Výživa kojenců a batolat

Masarykova univerzita Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy Výživa kojenců a batolat Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Juříková, PhD. Vypracovala: Kateřina Höklová 3.ročník B-TV RVS Brno, 2006

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně na základě literatury, kterou uvádím v závěru práce. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Fakulty sportovních studií Masarykovy univerzity a zpřístupněna ke studijním účelům. Brno, 26. 4. 2006. 2

Chtěla bych tímto poděkovat Mgr. Janě Juříkové PhD., vedoucí bakalářské práce, za odborné vedení, trpělivost a cenné rady při zpracování bakalářské práce. 3

Obsah 1. Úvod 5 2. Hlavní část...7 2.1 Kojení-nejpřirozenější volba..7 2.1.1 Doporučení WHO (Světová zdravotnická organizace)...7 2.1.2 Pozitivní vlivy kojení...8 2.1.3 Druhy mateřského mléka.8 2.1.4 Složení mateřského mléka.9 2.2 Aspekty fyziologie a psychologie 12 2.2.1 Nervosvalová koordinace..12 2.2.2 Trávení a vstřebávání 13 2.2.3 Obranyschopnost..13 2.3 Výživa v koj. věku, výž. faktory a výž. doporučené dávky pro děti 15 2.3.1 Voda 16 2.3.2 Energie 16 2.3.3 Bílkoviny 17 2.3.4 Sacharidy..18 2.3.5 Tuky..18 2.3.6 Minerály.19 2.3.7 Vitamíny.25 2.4 Umělá výživa náhrada kojení.31 2.4.1 Počáteční mléko.32 2.4.2 Pokračovací mléko.33 2.5 Odstavování a příkrm..35 2.5.1 Odstavování..35 2.5.2 Příkrm - nemléčná porce stravy 35 2.6 Výživa ve 2. roce života dítěte 37 2.6.1 Pitný režim 39 2.6.2 Obecné zákazy a zásady 40 3. Závěr 41 Shrnutí, résumé 42 Seznam použité literatury..43 4

1. Úvod Výživě kojenců a batolat je u nás věnována větší pozornost až posledních pár let. Vždyť čím jsme ale schopni nejvíce ovlivnit život dítěte v prvních měsících jeho života, samozřejmě kromě mateřské lásky, když ne výživou. Jak mnoho můžeme v tomto období zkazit Matky, které nejsou dostatečně informovány a nekojí ač kojit mohou, zřejmě netuší důsledky svého počínání. Jinak by to snad dělat nemohly. Děti nekojené, tedy krmené umělou výživou, sice vyrostou a mohou prospívat podobně jako jejich malí kolegové, kteří kojeni jsou, ale nedostanou do budoucna ony jedinečné látky, které mohou získat jen a jen kojením. Přechod z kojení na běžnou stravu, tzn. postupné odstavování, je zrovna tak velice důležité období, kdy si může organismus zvyknout na správnou stravu již od útlého věku a kdy malý človíček získává základní návyky ve stravování, které si opět nese do dalšího života. Dnes je k dispozici spousta zdrojů, ze kterých můžeme získávat informace: knihy, časopisy, noviny, samozřejmě webové stránky, ale také výživové poradny. Ne všechny zdroje musí být důvěryhodné. Ale to už musí zvážit každý z nás a v krajním případě se poradit s lékaři či výživovými odborníky. Zdánlivě to vypadá, že výživa kojenců a batolat nemá se studiem na fakultě sportovních studií nic společného. Má-li vrcholová sportovkyně po porodu zájem na tom, aby mělo její dítě do budoucna šanci stát se podobně úspěšným sportovcem jako je nebo byla ona sama, měla by být jeho strava již od narození a i nadále plnohodnotná a dle zásad správné a zdravé výživy, s co nejmenším výskytem rizikových faktorů. Nebo také ne, ale následkem mohou pak být onemocnění GIT, dnes časté alergie na podkladě špatně fungujícího imunitního systému, nebo také později problémy vážnějšího charakteru. Lidské tělo je totiž opravdu jeden velký celek, ve kterém v podstatě nelze ovlivnit jednu oblast, aby se to alespoň v malém měřítku neprojevilo na oblastech zbylých. Z výše uvedeného vyplývá, že výživu považuji za naprosto zásadní. Bezpochyby se k tomu ovšem musí přidat faktory, jako jsou dobré genetické 5

dispozice, vliv vnějšího prostředí, ad. Poslední záležitostí, kterou bych chtěla ve svém úvodu zmínit, je můj nesmírně blízký vztah k malým lidským tvorečkům, který je podmíněn mou profesí porodní asistentky a také vysvětluje volbu tématu mé bakalářské práce. 6

2. Hlavní část 2.1 Kojení nejpřirozenější volba Kojení se konečně a zaslouženě stává fenoménem, který nemá obdoby a plně si to zaslouží. V dobách minulých, především za dob totality, mu taková pozornost věnována nebyla Ale věda si dokázala své a dobře tak. Dnes již není sporu o tom, že kojení vlastní matkou je pro děti naprosto nenahraditelnou a nejvýhodnější výživou. Veškeré výzkumy potvrzují pozitivní vlivy kojení, bez slovíčka ale. Snad proto se počet kojených dětí zvyšuje a snad i nadále bude. Matka má právo rozhodnout, jestli své dítě bude kojit, či ne. Měla by být ovšem zdravotníky dostatečně informována, aby bylo jak a z čeho se rozhodovat. Pokud je tak učiněno, celá společnost by měla tleskat a pro své dobro doufat, že rozhodnutí většiny matek do budoucna bude znít (pokud to jen trochu půjde): Ano, budu a chci kojit. Ale je třeba říci, že toto rozhodnutí není samozřejmostí. Kdo však viděl nebo prožil porod a první přiložení miminka ihned po porodu k prsu matky, musí jistě přiznat, že je to neopakovatelný zážitek nejen pro matku a otce, ale většinou i pro personál na porodním sále. Pokud se už matka jednou rozhodne kojit, měly by opět následovat informace ze stran erudovaného zdravotnického personálu. Ne vždy totiž chtít kojit znamená kojit! Je to souhra mnoha faktorů. Ale protože samotné kojení by stačilo minimálně na jednu samostatnou práci nemalého rozsahu, nebudu se mu v práci mé výrazněji věnovat. Pozornost se k němu totiž dnes obrací ze všech stran a také v nespočtu publikací. Vyzdvihnu jen to nejpodstatnější, především pro srovnání s výživou umělou.( 2.1.1 Doporučení WHO (Světová zdravotnická organizace) WHO jako organizace, která by měla být a jistě je v řadě první co se týká osvěty všemi směry. A proto její doporučení zní (WHO2002a): - kojení by mělo být zahájeno do jedné hodiny po porodu dítěte 7

