or et Vs ville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro... Guidelines Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií z roku 2016. Připrven Českou krdiologickou společností THE ZEH SOETY OF RDOLOGY (2016 ES/ES Guidelines for the mngement of dyslipidemis: Summry of the document prepred y the zech Society of rdiology) Petr Jnský, Hn Rosolová, Michl Vrlík c ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST Klinik krdiovskulární chirurgie, 2. lékřská fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice v Motole, Prh, Česká repulik entrum preventivní krdiologie,. interní klinik, Lékřská fkult Plzeň Univerzity Krlovy v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, Plzeň, Česká repulik c. interní klinik, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoecná fkultní nemocnice v Prze, Prh, Česká repulik utoři originálního textu ES/ES v plném znění [1]: lerico L. tpno, n Grhm jménem utorů Prcovní skupiny pro léču dyslipidemií Evropské krdiologické společnosti (ES) Evropské společnosti pro terosklerózu (ES). NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: 13. 4. 2017 Klíčová slov: dherence k léčě polipoprotein elkové krdiovskulární riziko Doporučené postupy Dyslipidemie Frmkoterpie holesterol Lipoproteiny s nízkou hustotou Lipoproteiny s vysokou hustotou Remnntní lipoproteiny Triglyceridy Úprv životosprávy 2017 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: MUDr. Petr Jnský, Klinik krdiovskulární chirurgie, 2. lékřská fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice v Motole, V Úvlu 84, 150 06 Prh 5, e-mil: petr.jnsky@rzdv.cz DO: 10.1016/j.crvs.2017.03.007 Tento článek prosím citujte tkto: P. Jnský, et l., 2016 ES/ES Guidelines for the mngement of dyslipidemis: Summry of the document prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 59 (2017) e389 e415, jk vyšel v online verzi or et Vs n http://www.sciencedirect.com/science/rticle/pii/s0010865017300371
446 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 Osh 1 Premule................................ 446 2. o je prevence krdiovskulárních onemocnění?.............................. 446 3 elkové krdiovskulární riziko............... 447 4 Lortorní vyšetření koncentrcí lipidů polipoproteinů.......................... 453 5 Léčené cíle............................... 455 6 Úprvy životosprávy změřené n zlepšení lipidového spektr.......................... 456 7 Frmkoterpie hypercholesterolemie.......... 458 8 Frmkoterpie hypertriglyceridemie.......... 459 9 Frmkoterpie ovlivňující koncentrce HDL cholesterolu............................... 460 10 Léč dyslipidemií v různých klinických situcích. 460 11 Monitorce koncentrcí lipidů dlších lortorních prmetrů u pcientů užívjících hypolipidemik............................. 464 12 Postupy podporující úprvu životosprávy dherenci k hypolipidemické léčě........... 464 13 Souhrn doporučených postupů co dělt co nedělt........................... 466 Tulk 1 Třídy doporučení Třídy Definice doporučení Tříd Důkzy /neo všeoecný souhls, že dná léč neo procedur je prospěšná, přínosná, účinná. Tříd Tříd Tříd Tříd Rozporuplné důkzy /neo rozcházející se názory o přínosu/ účinnosti dné léčy neo procedury. Váh důkzů/názorů ve prospěch přínosu/ účinnosti. Přínos/účinnost méně doložen/ důkzy/ názory. Důkzy neo oecná shod, že dná léč neo procedur není přínosná/účinná v některých přípdech může ýt i škodlivá. Doporučená formulce Je doporučeno/je indikováno. Mělo y ýt zváženo. Může ýt zváženo. Není doporučeno. Tulk 2 Úrovně důkzů 1 Premule Vznik doporučených postupů Tyto doporučené postupy vznikly jko společný dokument vytvořený prcovní skupinou při Evropské krdiologické společnosti (ES) Evropské společnosti pro terosklerózu (ES). Tto prcovní skupin se při psní dokumentu řídil prvidly pro vytváření doporučených postupů uvedenými n drese http://www.escrdio.org/guidelines-&- -Eduction/linicl-Prctice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ES-Guidelines (tulky 1, 2). 2 o je prevence krdiovskulárních onemocnění? 2.1 Definice zdůvodnění V Evropě připrví krdiovskulární onemocnění (KVO) kždoročně o život přes 4 miliony oyvtel. Čstěji n KVO umírjí ženy (2,2 milionu [55 %]) než muži (1,8 milionu [45 %]), třeže úmrtí z krdiovskulárních (KV) příčin jsou před 65. rokem čstější u mužů (490 000 vs. 193 000). Prevence KVO je definován jko koordinovný souor optření cílených n celou populci neo jednotlivé osoy změřený n omezení výskytu krdiovskulárních onemocnění jejich nežádoucích dopdů. Krdiovskulární onemocnění jsou i nvzdory zlepšení léčy stále hlvní příčinou moridity mortlity. Stále více pcientů přežívá první KV příhodu zůstává ve vysokém riziku recidivy. Nvíc nrůstá prevlence některých rizikových fktorů, zejmén dietu oezity. Význm prevence KVO je nesporný. Prevenci je tře provádět n různých úrovních: (i) v celé populci podporováním zdrvé životosprávy (ii) n úrovni jednotlivců (u pcientů se středním vysokým rizikem KVO neo u pcientů se známým KVO) Úroveň důkzů Úroveň důkzů Úroveň důkzů Dt pocházejí z více rndomizovných klinických studií neo metnlýz. Dt pocházejí z jedné rndomizovné klinické studie neo velkých nerndomizovných studií. Shod názorů odorníků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. ovlivněním životosprávy (npř. nevhodné diety, fyzická inktivit, kouření) snížením zvýšených hodnot KV rizikových fktorů, jko je zvýšení hodnot lipidů neo krevního tlku. Prevence KVO je účinná; odstrnění rizikových návyků y umožnilo předejít lespoň 80 % KVO tké 40 % nádorových onemocnění snížilo y i výskyt jiných chronických onemocnění. 2.2 Nákldová efektivit prevence krdiovskulárních onemocnění (tulk 3) Tulk 3 Doporučení týkjící se úprv životosprávy Doporučení Tříd Úroveň Optření cílená n osvojení zdrvé životosprávy jsou v rámci populce nákldově efektivnější než frmkologická intervence. Tříd doporučení Úroveň důkzů Máme k dispozici řdu dt vyčíslujících reltivní nákldy potřené úsilí ve vzthu k dopdům n zdrví oso. Potřené vynložené úsilí je znázorněno v pyrmidě zdrvotních dopdů (or. 1), kde intervence s nejširším do-
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 447 Nárůst dopdu n populci Nárůst vynloženého individuálního úsilí V kontextu těchto doporučených postupů znmená KV riziko prvděpodonost, že u dné osoy dojde k ftální neo neftální terosklerotické krdiovskulární příhodě v definovném čsovém intervlu. Zdůvodnění hodnocení celkového krdiovskulárního rizik: Všechny součsné doporučené postupy týkjící se prevence KVO v klinické prxi doporučují hodnotit riziko ischemické choroy srdeční (HS) neo KVO, protože terosklerotická KVO jsou ovykle důsledkem řdy rizikových fktorů prevenci KVO u konkrétní osoy je tře přizpůsoit individuálnímu KV riziku; čím vyšší je riziko, tím intenzivnější y měl ýt intervence. Konzultce edukce Klinické intervence Dlouhodoé preventivní intervence Plošné ovlivnění individuálního rozhodování směrem ke zdrvé životosprávě Socioekonomické fktory Or. 1 Pyrmid zdrvotních dopdů ox 1 Hlvní poselství Prevence KVO, ť už prostřednictvím úprvy životosprávy, neo medikce, je nákldově efektivní v mnoh klinických situcích, včetně intervencí změřených n celou populci neo n vysoce rizikové nemocné. Nákldová efektivit závisí n různých fktorech, včetně vstupního KV rizik, nákldů n léky jiné intervence, úhrd osvojení preventivních postupů. KV krdiovskulární; KVO krdiovskulární onemocnění. ox 2 hyějící důkzy Většin studií zývjících se nákldovou efektivitou spoléhá n simulce. Je tře získt více dt, zejmén z rndomizovných studií. Posouzení účinnosti kominovné tlety ( polypill ) v primární prevenci vyžduje dlší výzkum. pdem n populci tvoří zákldnu pyrmidy intervence vyždující význmné individuální úsilí jsou n vrcholu pyrmidy. 3 elkové krdiovskulární riziko 3.1 Odhd celkového krdiovskulárního rizik Jednoduchá prvidl hodnocení rizik použitá v těchto doporučeních je možno definovt tkto: (1) Osoy: s dokumentovným KVO s dietem 1. neo 2. typu s velmi vysokými hodnotmi individuálních rizikových fktorů s chronickým onemocněním ledvin (KD) jsou utomticky zřzeny mezi osoy s velmi vysokým neo vysokým celkovým KV rizikem. U těchto nemocných není tře používt model pro odhd rizik je tře ktivně intervenovt n úrovni všech rizikových fktorů. (2) U všech dlších oso je doporučeno k odhdu celkového KV rizik používt model pro odhd rizik, jko je SORE, protože u mnoh oso ncházíme více rizikových fktorů, které mohou v kominci vést k neočekávně vysokému KV riziku. Systém SORE umožňuje odhd desetiletého kumultivního rizik první ftální terosklerotické příhody (infrkt myokrdu, cévní mozková příhod neo jiná okluzivní cévní onemocnění včetně náhlé srdeční smrti). Odhdy rizik jsou zorzeny jko tulky pro evropské regiony s vysokým neo nízkým krdiovskulárním rizikem (or. 2 3). Při vytváření tulek yly zhrnuty všechny kódy Mezinárodní klsifikce nemocí (MKN), které souvisejí s úmrtím z cévních příčin způsoeným terosklerózou (or. 2 3). Důvodem, proč používný systém prcuje s odhdy rizik ftálních příhod n rozdíl od celkového rizik ftálních i neftálních příhod, je fkt, že incidence neftálních příhod je závislá n definici rozvoji dignostických metod, což může vést k velmi vriilním poměrům při přepočtu rizik ftálních příhod n celkové riziko. Nvíc tulky oshující celková rizik krdiovskulárních příhod n rozdíl od těch zložených n mortlitě není možno sndno reklirovt pro různé populce. elkové riziko ftálních neftálních příhod je smozřejmě vyšší lékři čsto vyždují jeho vyčíslení. Dt z projektu SORE ukzují, že celkové krdiovskulární riziko, což je typický krdiovskulární cílový ukztel, je u mužů si třikrát vyšší než riziko ftálních KV příhod, tkže 5% riziko SORE předstvuje 15% celkové KV riziko (ftálních i neftálních příhod); u žen je tře riziko ftálních příhod vynásoit čtyřmi u strších oso je tento poměr nižší. Lékři čsto poždují stnovení prhových hodnot pro indikci k určité intervenci, což je prolemtické, protože riziko je kontinuum neexistují žádné prhové hodnoty, které utomticky znmenjí indikci určitého léku. To pltí pro všechny spojité rizikové fktory, jko je koncentrce cholesterolu neo systolický krevní tlk. Léčené cíle nvrhovné v tomto dokumentu respektují tento koncept. Ozvláště prolemtické je stnovení rizik u mldých oso s vysokými hodnotmi rizikových fktorů; nízké solutní riziko může zkrývt velmi vysoké reltivní riziko, které podmiňuje potřeu intenzivního ovlivnění životosprávy.
