44 Kontraindikace podání plazmy Volumoexpander Zdroj proteinů Zdroj imunoglobulínů

45 Indikace podání granulocytů Neutropenie < 0,5 x 10 9 /l + známky infekce

46 Hemoterapie granulocyty 1 TU granulocytů zvýší počet granulocytů u příjemce o více než 1,0 x 10 9 /l. Před aplikací nutno ozářit. Nepodávat přes mikroagregátový filtr Nedeleukotizovat! Podávají se zřídka.

47 Pravidla podání transfuzních přípravků Stejnoskuponové v AB0 systému Kompatibilní v AB0 systému Shoda znaku D systému Rh Zkouška kompatibility u TP obsahujících erytrocyty

48 Deleukotizace Buněčné transfuzní přípravky Počet reziduálních leukocytů: < 10 6 el./tu Deleukotizace : laboratorní (pre-storage) bed-side

49 Význam deleukotizace Snížení výskytu NHFTR Snížení výskytu ARDS Snížení možnosti aloimunizace proti HLA antigenům Snížení možnosti přenosu infekčních agens Zamezení imunosuprese

50 Ozáření transfuzních přípravků Imunosuprimovaní pacienti Prevence TA-GvHD Gama paprsky (γ paprsky) Dávka: Grey

52 Definice Soubor organizačních opatření, laboratorních zkoušek a kontrol, prováděných před podáním transfuzních přípravků, nebo v situaci, kdy je jejich podání pravděpodobné, s cílem minimalizovat nežádoucí imunohematologické účinky transfuze.

53 Součásti předtransfuzního vyšetření 1. Příjem vzorku a žádanky o vyšetření KS a transfuzní přípravky 2. Stanovení krevní skupiny v AB0 a Rh/D/ 3. Screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům 4. Identifikace nepravidelných protilátek proti erytrocytům 5. Ověření výsledků vyšetření protilátek proti záznamům o výsledcích předchozích vyšetření

54 Součásti předtransfuzního vyšetření 6. Určení dalších antigenů erytrocytů 7. Výběr vhodného transfuzního přípravku 8. Vlastní zkouška kompatibility 9. Vydání výsledku předtransfuzního vyšetření a přípravku k podání 10. Uchování vzorků, použitých k předtransfuzním vyšetřením, uchovávání záznamů

55 Krevní skupina Geneticky determinované vlastnosti erytrocytů, charakterizované přítomností specifických antigenů na erytrocytární membráně. Skupinový systém erytrocytů: série erytrocytárních antigenů determinovaných buď jedním lokusem nebo více blízkými lokusy. Skupinový systém erytrocytů: soubor fenotypů, definovaných lidskými protilátkami se společnými vlastnostmi.

56 Klinický význam skupinových systémů erytrocytů Léčba transfuzními přípravky Prevence a léčba hemolytické choroby plodu a novorozence Paternitní spory Genealogické studie Antropologie

57 Aloprotilátky proti antigenům erytrocytů Klinicky významné protilátky proti erytrocytům mohou způsobit zrychlenou destrukci signifikantního množství transfundovaných erytrocytů nesoucích příslušný antigen. Mohou procházet placentární bariérou a způsobovat hemolytickou chorobu plodu a novorozence. Protilátky reagující při 37 C.

58 Přirozeně vzniklé protilátky IgM (IgG) Jedinci, kteří nikdy nedostali transfuzi erytrocytů. Ženy, jejichž plod nenesl odpovídající antigen.

59 Přirozeně vzniklé protilátky Tvořeny jako imunitní odpověď po expozici substancím, které se nacházejí v prostředí či dietě a mají podobnou strukturu jako antigeny erytrocytů.

60 Imunní protilátky proti erytrocytům IgG (IgM/IgA) Expozice cizímu erytrocytárnímu antigenu během transfuze nebo těhotenství. Incidence je determinována frekvencí výskytu antigenu v populaci a jeho schopností imunizace. D, K, c,!!!