- výlučné kojení (tzn. výživou dítěte je pouze(!) mateřské mléko bez výhrady) by mělo trvat 6 měsíců - přikrmování by mělo být zahájeno po ukončeném 6. měsíci věku dítěte (Kudlová 2005) 2.1.2 Pozitivní vlivy kojení (dle Hrstkové 2003) 1) Snížený výskyt a trvání průjmových onemocnění 2) Ochrana před respiračními infekty 3) Snížená incidence zánětu středního ucha (otitis media) a recidivujících ušních zánětů 4) Již dokázaná ochrana před neonatální nekrotizující enterokolitidou, bakteriémií, meningitidou, botulismem a infekčními nemocemi uropoetického systému 5) Snížení rizika vzniku autoimunitních onemocnění, Diabetes mellitus I. typu a také nespecifických střevních zánětů. 6) Snížení rizika výskytu SIDS (Sudden Infanth Death Syndrome syndrom náhlého úmrtí dítěte) 7) Snížená incidence alergií na kravské mléko 8) Pravděpodobné snížení rizika nadváhy v pozdějším věku 9) Lepší psychomotorický vývoj, zřejmě způsobený vícenenasycenými mastnými kyselinami v mateřském mléce (DHA docosahexaenová kyselina) 10) Zvýšené IQ skóre, opět může být zřejmě způsobeno látkami v mateřském mléce Kromě nesporných zdravotních aspektů kojení pro dítě, jsou pozitivní vlivy dokázané i u matky! Patří však do jiné práce. 2.1.3 Druhy mateřského mléka Kolostrum neboli mlezivo je mléko, které je vylučováno během prvních tří dnů po porodu. Je pro něj charakteristický velmi vysoký obsah bílkovin, především imunoglobulinů a tuků. Jeho energetická hodnota je vyšší než u přechodného a 8

zralého mléka, viz dále. Přechodné mateřské mléko se tvoří během druhého týdnu po porodu. Po 14 dnech hovoříme již o zralém mateřském mléku, které ještě dále můžeme rozdělit na přední a zadní. Tzv. přední mateřské mléko, které obsahuje více laktózy a vody. Tzv. zadní mateřské mléko obsahuje více tuků. (Nevoral 2003, Hrstková 2003) 2.1.4 Složení mateřského mléka Mateřské mléko se přizpůsobuje potřebám novorozence, který se adaptuje na nové prostředí, Jeho složení se mění v průběhu prvních dnů, dále v průběhu jednoho dne i v průběhu jednoho kojení! Bílkoviny jejich množství se u jednotlivých matek liší, ale průměrné je jejich hodnota 0,9 1,3 g/100ml MM. Toto číslo ovšem zahrnuje všechny bílkoviny, tzn. mléčné bílkoviny, imunoglobuliny a sérové bílkoviny. Mléčné bílkoviny jsou kasein a syrovátkové bílkoviny alfa-laktalbumin a laktoferrin(glykoprotein, váže Fe a inhibuje tím osídlení střev patogeny). Vzájemný poměr syrovátek a kaseinu je 20:80, v kyselém prostředí tedy MM vytvoří jemnou sraženinu, která je velice dobře pro kojence stravitelná, čas jeho trávení v žaludku je krátký, na rozdíl od kravského mléka. Obranné látky tvoří čtvrtinu mateřského mléka a ihned po narození je jich v MM nejvíce. Novorozenec přichází na svět s ne úplně vyvinutou imunitou, ale již transplacentárně získal imunoglobuliny, které zajišťují relativně bezpečné osídlení novorozence bakteriemi. V době odstavování MM opět obsahuje zvýšené množství protilátek. Imunologicky aktivní složky MM jsou humorální i celulární povahy: celulární složka je tvořena makrofágy (IgA, laktoferrin a lysozym), lymfocyty, neutrofilními granulocyty a epiteliálními buňkami. Humorální složku tvoří sekreční IgA, který je odolný vůči proteolytickým enzymům, nachází se na sliznici střev a chrání ji tím tak před patogeny. Bifidus faktor podporuje růst Lactobacillus bifidus, udržuje ph střevního prostředí a opět zamezuje, nebo alespoň omezuje růst gramnegativních bakterií a plísní, zejména Candida albicans. Lysozym je člen nespecifické imunity, ktarý má proteolytické účinky na gramnegativní bakterie a některé viry. 9

MM obsahuje spoustu faktorů, které zamezuje výskyt bakterií a virů. Jsou ale většinou termolabilní, což musí být bráno v úvahu hlavně zdravotnickým personálem, který s MM často manipuluje! Tuky jejich obsah v MM je cca 2g/100ml v kolostru, ve zralém mléce je to 3,8 4,5g/100ml. Jejich obsah je velice variabilní, dle stravy matky. Také zadní a přední mléko mají velice rozdílné hodnoty. Zadní mléko obsahuje 4-5x více tuků, než přední mléko. 98% tuků je tvořeno triglyceridy.(42% nasycené mastné kyseliny, 52% nenasycené mastné kyseliny-nejvíce kys. linolenová, linolová, arachidonová, docosahexaenová. Nenasycené kyseliny s dlouhým řetězcem hrají důležitou roli při myelinizaci nervových vláken, urychlují dozrávání erytrocytů a mají vliv na zdárný vývoj CNS a sítnice. Tuky v mateřském mléce jsou tráveny především lipázou, která je součástí MM.Hladina cholesterolu je celkem vysoká, zahajuje tak tvorbu degradačních enzymů a způsobuje příznivý poměr LDL a HDL frakce. Je pravděpodobné, že tento fakt má význam pro snižování výskytu kardiovaskulárních onemocnění, ale u dětí plně kojených minimálně 4 měsíce. Sacharidy naprosto dominantním cukrem je laktóza,což je disacharid glukózagalaktóza, který je ve střevě štěpen enzymem laktázou. Galaktóza je nezbytná pro tvorbu galaktolipidů podstatných pro vývoj CNS). Dalším sacharidem v MM kromě fruktózy a malého množství oligosacharidů je galaktóza, která napomáhá vstřebávání vápníku a železa ze střeva a nepřímo zvyšuje růst Lactobacillus bifidus v GIT. Složení cukrů způsobuje kyselé ph stolic. Vitamíny v MM jejich množství, které však kolísá dle výživy matky, většinou zcela dostačuje pro potřeby novorozence. V závislosti na variabilitě tuku v MM kolísá i obsah vitamínů rozpustných v tucích A, D, E, K. Vitamínu A je v kolostru 2x více než ve zralém mléce. Proto, aby bylo v MM dostatek vitaminu E, musí mít matka dostatečný příjem nenasycených mastných kyselin. S vitamínem D už je to jiné, v MM je ho nedostatek(cca 15 g/100ml), řešením je sluneční záření a doporučováno je kojeným dětem dávat denně 400 IU p.o. jako prevence rachitis. Vitamínu K je v kolostru také více než ve zralém mléce, po 14 dnech se podílí na stabilizaci obsahu vitamínu K střevní mikroflóra novorozence.je však standardně podáván: 1mg i.m. při narození, 3gtt. p.o. při propuštění z porodnice a dále 1x měsíčně 1gt p.o. do 6. měsíce věku. Jinak je 10

ostatních vitamínů jako je C, B, nebo kyseliny listové dostatek. Snad jen u matek vegetariánek může nastat nedostatek vit. B a pak je nutné ho dodávat. Minerální látky a stopové prvky v MM -pokud má žena dostatečnou koncentraci důležitých prvků jako je sodík, vápník, železo, magnezium, fosfor, měď a fluor, pak i jejich koncentrace v MM bude dostatečná. Poměr kalcia a fosforu je v MM 2:1. Je to optimální poměr a je podkladem pro dobrou osifikaci. Železo MM se dobře vstřebává v trávicím traktu. Jeho biologickou dostupnost zvyšuje přítomnost mědi a zinku v MM a také již zmíněná bílkovina laktoferrin, která brání bakteriím ze střeva v přístupu k železu. Matka musí ale dodržet dostatečný příjem Fe již v graviditě, kdy si plod vytvoří zásoby železa a nadále musí matka pokračovat v dostatečném přísunu i v době kojení. Předcházíme takto hyposideremii a anemii kojených dětí, která je velmi častá v období kolem půl roku věku dítěte. Vstřebatelnost Fe z MM je 70%, z kravského mléka 30% a z umělé mléčné výživy cca 10%! Co se týče jódu, obecně je ho v potravě matek a jejich mléce méně. Je to způsobeno nedostatečným přívodem stravou, (zejména mořské ryby). Neboť je jód nezbytný pro psychomotorický vývoj dítěte a ovlivňuje IQ, je nutné buď zvýšit množství jódu ve stravě, nebo musí matka dostávat jód v tabletách v dávce 200 g/den. Ostatní prvky v MM nejsou ještě dostatečně prozkoumány. (Hrstková 2003, Nevoral 2003, Gregora 2005) 11