448 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 ŽENY 15 % 10 14 % 5 9 % 3 4 % 2 % 1 % < 1 % Desetileté riziko ftálního KVO v populcích s vysokým krdiovskulárním rizikem MUŽ Nekuřčky Kuřčky VĚK Nekuřáci Kuřáci Systolický krevní tlk (mm Hg) holesterol (mmol/l) mg/dl Or. 2 Tulk SORE pro odhd rizik: 10leté riziko ftálního krdiovskulárního onemocnění (KVO) v populcích s vysokým krdiovskulárním rizikem v závislosti n rizikových fktorech: věk, pohlví, kouření, systolický krevní tlk celkový cholesterol. Pro výpočet celkového rizik KVO (ftálních + neftálních) je tře riziko ftálních KVO vynásoit třemi u mužů čtyřmi u žen. U strších oso je toto riziko mírně nižší. Je tře si uvědomit, že tto tulk není určen pro pcienty se zjevným KVO, dietem, chronickým onemocněním ledvin, fmiliární hypercholesterolemií neo velmi vysokými hodnotmi individuálních rizikových fktorů, jelikož tyto osoy již mjí vysoké riziko KVO je u nich tře intenzivně intervenovt rizikové fktory. Pro pozitivní motivci mldých lidí k tomu, y neodkládli změnu nezdrvé životosprávy, může ýt přínosný odhd jejich reltivního rizik v tom, že ilustruje, jk změny rizikových fktorů nvozené úprvou životosprávy mohou snižovt reltivní riziko KVO (or. 4). Dlším postupem pro kvntifikci rizik mldých oso je použití krdiovskulárního věku ( risk ge ). Krdiovskulární věk je u osoy s několik rizikovými fktory určen jko věk jiné osoy s ekvivlentním rizikem, le ideálními hodnotmi rizikových fktorů.
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 449 ŽENY 15 % 10 14 % 5 9 % 3 4 % 2 % 1 % < 1 % Desetileté riziko ftálního KVO v populcích s nízkým krdiovskulárním rizikem MUŽ Nekuřčky Kuřčky VĚK Nekuřáci Kuřáci Systolický krevní tlk (mm Hg) holesterol (mmol/l) mg/dl Or. 3 Tulk SORE pro odhd rizik: 10leté riziko ftálního krdiovskulárního onemocnění (KVO) v populcích s nízkým krdiovskulárním rizikem v závislosti n rizikových fktorech: věk, pohlví, kouření, systolický krevní tlk celkový cholesterol. Pro výpočet celkového rizik KVO (ftálních + neftálních) je tře riziko ftálních KVO vynásoit třemi u mužů čtyřmi u žen. U strších oso je toto riziko mírně nižší. Je tře si uvědomit, že tto tulk není určen pro pcienty se zjevným KVO, dietem, chronickým onemocněním ledvin, fmiliární hypercholesterolemií, neo velmi vysokými hodnotmi individuálních rizikových fktorů, jelikož tyto osoy již mjí vysoké riziko KVO je u nich tře intenzivně intervenovt rizikové fktory. Tedy 40letý muž s vysokým rizikem má krdiovskulární věk 60 let. Krdiovskulární věk je intuitivní srozumitelný způso prezentce prvděpodoného zkrácení očekávné průměrné délky život, které hrozí mldému pcientovi s nízkým solutním, le vysokým reltivním rizikem KVO, pokud neudou zveden preventivní optření. Krdiovskulární věk je možno odhdnout z tulek SORE (or. 5). V této tulce je krdiovskulární věk zjištěn srovnáním s osoou s ideálními hodnotmi rizikových fktorů (nekuřáctví, koncentrce celkového cholesterolu 4 mmol/l, hodnot systolického krevního tlku 120 mm Hg). Krdiovskulární věk je rovněž utomticky
450 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 Nekuřáci Kuřáci Systolický krevní tlk (mm Hg) holesterol (mmol/l) Or. 4 Tulk znázorňující reltivní riziko úmrtí z krdiovskulárních příčin v následujících deseti letech. Tto tulk znázorňuje REL- TVNÍ, nikoliv solutní riziko. Rizik v políčkách jsou RELTVNÍ k 1 uvedené vlevo dole. Tedy oso v políčku vprvo nhoře má reltivní riziko 12krát vyšší než oso v políčku vlevo dole. vypočten v rámci výpočtu HertScore (http://www.hertscore.org). Tulky zohledňující i HDL (high-density lipoprotein) cholesterol (HDL-) jsou k dispozici n weových stránkách ES (http://www.escrdio.org/ guidelines). Vliv koncentrce HDL- n odhd rizik je demonstrován n orázcích 6 7. V těchto tulkách je koncentrce HDL- uveden jko ktegorická proměnná. HertScore (http://www.hertscore.org) je elektronická verze využívjící dt z projektu SO- RE. HertScore ylo uprveno tk, že zhrnuje koncentrci HDL- jko kontinuální proměnnou, což je přesnější. Použití tohoto modelu je doporučeno ke zvýšení přesnosti odhdu rizik. Koncentrce HDL- má při odhdu rizik mlý, le neznedtelný vliv n upřesnění rizik. Tento účinek všk nemusí ýt univerzální. V některých populcích s reltivně nízkým rizikem, zejmén těch s vyšší průměrnou koncentrcí HDL-, nemusí ýt tento vliv ptrný. ox 3 Jk používt tulky pro odhd rizik Pro odhd desetiletého rizik úmrtí z krdiovskulárních příčin dné osoy vyhledejte tulku odpovídjící jejímu pohlví, věku kuřáckým návykům. V této tulce njděte políčko nejlíže odpovídjící jejímu krevnímu tlku celkovému cholesterolu. Odhd rizik y měl ýt uprven směrem nhoru, pokud se věk dné osoy líží následující věkové ktegorii. Riziko je vstupně vypočteno podle hodnot celkového cholesterolu krevního tlku před léčou, pokud jsou známy. ěhem léčy dochází ke snižování rizik, oecně všk nikoliv více než o třetinu vstupního rizik. Npříkld u pcient, který užívá ntihypertenziv jehož vstupní krevní tlk není znám, mohlo ýt vstupní riziko před léčou si 9 %, pokud je součsný odhd krdiovskulárního rizik 6 %. Osoy s nízkým rizikem y měly ýt poučeny, jkým způsoem docílit udržení nízkého krdiovskulárního rizik. Protože neexistuje univerzální práh rizik, měl y intenzit edukce nrůstt se stoupjícím rizikem. Tulky mohou ýt využívány k odhdu přínosu ovlivnění rizikových fktorů, pokud ereme v úvhu, že ke snížení rizik dochází s čsovým zpožděním přesnější odhdy tohoto přínosu nízejí výsledky rndomizovných studií. Oecně pltí, že okmžité znechání kouření redukuje kumultivní riziko n polovinu. ox 4 Odhd rizik Tulky pomáhjí při odhdu rizik léčě, le jejich dt musejí ýt interpretován v kontextu klinických znlostí zkušeností předtestové prvděpodonosti krdiovskulárního onemocnění dného pcient. Riziko ude ndhodnoceno v zemích s klesjící mortlitou z krdiovskulárních příčin podhodnoceno v zemích, kde tto mortlit roste, což lze korigovt pomocí reklirce (www.hertscore.org). Odhdy rizik jsou nižší u žen než u mužů, le riziko je pouze odsunuto do vyšších věkových skupin; riziko 60leté ženy je odoné jko u 50letého muže. Ve výsledku všk n krdiovskulární onemocnění zemře více žen než mužů. Reltivní riziko může ýt u mldých oso neočekávně vysoké, i když hodnoty solutního rizik jsou nízké. Tulk reltivního rizik (or. 4) odhd krdiovskulárního věku (or. 5) mohou ýt přínosné při identifikci těchto oso péči o ně. ox 5 Fktory modifikující riziko podle tulek SORE Sociální deprivce původ řdy příčin krdiovskulárních onemocnění Oezit hodnocená pomocí indexu tělesné hmotnosti centrální oezit měřená pomocí ovodu psu Nedosttek fyzické ktivity Psychosociální stres včetně celkového vyčerpání Rodinná nmnéz předčsného krdiovskulárního onemocnění (muži < 55 let; ženy < 60 let) utoimunitní dlší zánětlivá onemocnění Závžná psychitrická onemocnění Léč HV infekce Firilce síní Hypertrofie levé komory srdeční hronické onemocnění ledvin Syndrom spánkové pnoe
