Hemodialýza a peritoneální dialýza MUDr. K. Žamboch III.Interní klinika-nre
Funkce ledvin v organismu Vylučovací- zejména dusíkatý katabolismus Endokrinní- podílí se na tvorbě erytrocytů Metabolické-vztah ke kostní tkáni STRUKTURA LEDVIN základní jednotkou je nefron- skládající se z klubíčka (glomerulu) a tubulů V 1 ledvině asi 1 milion glomerulů
Včasná diagnostika chorob ledvin A Albuminuria B Blood pressure C Cholesterol D Diabetes E Estimated GFR
Definice chronického onemocnění ledvin GF < 1.0 ml/s/1,75m 2 NEBO Poškození ledvin a normální nebo snížená GF (určující jsou patologické nálezy v moči, krvi, nebo při zobrazovacích metodách) Stav trvá 3měsíce
Rizikové faktory vzniku CKD v běžné populaci (1) A. Neovlivnitelné léčbou věk (GFR klesá o 1ml/min/rok) pohlaví (muži výšší riziko) rasové a etnické faktory rodinná anamnéza CKD (pozitivní - 3x vyšší riziko vzniku CKD)
Rizikové faktory vzniku CKD v běžné populaci (2) B. Ovlivnitelné léčbou hypertenze diabetes mellitus obezita (BMI 25-29,9kg/m 2-2x vyšší riziko) vysoký příjem bílkovin anemie dyslipidémie metabolický syndrom kardiovaskulární onemocnění zvýšená albuminurie kouření hyperurikémie
Příčiny chronického selhání ledvin Diabetická nefropatie Ischemická choroba ledvin Primární a sekundární glomerulopatie Chronické tubulointersticiální nefritidy Autozomálně dominantně dědičná polycystická choroba ledvin Postižení ledvin u monoklonárních gamapatií Nefropatie kolagenu IV typu Obstrukční uropatie Vaskulární nefroskleróza ANCA asociované vaskulitidy Fabryho choroba
Chronické selhání ledvin (terminální fáze CKD) Transplantace ledviny od žijícího dárce Zařazení do čekací listiny k preemptivní transplantací Hemodialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledviny od zemřelého dárce
Léčba CHSL v České republice 12000 10000 9800 8000 6000 4000 3750 5600 2000 0 450 Funkční štěp Hemodialýza Peritoneální dialýza Celkem léčených
Klinické projevy CHSL Asymptomatický průběh, náhodné zjištění Změny vzhledu a množství moče Polyurie, polydypsie, sklon k dehydratace Otoky, oligurie, anurie Dušnost Arteriální hypertenze Gastrointestinální příznaky Únava Krvácivost Gastrointestinální příznaky (anorexie, nauzea, zvracení, průjmy) Renální osteopatie Metabolická encefalopatie Periferní neuropatie Uremická perikarditida
Metody očišťování krve Extrakorporální Intrakorporální
Co je to dialýza Dialýza je filtrování odpadních látek a odstraňování tekutin. Nahrazuje funkci ledvin, které selhaly (pracují jen na 10%). Dvě formy dialýzy HEMODIALÝZA PERITONEÁLNÍ DIALÝZA Při výběru respektujeme dvě okolnosti: medicínská kritéria a přání pacienta
Hemodialýza Výhody 1. dialýzu provádí sestry v nemocnici 2. provádí se 3x týdně 3. není nutné domácí vybavení 4. pravidelný kontakt s pacienty a personálem Nevýhody 1. pravidelná léčba na HDS 2. nutný cévní přístup 3. napichování jehel, heparinizace, krevní infekce 4. dietní omezení 5. hromadění škodlivin mezi dialýzami 6. slabost po dialýze
Peritoneální dialýza Výhody 1. pacient se o sebe stará sám 2. volnější životní styl, nezávislost na HDS 3. méně přísná dieta 4. není nutné napichovat jehly, heparinizace 5. menší zátěž pro organismus, zbytkovou funkci ledvin Nevýhody 1. denně výměny roztoku 2. permanentní katétr 3. nebezpečí infekce 4. možnost zvýšení váhy a vzhledu těla 5. prostor pro uložení materiálu v domácnosti
Srovnání HD a PD Hemodialýza 1. probíhá v nemocnici 2. provádí personál HDS 3. 3x týdně 4-5 hodin 4. omezení tekutin, ovoce 5. napichování jehel, krevní ztráty 6. hromadění škodlivin Peritoneální dialýza 1. probíhá doma 2. provádí pacient 3. každý den 24 hodin 4. méně přísná dieta 5. permanentní katétr, peritonitida 6. menší zátěž organismu
PD
Hemodialýza i Peritoneální dialýza jsou spolehlivé metody náhrady funkce ledvin Každá má své výhody a nevýhody a také uplatňení během života s chronickým selháním ledvin
Typy chronických peritoneálních katetrů Založení PD katetru Implatovaný PD katetr Napojení v rámci výměny CAPD
Asymptomatický pohyb katetru ve dnech následujících bezprostředně po zavedení
Cycler HomeChoice
Varianty peritoneální dialýzy: 1. CAPD 2. APD - CCPD - NIPD - TPD
