Epileptologie Petr Marusič, Martin Tomášek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Základní kurz 09/2014 1
Úvod do epileptologie definice, demografie, klasifikace, obecné příčiny a mechanismy Diagnóza a dif.dg. záchvatů neepileptické, akutní symptomatické, pomocná vyšetření (EEG, zobrazovací) Léčba epilepsie první pomoc při záchvatu, profylaxe, základní principy léčby a sledování, výběr antiepileptika Status epilepticus Prognóza epilepsií, farmakorezistence, sociálně-právní aspekty 2
www.epistop.cz www.clpe.cz 3
Záchvat Slovník výbuch, paroxysmus, vzplanutí Neepileptické záchvaty Např. panická ataka, disociativní záchvat, synkopa Epileptické záchvaty 4
Klasifikace ZÁCHVATŮ EPILEPSIÍ Jednotlivý symptom Klinický obraz záchvatu Soubor symptomů Typy záchvatů Syndrom, nemoc Celkový klinický obraz 5
Klasifikace ZÁCHVATŮ» ILAE 1981 Charakter záchvatů a EEG 1. Parciální Část těla 2. Generalizované Celé tělo EPILEPSIÍ» ILAE 1989 Syntéza všech klinických údajů a výsledků 1. Fokální Ložiskové postižení 2. Generalizované Difůzní postižení mozku 6
Definice záchvatu a epilepsie Epileptický záchvat je charakterizován tranzientním výskytem symptomů vznikajících v důsledku abnormální (synchronní) aktivity neuronů. Epilepsie je nemoc mozku charakterizována přetrvávající dispozicí generovat epileptické záchvaty s neurobiologickými, kognitivními, psychologickými a sociálními důsledky této poruchy. Definice vyžaduje výskyt alespoň jednoho epileptického záchvatu.» An Operational Clinical Definition of Epilepsy, ILAE 2013» Fisher et al., 2005 7
Definice epilepsie Opakované neprovokované epileptické záchvaty Nejméně dva záchvaty Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes, ILAE, 1989 Přetrvávající predispozice k epileptickým záchvatům Nejméně jeden záchvat Vysoké riziko opakování (> 75%) Např. JME, dysplázie An Operational Clinical Definition of Epilepsy, ILAE 2013 8
Epilepsie Nejčastější chronické onemocnění CNS Značně heterogenní skupina nemocí Prevalence: 0,5-1% v ČR cca 50-100 tisíc pacientů Incidence: 50 nově dg./100 000/rok v ČR cca 5000 pac. ročně 9
Incidence epilepsie Olafsson E, et al. Lancet Neurol 2005 10 Hauser WA, et al. Epilepsia 1993
Stanovení diagnózy 1) Odlišení neepileptických záchvatů 2) Odlišení akutních symptomatických záchvatů 3) Klasifikace záchvatů 4) Klasifikace epilepsie/ epileptického syndromu a určení etiologie 11
Stanovení diagnózy 1) Odlišení neepileptických záchvatů 2) Odlišení akutních symptomatických záchvatů 3) Klasifikace záchvatů 4) Klasifikace epilepsie/ epileptického syndromu a určení etiologie 12
Neepileptické záchvaty Somaticky podmíněné SYNKOPY Konvulzivní synkopa KOLAPSY TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy Psychogenně podmíněné DISSOCIATIVNÍ ( pseudozáchvaty ) panické ataky 13
Základní údaje Charakteristiky pacienta Vzorec výskytu záchvatů určitá období, situace bezprostřední podněty (trigger) Klinické projevy od pacienta i od svědků 14
Psychogenně podmíněné neepileptické záchvaty 10 až 40% pacientů vedených jako refrakterní epilepsie 10% až 45% (?) epileptických statů 15
Klinické projevy Délka trvání Vznik ze spánku Alterace po záchvatu Inkontinence Pokousání jazyka Zavřené oči Cyanóza Myalgie Poranění Stereotypie, motorické projevy 16