2.2 Aspekty fyziologie a psychologie Dokud se ještě plod nachází v těle matky, dostává se mu výživy volným přechodem živin z mateřské krve přes placentu. Jakmile se dítě narodí, výživa se zásadním způsobem mění. Vyvine se nová funkce organismus se snaží regulovat příjem potravy. Pokud se ale tato funkce nerozvine správně, může to do budoucna vyústit v poruchy příjmu potravy, následovat pak může nucení do jídla u malých dětí, později anorexie nebo naopak obezita a neurózy. Jídlo je nutné nejen pro dodání živin, které jsou potřebné pro růst a fyziologické funkce, ale pro celou řadu sociálních interakcí (vztah matka dítě, později společenské příležitosti). Výživové chování je bezpochyby komplexní jev zahrnující souhru vývoje motorického, poznávacího, emocionálního a sociálního. Výživové chování je do určité míry dáno geneticky a záleží na životních podmínkách, jakým směrem bude realizováno. 2.2.1 Nervosvalová koordinace Možnost způsobu výživy záleží na zrání nervosvalového systému kojence. V různém stadiu vývoje jsou přítomny určité reflexy, které ovšem nemusí vždy usnadňovat zavádění různých typů potravy. Hledací reflex umožňuje po narození kojení; dítě otáčí hlavu, otevírá ústa a po doteku kdekoliv v oblasti tváře se objevují sací pohyby - sací a polykací reflex. Pokud se dostane dítěti do úst tuhé sousto, jazykem ho vytlačí z pusy ven. Tento projev zmizí až kolem půl roku věku. Pro příjem a zpracování potravy v ústech dítě v závislosti na věku používá sání, žmoulání a žvýkání. Pohyby nutné k spolknutí kašovitého nebo i tužšího sousta jsou samozřejmě jiné než u sání. Když kojenci podáme poprvé kašovitou potravu, bude se ji snažit vysát. Až kolem 5. měsíce se objevuje žmoulání, představované pohyby dolní čelistí nahoru a dolů. Bez ohledu na to, jestli už dítě zuby má, nebo ne. Mezi 7. a 9. měsícem se 12

prořezávají zuby a začíná se objevovat další stadium žvýkání, které se taky až do cca 18. měsíce zdokonaluje v úplně rotační žvýkání umožňující kousat vláknitou potravu (maso, zelenina). Dle Carruthové a Skinnera (2002), kteří zkoumali proces přechodu od kojení k samostatnému příjmu potravy, se mezi 5,5 a 7. měsícem naučí dítě sedět bez pomoci na klíně rodiče, vzít si samo lžičku, použít jazyk k posunutí sousta, aby se dalo spolknout. Mezi 7. a 9. měsícem, kdy se prořezávají zuby, ukusuje dítě z potravin podávaných do ruky a jí bez dávení, což vyžaduje koordinaci ruky a oka a přesnější ovládání pohybů paží a rukou a stabilitu trupu a hlavy. Pro vývoj dítěte je nesmírně důležité podporovat, aby samo zkoumalo řešení úkolů s přijímáním potravy! Senzitivní perioda a kritický věk jsou důležité pojmy pro zavádění nových potravin a jejich struktur. Senzitivní perioda je nejoptimálnější období, ve kterém se dítě může dané chování naučit. Kritický věk je naopak věk, ve kterém se už danému chování pravděpodobně nenaučí. (Kudlová 2005, Trojan 1999, Jelínek 1996) 2.2.2 Trávení a vstřebávání Funkce trávení se v průběhu prvního roku velice mění. Jakmile dítě dosáhne 6. měsíce věku, zahajujeme většinou podávání příkrmu, kdy je trávicí trakt kojence již účinně schopen vstřebávat škrob, bílkovinu i tuk. Vzhledem k relativně malé kapacitě žaludku malých dětí (30 ml/kg), musíme dát pozor na nízkokalorickou a objemnou stravu, která by mohla vést k neprospívání. Je tedy důležitá jak frekvence krmení, tak energetická hustota stravy (množství energie na gram). (Kudlová 2005, Trojan 1999) 2.2.3 Obranyschopnost Slizniční bariéra je základním mechanismem obrany organismu, je tedy nutné udržet její efektivitu, poněvadž je u novorozence tato bariéra nezralá a daleko snáze zranitelná (střevní patogeny, potravinové bílkovinné antigeny). 13

Mateřské mléko obsahuje ochranné a simulační faktory, které minimalizují riziko poškození sliznice potravou. (Kudlová 2005) 14

2.3 Výživa v kojeneckém věku, výživové faktory a výživové doporučené dávky pro děti Výživu kojence můžeme rozdělit na 3 hlavní období., která v sebe přecházejí. Tato jednotlivá období jsou určována funkční schopností zažívacího traktu dítěte, jeho psychomotorickým vývojem a funkční schopností ledvin. Nutné je však vždy přihlížet k individuálnímu vývoji dítěte. 1) výhradně mléčné období: dítě je buď plně kojeno, nebo dostává umělý výrobek mléčné kojenecké výživy tzv. počáteční mléko (viz. kapitola 2.4.1.) později tzv. mléko pokračovací.(viz kapitola 2.4.2.). Množství mléka pro zdravého kojence by mělo odpovídat 1/6 jeho hmotnosti, tj. 150-180 ml/kg/den, maximálně však 1 litr mléka denně. Toto množství zároveň plně kryje potřebu tekutin dítěte. 2) přechodné období: dítě dostává k mateřskému mléku nebo k mléku umělé výživy příkrm zvláště upravený pro tento věk. 3) období smíšené stravy: postupně je do jídelníčku dítěte přidávána vhodně upravená strava dospělých. Výživová hodnota stravy je dána obsahem šesti druhů živin a energie. Živiny: bílkoviny, tuky, sacharidy, vitaminy, minerální látky a voda. Pro vitamíny a minerální látky máme společný název mikronutrienty. Na přelomu tisíciletí se v mnoha zemích revidovaly a znovu periodicky revidují výživové doporučené dávky pro děti z důvodu nových poznatků a metod, které věda přinesla. Stále však, co se týká malých dětí, je studií v této oblasti daleko méně než u dospělých, jsou tudíž méně spolehlivá a někdy nedostačující.. Pro stanovení VDD pro malé děti se používá interpolace mezi hodnotami pro mladé dospělé a hodnotami pro kojence nebo metodicky velice složitých výpočtů. Je třeba se zmínit o příjmu bílkovin, který je velice diskutabilní. Oproti starším doporučením, kdy byly doporučené dávky proteinů nadhodnoceny, se dnes tyto snižují. V souvislosti s touto otázkou ale dosud výbor pro potraviny EU nezaujal 15

jasné stanovisko, budou následovat další studie. A proč je tato otázka aktuální a diskutabilní? Vlivy a úlohy lipidů a sacharidů jsou již daleko více prozkoumány. Strava s vysokým obsahem proteinů má však mnoho otazníků. Zdá se, že může mít mnoho nepříznivých účinků. Vysoké hladiny aminokyselin mohou přetížit hepatický systém (metabolizování AMK), renální systém (vyloučení nadbytečného dusíku). Může to vést až k acidóze, průjmům, zvýšeným hladinám amoniaku a močoviny v krvi. Hrozí narušení bezpečné hranice udržování vodní rovnováhy, hypernatremie, až po riziko obezity v dospělosti. 2.3.1 Voda Nezbytná složka živých organismů, bez ní organismus záhy umírá. Dítě má oproti dospělému poměrně vysoké procento vody v těle- u novorozence je to až 80%., proto mají děti i větší potřebu vody. Kojenec potřebuje na svůj jeden kilogram a den 85-170ml vody. Zdrojem nejsou jen tekutiny ale i potrava.(tekutá potrava obsahuje 90% vody, kdežto tuhá jen 60-70% vody.) Voda vzniká při metabolismu bílkovin, uhlovodanů a tuků. Dětská strava je většinou bohatá na vodu. O řízení metabolismu vody se stará ADH - antidiuretický hormon vylučovaný zadním lalokem hypofýzy. Voda se vstřebává ve střevě a je vylučována ledvinami(60%), kůží a plícemi(33%) a střevem(6%). U dětí je typická hydrolabilita, tzn. při ztrátě vody dochází velice rychle k dehydrataci a ke snížení kožního turgoru. U dětí je možný i druhý extrém, a to hyperhydratace, při které naopak dochází ke vzniku otoků až edému plic. 2.3.2. Energie Energie je dnes velice používané slovo v různých souvislostech. Ale energie ve smyslu paliva pro fungování organismu je nutná pro život nejen dítěte. Jednotlivé složky potravy se v těle metabolizují a jejich konečnými produkty je již 16