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 451 3.2 Strtifikce rizik Pcienty lze podle celkového KV rizik strtifikovt tkto (tulk 4): Tulk 4 Rizikové skupiny Velmi vysoké riziko Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko Osoy s lespoň jedním z následujících fktorů: KVO prokázné klinicky neo při zorzovcích metodách. Prokázné KVO zhrnuje proěhlý M, KS, koronární revskulrizci (P, G) revskulrizci jiných tepen, MP, T HDK. KVO prokázné při zorzovcích metodách zhrnuje nálezy, které silně predisponují ke klinické příhodě, jko je význmné postižení při koronrogrfii neo ultrzvuku krotid. DM s postižením cílových orgánů, jko je proteinurie, neo s hlvními rizikovými fktory jko kouření, hypertenze neo dyslipidemie. Pokročilé stdium chronického onemocnění ledvin (GF < 30 ml/min/1,73 m 2 ). Vypočtené riziko ftálního KVO v následujících deseti letech podle tulek SORE 10 %. Osoy s: Význmně zvýšeným jedním rizikovým fktorem, zejmén celkovým cholesterolem 8 mmol/l (npř. u fmiliární hypercholesterolemie) neo TK 180/110 mm Hg. Většin osttních s DM (někteří mldší pcienti s DM 1. typu mohou mít střední neo nízké riziko). Středně závžné chronické onemocnění ledvin (GF 30 59 ml/min/1,73 m 2 ). Vypočtené riziko ftálního KVO v následujících 10 letech podle tulek SORE 5 % < 10 %. Vypočtené riziko ftálního KVO v následujících 10 letech podle tulek SORE 1 % < 5 %. Vypočtené riziko ftálního KVO v následujících 10 letech podle tulek SORE < 1%. KS kutní koronární syndrom; G ortokoronární ypss; MP cévní mozková příhod; DM dietes mellitus; GF glomerulární filtrce; HDK ischemická choro dolních končetin; M infrkt myokrdu; KVO krdiovskulární onemocnění; P perkutánní koronární intervence; SORE Systemtic oronry Risk Estimtion; T trnsitorní ischemická tk; TK krevní tlk. ox 6 Hlvní poselství U zdánlivě zdrvých oso je riziko krdiovskulárního onemocnění nejčstěji výsledkem mnohočetných, vzájemně se ovlivňujících rizikových fktorů, což je zákldem pro odhd krdiovskulárního rizik jeho ovlivňování. Screening změřený n rizikové fktory včetně lipidového spektr y měl ýt zvážen u mužů strších 40 let žen strších 50 let neo po menopuze. Skórovcí systém pro odhd rizik, jkým je SORE, pomáhá rozhodovt o léčě vyhnout se jk nedosttečné, tk přehnné léčě. Někteří jedinci spdjí do vysokého neo velmi vysokého rizik i ez použití skórovcího systému. U těchto jedinců je nutná okmžitá intervence změřená n všechny rizikové fktory. To pltí pro pcienty s dokumentovným krdiovskulárním onemocněním, dietem neo chronickým onemocněním ledvin. Všechny skórovcí systémy jsou reltivně nepřesné. Je nutno věnovt pozornost upřesňujícím informcím. Dodtečné fktory ovlivňující riziko je možno přidt v elektronických skórovcích systémech jko je HertScore (www.hertscore.org). Stnovení celkového rizik umožnuje určitou flexiilitu. Pokud není možno dosáhnout optimálních hodnot pro jeden rizikový fktor, je stále možno snížit riziko ovlivněním osttních fktorů. ntervence v závislosti n celkovém krdiovskulárním riziku Tulk 5 ukzuje nvrhovné intervence podle výše celkového KV rizik koncentrce LDL (low-density lipoprotein) cholesterolu (LDL-). Tento stupňovitý přístup je zložen n dtech získných z mnoh metnlýz jednotlivých rndomizovných kontrolovných studií, které prokázly konzistentní odstupňovné snížení rizik KVO v závislosti n snížení koncentrcí celkového cholesterolu LDL-. Tyto studie shodně Tulk 5 Strtegie intervencí v závislosti n celkovém krdiovskulárním riziku hodnotě LDL cholesterolu < 1 elkové KV riziko (SORE) (%) Hodnoty LDL- < 1,8 mmol/l 1,8 ž < 2,6 mmol/l 2,6 ž < 4,0 mmol/l 4,0 ž < 4,9 mmol/l 4,9 mmol/l Neovlivňujeme hodnoty lipidů Neovlivňujeme hodnoty lipidů Neovlivňujeme hodnoty lipidů Neovlivňujeme hodnoty lipidů Tříd /Úroveň / / / / / 1 ž < 5 Neovlivňujeme hodnoty lipidů Neovlivňujeme hodnoty lipidů Úprv životosprávy, zvážit frmkoterpii, pokud nedojde ke zlepšení Úprv životosprávy, zvážit frmkoterpii, pokud nedojde ke zlepšení Tříd /Úroveň / / / / / 5 ž < 10 neo vysoké riziko Neovlivňujeme hodnoty lipidů Úprv životosprávy, zvážit frmkoterpii, pokud nedojde ke zlepšení Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií Tříd /Úroveň / / / / / 10 neo velmi vysoké riziko Úprv životosprávy, zvážit frmkoterpii, pokud nedojde ke zlepšení c Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií Tříd /Úroveň / / / / / Úprv životosprávy, zvážit frmkoterpii, pokud nedojde ke zlepšení Úprv životosprávy, zvážit frmkoterpii, pokud nedojde ke zlepšení Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií Úprv životosprávy spolu s frmkoterpií KV krdiovskulární; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); SORE Systemtic oronry Risk Estimtion. Tříd doporučení Úroveň důkzů c U pcientů s infrktem myokrdu y měl ýt léč sttinem zvžován ez ohledu n hodnotu cholesterolu.
452 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 ŽENY 15 % 10 14 % 5 9 % 3 4 % 2 % 1 % < 1 % Desetileté riziko ftálního KVO v populcích s vysokým krdiovskulárním rizikem MUŽ Nekuřčky Kuřčky VĚK Nekuřáci Kuřáci Systolický krevní tlk (mm Hg) Riziko tohoto 40letého kuřák s rizikovými fktory je stejné (3%) jko riziko 60letého muže s ideálním rizikovým profilem, proto jeho odhdovný krdiovskulární věk je 60 let. holesterol (mmol/l) mg/dl Or. 5 Výpočet krdiovskulárního věku prokzují, že čím vyšší je vstupní hodnot LDL-, tím větší je solutní snížení rizik, ztímco reltivní snížení rizik je konstntní při jkékoliv vstupní hodnotě LDL- (tulk 6). Tulk 6 Doporučení pro odhd rizik Doporučení Tříd Úroveň Odhd celkového rizik pomocí skórovcích systémů, jko jsou tulky SORE, je doporučen pro symptomtické dospělé strší 40 let ez prokázného KVO, dietu, chronického onemocnění ledvin neo fmiliární hypercholesterolemie. Tulk 6 Doporučení pro odhd rizik Pcienti s vysokým neo velmi vysokým rizikem jsou nemocní s prokázným KVO, dietes mellitus, středně závžným neo závžným chronickým onemocněním ledvin, velmi vysokými hodnotmi individuálních rizikových fktorů, fmiliární hypercholesterolemií neo vysokými hodnotmi rizik vypočtenými podle tulek SORE. U těchto nemocných je nutná intenzivní intervence změřená n všechny rizikové fktory. KVO krdiovskulární onemocnění; SORE Systemtic oronry Risk Estimtion. Tříd doporučení Úroveň důkzů
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 453 ez HDL: 4,4 HDL 0,8: 8,1 HDL 1,0: 6,7 HDL 1,4: 4,5 HDL 1,8 3,0 Nekuřčky VĚK Kuřčky ez HDL: 5,7 HDL 0,8: 10,2 HDL 1,0: 8,5 HDL 1,4: 5,9 HDL 1,8: 4,0 ez HDL: 4,2 HDL 0,8: 8,0 HDL 1,0: 6,5 HDL 1,4: 4,4 HDL 1,8: 2,9 ez HDL: 4,4 HDL 0,8: 8,5 HDL 1,0: 7,0 HDL 1,4: 4,7 HDL 1,8: 3,2 ez HDL: 2,4 HDL 0,8: 4,6 HDL 1,0: 3,8 HDL 1,4: 2,5 HDL 1,8: 1,7 ez HDL: 4,5 HDL 0,8: 8,3 HDL 1,0: 6,9 HDL 1,4: 4,7 HDL 1,8: 3,2 Systolický krevní tlk (mm Hg) ez HDL: 2,1 HDL 0,8: 4,4 HDL 1,0: 3,5 HDL 1,4: 2,3 HDL 1,8: 1,5 elkový cholesterol (mmol/l) Or. 6 Tulk odhdu rizik ez přihlédnutí ke koncentrci HDL cholesterolu pro ženy v populci s vysokým krdiovskulárním rizikem. Tulk zhrnuje v šedých oxech příkldy odpovídjícího odhdovného rizik při různých hodnotách HDL cholesterolu. 4 Lortorní vyšetření koncentrcí lipidů polipoproteinů (tulky 7, 8) Tulk 7 Doporučení pro vyšetření lipidů při odhdu krdiovskulárního rizik Doporučení Tříd Úroveň elkový cholesterol je používán při odhdu celkového krdiovskulárního rizik pomocí tulek SORE. Stnovení koncentrce LDL- je doporučeno používt jko primární vyšetření lipidů při screeningu, odhdu rizik, dignostice léčě. Koncentrce HDL- je silným nezávislým rizikovým fktorem její stnovení je doporučeno pro výpočet HertScore. Vyšetření koncentrce TG přispívá ke zhodnocení rizik je při odhdu krdiovskulárního rizik indikováno. Koncentrce non-hdl- je silným nezávislým rizikovým fktorem měl y ýt zvážen jko mrker rizik, zejmén u oso se zvýšenými hodnotmi TG. Vyšetření koncentrce po je tře zvážit jko lterntivní mrker rizik, pokud je toto vyšetření dostupné, to zejmén u oso se zvýšenými hodnotmi TG. Vyšetření koncentrce lipoproteinu () je tře zvážit u vyrných pcientů s vysokým rizikem, u pcientů s rodinnou nmnézou předčsného KVO pro hodnocení rizik u pcientů s hrničním rizikem. Poměr po/po1 lze zvážit jko lterntivní vyšetření při hodnocení rizik. Poměr non-hdl-/hdl- lze zvážit jko lterntivní prmetr, le koncentrce HDL-, která je používán při výpočtu HertScore, je pro odhd rizik vhodnější. po polipoprotein; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); KVO krdiovskulární onemocnění; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); SORE Systemtic oronry Risk Estimtion; TG triglyceridy. Tříd doporučení Úroveň důkzů