PNES Záchvat Trvání Často >5 min Většinou <3 min Motorické projevy* Zavřené oči Nepravidelné Asynchronní Otevřené oči Automatismy Synchronní Prevalence** Bdělý Bdělý/spánek Myalgie - + Barva Pokousání jazyka Beze změny, zrudnutí Špička Cyanóza Strana * Pouze lékařem ověřený údaj ** EEG 17 17
Stanovení diagnózy 1) Odlišení neepileptických záchvatů 2) Odlišení akutních symptomatických záchvatů 3) Klasifikace záchvatů 4) Klasifikace epilepsie/ epileptického syndromu a určení etiologie 18
Akutní symptomatický záchvat Těsná časová souvislost s akutním postižením CNS Metabolického Toxického Strukturálního Infekčního nebo zánětlivého rázu Commission on Classification Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989 V okamžiku (období) systémové poruchy V těsné časové souvislosti s dokumentovaným postižením (poškozením) mozku Epidemiology Commission of the ILAE, Hauser et al. 2010 19
Arbitrární kritéria CMP KCT a NCH výkon MS Infekce, autoimunitní onemocnění Absces, tuberkulom SDH Metabolické 7 dní Po dobu aktivity Po dobu léčby Déle 24 hodin 20
Etiologie akutního symptomatického záchvatu 40% Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2005 21
Metabolické příčiny Arbitrárně stanovené cut-off hodnoty Hypoglykémie - Glu < 2,0 mmol/l Hyperglykémie s ketoac. - Glu > 25 mmol/l Renální selhání - Urea > 35.7mmol/l - Kreat > 884umol/l Hypomagneziémie - Mg < 0,3 mmol/l Hypokalcémie - Ca 2+ < 1,2 mmol/l Hyponatrémie - Na < 115 mmol/l upraveno podle Beghi et al, 2010 22
Léky Neuroleptika Fenothiaziny - chlorpromazin a clozapin Haloperidol a risperidon Antidepresíva Maprotilin a clomipramin Tricyklika Analgetika - opiáty Meperidin a normeperidin Tramadol zvl. u pacientů s epilepsií Fentanyl a sufentanyl Morfin intrathekálně Méně SNRI - venlafaxin Vzácně SSRI - fluoxetin, sertralin 23
Další léky ATB Beta laktamová - peniciliny Metronidazol Fluorochinony Anestetika Propofol Sevofluran Kontrastní látky Stimulancia (ADHD) Methylfenidat Antimalarika Hydroxychlorochin Cytostatika 5 fluorouracil Busulfan Chlorambucil Interferon alfa Methotrexat Antiasthmatika Theophyllin Aminophyllin Imunosupresiva Cyclosporin Antihistaminika Diphenhydramin 24
Další příčiny ASZ Akutní parainfekční encefalopatie Akutní diseminovaná encefalomyelopatie Akutní hypoxie CNS Eklampsie Hashimotova encefalopatie PRES Další intoxikace CO Drogy Kokain, amfetamin, extáze 25
Abstinenční symptomatické záchvaty po vysazení Alkohol Typicky do 18-24 hodin po přerušení abusu (širší rozmezí 7-48 hod) Hrozí kumulace a status Barbituráty Phenobarbital, primidon Benzodiazepiny Clonazepam, diazepam 26
Terapie ASZ/ASSE Příčiny Záchvatu nebo SE Bezprostřední Časná Dlouhodobá V případě kumulace záchvatů nebo SE, dle závažnosti/typu záchvatu Časná profylaxe ve vybraných případech, dle vyvolávající příčiny a stavu pacienta Dlouhodobá profylaxe není indikovaná 27
Stanovení diagnózy 1) Odlišení neepileptických záchvatů 2) Odlišení akutních symptomatických záchvatů 3) Klasifikace záchvatů 4) Klasifikace epilepsie/ epileptického syndromu a určení etiologie 28
Klasifikace záchvatů ILAE 1981 - charakter záchvatu a EEG 1) Simplexní parciální Není porucha vědomí 2) Komplexní parciální Aspoň částečná porucha vědomí 3) Generalizované Primárně či sekundárně 29