61 AB0 systém Nejdůležitější systém! A, B, AB, 0

62 AB0 systém Pravidelná přítomnost aloprotilátek proti antigenům AB0 systému nepřítomným u daného jedince. Aloprotilátky reagují při 37 C, vážou komplement. Aloprotilátky mohou způsobit intravaskulární hemolýzu transfundovaných AB0 inkompatibilních erytrocytů.

63 AB0 systém Aglutinogen - ERY Aglutinin - PLAZMA A B AB 0 Anti B Anti A - Anti A, anti B

64 AB0 systém Výskyt v populaci ČR A - 42% B - 18% 0-32% AB - 8%

65 Význam znalosti skupinových systémů Význam pro bezpečnost a efekt transfuze erytrocytů. Význam pro porozumění etiologii hemolytické choroby plodu a novorozence a nastavení managementu prevence hemolytické choroby plodu v rámci prenatálního screeningu. Význam v biologii v rámci evolučních studií

66 Zkouška kompatibility Reakce séra/plazmy příjemce a erytrocytů transfuzního přípravku. LISS - NAT= nepřímý antiglobulínový test Gelová sloupcová aglutinace.

67 Computer crossmatch Metoda zjišťování kompatibility TP s krví příjemce prostřednictvím korektně zjištěných dat o TP a příjemci po jejich bezpečném zadání do IS. Screening protilátek musí být negativní. Postup bez laboratorního ověřování AB0 kompatibility Validovaný informační systém s bezpečnými datovými vstupy

68 Type and screen Přerušení procesu předtransfuzního vyšetření před zkouškou kompatibility. Vybrané TP jsou připraveny v krevním skladu a zkouška kompatibility a vydání výsledku a přípravku se realizují, vznikne li nutnost podání transfuze. Ekonomičtější a racionálnější postup v definovaných situacích.

69 Uchovávání vzorků a dokumentace Vzorky krve pacienta i segmentů pro předtransfuzní vyšetření: 7 dní při 2-6 C. Informace s celoživotní významností: stále Dokumentace: dle platných předpisů.

70 Krevní převod, čili podání transfuzního přípravku Kontrola identifikace pacienta Kontrola dokumentace Kontrola KS pacienta a přípravku (ERY) u lůžka Biologická zkouška (biologická zkouška se neprovádí u pacientů v celkové anestézii, v analgosedaci, v bezvědomí) Kontrola TT, TK, P před a po transfuzi CAVE! Prvních 15 minut je nutná přítomnost lékaře!

71 Krevní převod, čili podání Záznamy transfuzního přípravku II Uchování zbytku transfuzního přípravku při teplotě 2-6 C po dobu 24 hodin (potransfuzní reakce)

73 Velká krevní ztráta Ztráta 20 a více % krevního volumu

74 Masivní transfuze Náhrada více než 65% krevního volumu během 24 hodin

75 Hemoterapie erytrocyty 1TU erytrocytů zvýší hodnotu HB o g 1TU erytrocytů zvýší hodnotu HCT o 3-4%

76 Hemoterapie erytrocyty Univerzální dárce: 0 Univerzální příjemce: AB

77 Hemoterapie plazmou 8 12 ml/kg váhy Účinnost léčby dle PT a aptt Funkční hemostáza : koagulační faktory na 30% jejich referenční plazmatické aktivity

78 Hemoterapie plazmou II Univerzální dárce: AB univerzální příjemce: 0

79 Hemoterapie trombocyty Terapeutická dávka: 2-3 x trombocytů 1 terapeutická dávka by měla zvýšit počet trombocytů o x 10 9 trombo/litr

80 Model substituce u velké krevní Krevní ztráty (% objemu) ztráty Již podané ERY (TU) ERY: P (TU) Do 20% 4 Dále 4:1 Dalších 6 3:1 Více než 10 2: % 4 3:1 až 2:1 Více než 4 2:1 až 1:1 Více než 50% 1:1

82 Úvod Potransfuzní reakce je každá nežádoucí reakce a komplikace, událost, nehoda, chyba, která se objeví v souvislosti s podáním transfuzního přípravku.