zmíněná voda, kyslík a oxid uhličitý. Všechny tyto pochody probíhají za přístupu kyslíku. Buď jsou složky potravy oxidovány úplně nebo jsou vyloučeny z těla ne zcela oxidované ve formě močoviny, kreatininu. Oxidací vzniká teplo. Kojenco mají potřebu energie cca 80-120kcal =334-500kJ na kg a den. Energetický příjem klesá asi po třech letech o 42kJ=10,04kcal. Zdroj energie v potravě: cukry:45-55%, tuky 35-45%, bílkoviny 9-15% 1kcal = 4,18kJ 2.3.3. Bílkoviny Jejich podjednotkami jsou peptidy a podjednotkami peptidů aminokyseliny. Známých je dnes 24 aminokyselin, z nichž je 9 esenciálních - tělo si je nedovede samo vytvořit. Jsou to valin, leucin, lyzin, izoleucin, treonin, tryptofan, fanylalanin, methionin a histidin. Z těchto esenciálních aminokyselin dovede organismus sám vytvořit kyseliny neesenciální. U novorozenců jsou nutné ještě aminokyseliny arginin, cystein a taurin. Aminokyseliny se vstřebávají v tenkém střevě. U novorozenců a kojenců je zvýšená střevní propustnost pro bílkovinné makromolekuly, proto také v tomto věku můžou vznikat alergie na některé bílkoviny. Výživová hodnota bílkovin záleží na obsahu a počtu aminokyselin. A jejich potřeba pak na spoustě faktorech: věku dítěte, hodnotě bílkovin, na ostatních složkách potravy, na přípravě stravy, na stavu GIT, na stavu výživy dítěte. Dlouhodobý nedostatek bílkovin se projevuje se projevuje zpomalením růstu, náklonností k infekcím, pomalou hojivostí ran, snížením hladiny krevních bílkovin, hlavně albuminů. Doporučené denní dávky bílkovin dle WHO: 0-3 měsíce 12,5g/den 17

4-6 měsíců 12,7g/den 7-9 měsíců 13,7g/den 10-12měsíců 14,9g/den 1-3 roky 14,5g/den 2.3.4. Sacharidy Jsou největším zdrojem energie, kryjí 50-75% veškeré energetické potřeby člověka. Skládají se z uhlíku, kyslíku a vodíku. Ve stravě se nacházejí ve formě:polysacharidů (škrob, dextriny, glykogen, celulóza, inulin), disacharidů (maltóza, sacharóza, laktóza) a monosacharidů (glukóza, fruktóza, galaktóza). Jejich trávení začíná již v dutině ústní (amyláza ve slinách), dále pokračují v žaludku, hlavní část ale probíhá ve střevech. Po štěpení amylázou pankreatu a disacharidázami tenkého střeva se resorbují právě ve formě monosacharidů. Ukládají se ve formě glykogenu, největší část v játrech a ve svalech. Naopak při nedostatku cukrů dochází ke štěpení tuků a proteinů (glukoneogeneze). Nedostatek cukrů způsobuje větší spalování tuků., je k němu potřeba ale určité množství uhlovodanů. Nadbytek cukrů v potravě způsobuje obezitu. U kojenců je potřeba cukrů cca 10g/kg, později až 15g/kg. 2.3.5. Tuky Tvoří základní složku tělesných tkání, hlavně nervového systému a buněčných membrán. Jsou hlavním zdrojem energetických zásob v těle. Zabezpečují také transport vitamínů rozpustných v tucích. Potřeba tuků u dětí je v 6 měsících 6-7g/kg, od 6.měsíce do 4 let postupně klesá na 3,5-4g/kg. Důležitý je však obsah nenasycených mastných kyselin. 18

2.3.6. Minerály Jsou základní anorganickou součástí tělesných tekutin v těle a také charakteristikou vnitřního prostředí organismu. Důležitá je jak jejich dodávka, tak zachování jejich vzájemného poměru! Udržují osmotický tlak, účastní se udržování acidobazické rovnováhy, jsou součástí podpůrných orgánů, působí při nervosvalové dráždivosti a při srážení krve, jsou součástí hormonů a enzymů a působí jako antioxidanty. Nejsou však zdrojem energie. Ty nejpodstatnější jsou železo(fe), vápník(ca), fosfáty, draslík(k) a i další. Některé prvky se označují jako stopové a působí jako kofaktory enzymatických reakcí: zinek, měď, fluor, selen, mangan, jod, kobalt. Vápník-Ca Je důležitou a nezbytnou součástí skeletu.(cca 1kg), malá množství jsou pak v plasmě a v extracelulární tekutině, kde hrají životně důležitou roli při řízení některých dějů(srdeční a svalová stažlivost, krevní srážení, nitrobuněčné informace, nervosvalová dráždivost. Organismus udržuje stálý poměr vápníku a fosforu v plasmě. Resorpce vápníku je poměrně závislá na součinnosti vitamínu D a je snížena, pokud jsou přítomny látky tvořící nerozpustné soli. V regulaci hospodaření s vápníkem se uplatňuje kromě vitamínu D také parathormon a kalcitonin. Dle WHO je denní doporučená dávka : kojenci 0-6.měsíc 500mg/den kojenci 7.-12.měsíc 600mg/den batolata 1.-3.rok 400mg/den děti 4.-6.rok 450mg/den Hořčík-Mg V těle je obsažen jen v malém množství, největší podíl je v kostech a svalech. Je to důležitý kofaktor řady enzymových systémů, včetně těch zajišťujících tvorbu ATP. Je to přirozený antagonista vápníku. Mg je především 19

intracelulární kationt, po K na druhém místě co do množství. Homeostáza Mg je udržována hlavně ledvinami. Denní doporučená dávka je dle WHO z roku 2002: Kojenci 0-6. měsíc 5mg/den Kojenci 7.-11. měsíc 53mg/den Batolata 1-3 roky 60mg/den Referenční hodnoty nově navržené EU 2003: 6měsíců 3 roky 80mg/den Sodík-Na Prvek, který je ve formě iontu Na nejdůležitější součástí extracelulární tekutiny a jeho metabolismus úzce souvisí s metabolismem chloridů a vody - podílí se tedy na udržení objemu tělesné tekutiny osmotickými mechanismy (92% osmotického tlaku závisí na sodíku). Jeho pokles znamená dehydrataci. Má vliv také na elektrické děje na buněčné membráně. Normální koncentrace v séru je 130 143 me/l. Hospodaření se sodíkem opět hlídá hormon, aldosteron. (hormon kůry nadledvin). U kojenců je malá potřeba, v mateřském mléce je také jeho nízký obsah. Sodík se rychle resorbuje, vylučuje se hlavně močí a potem. Jako sůl je přidáván mnohdy nadbytečně do potravin. WHO neudává doporučené dávky, dle USA jsou DDD: Kojenci 0-6. měsíc 120mg/den Kojenci 7.-12. měsíc 200mg/den Batolata 1.-3. rok 225mg/den Draslík-K Základní kationt intracelulární tekutiny, nezbytný pro stavbu tělesných tkání, účastníse také řízení nervosvalové dráždivosti a acidobazické rovnováhy. Hladina kalia v plasmě je 4-5,5 me/l. V potravě je přítomen v zelenině, ovoci, v mase a mléku. Větší ztráty draslíku jsou u průjmů a zvracení. WHO doporučené dávky opět neudává, referenční hodnoty navržené EU 2003 jsou u dětí (6.měsíc 3 roky) 1000mg/den. Dle USA jsou DDD: kojenci 0-6. měsíc 500mg/den kojenci 7.-12. měsíc 700mg/den 20