Semiologie záchvatů Pacient aura, motorické příznaky Pozorování chování motorické příznaky autonomní porucha vědomí fatická porucha výpadek zorného pole postparoxysmální aterace/příznaky 30
Dynamika záchvatu parciální simplexní parciální komplexní sekundárně generalizovaný postparoxysmální období 31
32
Meziotemporální oblast epigastrická aura strach, úzkost psychická aura autonomní projevy záraz v činnosti časné oroalimentární automatismy 33
Laterální temporální oblast jednoduché sluchové halucinace psychická aura 34
Primární motorická oblast klonické, myoklonické, Jacksonský marš postiktální paréza části těla 35
Suplementární motorická area asymetrická tonická postura záraz v řeči vokalizace 36
Cingulární oblast hyperkinetické/hypermotorické záchvaty vokalizace strach, smích autonomní projevy 37
Fronto-orbitální kortex čichové halucinace autonomní projevy hyperkinetické/hypermotorické záchvaty inkontinence 38
Dorzolaterální frontální kortex tlak v hlavě akcentované myšlení iktální afázie negativní motorické záchvaty verze tonický záchvat 39
Parietální oblast jednoduché senzitivní vjemy, Jacksonský marš kinetopsie, vertigo autoskopie dysmorfopsie apraxie akalkulie alexie postiktální znecitlivění 40
Okcipitální oblast jednoduché zrakové halucinace porucha vizu palinopsie pocit pohybu očí postiktální cefalea nystagmus opsoklonus mrkání či míhání víček 41
Jednoduché zrakové halucinace 42
Inzulární oblast Přední část inzuly a frontální operkulum stažení hrdla tlak v epigastriu žvýkání, slinění, polykání, olizování změny tlaku a tepové frekvence Zadní část inzuly a parietální operkulum parestézie, bolest, pocit tepla na HK a na nose chuťový nepříjemný vjem nebo halucinace 43
Generalizované záchvaty Absence Myoklonické Klonické Tonické Tonicko-klonické Atonické 44
Stanovení diagnózy 1) Odlišení neepileptických záchvatů 2) Odlišení akutních symptomatických záchvatů 3) Klasifikace záchvatů 4) Klasifikace epilepsie/ epileptického syndromu a určení etiologie 45
Klasifikace epilepsií a epileptických syndromů ILAE 1989 - syntéza všech klinických údajů a výsledků vyšetření Fokální, lokalizované Ložiskové postižení mozku Generalizované Difúzní postižení 46
Anamnéza - rizikové faktory Epilepsie v RA Perinatální postižení Febrilní záchvaty Porucha PM vývoje Infekce CNS Trauma/operace CNS 47
Epilepsie a EEG Anamnéza je významnější než EEG Jasná anamnéza typických záchvatů s normálním EEG stačí k dg. epilepsie Nespecifické symptomy s ostrými vlnami na EEG k dg. epilepsie nestačí Senzitivita jednoho rutinního EEG je kolem 50% opakovaných EEG stoupá k 80% Mnoho pacientů s epileptickými záchvaty má opakovaně normální EEG Normální EEG dg epilepsie nevylučuje 48
MRI a CT mozku MRI je metodou volby pro pacienty s epilepsií Pokud dostupné Nehrozí nebezpečí z prodlení Nález ovlivňuje prognózu epilepsie CT indikované pro případy Akutní Kdy MR kontraindikována Kardiostimulátor, cévní svorky 49
Etiologie epilepsií/záchvatů Léze kortikální a kortiko/subkortikální Multifaktoriální Věková závislost 1. Novorozenci malformace, infekce 2. Mladší děti FZ, FCD 3. Starší děti a adolescenti - HS 4. Dospělí - 5. Senioři trauma, infekce, tumory, CMP 50