83 Klasifikace dle příčiny Transfuzí přenosné infekce Imunitní komplikace Kardiovaskulární a metabolické komplikace Neznámé komplikace

84 Klasifikace dle časového průběhu Akutní nejdéle do 24 hodin po aplikaci transfuze CAVE: - akutní hemolýza - septický šok - vysoká horečka Pozdní v období 24 hodin, několik dnů až týdnů po aplikaci transfuze

85 Klasifikace dle klinického průběhu Lehká - odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě Závažná orgánové poruchy, vyžaduje monitorování životních funkcí (akutní hemolytická, bakteriální/septická, TRALI, TA-GvHD, anafylaktická, potransfuzní trombocytopenická purpura, přenos infekce způsobený transfuzí).

86 Nežádoucí potransfuzní reakce Hemolytická potransfuzní reakce Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfuzí Urtika a anafylaktoidní reakce

87 Nežádoucí potransfuzní reakce Bakteriální kontaminace Potransfuzní purpura Imunomodulace a GvHD Infekce přenosné transfuzí

88 Hemolytická potransfuzní reakce Rozpad nebo zkrácené přežívání erytrocytů u příjemce. Příčina: imunologická inkompatibilita mezi dárcem a příjemcem.

89 Hemolytická potransfuzní reakce AKUTNÍ: do 24 hodin po transfuzi (intravaskulární hemolýza) POZDNÍ: do 5-7 dnů po transfuzi (extravaskulární hemolýza)

90 Etiologie a incidence AHTR AB0 inkompatibilita Administrativní chyba!!! 1: transfuzí 1-2 T.U.inkomp. ery - 25% pac. + více než 2 T.U. inkomp. ery - 44% pac. + CAVE! POUZE 30 ml KS A pac. 0 MŮŽE ZPŮSOBIT SMRT!!!

91 Systém AB0 a antigen D A poz., A neg. B poz., B neg. AB poz., AB neg. 0 poz., 0 neg.

92 AB0 Erytrocyty PACIENT ERYTROCYTY A A, 0 B B, 0 AB AB, A, B, 0 0 0

93 AB0 PACIENT A B AB 0 PLAZMA PLAZMA A, AB B, AB AB 0, A, B, AB

94 AB0 TROMBOCYTY Přednostně stejná KS 0 (nízký titr anti-a, anti-b) Trombocyty v náhradním roztoku Příjemce 0 trombocyty A nebo B AB Trombocyty jiné KS dle dostupnosti

95 Administrativní chyba Identifikace dárce Záměna vzorku dárce Záznam o výsledku KS Označení TP Záměna vzorku pacienta Záměna pacienta Záměna TP u lůžka

96 Kontroly před transfuzí Identifikace pacienta (NE z dokumentace) Dokumentace doprovázející TP Kontrola KS pacienta a TP u lůžka TK, puls, teplota Biologická zkouška

97 Klinický obraz AHTR Již po transfuzi 20 ml inkompatibilních ery. Horečka. Třesavka. Bolest v místě jehly infúze nebo v bederní oblasti, oblasti břicha, hrudníku nebo hlavy. Hypotenze. Tachykardie

98 Klinický obraz AHTR 2 Motorický neklid, úzkost, zmatenost. Nausea, zvracení. Dušnost. Zrudnutí. Hemoglobinurie.

99 Klinický obraz AHTR 3 U pacientů v celkové anestézii může být jediným symptomem NEKONTROLOVATELNÁ HYPOTENZE nebo EXCESIVNÍ KRVÁCENÍ v operačním poli a DIC.

100 Komplikace AHTR Renální selhání u 36% pacientů. DIC u 10% pacientů.

101 Bezprostřední opatření při podezření na AHTR SESTRA: zastavit transfuzi, uzavřít set, zachovat žílu (fyziolog. roztok), přivolat lékaře. LÉKAŘ: léčba závisí na příznacích a klinickém stavu nemocného. Diuréza: více než 1 ml/kg/hod! Zajistit a monitorovat vitální funkce.

102 Jiné reakce charakterizované AIHA hemolýzou U erytrocytů v konzervě: bakteriální kontaminace, vystavení vysoké teplotě, vystavení nízké teplotě, přidání léků nebo i.v. roztoků, důsledek traumatu ery při mimotělním oběhu, enzymová deficience erytrocytů.