batolata 1-3roky 1000mg/den Fosfor-P Spolu s vápníkem je hlavní součástí kostry a zubů, v buňce má důležitou roli pro energetiku a metabolické pochody (fosforylace,atp) a při syntéze nukleových kyselin (fosfáty)! Má opět podíl na nervosvalové dráždivosti, udržování acidobazické rovnováhy a na krevním srážení.. Jeho metabolismus je spojen s vápníkem. V krvi je obsažen anorganický fosfor, organický ve formě esterů(lipoidní). V potravinách ho najdeme v mléce, mase, luštěninách, obilí. Jeho resorpce je podporována vitamínem D a je daleko vyšší u dětí kojených než u dětí na umělé výživě. WHO neudává DDD, USA doporučuje: batolata 1-3 roky 460mg/den a referenční hodnoty EU z roku 2003 udávají pro děti 6měsíců 3 roky 550mg/den. Chlor-Cl Jde o nejdůležitější aniont extracelulární tekutiny, jeho metabolismus je spjat se sodíkem. Vysoký obsah je v mozkomíšním moku. Je nezastupitelný v regulaci osmotického tlaku a acidobazické rovnováhy. V potravě je obsažen hlavně v kuchyňské soli. DDD dle USA jsou: Kojenci 0-3. měsíc 180mg/den Kojenci 4.-12. měsíc 300mg/den Batolata 1-3 roky 350mg/den Referenční hodnota pro chlor dle EU 2003 je 500mg/den Síra-S Je především součástí aminokyselin(methionin, cystin, cystein, threonin) a z toho vyplývající souvislost především s metabolismem bílkovin. Je ale obsažena i ve vitamínech, hormonech, melaninu, žlučových kyselinách, ad. Je přítomna i v chrupavce, šlachách, pojivové tkáni a mozku. V plasmě je obsažena anorganická síra. Pro síru nejsou nikde uvedeny DDD. Železo-Fe 21

Člověk má asi 4-5 g železa. 2/3 cirkulují ve formě hemoglobinu červeného krevního barviva což je jedna z nejvýznamnějších molekul živočišné říše. (Je to konjugovaná bílkovina, která se skládá ze čtyř subjednotek. Každou subjednotku tvoří polypeptidový řetězec, ke kterému se váže prostetická skupina hem. Hem je komplexní sloučenina tvořená protoporfyrinem IX (tetrapyrolový kruh) s centrálním atomem dvojmocného železa.) Zbývající 1/3 je uskladněna v buňkách jater, sleziny a kostní dřeně, a to ve formě ferritinu a hemosiderinu. Z těchto forem může být železo použito pro syntézu hemoglobinu. Dále je železo součástí myoglobinu, cytochromů a řady dalších enzymů. Železo se vstřebává v ionizované formě, důležitou roli v tomto směru hraje HCl-kyselina solná. Vitamín C (kyselina askorbová) urychluje vstřebávání železa. Největšími inhibitory jeho vstřebávání jsou fytáty, kalcium, polyfenoly (káva, kakao, čaj - tanin, koření, ad.) O riziku vzniku anemie z nedostatku železa v kojeneckém věku rozhodují jeho zásoby jako novorozence při narození. Koncentrace Fe v mateřském mléce je nízká ale, jeho biologická využitelnost ale velmi dobrá. Pokud měly matky během těhotenství dostatečnou zásobu železa, dá se předpokládat, že děti těchto matek si vytvořily také dostatečnou zásobu železa v játrech. Dětem s nízkou porodní hmotností se doporučuje podávat železo v prvních 2-3 měsících. U kojenců donošených ale z těhotenství s nedostatečnou dodávkou železa se doporučuje taktéž podávat železo, raději ve formě preparátu železa, než-li podáváním časných příkrmů! DDD dle WHO v roce 2002 jsou: Kojenci 0-6.měsíc 8mg/den Kojenci 7.-12. měsíc 10 mg/den Batolata 1-3 roky 10 mg/den Referenční hodnoty EU 2003 pro děti (6. měsíc-3. rok )je 8mg/den DDD v USA: kojenci 0-6. měsíc 6mg/den Děti 7.měsíc- 6.rok 10mg/den Měď-Cu 22

Patří mezi prvky pro člověka esenciální, ale zároveň potenciálně toxické (akutní intoxikace po vdechování většího množství měďnatých par.) Účastní se řady oxidoredukčních enzymatických systémů, přisuzuje se jí také významná role při krvetvorbě, vyzrávání pojivové tkáně le i ve struktuře a funkci CNS. Obsažena je především v játrech, (6x více na kilogram váhy je obsaženo u kojence než u dospělého), dále srdci mozku, ledvinách a ve svalech. V potravě je jinak obyčejně hojně zastoupená. DDD dle WHO: Kojenci 0-3. měsíc 6 ug/den Kojenci 4.-6. měsíc 9 ug/den Kojenci 7.-12. měsíc 12ug/den Batolata 1.-3. rok 20ug/den Zinek-Zn Tento prvek je součástí některých enzymů i hormonů, denní potřeba je kryta potravou zvláště živočišného původu. Koncentrace zinku je v mateřském mléce celkem nízká a jeho biologická využitelnost ale opět vysoká. Stejně jako u železa může mít vliv malá zásoba zinku u novorozence na jeho nedostatek u kojenců. Indická studie zjistila, že se snížila úmrtnost na infekční onemocnění u donošených kojenců, kterým byl podáván ve věku 1-9 měsíců zinek! DDD dle WHO: Kojenci 0-3. měsíc 5,3mg/den Kojenci 4.-6. měsíc 3,1 mg/den Kojenci 7.-12. měsíc 5,6mg/den Batolata 1-3 roky 5,5 roků Referenční hodnota navržená EU 2003 je pro děti ve věku 6 měsíců 3 roky je 5mg/den. Jód-I Prvek patřící k halogenům, je nezbytný pro činnost štítné žlázy. V organismu je ho jen malé množství, střádá ho a dostává se do štítné žlázy jako jodid. Vstřebává se podobně jako chlor v tenkém střevě, z těla se vylučuje ledvinami. Nedostatek jódu je nebezpečný již během fetálního období, způsobuje 23