454 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 ez HDL: 5,1 HDL 0,8: 6,6 HDL 1,0: 5,9 HDL 1,4: 4,9 HDL 1,8 4,1 Nekuřáci VĚK Kuřáci ez HDL: 9,1 HDL 0,8: 11,6 HDL 1,0: 10,4 HDL 1,4: 8,5 HDL 1,8: 7,2 ez HDL: 4,4 HDL 0,8: 5,6 HDL 1,0: 5,0 HDL 1,4: 4,1 HDL 1,8 3,5 ez HDL: 5,5 HDL 0,8: 7,0 HDL 1,0: 6,3 HDL 1,4: 5,1 HDL 1,8: 4,3 ez HDL: 4,6 HDL 0,8: 6,1 HDL 1,0: 5,4 HDL 1,4: 4,3 HDL 1,8 3,5 ez HDL: 5,1 HDL 0,8: 6,8 HDL 1,0: 6,0 HDL 1,4: 4,6 HDL 1,8: 3,6 ez HDL: 3,6 HDL 0,8: 4,6 HDL 1,0: 4,2 HDL 1,4: 3,4 HDL 1,8 2,8 Systolický krevní tlk (mm Hg) ez HDL: 4,7 HDL 0,8: 6,6 HDL 1,0: 5,9 HDL 1,4: 4,6 HDL 1,8: 3,6 ez HDL: 3,7 HDL 0,8: 4,9 HDL 1,0: 4,3 HDL 1,4: 3,3 HDL 1,8: 2,6 elkový cholesterol (mmol/l) Or. 7 Tulk odhdu rizik ez přihlédnutí k HDL cholesterolu pro muže v populci s vysokým krdiovskulárním rizikem. Tulk zhrnuje v šedých oxech příkldy odpovídjícího odhdovného rizik při různých hodnotách HDL cholesterolu. Tulk 8 Doporučení pro vyšetření lipidů při dignostice dyslipidemií před zhájením léčy Doporučení Tříd Úroveň Stnovení koncentrce LDL- je nutnou součástí primárního vyšetření lipidového spektr. Před léčou je doporučeno vyšetřit HDL-. Vyšetření koncentrce TG přispívá ke zhodnocení rizik je indikováno při dignostice dyslipidemií před výěrem vhodné léčy. Je doporučeno vypočítt non-hdl-, zejmén u oso s vysokými hodnotmi TG. Pokud je vyšetření koncentrce po dostupné, má ýt zváženo jko lterntiv k vyšetření koncentrce non-hdl-. Vyšetření lipoproteinu () y mělo ýt doporučeno u vyrných pcientů s vysokým rizikem, u pcientů s rodinnou nmnézou předčsného KVO pro přehodnocení rizik u pcientů s hrničním rizikem (viz ox 7). Tulk 8 Doporučení pro vyšetření lipidů při dignostice dyslipidemií před zhájením léčy Vyšetření koncentrce celkového cholesterolu lze zvážit, le ovykle není pro dignostiku dyslipidemie před zhájením léčy dosttečné. po polipoprotein; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); KVO krdiovskulární onemocnění; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); TG triglyceridy. Tříd doporučení Úroveň důkzů 4.1 Je tře vyšetřovt nlčno? Při predikci rizik mjí hodnoty lipidů po jídle stejnou výpovědní hodnotu jko hodnoty stnovené nlčno. Hodnoty lipidů po jídle je možno použít při screeningových testech při odhdu rizik v ěžné populci. K dlšímu popisu závžných dyslipidemiií pro sledování nemocných s hypertriglyceridemií je doporučeno odeírt lipidy nlčno.
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 455 4.2 Vyšetření lipidů lipoproteinů (tulk 9) Tulk 9 Doporučení pro vyšetření lipidů jko léčených cílů v prevenci krdiovskulárních onemocnění Doporučení Tříd Úroveň Jko primární cíl léčy je doporučen koncentrce LDL-. Vyšetření koncentrce celkového cholesterolu má ýt zváženo, pokud není jiné vyšetření dostupné. Jko sekundární cíl léčy je doporučen koncentrce non-hdl-. Koncentrce po y má ýt zvžován jko sekundární cíl léčy, pokud je toto vyšetření dostupné. Koncentrce HDL- není jko cíl léčy doporučen. Poměry po/po1 non-hdl-/hdl- nejsou jko cíle léčy doporučeny. po polipoprotein; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); TG triglyceridy. Tříd doporučení Úroveň důkzů ox 7 U kterých oso zvážit vyšetření lipoproteinu () Osoy: s předčsným KVO s fmiliární hypercholesterolemií s rodinnou nmnézou předčsného KVO /neo zvýšené koncentrce lipoproteinu () s opkovným KVO nvzdory optimální hypolipidemické léčě 5% 10letým rizikem ftálního KVO podle tulek SORE KVO krdiovskulární onemocnění; SORE Systemtic oronry Risk Estimtion. 5 Léčené cíle (tulky 10, 11) Pokud jsou v klinické prxi používány sekundární cíle, cílové hodnoty jsou: non-hdl- < 2,6 mmol/l pro pcienty s velmi vysokým celkovým KV rizikem < 3,4 mmol/l pro pcienty s vysokým rizikem (tříd, úroveň ); polipoprotein (po) < 80 mg/dl pro pcienty s velmi vysokým celkovým KV rizikem < 100 mg/dl pro pcienty s vysokým rizikem (tříd, úroveň ). Sekundární cílové hodnoty pro non-hdl- po jsou odvozeny neyly ve větší míře studovány v rndomizovných studiích, tudíž mjí nižší úroveň důkzů. Pokud lékř ve své prxi používá hodnoty po, jsou doporučeny cílové hodnoty < 100 mg/dl pro pcienty s vysokým celkovým KV rizikem < 80 mg/dl pro pcienty s velmi vysokým rizikem. ílová hodnot pro non-hdl- je o 0,8 mmol/l vyšší než odpovídjící cílová koncentrce LDL-. Tulk 10 Léčené cíle v prevenci krdiovskulárních onemocnění Kouření Žádná expozice táku v jkékoliv formě. Strv Fyzická ktivit Tělesná hmotnost Krevní tlk Lipidy LDL- je primárním cílem Dietes Rcionální strv s nízkým oshem nsycených tuků se změřením n celozrnné výroky, zeleninu ryy. 2,5 5 h fyzické ktivity ve střední zátěži týdně neo 30 60 min po většinu dní. M 20 25 kg/m 2, ovod psu < 94 cm u mužů < 80 cm u žen. < 140/90 mm Hg Velmi vysoké riziko: LDL- < 1,8 mmol/l neo snížení lespoň o 50 %, pokud je výchozí hodnot LDL- 1,8 3,5 mmol/l. Vysoké riziko: LDL- < 2,6 mmol/l neo snížení lespoň o 50 %, pokud je výchozí hodnot LDL- 2,6 5,2 mmol/l. Nízké ž střední riziko: LDL- < 3,0 mmol/l. Sekundární cílové hodnoty pro non-hdl- jsou u oso s velmi vysokým, vysokým středním rizikem < 2,6 3,4 3,8 mmol/l, v uvedeném pořdí. Pro HDL- nemáme žádné cílové hodnoty, le hodnoty > 1,0 mmol/l u mužů > 1,2 mmol/l u žen odpovídjí nižšímu riziku. Pro TG nemáme žádné cílové hodnoty, le hodnoty < 1,7 mmol/l odpovídjí nižšímu riziku vyšší hodnoty ukzují n potřeu zhodnocení dlších rizikových fktorů. H 1c < 53 mmol/mol M index tělesné hmotnosti; H 1c glykovný hemogloin; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); TG triglyceridy. ílová hodnot krevního tlku může ýt odlišná u některých pcientů s dietem 2. typu některých vysoce rizikových nemocných ez dietu, kteří tolerují více ntihypertenziv. Pojem výchozí hodnot LDL- oznčuje hodnotu cholesterolu u osoy neužívjící hypolipidemik. Tulk 11 Doporučení pro cílové hodnoty LDL cholesterolu Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s VELM VYSOKÝM KV rizikem c je doporučen cílová hodnot LDL- < 1,8 mmol/l neo snížení lespoň o 50 %, pokud je výchozí hodnot LDL- d 1,8 3,5 mmol/l. U pcientů s VYSOKÝM KV rizikem c je doporučen cílová hodnot LDL- < 2,6 mmol/l neo snížení lespoň o 50 %, pokud je výchozí hodnot LDL- d 2,6 5,2 mmol/l. U pcientů s NÍZKÝM neo STŘEDNÍM KV rizikem c má ýt zvážen cílová hodnot LDL- < 3,0 mmol/l. KV krdiovskulární, LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol). Tříd doporučení Úroveň důkzů c Definice viz oddíl 3.2. d Pojem výchozí hodnot LDL- oznčuje hodnotu cholesterolu u osoy neužívjící hypolipidemik.