103 Zajištění pacienta s AHTR Forsírovat DIURÉZU. Monitorovat KOAGULACI a biochemii v intervalech 2-4 hodiny. Pokud diuréza klesne pod 1 ml/kg/hod, je nutná HEMOFILTRACE nebo HEMODIALÝZA. DIC - dle fáze.

104 Prevence AHTR Dodržování doporučených kontrol. Školení personálu. Pokud je nalezena chyba, rozbor situace a nápravné opatření.

105 Pozdní hemolytická reakce DHTR Sekundární imunitní odpověď po opakované expozici Ag transfundovanému s erytrocyty. Příjemce byl primárně imunizován v těhotenství nebo dřívější transfuzí. DHTR je zřídka pro pacienta fatální, ale byla popsána i úmrtí v souvislosti s DHTR.

106 Klinický obraz DHTR Obvykle 5 10 dní po transfuzi, ale byly popsány intervaly kratší než 24 hodin a delší než 21 dní. Horečka Pokles HB Ikterus a hemoglobinurie (Renální selhání u 6% případů)

107 Symptomatická: Léčba DHTR A) Zajistit vitální funkce B) Diuréza

108 Laboratorní nález u DHTR Sférocytosa v periferii Hyperbilirubinémie Hemoglobinémie Hemoglobinurie Hemosiderinurie PCT pozitivní do doby eliminace inkompatibilních erytrocytů

109 Prevence DHTR Kompletní zkouška kompatibility Screening aloprotilátek Anamnéza: těhotenství, transfuze!

110 Zkouška kompatibility Sérum/plazma příjemce s ery TP Cíl! Odhalení aloprotilátky : 1) proti erytrocytárním antigenům 2) proti leukocytům

111 HTR - ZÁVĚR HTR je příčina bezprostřední morbidity a mortality po transfuzi. Klinický obraz je pestrý a proto nemusí být hned HTR rozpoznána nebo jsou příznaky chybně interpretovány. Transfuze erytrocytů inkompatibilních v AB0 systému je výsledkem CHYBY na jakémkoli stupni procesu přípravy transfuze.

112 Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfuzí Febrilní nehemolytická reakce po transfuzi (FNHTR) se může objevit po podání jakéhokoli TP. Klinický obraz: horečka bez hemolýzy, erytém, tachykardie, někdy zimnice a třesavka se objeví 30 min. až 2 hodiny po začátku transfuze erytrocytů, po transfuzi trombocytů dříve. Dif.dg.: AHTR, reakce způsobená bakteriální kontaminací TP.

113 FNHTR Je febrilní epizoda, kdy teplota stoupne o více než 1 C během nebo brzy po transfuzi a není zde jiná zřejmá příčina. Nejmírnější reakce, pacienti jsou febrilní,ale jinak asymptomatičtí. Teplota obvykle klesne po 2 až 12 hodinách po přerušení transfuze.

114 FNHTR -2 Závažnost reakce je ovlivněna a) Počtem reziduálních leukocytů v TP nebo množstvím transfundovaných cytokinů (hl. u trombo) b) Rychlostí transfuze c) Stavem příjemce (titr antileukocytárních protilátek) PREVENCE: DELEUKOTIZOVANÉ TP!!! NEIGNOROVAT HOREČKU BĚHEM TRANSFUZE!!!

115 Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfuzí - 2 TRALI transfusion related lung injury: vážná akutní plicní reakce spojená s transfuzí TP obsahujících dárcovskou plazmu. TRALI se nevyskytuje často, ale je přesto jednou z příčin úmrtí v souvislosti s transfuzí. Klinický obraz: akutní respirační insuficience, která se objevuje do 6 hod po začátku transfuze, těžký oboustranný plicní edém, těžká hypoxie, horečka, na RTG S+P jsou znatelné perihilární a nodulární stíny.

116 Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfúzí - 3 TRALI df.dg.: - ARDS - kardiální selhání Patogeneze: antileukocytární protilátky v dárcovské plazmě, které reagují s pacientovými leukocyty, způsobují plicní leukostazu a aktivaci komplementu, uvolnění cytokinů, proteolytických enzymů a toxických oxygenometabolitů z neutrofilů.důsledkem je poškození plicního endotelu v plicních kapilárách.