Febrilní záchvaty Mezi 0-5 rokem života Při horečnatém onemocnění Bez infekce CNS Jednoduché generalizovaný záchvat, porucha vědomí 80%, bez zvýšeného rizika následné epilepsie Komplikované nad 10 minut, lateralizované konvulze nebo hemiparéza 51
Vývojové poruchy a FCD Malformace způsobené poruchou korového vývoje Fokální kortikální dysplázie (FCD) Lisencefalie Polymikrogyrie Hemimegalencefalie Hypothalamický hamartom 52
Hipokampální skleróza Histopatologický nález neuronální ztráta a gliová přestavba Anamnéza 1) Iniciální inzult před 4.rokem života komplikované febrilní záchvaty trauma, hypoxie, intrakraniální infekce 2) Začátek záchvatů s latencí 3) Počáteční období kompenzace 4) Období farmakorezistence 40-50 % pacientů s farmakorezistentní TLE 53
Trauma zvýšené riziko vzhledem k typu poranění Válečná poranění Střelná poranění Intrakraniální hematom Vícečetné kontuze Penetrace dury Lacerace Infekce 54
Infekce CNS riziko epilepsie Absces: 72% Herpetická encephalitis: 10-25% AIDS: 13% Bakteriální meningitis: 3% Cysticerkóza CJD 55
Tumory Nově vzniklé parciální záchvaty u dospělých: => 40% riziko etiologie tumoru Vyšší riziko epilepsie: Gangliogliom, pilocytární astrocytom, DNET Pomalu-rostoucí gliomy, meningeom Nižší riziko epilepsie: Glioblastom, metastázy Mohou být ale akutní symptomatické záchvaty 56
Cerebrovaskulární choroby Epilepsie po 50.roce věku CMP příčinou v 50-80% Epilepsie Ischemické CMP: 5-10% Hemorhagie: 2-25% Velké AVM, kavernomy: 40% 57
Nejčastější epileptické syndromy 58
Idiopatické generalizované epilepsie (IGE) 1/3 všech epilepsií Geneticky podmíněné, heterogenita Typy záchvatů 1) Absence JAE, CAE 2) Myoklonie - JME 3) Generalizované tonicko-klonické - Epilepsie s GTCS Celoživotní EEG generalizované výboje SW-PSW Provokace hyperventilace, spánková deprivace, FS 59
JME juvenilní myoklonická epilepsie Začátek 8-25 let, maximum 12-18 let 8-10% epilepsií 1) Myoklonie (100%) 2) CTCS (80-90%) Po probuzení chronosenzitivita 70-85% 3) Absence 20-30% EEG: SW-PSW komplexy 6 Hz 60
Prognóza IGE Většinou dobrá kompenzace na terapii 85% Celoživotní závislost na terapii Relaps po vysazení 90-100% Farmakorezistence 15-25% Zdánlivá - pseudofarmakorezistence Při nedodržování režimu Neadekvátní léčba paradoxní zhoršení Zhoršení po CBZ, VGB, GBP, TGB Absence status 61
Temporální epilepsie Aura epigastrická, psychická Trvání 1-2 minuty Záraz v činnosti, oroalimentární automatismy Méně často generalizace Postparoxysmální dezorientace Anamnéza: febrilní křeče, meningitis 62
Frontální epilepsie Kumulace, noční převaha Krátké trvání, krátká postparox. zmatenost Posturální vzorce, verze, hypermotorický projev Časný ložiskový projev, postparox. paréza Rychlá sekundární generalizace Anamnéza: úraz hlavy, nekonvulzivní status 63
Např. Symptomatické epilepsie Epilepsie frontálního laloku vlevo při dysplázii Epilepsie temporálního laloku vpravo při kavernomu 64
Čtyřdimensionální klasifikace Typ záchvatů Lokalizace Etiologie Související klinický obraz 65
Klasifikace - příklad závěru Závěr: Epilepsie temporální vpravo, záchvaty fokální (automotorické) a sgtcs, dle MRI obraz MTS vpravo, FK v anamnéze, farmakorezistentní. 1) typ epilepsie, 2) typ záchvatů, 3) etiologie, 4) rizika, 5) kompenzace 66