456 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 ox 8 Doporučení pro cílové hodnoty LDL cholesterolu příkldy Pcient Pcient Pcient Pcient D Pcient E Pcient F Velmi vysoké riziko, LDL- > 1,8 mmol/l při léčě sttiny; cílová hodnot je stále < 1,8 mmol/l. Vysoké riziko, LDL- > 2,6 mmol/l při léčě sttiny; cílová hodnot je stále < 2,6 mmol/l. Velmi vysoké riziko, LDL- 1,8 3,5 mmol/l ez hypolipidemik; cílem je lespoň 50% snížení. Vysoké riziko, LDL- 2,6 5,2 mmol/l ez hypolipidemik; cílem je lespoň 50% snížení. Velmi vysoké riziko, LDL- > 3,5 mmol/l ez hypolipidemik; cílová hodnot je < 1,8 mmol/l. Vysoké riziko, LDL- > 5,2 mmol/l ez hypolipidemik; cílová hodnot je < 2,6 mmol/l. Úprvu hypolipidemické léčy podle těchto sekundárních cílů lze zvážit u pcientů s velmi vysokým KV rizikem po dosžení cílových hodnot LDL-, i když klinický přínos tohoto postupu je tře ještě ověřit. Dodnes neyly n zákldě klinických studií definovány žádné specifické cílové hodnoty pro HDL- neo triglyceridy (TG), čkoliv ylo prokázáno, že nárůst koncentrcí HDL- je prediktorem regrese terosklerotického postižení nízké koncentrce HDL- jsou spojeny s vyšším výskytem nežádoucích příhod mortlity u nemocných s HS, to i u pcientů s LDL- < 1,8 mmol/l. hyějí všk studie potvrzující vliv těchto prmetrů n snížení KV rizik. Při nvyšování hypolipidemické léčy u nemocných s vysokým neo velmi vysokým KV rizikem je tře posuzovt i celkový stv pcient. LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol). 6 Úprvy životosprávy změřené n zlepšení lipidového spektr (tulk 12). Tulk 12 Dopd určitých úprv životosprávy n koncentrci lipidů Rozsh účinku Úroveň důkzů Úprvy životosprávy změřené n snížení koncentrcí celkového cholesterolu LDL- Snížení příjmu trns-nensycených mstných kyselin +++ Snížení příjmu nsycených mstných kyselin +++ Zvýšení příjmu vlákniny ++ Konzumce funkčních potrvin oohcených fytosteroly ++ Užívání doplňků strvy s oshem červené fermentovné rýže ++ Snížení ndměrné hmotnosti ++ Snížení příjmu cholesterolu + Zvýšení ovyklé fyzické ktivity + Příjem potrvin oshujících sójové proteiny +/- Úprvy životosprávy změřené n snížení koncentrcí lipoproteinů ohtých n TG Snížení ndměrné hmotnosti +++ Snížení přijmu lkoholu +++ Zvýšení ovyklé fyzické ktivity ++ Snížení celkového příjmu schridů ++ Užívání doplňků strvy s -3 nensycenými mstnými kyselinmi ++ Snížení příjmu mono- dischridů ++ Nhrzení nsycených mstných kyselin nensycenými + Úprvy životosprávy změřené n zvýšení koncentrce HDL- Snížení příjmu trns-nensycených mstných kyselin +++ Zvýšení ovyklé fyzické ktivity +++ Snížení ndměrné hmotnosti ++ Snížení příjmu schridů jejich nhrzení nensycenými tuky ++ Mírná konzumce lkoholu u těch, kteří jej požívli ++ Znechání kouření + Preference schridů s nízkým glykemickým indexem vysokým oshem vlákniny +/- Snížení příjmu mono- dischridů +/- HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); TG triglyceridy. Rozsh účinku (+++ význmný účinek, ++ méně význmný účinek, + mlý účinek, +/- neúčinné) úroveň důkzů se vzthují k dopdu kždé úprvy životosprávy n plzmtické koncentrce specifické třídy lipoproteinů.
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 457 Tulk 13 Doporučení týkjící se dietních optření ke snížení koncentrce LDL cholesterolu zlepšení lipidového spektr Preferovné potrviny Jíst v rozumné míře Jíst příležitostně v omezeném množství Oilniny elozrnné potrviny ílé pečivo, rfinovná rýže těstoviny, sušenky, cornflkes Sldké pečivo Zelenin Syrová vřená zelenin rmory Zelenin připrvovná n másle smetně Luštěniny Ovoce Sldkosti sldidl Mso ryy Mléčné výroky vejce Tuky n vření dresinky Čočk, fzole, fzole fv, hrách, cizrn, sój Čerstvé zmrzené ovoce Neklorická sldidl Liové i tučné ryy, drůež ez kůže Nízkotučné mléko jogurty Ocet, hořčice, dresinky ez tuku Sušené ovoce, želtin, džemy, kompoty, sorety, ovocné dřeně, džusy Schróz, med, čokolád, cukrovinky Liové hovězí, jehněčí, vepřové neo telecí, mořské plody, korýši Polotučné mléko, nízkotučné sýry dlší mléčné výroky, vejce Olivový olej, netropické rostlinné oleje, měkké mrgríny, tučnější slátové dresinky, mjonéz, kečup Dorty, zmrzlin, fruktóz, slzené nápoje Kloásy, slámy, slnin, žeírk, párky, vnitřnosti Tučné sýry, smetn, plnotučné mléko, tučné jogurty Trns tuky pevné mrgríny (vyhýt se jejich konzumci), plmový kokosový olej, máslo, sádlo, špek Ořechy, semen Všechny (kromě kokosu), nesolené Kokos Způsoy příprvy Grilování, vření ve vodě i páře Dušení, pečení Smžení 6.1 Vliv životosprávy n koncentrce celkového cholesterolu LDL cholesterolu (tulk 13) 6.2 Doporučení pro úprvy životosprávy změřené n ovlivnění lipidového spektr Protože ndváh, oezit dominální oezit čsto přispívjí ke vzniku dyslipidemie, je tře u nemocných s ndváhou /neo dominální oezitou snížit energetický příjem zvýšit energetický výdej (tulk 14). Ndváh je definován jko index tělesné hmotnosti (M) 25 30 kg/m 2 oezit jko M 30 kg/m 2. Tulk 14 Definice dominální oezity ěloši Jižní sie, Čín, Jponsko Jižní Střední merik Sushrská frik lízký Střední východ Ovod psu Muži 94 cm, ženy 80 cm Muži 90 cm, ženy 80 cm Pltí definice pro jižní sii, dokud neudou specifičtější dt. Pltí definice pro ělochy, dokud neudou specifičtější dt. Pltí definice pro ělochy, dokud neudou specifičtější dt. 6.3 Doplňky strvy funkční potrviny v léčě dyslipidemií Hodnocení účinků funkčních potrvin y mělo zhrnovt nejen důkzy o příznivém vlivu n zdrví člověk neo snížení rizik onemocnění, le zároveň prokázt dorou snášenlivost nepřítomnost zásdních nežádoucích účinků. Důkzy o účincích n zdrví y měly ýt u kždé potrviny podloženy výsledky intervenčních studií u lidí, které potvr- zují deklrovné účinky. V součsné doě jsou dostupná dt o funkčních potrvinách neúplná jejich hlvním nedosttkem je chyění intervenčních studií, které y pcienty sledovly dosttečně dlouho, y mohly zhodnotit účinek n lipidové spektrum výskyt KVO. 6.4 Dlší zásdy rcionální strvy přispívjící k prevenci krdiovskulárních onemocnění ox 9 Zásdy zdrvé životosprávy výěru zdrvé strvy pro snížení celkového krdiovskulárního rizik Doporučení týkjící se strvy y měl vždy vzít v úvhu místní strvovcí zvyklosti, nicméně je vhodné podporovt zájem o výěr zdrvé strvy jiných kultur. Konzumovt pestrou strvu klorický příjem omezit tk, y se předešlo ndváze oezitě. Podporovt konzumci ovoce, zeleniny, luštěnin, ořechů, celozrnných oilných potrvin ry (zejmén tučných). Potrviny ohté n trns-nensycené nsycené mstné kyseliny (pevné mrgríny, tropické oleje, tučné mso, uzeniny, sldkosti, smetn, máslo, tučné sýry) nhrzovt výše zmíněnými potrvinmi tuky s mononensycenými (pnenský olivový olej) neo polynensycenými (netropické oleje) mstnými kyselinmi, y ylo dosženo příjmu trns-tuků < 1,0 % celkového energetického příjmu nsycených mstných kyselin < 10 % (při zvýšené koncentrci cholesterolu v plzmě < 7 %). Příjem soli omezit n < 5 g/ den, omezit dosolování používání soli při vření dávt přednost čerstvým mrženým potrvinám. Řd zprcovných potrvin polotovrů, včetně pečiv, má vysoký osh soli. U oso konzumujících lkohol omezit konzumci n < 10 g/den u žen < 20 g/den u mužů. Pcienti s hypertriglyceridemií y měli stinovt.