117 Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfúzí - 4 TRALI LÉČBA: Zajištění vitálních funkcí (intubace) TRALI obvykle ustoupí během 1 4 dní. U 20% pacientů přetrvává po dobu až 7 dní. Mortalita je 5%. PREVENCE: odstranění plazmy z TP. podávat plazmu od mužů?

118 Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfuzí - 5 ARDS acute respiratory distress syndrome: mikroagregáty tvořené trombocyty, zbytky leukocytů, fibrinovými vlákny trombotizují prekapilární arterioly o průměru um. Důsledkem je respirační insuficience při nekardiogenním plicním edému. Klinický obraz odpovídá ARDS u polytraumat. Dif.dg.: kardiogenní plicní edém (u ARDS chybí známky kardiální insuficience a infiltráty na RTG plic).

119 Febrilní reakce a poškození plic v souvislosti s transfuzí - 6 ARDS Podezření na nekardiogenní plicní edém vzniká vždy tehdy, když není prokázáno oběhové přetížení nebo když pacienti v celkové anestézii při nebo po transfuzi vykazují zhoršenou tkáňovou oxygenaci. LÉČBA: přerušit transfuzi, kortikosteroidy. Prognóza je dobrá, zlepšení během 1 dne je obvyklé.

120 Urtika a anafylaktická reakce URTIKA:příjemce má protilátky proti plazmatickým proteinům. ANAFYLAKTICKÁ REAKCE: příjemce má protilátky proti IgA; příjemce nebo dárce je alergik.

121 Urtika a anafylaktická reakce klinický obraz 1. Nesystémová r.:lokální urtika, angioedém 2. Mírná systémová r.:tíseň na hrudi, sípání 3. Střední systémová r.:sípání, dyspnoe, obstrukční laryngeální edém 4. Vážná systémová (anafylaxe): dyspnoe, šok, arytmie, ztráta vědomí. LÉČBA: antihistaminika, kortikosteroidy, adrenalin.

122 Bakteriální kontaminace Klinický obraz: horečka, zvýšení teploty obvykle o více než 2 C, zimnice, třesavka, nausea, zvracení, HYPOTENZE již po prvních ml trf. těžká hypotenze, mdloby, šok, DIC, intravaskulární hemolýza, renální selhání. U pacientů v celkové anestézii mohou být uvedené příznaky zastřeny. Vážné reakce jsou obvykle způsobeny bakteriálními endotoxiny.

123 Bakteriální kontaminace - 2 LÉČBA:1. zastavit transfuzi!(zachovat zbytek pro další vyšetření) 2. Symptomatická léčba zachovat vitální funkce, diurézu. 3. Širokospektrá ATB do výsledku kultivace.

124 Potransfuzní purpura Akutní epizoda těžké trombocytopenie, která se objeví asi týden po transfuzi. Obvykle postihuje HPA-1a negativní ženy středního věku nebo starší naimunizované v těhotenství nebo předcházející transfuzí. PTP nejčastěji vyvolá trf. TROMBOCYTŮ, méně často trf. erytrocytů, bylo i popsáno několik případů PTP po trf. plazmy.

125 Potransfuzní purpura - 2 KLINICKÝ OBRAZ: těžká trombocytopenie s krvácením se obvykle objevuje 5 12 dní po trf., rychlý průběh, trombo klesají na hodnoty nižší než 10x10 9 el/l. během 12 až 24 hodin.těžké generalizované krvácení charakteru purpury (sliznice, GIT, močový trakt). V mnoha případech je předcházející transfuze spojena s FNHTR, pravděpodobně v souvislosti s přítomností protilátek v HLA (těhotenství, transfuze).