Srovnání PD a HD Peritoneální dialýza - Intrakorporální - Biologická membrána - Velké póry - Nízká hustota - Kontinuální - Osmotický transmembránový tlak - Vyšší ztráty bílkovin - Bez antikoagulace Hemodialýza - Extrakorporální - Syntetická membrána - Malé póry - Velká hustota - Intermitentní - Hydrostatický transmembránový tlak - Malé ztráty bílkovin - Nutná antikoagulace
Nevýhody metod Peritoneální dialýza Poškození peritonea Ztráty bílkovin, rozvoj malnutrice, MIA syndrom Zátěž glukózou, aterogenní lipidový profil Častá hyperhydratace Riziko peritonitid Bolesti zad Častější selhání léčby Hemodialýza Hyperkinetická cirkulace Změny intravaskulárního objemu Více akutních komplikací v rámci procedury- hypotenze, hypertenze, minerálové změny, arytmie Cévní přístup Výraznější anemie
Indikace k peritoneální dialýze Komplikovaný cévní přístup k HD- diabetici, ICHS tepen, trombofilní stavy Kontraindikace antikoagulace (DM retinopatie, krvácivé stavy) Malé děti do 5 let Komplikace při HD- hypertenze, hypotenze, poruchy rytmu Volba pacienta
Kontraindikace PD Absolutní Ztráta funkce peritonea Anatomické abnormality bez možnosti chirurgického řešení Neschopnost pacienta provádět výměnypsychický stav, porucha drobné motility, poruchy zruku Neoperabilní kýly, brániční kýla Relativní Patologická obezita Stav po intrabdomin. operacích Záněty střevní Divertikuloza Stomie Infekce stěny břišní Plicní restrikce Polycystoza ledvin Imunosuprese
HD
Extrakorporální eliminační metody Extrakorporální - očišťování krve mimo tělo pacienta Přístrojové Eliminační - vysoce sofistikované přístroje ( vysoká účinnost i bezpečnost ) - eliminace látek exo- i endogenních ( difuze, filtrace, konvekce, adsorpce )
Hemodialýza Cíl: odstranění nahromaděných zplodin látkové přeměny regulace elektrolytové a acidobazické rovnováhy odstranění nadbytečné vody dialýzou nelze nahradit endokrinní funkce ledvin
Druhy extrakorporálních eliminačních metod Liší se indikací k provedení a typem membrány (sorbent) Hemodialýza - HD Hemodiafiltrace - HDF Hemofiltrace - HF Plazmafereza PF Hemoperfuze HP
Hemodialýza- typy AKUTNÍ CHRONICKÁ INTERMITENTNÍ KONTINUÁLNÍ
Hemodialýza - princip difuze spontánní pasivní transport látky z prostředí o vyšší koncentraci do prostředí s nižší koncentrací - probíhá oběma směry difuze se děje přes polopropustnou membránu = dialýza
Empirický přístup k zahájení chronické HD Zhodnocení klinických projevů: uremické symptomy perikarditida, hyperhydratace, projevy levostranné srdeční slabost, refrakterní hypertenze, perzistující dyspeptické obtíže - průjmy, zvracení Zhodnocení laboratorních parametrů: s-urea > 30mmol/l, kreatinin 600-800 umol/l diabetici 500umo/l s- P > 2,26mmol/l, s-caxp>4,4, ph <7,2 GF < 0,25ml/s + klinické symptomy GF < 0,10 ml/s
Hemodialyzační technika
Dialyzátor probíhá v něm vlastní proces očišťování krve dle uspořádání membrány kapilární dialyzátor deskový dialyzátor dle propustnosti membrány Low flux High flux Ideál: vysoká očisťovací schopnost pro malé i středně velké molekuly, nepropustnost pro aminokyseliny a nízkomolekulární proteiny, nízký plnící objem, dobrá biokompatibilita
Schéma dialyzátoru
kapilární dialyzátor
Cévní přístup zabezpečení dostatečného krevního průtoku (pro HD 300-350ml/min.) trvalý a-v spojka z vlastních cév pacienta cévní protéza permanentní dialyzační katetr dočasný dvou-trojcestná dialyzační kanyla
Cévní přístup - trvalý
Cévní přístup - dočasný
Pravidelná kontrola hemodialyzovaných pacientů
Akutní komplikace při HD Hypotenze Svalové křeče Nauzea, vomitus Bolest na hrudi Pruritus Arytmie Dysekvilibrační syndrom Syndrom prvního užití
Faktory ovlivňující výsledky dlouhodobé dialyzační léčby - kardiovaskulární komplikace - cerebrovaskulární a periferní cévní postižení - chronické převodnění - sek. anémie - minerálová a kostní nemoc - imunodeficit - malignity - dialyzační amyloidóza - získaná cystická choroba ledvin
Dieta pacientů v PDL Bílkovina 1,2-1,4g/kg/den 50% = živočišný původ Energie 150-160kJ/kg/den- hlavní zdroj sacharidy Restrikce tekutin- při anurii do 500ml/24hod Restrikce fosforu-nejdůležitější, a draslíku
Chronické selhání ledvin (terminální fáze CKD) Transplantace ledviny od žijícího dárce Zařazení do čekací listiny k preemptivní transplantací Hemodialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledviny od zemřelého dárce
Děkuji za pozornost