458 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 ox 9 Zásdy zdrvé životosprávy výěru zdrvé strvy pro snížení celkového krdiovskulárního rizik Omezit příjem doslzovných potrvin nápojů, zejmén u pcientů s ndváhou, hypertriglyceridemií, metolickým syndromem neo dietem. Podporovt prvidelnou fyzickou ktivitu, lespoň 30 min kždý den. Nekouřit vyhýt se expozici tákovému kouři. 7 Frmkoterpie hypercholesterolemie 7.1 Sttiny Sttiny snižují syntézu cholesterolu v játrech prostřednictvím kompetitivní inhiice 3-hydroxy-3-methylglutryl- -koenzym (HMG-o) reduktázy. Snížení intrcelulární koncentrce cholesterolu vede ke zvýšení exprese LDL receptorů n povrchu heptocytů, což způsoí zvýšené vychytávání LDL- z oěhu snížení plzmtické koncentrce LDL- dlších lipoproteinů oshujících po, včetně částic ohtých n TG. Mír snížení LDL- závisí n dávce použitém sttinu. Při stejné dávce léčiv je popisován výrzná interindividuální vriilit v poklesu LDL-. Nedosttečná odpověď n léču sttiny v klinických studiích je do určité míry dán šptnou complince s léčou, le může ýt rovněž způsoen vriilitou v genech souvisejících s metolismem cholesterolu neo s vstřeáváním metolismem sttinů v játrech. Sttiny ptří mezi nejvíce studovné léky v prevenci KVO. Několik velkých studií prokázlo, že sttiny podsttně snižují KV moriditu mortlitu jk v primární, tk sekundární prevenci u oou pohlví ve všech věkových skupinách. Sttiny rovněž zpomlují progresi, neo dokonce podporují regresi koronární terosklerózy. Dt z metnlýz dostupná v součsné doě ukzují, že klinický přínos není závislý n typu sttinu, le závisí n míře snížení LDL-, proto y měl ýt použit tkový sttin, který pokud možno povede k dosžení cílové hodnoty LDL- u dného pcient. Je možno nvrhnout níže uvedený postup: Zhodnotit celkové KV riziko u konkrétního nemocného. Pcient zhrnout do rozhodování o způsou snižování KV rizik. Určit cílovou hodnotu LDL- dle individuální úrovně rizik. Vypočítt poždovné procento snížení LDL- potřené k dosžení tohoto cíle. Vyrt sttin určit jeho dávku, která y v průměru mohl vést k dosžení tkového snížení. Odpověď n léču sttiny je vriilní, proto může ýt nutná titrce dávky. Pokud nejvyšší tolerovtelnou dávkou sttinu není dosženo cílové hodnoty, je tře zvážit kominovnou léču. U pcientů s vysokým rizikem velmi vysokým rizikem y měl ýt LDL- snížen o 50 %. Sttiny se liší sorpcí, iologickou dostupností, vzou n plzmtické ílkoviny, vylučováním rozpustností. Lovsttin simvsttin jsou proléčiv, ztímco osttní sttiny jsou podávány v ktivní formě. Jejich sorpce se pohyuje mezi 20 98 %. Mnoho sttinů je metolizováno v játrech cestou izoenzymů cytochromu P450 (YP) exprimovných v játrech střevní stěně; výjimkou je prvsttin, rosuvsttin pitvsttin. čkoliv sttiny jsou oecně doře tolerovány, při jejich předepisování je tře myslet n možné nežádoucí účinky. Nejčstějším klinicky význmným nežádoucím účinkem sttinů jsou svlové symptomy. Při výěru léčiv dávky hrjí hlvní roli tkové fktory, jko jsou klinický stv nemocného, souěžná léč, snášenlivost léků, místní preskripční zvyklosti cen léku. U sttinů yl popsán řd důležitých lékových interkcí, které mohou zvyšovt riziko nežádoucích účinků. nhiitory induktory enzymů upltňující se v metolismu sttinů jsou shrnuty v tulce 15. Tulk 15 Léky potenciálně zvyšující riziko myoptie rhdomyolýzy interkcí se sttiny metolizovnými YP34 ntimikroiální látky lokátory klciových knálů Dlší trconzol Verpmil yklosporin Ketoconzol Diltizem Dnzol Posconzol mlodipin miodron Erythromycin Rnolzin lrithromycin Grpefruitová šťáv Telithromycin Nefzodon nhiitory HV proteázy Gemfirozil 7.2 Sekvestrnty žlučových kyselin Klinické studie se sekvestrnty žlučových kyselin ukázly, že snížení LDL- vede u pcientů s hypercholesterolemií k redukci KV příhod t je úměrná míře snížení LDL-. Tyto studie všk yly provedeny v doě, kdy ještě neyl k dispozici řd moderních léčených možností. U těchto léků jsou čsté gstrointestinální nežádoucí účinky (zejmén fltulence, zácp, dyspepsie nuze), to i při nízkých dávkách, což omezuje jejich použití v klinické prxi. 7.3 nhiitory sorpce cholesterolu Ezetimi v monoterpii snižovl v klinických studiích u pcientů s hypercholestrolemií LDL- o 15 22 %. Kominovná léč ezetimiem sttinem vedl k dlšímu snížení LDL- o 15 20 %. Ezetimi y měl ýt podáván jko lék druhé voly spolu se sttinem, pokud není při mximální tolerovné dávce sttinu dosženo léčeného cíle, neo u pcientů netolerujících léču sttiny neo pokud jsou sttiny kontrindikovány. Neyly popsány žádné význmné nežádoucí účinky. Nejčstějším nežádoucím účinkem je mírné zvýšení ktivity jterních enzymů mylgie. 7.4 nhiitory PSK9 Reltivně nedávno se ojevil nová skupin léků, inhiitory proprotein konvertázy sutilisin/kexin typu 9 (PSK9), jež jsou cíleny n protein PSK9, který se
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 459 upltňuje při odourávání LDL receptoru (LDLR). Zvýšené koncentrce tohoto proteinu v plzmě neo jeho zvýšená ktivit snižují po nvázání expresi LDLR tím, že podporují lysosomální ktolismus LDLR, vedou ke zvýšení koncentrcí LDL- v plzmě. Nopk snížení PSK9 je spojeno s nižší plzmtickou koncentrcí LDL-. yly vyvinuty frmkologické postupy zejmén s použitím monoklonálních protilátek, které snižují koncentrce LDL- o 60 % nezávisle n souěžně podávných hypolipidemikách. Mechnismus účinku je závislý n snížení plzmtických koncentrcí PSK9, jež pk chyějí nemohou se vázt n LDLR. Protože tto vz spouští degrdci LDLR, vedou nízké koncentrce PSK9 k vyšší expresi LDLR n povrchu uněk, tudíž snížení koncentrce cirkulujícího LDL-. Evropská léková gentur (EM) merický Úřd pro kontrolu potrvin léčiv (Food nd Drug dministrtion, FD) schválily používání dvou monoklonálních protilátek v léčě zvýšených plzmtických koncentrcí LDL-. Tyto léky snižují koncentrci LDL- o 50 70 % nezávisle n souěžně podávných hypolipidemikách (sttiny, ezetimi td.). Předěžná dt ze studií 3. fáze nznčují, že spolu se snížením koncentrce LDL- dochází i k redukci KV příhod. Nedávná metnlýz potvrdil tyto nálezy. Koncentrce HDL- neo TG neyly touto léčou ovlivněny, nicméně účinek n koncentrce TG je tře ještě potvrdit v populcích s vyšší vstupní koncentrcí TG. Vzhledem k mechnismu účinku jsou inhiitory PSK9 účinné při snížení koncentrce LDL- u všech pcientů schopných exprimovt LDLR v játrech. Tento frmkologický postup je tudíž účinný u velké většiny nemocných, včetně pcientů s heterozygotní fmiliární hypercholesterolemií (HeFH) tké, i když v menší míře, s homozygotní fmiliární hypercholesterolemií (HoFH) s reziduální expresí LDLR. Pcienti s HoFH neexprimující LDLR n tuto léču odpovídjí šptně. Pcienti s velmi vysokým KV rizikem pcienti s HeFH ( někteří s HoFH) užívjící mximální snášené dávky hypolipidemik první druhé voly /neo podstupující ferézu neo netolerující sttiny, kteří mjí stále vysoké koncentrce LDL-, jsou vhodnými kndidáty pro léču těmito léky. Protilátky proti PSK9 jsou podávány formou sukutánních injekcí ovykle jednou z dv týdny. Nedochází k interkci s perorálně podávnými léky ovlivnění jejich frmkokinetiky frmkodynmiky. Protilátky proti PSK9 neovlivňují iotrnsformci neo přesun léků do uněk z nich. Nejčstějšími nežádoucími účinky jsou lokální rekce v místě plikce chřipkové příznky. V některých studiích yl zznmenán vyšší výskyt neurokognitivních nežádoucích účinků hlášených pcienty. Tento nález je tře dále zkoumt. 7.5 Kyselin nikotinová Poté, co dvě velké studie s kyselinou nikotinovou (nicin), jedn s kyselinou nikotinovou s prodlouženým uvolňováním jedn s kyselinou nikotinovou kominovnou s lropiprntem, neprokázly přínos této léčy, le spíše nárůst ve výskytu nežádoucích účinků, není žádný příprvek s kyselinou nikotinovou v Evropě dostupný. Tulk 16 Doporučení pro frmkoterpii hypercholesterolemie Doporučení Tříd Úroveň Předepst sttin s cílem dosáhnout cílové hodnoty ž do nejvyšší doporučené dávky neo nejvyšší tolerovtelné dávky. V přípdě intolernce sttinů má ýt zváženo podání ezetimiu neo sekvestrntů žlučových kyselin neo jejich komince. Pokud není dosženo cílových hodnot, je tře zvážit podávání komince sttinu s ezetimiem. Pokud není dosženo cílových hodnot, lze zvážit podávání komince sttinu se sekvestrnty žlučových kyselin. U pcientů s velmi vysokým rizikem s perzistující vysokou hodnotou LDL- i při léčě mximální dávkou sttinu s ezetimiem neo u pcientů s intolerncí sttinu lze zvážit podávání inhiitoru PSK9. LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); PSK9 proprotein konvertáz sutilisin/ kexin typu 9. Tříd doporučení Úroveň důkzů 8 Frmkoterpie hypertriglyceridemie (tulk 17) Pokud hypertriglyceridemie přetrvává, lze zvážit frmkoterpii. Tulk 17 Příčiny hypertriglyceridemie Genetická predispozice Oezit Dietes mellitus 2. typu Konzumce lkoholu Strv s vysokým oshem jednoduchých schridů Onemocnění ledvin Hypotyreóz Těhotenství (koncentrce triglyceridů se ěhem prvního trimestru zdvojnásoí) Prproteinemie utoimunitní onemocnění jko systémový lupus erythemtodes Mnohonásoná medikce zhrnující: Kortikosteroidy Estrogeny, zejmén perorální Tmoxifen ntihypertenziv: et-lokátory, thizidy sotretinoin Sekvestrnty žlučových kyselin yklosporin Retrovirová ntivirotik (inhiitory proteáz) Psychofrmk: fenothiziny, ntipsychotik druhé generce