126 Potransfuzní purpura -3 VYŠ.: megakaryocyty norm. nebo zvýšený počet, screeningová koagulační vyš. jsou u nekomplikovaných PTP v normě. Neléčená PTP obvykle spontánně ustoupí po 7-28 dnech. Dif.dg.: další akutní imunní trombocytopenie (např. autoimunní trombocytopenie, trombocytopenie indukovaná medikamentózně heparin),neimunní konzumpce DIC., TTP

127 Potransfuzní purpura - 4 Vyšetřením detekujeme antitrombocytární protilátky (80-90% PTP je asociováno s anti HPA 1 protilátkami u HPA1 negativních pacientů). Nutno snížit riziko fatálního krvácení, zkrátit dobu trombocytopenie. TERAPIE: 1.vysoké dávky i.v. imunoglobulínů (2g/kg po dobu 2-5 dní) 85% pac. pos. reaguje. 2. Kortikosteroidy a výměnné plazmaferézy jsou účinné pouze v malém počtu případů.

128 Potransfuzní purpura 5 Transfuze trombocytů podávat pouze u těžkého průběhu, HLA kompatibilní. Prevence rekurentní PTP: 1) HLA kompatibilní TP (ery i trombo) 2) Autologní transfuze 3) Deleukotizované TP!!!

129 Infekce přenosné transfuzí Riziko přenosu infekcí transfuzí EXISTUJE!!! Viry, bakterie, protozoa, priony Diagnostické okno (HIV) Deleukotizace snižuje riziko přenosu intracelulárních virů (CMV)

130 Infekce přenosné transfuzí Dárci krve a krevních složek: anti HIV 1, 2 p24 Ag HIV HBsAg anti-hcv protilátky proti Treponema pallidum

131 Infekce přenosné transfuzí CAVE! WINDOW PERIODA!

132 Infekce přenosné transfuzí HCV HBV HIV 1 : tis. 1 : tis. 1 : 5 mil.

133 ZÁVĚR Při dodržení všech doporučených postupů a kontrol, včetně dodržení principů účelné hemoterapie na všech úrovních přípravy transfuze, je transfuze stále pouze RELATIVNĚ BEZPEČNÁ!!! NEJBEZPEČNĚJŠÍ je transfuze NEPODANÁ!!!

134 Imunomodulace a TA-GvHD Imunomodulace: a) Imunostimulace b) Imunosuprese

135 Erytrocytární antigeny Trombocytární antigeny HLA antigeny Imunostimulace

136 Imunosuprese Buňkami zprostředkovaná imunita: - přechodné snížení poměru CD 4:CD 8 cirkulujících T buněk - snížení funkce NK buněk - zhoršená lymfocytární mitogenní odpověď - suprese pozdní hypersenzitivity

137 Transfuze a nemoci Renální transplantace dlouhodobé úspěšné přihojení štěpu Crohnova nemoc snížený počet relapsů

138 TA GvHD Transfusion associated Graft versus Klinické příznaky: Host Disease - kožní erytém - diarhoe - hepatální insuficience

139 hypoplazie kostní dřeně pancytopenie TA-GvHD exitus (do 3-4 týdnů po transfuzi) Mortalita je téměř 100%.

140 Rizikové faktory vzniku GvHD Imunosuprimovaný pacient Shodný HLA haplotyp dárce a pacienta

141 Definice GvHD dle Billinghama Štěp musí obsahovat imunokompetentní buňky. Příjemce musí být nositelem důležitých transplantačních antigenů, které nejsou exprimovány ve štěpu a příjemce je schopen štěp antigenně stimulovat.

142 Definice GvHD dle Billinghama - dokončení Příjemce musí být dočasně neschopen zahájení efektivní imunologické reakce proti štěpu, takže dárcovské buňky mají příležitost se přihojit.

143 Charakter TA-GvHD Klíčovou roli při tkáňovém poškození v průběhu TA-GvHD mají CYTOKINY. IL-1, IL-2, TNF, gamma interferon.

144 Dávka lymfocytů versus vznik TA-GvHD Člověk -? Myš více než 10 7 lymfocytů Klinické případy více než lymfo Dítě s imunodeficitem 10 4 bb/kg Ve skladované krvi udržují lymfocyty svou mitotickou aktivitu dní.