totiž větší potratovost a mrtvorozenost, vznik vrozených vývojových vad, poruchy sluchu, zvýšenou mortalitu kojenců, neurologické změny a kretenizmus, psychomotorické defekty. U novorozenců způsobuje nedostatek tohoto prvju neonatální hyperthyreoidismus. Dlouhodobější deficit jódu zapříčiňuje onemocnění s projevy deficitu růstu a vývoje, postižení mozku a mentální retardace. Dochází k nedostatečné syntéze hormonů štítné žlázy, štítná žláza se zvětšuje a vzniká tzv. struma. Největší množství jódu obsahují mořské ryby a rybí tuk. Dále se provádí jodování kuchyňské soli, což ale není zrovna nejvhodnější zdroj jodu pro děti, neboť kojenci sůl v potravě nedostávají vůbec a batolatům a malým dětem se doporučuje solit jen velmi málo. V poslední době bylo doporučeno v ČR zvýšit obsah jódu i v přípravcích kojenecké mléčné výživy na 100-120ug/1000ml umělého mléka. DDD dle WHO: kojenci 0-6. měsíc 40 ug/den kojenci 7.-12. měsíc 135 ug/den!!! Batolata a děti 1.-6. rok 70-120 ug/den Referenční hodnota dle EU (2003) pro děti 6.měsíc 3 roky 80 ug/den Fluor-Fl Fluor je obsažen v organismu v kostech a v zubech, hlavně ve sklovině. K opravdu efektivní prevenci zubního kazu je ze strany WHO stále doporučováno podávat fluorid jako doplněk alimentárního příjmu ve formě tabletek. Je sice přidáván do zubních past, ale voda se fluorem dnes již obvykle neobohacuje. Jeho koncentrace ve vodě je cca 0,3-0,7 mg/l. (Pokud je koncentrace vyšší, pak se fluor nemusí podávat. Preventivní podávání fluoridu ve správných dávkách nemá žádný škodlivý vliv na zdraví dítěte a hlavně snižuje kazivost zubů až o 50%. Dodávání fluoru je třeba redukovat v okamžiku, kdy si začne dítě pravidelně čistit zuby zubní pastou, poněvadž při čistění zubů dítě spolkne dávku fluoridu odpovídající jedné tabletě! Suplementace matky v období těhotenství nemá pro dítě valného významu. V ČR se bohužel přestal fluorid podávat, byť v rozporu s doporučením WHO, tak se rozhodla Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii a výživu 24

při České pediatrické společnosti společně se Stomatologickou společností připravit obnovená doporučení- bylo ale zveřejněno v Česko-Slovenské pediatrii. DDD jako prevence zubního kazu: batolata 1. a 2. rok 0,25mg/den fluor se nepodává batolata 3. rok 0,50mg/den podává se 0,25 mg/den 2.3.7. Vitaminy Jedná se o kofaktory s katalytickým účinkem, které jsou nutné pro metabolické děje v těle. Musí být ale obsaženy ve stravě, poněvadž se v těle buď netvoří, nebo se tvoří, ale pouze v nedostatečném množství. Jejich chybění nebo nedostatek vedou k hypovitaminóze až avitaminóze a ty k poruchám růstu a vývoje! Vitaminy rozpustné ve vodě vitamin B, vitamin C se snadno vstřebávají ve střevě. Vitaminy rozpustné v tucích A, D, E, K se nedostatečně resorbují při porušené resorpci tuků. Dětský organismus, který roste a vyvíjí se, má relativně větší potřebu vitaminů oproti dospělým. Jejich denní potřeba se liší v závislosti na věku, ročním období a také zatížení organismu! Mateřské mléko ale i jeho náhražka s masozeleninovými a ovocnými příkrmy jsou až na výjimky (vitamin D a K) pro zdravého kojence zcela dostatečným zdrojem vitaminů. Jen nedonošeným dětem se dle doporučení lékaře přidávají ještě další vitaminy. Vitamin A Je to skupina látek podobného složení, z nichž však nejdůležitější je retinol. Vitamin A se podílí snad na všech hlavních funkcích organismu. Je nezbytný pro syntézu proteinů, glykoproteidů, glykolipidů a nukleových kyselin. Je potřebný k tvorbě a funkci očního barviva, udržuje dobrý stav zraku, je také velmi důležitý pro vidění za šera, regeneruje buňky kůže a sliznic. Do organismu se dodává ve formě provitaminu (obsažen hlavně v rostlinách) a dále vzniká z betakarotenu, což se děje převážně v játrech. Výhodou tohoto vitaminu je jeho 25

termostabilita (teplem se nezničí), je odolný vůči okysličování, ale je citlivý na světlo. Novorozenec má malou zásobu vitaminu. Nejlepšími zdroji jsou mateřské i kravské mléko, máslo, žloutek, rybí tuk, játra, mrkev, rajče, špenát. DDD dle WHO se udává v RE (1 RE = 6ug betakarotenu = 3,33IU vitaminu A): Kojenci 0-12měsíců 350 RE/den Batolata 1-3 roky 400 RE/den Vitaminy skupiny B Vitamin B1 thiamin je důležitý pro metabolismus sacharidů, pro činnost nervů a svalů, chrání před únavou, je součástí enzymů karboxyláz. Ovlivňuje činnost srdce, mozku a žaludku. Thiamin se lépe využije, pokud je současně v potravě alicin a aliin (např. cibule), neboť se tyto váží s vitamínem B1a vytváří lépe využitelný alylthiamin.k velkým ztrátám dochází vyluhováním, teplem, zásaditým prostředím a působením UV záření. V potravě je hojně zastoupen hlavně v mase, mléce, kvasnicích, žloutku, cereáliích, zelenině, ořechách, aj.ddd dle WHO: Kojenci 0-12 měsíc 0,3 mg/den Batolata 1-3 roky 0,5mg/den Vitamin B2 riboflavin je součástí žlutého fermentu dýchacího a jiných enzymů. Účastní se mnoha oxidoredukčních procesů. Je důležitý pro rozvoj mozkové tkáně u dětí. Ničí se velmi rychle v alkalickém prostředí, vyluhováním, UV zářením není mléko uloženou v chladničce, ztrácí za ¾ hodiny 64% vitaminu B2. Zdroje tohoto vitaminu jsou droždí, tvaroh, ovesné vločky, brambory, luštěniny, mléko, vejce, obiloviny, maso, játra, ovoce. DDD dle WHO : Kojenci 0-12. měsíc 0,5mg/den Batolata 1-3 roky 0,8 mg/den Vitamin B3 niacin, niacinamid také nazýván jako vitamin P-P (protipelagrický) 26

Je součástí enzymů, které se účastní přeměny bílkovin, tuků i sacharidů. Je také naprosto nepostradatelný pro činnost mozku a celé nervové soustavy. Jeho zdroje jsou opět kvasnice, maso, vejce, zelenina, ovoce, slunečnicová semena, rybyobzvláště tuňák. DDD dle WHO: Kojenci 0-12měsíců 5,4 mgúden Batolata 1-3 roky 9,0 mg/den Vitamin B5 kyselina pantotenová důležitá pro látkovou výměnu, podporuje růst vlasů. Dokáže ji pro organismus částečně tvořit střevní mikroflóra! Zdroje: droždí, játra, vnitřnosti, ovesné vločky, otruby, zelenina, ořechy, aj. DDD dle WHO nejsou udány, dle USA je doporučováno: Kojenci 0-6 měsíců 2mg/den Kojenci 7-12 měsíců 3 mg/den Batolata 1-3 roky 3 mg/den Vitamin B6 pyridoxin je jednou ze tří látek (pyridoxal a pyridoxamin), ze kterých se tvoří velmi účinný pyridoxalfosfát. Účinkuje jako součást enzymů, které vytvářejí niacin z tryptofanu a také se účastní metabolismu proteinů a tuků. Pyridoxin je citlivý na účinky světla, ale vůči teplotám a kyslíku je stabilní. Zdroje: kromě již zmíněných u všech vitamínů B banány, zelí, mrkev, fazole, hlávkový salát, pohanka, aj. DDD dle WHO: Kojenci 6-12 měsíců 0,3mg/den Kojenci 7-12 měsíců 0,6mg/den Batolata 1-3 roky 1,0 mg/den Vitamin B12 kyanokobalamin obsahuje látky s protianemickou účinností, (brání perniciózní anemii). Působí jako koenzym pro některé enzymy a je důležitý pro syntézu proteinů a správnou funkci nervové soustavy. Je-li v organismu jeho nedostatek, pak chybí i thiamin. Zdroje : kromě již známých jako jsou játra, maso,vejce, mléko, také sýry, jogurt, aj. 27