460 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 Tulk 18 Doporučení pro frmkoterpii hypertriglyceridemie Doporučení Tříd Úroveň Frmkoterpie y měl ýt zvážen u nemocných s vysokým rizikem s koncentrcí TG > 2,3 mmol/l. U vysoce rizikových nemocných s hypertriglyceridemií lze jko lék první voly ke snížení rizik KVO zvolit sttin. U vysoce rizikových nemocných s koncentrcí TG > 2,3 mmol/l i při léčě sttiny lze zvážit podávání fenofirátu v kominci se sttinem. KVO krdiovskulární onemocnění; TG triglyceridy. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 19 Souhrn účinků lékových komincí při léčě smíšených dyslipidemií Podávání komince sttinu s firátem je možno zvážit, le je nutno se vyhnout kominci sttinu s gemfirozilem. Je tře sledovt, zd nedochází k myoptii. Pokud nedochází k dosttečnému snížení koncentrce TG podáváním sttinů neo firátů, lze pro dlší snížení TG zvážit podávání -3 mstných kyselin. Tyto komince jsou ezpečné doře snášené. TG triglyceridy. 8.1 Možnosti snižování koncentrce triglyceridů Snížení energetického příjmu snížení příjmu lkoholu může u některých oso význmně snížit koncentrce triglyceridů (tulky 18 19). 9 Frmkoterpie ovlivňující koncentrce HDL cholesterolu (tulk 20) Tulk 20 Doporučení pro ovlivnění nízkého HDL cholesterolu Doporučení Tříd Úroveň Sttiny firáty zvyšují HDL- ve stejné míře tuto léču lze v přípdě nízkého HDL- zvážit. Účinnost firátů n zvýšení HDL- může ýt omezen u nemocných s dietem 2. typu. HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high- -density lipoprotein cholesterol). Tříd doporučení Úroveň důkzů 10 Léč dyslipidemií v různých klinických situcích 10.1 Fmiliární hypercholesterolemie Dignóz HeFH je ve většině přípdů zložen n klinickém orze. yl vyvinut různá dignostická kritéri. ěžně užívná kritéri podle Dutch Lipid linic Network (DLN) jsou uveden v tulce 21. Klinická dignóz HeFH je zložen n rodinné nmnéze hypercholesterolemie neo předčsné HS, nmnéze KVO klinických nálezech (tulk 22). Dignóz může ýt nkonec verifikován potvrzením kuzální mutce v některém ze tří ptogenních genů (tulk 23). Nicméně ve většině studií je kuzální mutce u pcientů s klinicky jistou neo prvděpodonou HeFH prokázán jen v 60 70 % přípdů, což nznčuje, že u podsttného procent nemocných s fmiliární hypercholestrolemií je onemocnění způsoeno uď polygenně, neo mutcí v genu, který neyl ještě identifikován. Tulk 21 Dignostická kritéri pro fmiliární hypecholesterolemii podle Dutch Lipid linic Network Kritéri ody 1. Rodinná nmnéz Příuzný 1. stupně s předčsnou (muži < 55 let, ženy < 60 let) terosklerózou neo příuzný 1. stupně s LDL- nd 95. percentilem 1 Příuzný 1. stupně se šlchovými xntomy neo rcus lipoides cornee neo děti mldší 18 let s LDL- 2 nd 95. percentilem. 2. nmnéz Pcient s předčsnou (muži < 55 let, ženy < 60 let) ischemickou choroou srdeční Pcient s předčsnou (muži < 55 let, ženy < 60 let) ischemickou choroou dolních končetin neo terosklerózou mozkových cév 3. Fyzikální vyšetření Šlchové xntomy 6 rcus lipoides cornee ve věku do 45 let 4 4. Koncentrce LDL cholesterolu LDL- 8,5 mmol/l 8 LDL- 6,5 8,4 mmol/l 5 LDL- 5,0 6,4 mmol/l 3 LDL- 4,0 4,9 mmol/l 1 5. Vyšetření DN Kuzální mutce v genu pro LDL receptor, po neo 8 PSK9 V kždé skupině vyer pouze jedno odové ohodnocení (to s nejvyšším počtem odů). Dignóz je určen součtem všech odů. Dignóz jisté FH > 8 odů. Dignóz prvděpodoné FH 6 8 odů. Dignóz možné FH 3 5 odů. po polipoprotein; FH fmiliární hypercholesterolemie; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); PSK9 proprotein konvertáz sutilisin/ kexin typu 9. Vylučují se nvzájem (tedy mx. 6 odů, pokud je přítomno oojí). 2 1
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 461 Tulk 22 Doporučení pro vyhledávání léču pcientů s heterozygotní formou fmiliární hypercholesterolemie Doporučení N FH ychom měli myslet u pcientů s HS vzniklou u mužů mldších 55 let žen mldších 60 let, u oso, u jejichž příuzných se KVO mnifestovlo předčsně neo u jejichž příuzných se ojevily šlchové xntomy, u oso s výrzně zvýšeným koncentrcemi LDL- (u dospělých > 5 mmol/l, u dětí > 4 mmol/l). Je doporučeno potvrdit dignózu FH klinickými kritérii, pokud je to možné, tké dignostikou DN. Pokud je dignostikován první přípd v rodině, je doporučen kskádový rodinný screening. Pcienti s FH y měli ýt léčeni vyšší dávkou sttinu, čsto v kominci s ezetimiem. ílovými hodnotmi pro léču y měl ýt LDL- < 2,6 mmol/l v přítomnosti KVO < 1,8 mmol/l. Pokud není možno dosáhnout cílových hodnot, je tře se snžit o mximální snížení LDL- pomocí vhodných lékových komincí. Léču pomocí protilátek proti PSK9 je tře zvážit u pcientů s FH KVO neo jinými fktory, které předstvují velmi vysoké riziko KVO, jko jsou krdiovskulární rizikové fktory, rodinná nmnéz, vysoké koncentrce Lp() neo intolernce sttinů. Tříd doporučení Úroveň znlostí Tulk 22 Doporučení pro vyhledávání léču pcientů s heterozygotní formou fmiliární hypercholesterolemie U dětí je doporučeno vyšetřování od věku 5 let neo při suspektní homozygotní formě FH i dříve. Děti s FH y měly ýt podroně poučeny o nutnosti dodržovt vhodnou dietu léčeny sttiny od věku 8 10 let. ílovými hodnotmi pro léču dětí strších 10 let je LDL- < 3,5 mmol/l. FH fmiliární hypercholesterolemie; HS ischemická choro srdeční; KVO krdiovskulární onemocnění; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); Lp() lipoprotein (); PSK9 proprotein konvertáz sutilisin/kexin typu 9. Tříd doporučení Úroveň důkzů Genetické vyšetření kskádový screening Prondi y měli ýt identifikováni podle následujících kritérii: koncentrce cholesterolu v plzmě 8 mmol/l u dospělého neo dospělého člen rodiny (neo > 95. percentil podle věku pohlví v dné loklitě), předčsná HS u pcient neo člen rodiny, šlchové xntomy u pcient neo člen rodiny, předčsná náhlá srdeční smrt u člen rodiny. 10.2 Děti Hypolipidemik y měl ýt dětem podáván pouze při fmiliární hypercholesterolemii. U jiných dyslipidemií je tře se změřit především n dietní optření léču souvisejících metolických onemocnění. Tulk 23 Geneticky podmíněné poruchy metolismu lipidů Poruch Prevlence Gen(y) Vliv n koncentrci lipoproteinů LDLR HeFH 1 n 200 250 PO LDL- PSK9 HoFH 1 n 160 000 320 000 LDLR PO LDL- PSK9 FH 1 n 100/200 USF1 + modifikující geny LDL- VLDL- po Fmiliární dysetlipoproteinemie 1 n 5 000 PO E DL zytky chylomiker VLDL) LPL Fmiliární deficit lipoproteinové lipázy 1 n 10 6 PO 2 chylomikr VLDL- nlflipoproteinemie (tngierská choro) 1 n 10 6 1 HDL- Fmiliární deficit LT 1 n 10 6 LT HDL- po polipoprotein; FH fmiliární kominovná hyperlipidemie; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high- -density lipoprotein cholesterol); HeFH heterozygotní form fmiliární hypercholesterolemie; HoFH homozygotní form fmiliární hypercholesterolemie; DL cholesterol v lipoproteinech o střední hustotě (intermedite density lipoprotein); LT lecitin-cholesterol cyltrnsferáz; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); VLDL- cholesterol v lipoproteinech o velmi nízké hustotě (very low-density lipoprotein cholesterol).
462 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 10.3 Ženy ox 10 Léč dyslipidemie u žen V primární prevenci HS je u žen s vysokým rizikem doporučen léč sttiny. V sekundární prevenci HS jsou u žen doporučeny stejné indikce cílové hodnoty jko u mužů. Hypolipidemik y neměl ýt podáván ženám plánujícím těhotenství, ěhem těhotenství ěhem kojení. Lze všk zvážit podávání sekvestrntů žlučových kyselin, které se nevstřeávjí z trávicího ústrojí. 10.4 Senioři (tulk 24) Tulk 24 Doporučení pro léču dyslipidemií u strších oso Doporučení Tříd Úroveň Léč sttiny je u strších nemocných se známým KVO doporučen stejně jko u mldších pcientů. Jelikož jsou u strších oso čstější komoridity změněná frmkokinetik léků, měl y ýt léč hypolipidemiky zhjován v nižších dávkách poté optrně titrován k dosžení stejných cílových hodnot jko u mldších oso. Léču sttiny je tře zvážit u strších nemocných ez krdiovskulárních onemocnění, zejmén v přítomnosti hypertenze, kuřáctví neo dyslipidemie. KVO krdiovskulární onemocnění. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.5 Dietes mellitus metolický syndrom (tulky 25 26) Tulk 25 Dyslipidemie u pcientů s metolickým syndromem dietes mellitus 2. typu Dyslipidemie u metolického syndromu zhrnuje řdu normlit lipidů lipoproteinů včetně zvýšení koncentrcí TG, po mlých denzních LDL částic nlčno po jídle snížení HDL- po1. Non-HDL- neo po jsou dorými mrkery koncentrcí TRL terogenních zytků jsou sekundárními cílovými ukzteli pro léču. U oso s vysokým rizikem je žádoucí dosáhnout hodnot non-hdl- < 3,4 mmol/l neo po < 1 g/l u oso s velmi vysokým rizikem pk non-hdl- < 2,6 mmol/l po < 0,8 g/l. Větší ovod psu zvýšení TG mohou ýt jednoduchými nástroji pro vyhledávání vysoce rizikových nemocných s metolickým syndromem. terogenní dyslipidemie je jedním z hlvních rizikových fktorů KVO u dietiků 2. typu. po polipoprotein; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); KVO krdiovskulární onemocnění; TG triglyceridy; TRL lipoproteiny ohté n triglyceridy. Tulk 26 Doporučení pro léču dyslipidemií u dietiků Doporučení Tříd Úroveň U všech dietiků 1. typu s mikroluminurií /neo onemocněním ledvin je doporučeno snížení LDL- (lespoň o 50 %) pomocí sttinů jko léků první voly nezávisle n vstupní koncentrci LDL-. Pro dietiky 2. typu s KVO neo chronickým onemocněním ledvin dietiky ez KVO strší 40 let v přítomnosti lespoň jednoho jiného rizikového fktoru KVO neo s poškozením cílového orgánu je cílová hodnot LDL- < 1,8 mmol/l sekundárními cíli jsou non-hdl- < 2,6 mmol/l po < 0,8 g/l. Pro všechny osttní dietiky 2. typu ez dlších rizikových fktorů neo poškození cílového orgánu je cílová hodnot LDL- < 2,6 mmol/l sekundárními cíli jsou non-hdl- < 3,4 mmol/l po < 1 g/l. po polipoprotein; HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); KVO krdiovskulární onemocnění. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.6 Pcienti s kutním koronárním syndromem pcienti podstupující perkutánní koronární intervenci (tulk 27) Tulk 27 Doporučení pro hypolipidemickou léču u pcientů s kutními koronárními syndromy, kteří podstupující perkutánní koronární intervenci Doporučení Tříd Úroveň U všech nemocných s KS je nezávisle n vstupních hodnotách LDL- doporučeno rzy po přijetí zhájit léču vysokými dávkmi sttinu neo v ní dále pokrčovt, pokud nejsou kontrindikce neo nmnéz intolernce. Pokud není u pcientů po KS dosženo mximálními tolerovtelnými dávkmi sttinu cílových hodnot LDL-, měl y ýt zvážen léč ezetimiem. Pokud není dosženo mximálními tolerovtelnými dávkmi sttinu /neo ezetimiu cílových hodnot LDL-, lze zvážit léču inhiitory PSK9 v kominci se sttiny neo smosttně neo v kominci s ezetimiem u pcientů netolerujících sttiny neo s kontrindikcemi. Koncentrce lipidů y měly ýt vyšetřeny znovu 4 6 týdnů po KS, zd ylo dosženo cílových hodnot LDL- < 1,8 mmol/l neo snížení lespoň o 50 %, pokud yl výchozí koncentrce LDL- 1,8 3,5 mmol/l, zd se neojevily nežádoucí účinky. Dávk hypolipidemik y měl ýt uprven dle výsledku.