145 Klinické známky GvHD Horečka Erytém Diarhoe Biochemická hepatitida s nebo bez ikteru 1-2 týdny po transfuzi

146 TA-GvHD x GvHD po BMT TA-GvHD: těžká hypoplazie kostní dřeně s pancytopenií TA-GvHD: v kostní dřeni buňky příjemce, NE štěpu TA-GvHD: rychlé zhoršování klinického stavu, exitus (infekce a/nebo multiorgánové selhání)

147 TA-GvHD u novorozenců Hepatosplenomegalie Lymfadenopatie, pak regrese lymfatické tkáně Dif.dg.: vrozená imunodeficience

148 TA-GvHD u novorozenců Horečka Novorozenec neprospívá Diarhoe Dif.dg.: infekce u nezralých dětí

149 TA-GvHD, histologie Kožní biopsie: - epidermální buněčná dyskeratóza - eosinofilní nekróza - satelitní buněčné nekrózy - infiltráty mononukleárů v dermis

150 TA-GvHD, histologie dokončení Buňky dárcovské v příjemcových tkáních nebo v krvi. Analýza je obtížná vzhledem k pacientově pancytopenii.

151 TA-GvHD a HLA typing Pokud je HLA typing proveden izolovaně, nemusí být informativní, jestliže je dárce homozygot pro haplotyp shodný s příjemcem. PCR: zjištění rozdílů mezi non HLA polymorfismy u dárcovských cirkulujících buněk a buněk příjemcovy tkáně.

152 Prevence TA-GvHD Ozáření TP gamma paprsky zabrání proliferaci dárcovských lymfocytů. 25 Gy Ozáření UVB snižuje riziko aloimunizace v HLA inaktivací buněk prezentujících antigen a sníženou odpovědí T buněk.

153 TP a riziko vzniku TA-GvHD TP s vysokým rizikem: 1. GRANULOCYTY 2. TP s bb. shodného HLA haplotypu

154 TP a riziko vzniku TA-GvHD TP s nízkým rizikem: 1. plazma 2. kryoprecipitát 3. frakce plazmy

155 TP a riziko vzniku TA-GvHD TP pro pacienty v suspektním riziku: 1. pediatrie 2. podání hemopoetických progenitorových buněk 3. leukémie, lymfom 4. chemoterapie, imunoterapie 5. AIDS, infekce HIV

156 Závěr Průběh transfuze sledovat Nežádoucí účinky hlásit, zaznamenávat Hlášení na SÚKL (vážné reakce) Hlášení mají význam pro kvalitu účelné hemoterapie!

157 Závěr 2 Při dodržení všech doporučených postupů a kontrol, včetně dodržení principů účelné hemoterapie na všech úrovních přípravy transfuze, je transfuze stále pouze RELATIVNĚ BEZPEČNÁ!!! NEJBEZPEČNĚJŠÍ je transfuze NEPODANÁ!!!

159 Nežádoucí reakce po transfuzi Každá nežádoucí reakce, událost, komplikace, nehoda, chyba, která se objeví v souvislosti s podáním transfuzního přípravku.

160 Potransfuzní reakce Lehká : odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě. Středně závažná: neodezní po jednoduché léčbě, nevyžaduje monitorování vitálních funkcí. Závažná: poruchy až selhání orgánových funkcí, klinický stav pacienta vyžaduje monitorování vitálních funkcí.

161 Hlášení, vyšetření Hlášení + vaky se zbytky TP + nový vzorek krve do laboratoře FTO Závažná reakce: vyšetření ve FTO, hlášení do FTO a do SÚKL

163 Léčebná aferéza Léčebná metoda (využití separátoru krevních elementů) Neovlivní příčinu onemocnění Umožní: úpravu klinického stavu pacientů zlepší kvalitu života pacientů oddálí závažné komplikace zákl. onem.