DDD dle WHO: Kojenci 0-12. měsíc 0,1ug/den Batolata 1-3 roky 0,5ug/den Biotin vitamin H je velmi rozšířen, je součástí všech tkání. Zahrnuje skupinu látek, která chrání kůži a mazové žlázy a podílí se také na metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. Tvoří se i střevní mikroflórou, proto při jejím narušení např. antibiotiky je třeba ji rychle obnovit kyselými mléčnými výrobky. Mateřské mléko obsahuje velké množství biotinu. Albumin syrového vaječného bílku (avidin) váže biotin. Zdrojem vitaminu H jsou především mateří kašička, játra, vnitřnosti, ryby, žloutek, špenát, čokoláda, brambory, sója, mrkev, aj. DDD dle WHO není udána, v USA je doporučováno: Kojenci 0-6 měsíců: 10ug/den Kojenci 7-12 měsíců 15ug/den Batolata 1-3 roky 20mg/den Kyselina listová acidum folicum je nutná pro dělení buněk v kostní dřeni, pro krvetvorbu, dělení enterocytů a dalších rychle se dělících buněk, pro metabolismus aminokyselin i nukleových kyselin. Během intrauterinního života, již během prvních dní a týdnů po početí, je kyselina listová nezastupitelným faktorem. Nedostatek kyseliny listové v těle matky se může projevit defekty neurální trubice, mnohdy i neslučitelných s životem. Mění se za přítomnosti vitaminu B12 a C vitaminu na účinnou kyselinu folinovou, která zasahuje do metabolismu nukleových kyselin. Je obsažena především v listové zelenině a játrech, dále ve fazolích, červené řepě, celozrnném chlebu, některých rybách, ad. DDD dle WHO: Kojenci 0-3. měsíc 16ug/den Kojenci 4.-6. měsíc 24ug/den Kojenci 7.-12. měsíc 32ug/den Batolata 1-3 roky 0,5ug/den 28

Vitamin C kyselina L-askorbová pro život nezbytná, nachází se v přírodě vázaná na různé látky nebo volná. V organismu je přítomná ve všech buňkách, zvláště v mitochondriích, a účastní se oxidoredukčních pochodů. Je nezbytná pro tvorbu a obnovování mezibuněčné hmoty. Ovlivňuje také metabolismus tuků, sacharidů, normalizuje hladinu cholesterolu v krvi, upevňuje imunitu a spolupůsobí na likvidaci kyslíkových radikálů v těle. Neboť je velmi podstatným antioxidantem. Má schopnost vázat těžké kovy. Vitamin C snižuje tvorbu karcinogenních sterolů, které vznikají v pokožce při nadměrném opalování. Urychluje vstřebávání Fe, chrání organismus před nedostatkem vitaminu B1, B2, A, E, kyseliny pantotenové a listové. Naopak jeho vstřebávání podporuje vitamin P (-rutin nachází se v pohance), citrin, bioflavonoidy. Vstřebatelnost vitaminu C závisí na jeho množství přijatém potravou, při menším množství se vstřebává více, při vysokých dávkách jeho resorpce klesá. Při vysokém dávkování se vitamin C mění na kyselinu šťavelovou (odnímá tělu vápník) a z organismu se vylučuje ve formě šťavelanů je možnost tvorby močových kamenů. Pokud je tělo správně zásobeno tímto vitaminem, urychlují se nervosvalové reakce, zvyšuje se také činnost mozku a zmenšuje se toxické působení jedů. Kyselina L-askorbová DDD dle WHO: Děti od narození dále: 20mg/den Vitamin D kalciferol je skupina příbuzných sloučenin, která působí proti křivici (projevuje se deformacemi kostí), nazývá se také proto antirachitický. Vitamin D2 ergokalciferol je obsažen v mléce, živočišných tucích, játrech, ale nejvíce v rybím tuku. Vitamin D3 cholekalciferol je přirozená forma vitaminu D, která vzniká v pokožce působením slunečního záření z cholesterolu. Vitamin D4 se nazývá dihydroergokalciferol. Vitamin D zvyšuje vstřebávání Ca a snižuje jeho vylučování z těla. Má největší význam pro metabolismus kalcia a fosforu a jejich ukládání v kostech a chrupavkách. Ergosterol se vlivem slunečního záření mění v pokožce na vitamin D. U novorozence závisí zásoba vitaminu D na stavu D vitaminu u matky. Stejně i mateřské mléko má obsah vitaminu D v závislosti na hladině D vitaminu u kojící matky, v některých zemích se doporučuje suplementace D vitaminem kojící matky. Nejmenším dětem se podává v podobě 29

Infadinu, větším dětem rybího tuku, zvláště v období zimním. Dobrý způsob vytváření vitaminu D3 je u dětí při slunění, při oslunění obličeje nebo dolní časti paží a nohou po dobu 30 minut zaručuje potřebnou dávku. DDD dle WHO: Od novorozeneckého věku: 10ug/den = 400 IU denně Vitamin E tokoferol má velký antioxidační význam, tedy chrání nenasycené mastné kyseliny, vitamin A a karoten před okysličováním. Jinak v organismu chrání buněčné membrány proti škodlivým účinkům lipoperoxidů a volných radikálů. Vitamin E omezuje vznik aterosklerózy a tvorby trombů. Zdroje jsou především rostlinné: rostlinné oleje, luštěniny, celozrnné obiloviny, ale i máslo a žloutky. DDD dle WHO: Děti 0-3let: 0,15-2 mg/den Vitamin K metylnaftochinon také nazýván pro své účinky jako protikrvácivý. Účastní se procesu srážení krve, tvorby trombinu v játrech. V přírodě je hojně rozšířen, je syntetizován střevními bakteriemi. Tyto užitečné bakterie mohou být ale zlikvidovány užíváním sulfonamidů, salicylátů a hlavně antibiotik. Vitamin K1 se vyskytuje v listové zelenině a dalších potravinách a vitamin K2 se vytváří právě již zmíněnou střevní mikroflórou v tlustém střevě. Vitamin K3 a K4 byly vyrobeny synteticky. Vitamin K je citlivý vůči UV záření, za 15 minut ztrácí 22% účinnosti. Je zajišťován potravou z 50% a zbytek mikroorganismy v tenkém střevě. Je rozpustný v tucích, proto se jeho nedostatek objevuje při poruše metabolismu tuků. V organismu se nejvíce nachází v játrech, slezině, svalech, plasmě, málo je také v mateřském mléce. Profylakticky se podává novorozencům. DDD dle WHO: kojenci 0-6. měsíc 5ug/den kojenci 7.-12. měsíc 10ug/den batolata 1-3 roky 15ug/den (Hrstková 2003, Kvasničková 2001, Bulková 1999, Hrdina 1997, Frej 2005) 30