P. Jnský, H. Rosolová, M. Vrlík 463 Tulk 27 Doporučení pro hypolipidemickou léču u pcientů s kutními koronárními syndromy, kteří podstupující perkutánní koronární intervenci U pcientů před elektivní P neo s non- -STE KS je tře zvážit rutinní krátké předléčení neo nsycení (při dlouhodoé léčě) vysokými dávkmi sttinu. KS kutní koronární syndrom; LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); non-ste KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence; PSK9 proprotein konvertáz sutilisin/kexin typu 9. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 30 Doporučení pro léču pro léču dyslipidemií u pcientů se středně závžným neo závžným chronickým onemocněním ledvin U nemocných léčených sttiny, neo komincí sttin/ezetimi při zhájení dilýzy y se mělo v léčě pokrčovt, zejmén pokud tito nemocní mjí KVO. U dospělých pcientů po trnsplntci ledviny lze zvážit léču sttiny. KD chronické onemocnění ledvin; KV krdiovskulární; KVO krdiovskulární onemocnění. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.7 Srdeční selhání chlopenní vdy (tulk 28) Tulk 28 Doporučení pro léču dyslipidemií u pcientů se srdečním selháním neo chlopenními vdmi Doporučení Tříd Úroveň Léč sttiny není doporučen (le není škodlivá) u nemocných se srdečním selháním, pokud není jiná indikce pro tuto léču. V léčě pcientů se srdečním selháním lze zvážit přidání -3 nensycených mstných kyselin v dávce 1 g/den k optimální léčě. Hypolipidemická léč není doporučen u pcientů s ortální stenózou ez HS, pokud není jiná indikce pro tuto léču HS ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.8 utoimunitní onemocnění (tulk 29) Tulk 29 Doporučení pro léču dyslipidemií u pcientů s utoimunitními onemocněními Doporučení Tříd Úroveň Univerzální léč hypolipidemiky není doporučen. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.10 Trnsplntce (tulk 31) Tulk 31 Doporučení pro léču dyslipidemií u nemocných po trnsplntci Doporučení Tříd Úroveň Je tře vytvořit oecné postupy pro snižování KV rizik pcientů po trnsplntci. U pcientů po trnsplntci y měl ýt jko lék první voly zvážen sttin. Léču je tře zhájit nízkými dávkmi poté optrně titrovt. Pozornost je tře věnovt lékovým interkcím, zejmén s cyklosporinem. U pcientů, kteří netolerují sttiny neo mjí stále význmnou dyslipidemii vysoké reziduální riziko i při mximální tolerovné dávce sttinu, lze zvážit lterntivní neo kominovnou léču: ezetimi u těch pcientů, u kterých dominuje zvýšení LDL-, neo firáty u těch, u kterých dominuje zvýšení TG /neo nižší koncentrce HDL-. HDL- cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein cholesterol); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol); KV krdiovskulární; TG triglyceridy. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.9 hronické onemocnění ledvin (tulk 30) Tulk 30 Doporučení pro léču pro léču dyslipidemií u pcientů se středně závžným neo závžným chronickým onemocněním ledvin Doporučení Tříd Úroveň Pcienti s KD stdi 3 5 musejí ýt posuzováni jko nemocní s vysokým neo velmi vysokým KV rizikem. Léč sttiny neo komincí sttin/ ezetimi je indikován u nemocných s KD nezávislých n dilýze. U dilyzovných pcientů ez KVO y léč sttiny neměl ýt zhjován. 10.11 Nekoronární teroskleróz (tulk 32) Tulk 32 Doporučení pro hypolipidemickou léču u pcientů s onemocněním periferních tepen (včetně postižení krotid) Doporučení Tříd Úroveň Onemocnění periferních tepen řdí nemocné do skupiny s velmi vysokým rizikem je doporučeno tyto pcienty léčit hypolipidemiky (zejmén sttiny). Léč sttiny y měl ýt zvážen u nemocných s neurysmtem řišní orty ke zpomlení progrese onemocnění. Tříd doporučení Úroveň důkzů
464 Souhrn Doporučených postupů ES/ES pro dignostiku léču dyslipidemií, 2016 10.12 évní mozková příhod (tulk 33) Tulk 33 Doporučení pro léču hypolipidemiky v primární sekundární prevenci cévní mozkové příhody Doporučení Tříd Úroveň V primární prevenci MP je u pcientů s vysokým velmi vysokým KV rizikem doporučen léč sttiny snh o dosžení cílových hodnot. Léč hypolipidemiky je doporučen v primární prevenci MP u pcientů s prokázným KVO. V sekundární prevenci MP je u pcientů po prodělné nekrdioemolické ischemické MP neo T doporučen intenzivní léč sttinem. MP cévní mozková příhod; KV krdiovskulární; KVO krdiovskulární onemocnění; T trnsitorní ischemická tk. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.13 Pcienti s HV infekcí (tulk 34) Tulk 34 Doporučení pro léču hypolipidemiky u pcientů s HV infekcí Doporučení Tříd Úroveň U nemocných infikovných HV s dyslipidemií y měl ýt zvážen léč hypolipidemiky (zejmén sttiny) s cílem dosáhnout odoných hodnot LDL- jko u pcientů s vysokým rizikem. HV virus lidské imunodeficience (humn immunodeficiency virus); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě (low-density lipoprotein cholesterol). Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.14 Pcienti s duševními onemocněními (tulk 35) Tulk 35 Doporučení pro léču hypolipidemiky u pcientů s duševními onemocněními Doporučení Tříd Úroveň Závžná psychitrická onemocnění modifikují odhd celkového KV rizik. Způso ovlivnění celkového KV rizik u nemocných s psychitrickými onemocněními se neliší od doporučení u pcientů s vysokým velmi vysokým KV rizikem. U pcientů s psychitrickými onemocněními je tře věnovt pozornost zejmén dherenci k úprvám životosprávy complince s frmkoterpií. KV krdiovskulární. Tříd doporučení Úroveň důkzů 11 Monitorce koncentrcí lipidů dlších lortorních prmetrů u pcientů užívjících hypolipidemik (tulk 36) 12 Postupy podporující úprvu životosprávy dherenci k hypolipidemické léčě 12.1 Dosžení udržení změny životosprávy ox 11 Tipy, jk pomoci zlepšit dherenci k úprvám životosprávy 1. Prort motivci pcient, příp. protichůdné pocity emoce. Posoudit pro proti zmýšlené změny, zhodnotit podpořit seedůvěru seevědomí pcient, řídit diskusi. 2. Nídnout podporu vytvořit pozitivní vzth s pcientem rodinou. 3. Zpojit prtner nemocného dlší členy domácnosti neo pečovtele, kteří mohou ovlivnit životosprávu pcient. 4. Při diskusi o změnách chování je možno využít komunikční techniku ORS (otevřená otázk utvrzení reflektivní nslouchání shrnutí; viz www.smrtrecovery.org/resources/ UsingMinSR.pdf). 5. Přizpůsoit doporučení pcientově situci, kultuře jeho zvyklostem. 6. Při určování cílů je možno použít techniku SMRT: nvrhnout cíle, které jsou specifické, měřitelné, dosžitelné, relistické čsově specifické. Pro sledování plnění cílů použít společné záznmy. Při zvádění změny je tře vzít v úvhu následující důležité překážky: Dodržovt zásdy zdrvé životosprávy není vždy jednoduché. Změnu chování rovněž ovlivňuje socioekonomický sttus, kulturní fktory fktory prostředí. Předstv lékře o úprvě životosprávy nemusí odpovídt předstvě nemocného, kterého se týká. Snh pomoci pcientovi něco změnit vyžduje od zdrvotník dosttek čsu k poskytování podpory. Pcienti mohou mít ke změně chování mivlentní postoj je tře o tom diskutovt. Je tře vědět znát Npř. důležité informce o dignóze, léčě předepsných lécích Je doré vědět znát nformce, které mohou ýt prorány, le mohou počkt i n dlší konzultci Není nutné ihned, možno odložit n později Npř. p oskytnout dlší informce i prostřednictvím edukčních mteriálů neo weových stránek Or. 8 Odstupňovná edukce pcient