164 Léčebná aferéza 2 Nemoci a syndromy v neurologii, hematologii, onkologii, nefrologii, reumatologii. Nutná integrace: základního výzkumu výzkumu patogeneze nemocí Individuální přístup k nemocnému Vzdělaný personál schopný se orientovat v oblasti intenzivní péče

165 Indikace Neurologická onemocnění: Chronická + akutní inflamatorní demyelinizující polyradikuloneuropatie Myastenia gravis Polyneuropatie Sclerosis multiplex Pozn.: výměnná plazmaferéza

166 Indikace 2 Hematologická onemocnění: Polycytemia vera - erytrocytaferéza Leukocytosa - leukocytaferéza Trombocytosa - trombocytaferéza Trombotická trombocytopenická purpura - PLF Inhibitory koagulačních faktorů - PLF Malarie, babesiosa - výměna erytrocytů

167 Indikace 3 Nemoci ledvin a metabolismu: Goodpatureuv syndrom Rychle progredující glomerulonefritida Hemolyticko-uremický syndrom Pozn.: výměnná plazmaferéza

168 Indikace 4 Autoimunitní onemocnění: Kryoglobulinémie Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) - imunoabsorpce Vaskulitida Autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) Systémový lupus erytematodes (SLE)

169 Léčebná aferéza Volum pacienta Kardiovaskulární stabilita Žilní přístup Centrální žilní přístup (riziko) Potenciál benefitu aferézy Patogeneze onemocnění Vliv aferézy na onemocnění Interakce aferézy s medikací Vliv aferézy na validitu diagnostických testů Monitorování vitálních funkcí

170 Žilní přístup Periferní žíla Centrální žíla Centrální žilní katetr: v. jugularis interna v. subclavia v. femoralis

171 Citrátová toxicita Citrát snižuje hladinu ionizovaného kalcia Pacienti s renálním selháním nejsou schopni metabolizovat citrát

172 Trombocytaferéza Trombocytosa >450 x 10 9 el/l

173 Trombocytosa Esenciální Polycytemia rubra vera CML Myelofibróza

174 Trombocytosa sekundární Splenektomie Akutní krvácení Deficit Fe Obnovení funkce kostní dřeně po myelosupresi Malignita

175 Poznámka k trombocytose Není korelace mezi počtem trombo a nežádoucími účinky trombocytosy!

176 Leukaferéza Leukostasa (symptomatická hyperleukocytosa) Počet leukocytů: > leu/ul Abnormální intravaskulární agregace leukocytů Vznik leukocytárních trombů (mozek, plíce) Trombotizovaná mikrocirkulace

177 Erytrocytaferéza Polycytemia vera Sekundární polyglobulie HCT > 50% Zvýšená viskozita krve Trombotizace artérií (mozkové a koronární tepny)

178 Výměnná plazmaferéza Cíl: snížení obsahu patogeneticky aktivních komponent obsažených v plazmě pacienta. Centrifugační technika (separátory krevních složek) Membránová filtrace (nefrologie)

179 Výměnná plazmaferéza - princip Z cirkulace pacienta se odstraní plazma a nahradí se buď plazmou od zdravých dárců nebo směsí koloidních a krystaloidních roztoků. Ostatní neodebírané složky krve a náhradní roztoky se vracejí do cirkulace pacienta. Podmínkou účinného provedení je přítomnost látky v cirkulaci a její transport mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem.

180 Výměnná plazmaferéza snižuje obsah: autoimunních protilátek (IgG, event. IgM) cirkulujících imunokomplexů multimerů von Willebrandova faktoru paraproiteinu inhibitorů koagulačních faktorů

181 Imunoadsorpce Léčebná metoda, která umožňuje odstranit z cirkulace pacienta převážnou část imunoglobulinů. Alternativa: výměnná plazmaferéza

182 Imunoadsorpce - princip Plná krev se odebírá pomocí separátoru, který oddělí plazmu. Plazma následně prochází přes imunoadsorpční kolony, které vyvazují imunoglobuliny.

183 Extrakorporální fotoforéza 1.Pomocí separátoru se odseparují mononukleáry. 2. Přidá se 8-methoxypsoralen (váže se na DNA mononukleárů) 3. UV A ozáření ( nm; 2 J/cm 2 ) 4. Infuze zpět pacientovi reakce mezi fotochemicky změněnými mononukleáry a jinými imunokompetentními bb. T kožní lymfomy

184 Moudro na konec 1. neindikovaná transfuze je kontraindikovaná! 2. nejbezpečněnjší je nepodaná transfuze!