2.4. Umělá výživa náhrada kojení Není dnes pochyb o tom, že nejoptimálnější výživou novorozenců e kojenců je kojení. Jiná situace však nastává, pokud dítě nemůže být z vážných či někdy méně závažných důvodů kojeno. Pak nastupují preparáty umělé výživy. V této oblasti se udály velké změny, především co se týká nároků kladených na tyto umělé preparáty. Byly vyjádřeny v doporučeních Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGAN) na základě mnoho studií a z kterého vychází i doporučení WHO. Tato doporučení samozřejmě respektuje naše Česká pediatrická společnost s její Pracovní skupinou pro dětskou gastroenterologii a výživu. Do výživy malých dětí mohou zasahovat a také zasahují: -pediatr (praktický lékař pro děti a dorost, odborný pediatr, dětský gastroenterolog) -rodina (především rodiče, prarodiče, ad.) -okolí (sdělovací prostředky, známí. ad.) -odborní lékaři jiných oborů -event. léčitelé V zájmu dítěte je, aby tito všichni členové výživového týmu prosazovali a poté také dodržovali zásady správné výživy. Základem umělé výživy kojenců je kravské mléko, které je blízké mléku lidskému. Musí se však pro výživu kojenců dále upravit! Tato úprava se týká všech hlavních složek, tzn. proteinů, sacharidů i lipidů. U bílkovin se mění poměr syrovátky ke kaseinu. U sacharidů se mění zastoupení tak, aby byla přítomna buď jen laktóza, nebo jen malé množství sacharidů jiných. (Pro nedonošené děti jsou stravitelnější právě ty, obsahující jen laktózu.) Co se týče tuků, ty živočišné jsou v různé míře nahrazeny rostlinnými, především pro obsah některých nezastupitelných mastných kyselin. Dnes je tendence některá mléka obohacovat i o prebiotika a probiotika (viz definice) a nukleotidy, které jsou přítomny 31

v mateřském mléce a mají příznivý vliv jak na zrání imunitního systému, tak na růst a vývoj zažívacího traktu dítěte. Dále je mléko fortifikováno vitamíny, minerály a stopovými prvky jinými látkami, které v mléce kravském chybí nebo jsou zastoupeny jen v malém množství a jsou pro vývoj dítěte nezbytné. Umělá výživa se tak snaží co nejvíce přiblížit mléku mateřskému, jehož kvalit ale nemůže nikdy dosáhnout! (Hrstková 2003, Gregora 2005, Kudlová 2005, Nevoral 2003) 2.4.1. Počáteční mléko Je určeno pro zdravé zralé děti od novorozeneckého věku do 4. měsíce věku včetně, eventuelně až do 12. měsíce věku. Energetický příjem by se měl pohybovat v rozmezí 250-315 kj (60-75 kcal) /100ml. Složení mléka: Bílkoviny: Kromě nejčastěji používaného kravského mléka může být jejich zdrojem také sója nebo hydrolyzovaná bílkovina kravského mléka. Bílkovina kravského mléka může být neadaptovaná (syrovátka : kasein 2:8), nebo adaptovaná (syrovátka : kasein 1). Sacharidy: jejich obsah v počátečním mléce je v rozmezí 1,67 3,34g/100 kj (7-14 g/100kcal, množství laktózy musí ale být minimálně 0,84g/100 kj (3,5 g/100 kcal) Tuky: obsah tuků má být v počátečním mléce 0,79-1,55 g/100 kj (3,3-6,5 g/100 kcal). Tuky by neměly krýt více jak 55% celkového množství energie mléka. Dle doporučení musí obsahovat 300-1200 mg/kcal kyseliny linolové a více jak 50mg/kcal kyseliny alfa-linolenové. Minerály, stopové prvky a vitaminy: TAB H 46,47 U nás v ČR jsou v současnosti k dostání tyto mléka: Beba 1Start, Beba 1 Plus, Hamilon 1 Start, Hamilon 1 Forte, HiPP PRE, HiPP 1, Nutrilon 1 Premium, Nutrilon 1 Forte, Nutrilon 1 Omneo, Sunar baby (Gregora 2005, Hrstková 2003, Kudlová 2005) 32

2.4.2. Pokračovací mléko Je určeno pro děti od ukončeného 4. měsíce do 36 měsíce věku. Podávání tohoto mléka není vhodné, pokud kojenec dostává výhradně mléčnou stravu. Můžeme ho podávat až tehdy, kdy kojenec dostává nějaký příkrm. Energetický obsah se pohybuje okolo250-337 kj (60-80 kcal) /100 ml mléka. Složení mléka: Bílkoviny: Energetický obsah má rozmezí 0,54-1,08 g/100kj (2,25 4,5g/100 kcal) Poměr bílkovin syrovátky a kaseinu zůstává neadaptovaný. Sacharidy: obsah sacharidů se pohybuje v rozmezí 1,67-3,34 g/100 kj ( 7-14 g/100 kcal), přičemž laktózy musí být více jak 0,43g/100 kj (1,8 g/100 kcal). Toto mléko může obsahovat další sacharidy(sacharóza, fruktóza), celkově i jednotlivě nesmí přesáhnout 20% množství všech sacharidů. V mléku ale nesmí být obsažen lepek. Tuky: rozmezí tuků, co se týče energetické hodnoty, se pohybuje v rozmezí 0,79 1,55 g/100 kj (3,3-6,5 g/100 kcal), z toho kyselině linolové musí příslušet množství minimálně 300mg/ 100 kcal. Vitaminy, minerály a stopové prvky: mléka jsou obohacována o vitamin A (60-180 ug/100kcal, vitamin D (40-120 IU/100kcal), vitamin C (8,0mg/100 kcal), vitamin E (0,5 mg/100 kcal). V ČR jsou k dostání tyto mléka: Beba 2, Beba 2 Bifidus, Hamilon 2, Hamilon 2 Hajaja, HiPP 2, Nutrilon 2 Follow-on, Nutrilon 2 Omneo, Sunar plus. Značení počáteční i pokračovací kojenecké výživy se u nás řídí dle vyhlášky č. 54/2004 Sbírky zákonů ČR. Existuje i řada zvláštních druhů kojenecké výživy, např.počáteční mléčná výživa pro nedonošené děti a děti s nízkou porodní hmotností, mléčná výživa s hydrolyzovanou bílkovinou pro děti s alergií na bílkovinu kravského mléka, 33

mléka s nízkým obsahem laktózy, mléka antirefluxová, ad. O jejich případném použití je nutné poradit se s odborným lékařem, poněvadž se vždy jedná více či méně o patologii. ( Kudlová 2005, Nevoral 2003, Gregora 2005) 34

2.5. Odstavování a příkrmy 2.5.1. Odstavování Je nutné se zmínit o tzv. odstavování. Týká se dětí, které jsou kojeny. Mateřské mléko sice od 7. měsíce stačí k tomu, aby pokrylo potřeby růstu dítěte a chránilo je před většinou nemocí, ale tato doba je již zároveň vhodná pro podání i jiné stravy. Trávicí systém je tehdy také připraven přijmout určité změny, které musí nutně se změnami stravovacími přijít. Navíc pohyblivost dítěte se zvětšuje a to vyžaduje i zvýšení jeho energetických potřeb. Doba odstavování je tedy přechod z kojení na stravu smíšenou. Růst dítěte v tomto období není tak bouřlivý, ale vývoj pokračuje dále velice intenzivně. Zralost k odstavování je individuální stejně tak jako každé dítě. Především má probíhat vše s přijetím odlišností u dítěte, nenásilně, bez nervozity a postupně. Předčasné odstavování je rizikem ve smyslu nesnášenlivostí složek potravy a vzniku alergií! (Nevoral 2003, Gregora 2005) 2.5.2. Příkrm nemléčná porce stravy Tento pojem zahrnuje stravu kojence mimo mateřské mléko nebo jeho náhražky. Jak již bylo zmíněno, energetickou potřebu dítěte přestává krýt mléko již mezi 4. a 5. měsícem. Příkrm také přináší dostatek železa, jehož zásoby nejsou u kojence dostatečné a vlákniny, která je rovněž žádoucí. V této době dochází také k vyhasnutí tzv. vypuzovacího reflexu (vystrkování solidní stravy jazykem). Časné zavádění příkrmu nemá pro dítě žádnou výhodu a naopak zvyšuje již zmiňovaná rizika. Orientačními impulsy pro zavedení příkrmu je váha nad 6000 g, hladovění po 8-10 kojeních či potřeba více než 1000 ml mléka za den. Příkrm by neměl obsahovat více jak 100 kcal/100g a podává se lžičkou. 1.fáze: jednosložkové ovocné nebo zeleninové pyré (jablko, banány, dýně, mrkev, hrušky, ), každý druh ovoce vždy podáváme s odstupem alespoň 3-4 dnů pro zjištění eventuelní alergie, nepřislazované 35