NEMOCNI NÉ STRAVOVANIE Z POH ADU HYGIENY VÝŽIVY I.

NEMOCNI NÉ STRAVOVANIE Z POH ADU HYGIENY VÝŽIVY I. 1 Ing. Magdaléna Szárazová, CSc., 1 Doc. MUDr. Henrieta Hude ková, PhD., MPH. 1 RNDr. Tatiana Janušová, 2 MUDr. Rastislav Ma ar, PhD. 1 Ústav verejného zdravotníctva, Oddelenie hygieny JLF UK, Martin 2 KHE ZSF OU a Ústav verejného zdravotníctva JLF UK, Martin Úvod Vo vývoji udskej spolo nosti má výživa významnú úlohu aj pre udržanie dobrého zdravotného stavu. Otázka výživy pacienta v klinickej praxi pod a Kellera (1) zah a dva medicínske aspekty. Po prvé, výživa má pokry predpokladanú potrebu pacienta, a tým urýchli proces uzdravenia. Zárove má chorého pou i o vo be a príprave stravy, ktorá je v jeho prípade vhodná, t.j. má by vzorom toho, ako sa má v domácom prostredí v zmysle prevencie ochorenia stravova. Výživa (stravovanie) v nemocnici má tiež význam emo ný umož uje dôležitý kontakt ošetrujúceho personálu s pacientom. Chutná a estetická úprava pokrmov má preto dôležitú psychologickú úlohu. Záznam o stravovacích zvyklostiach pacienta i o jeho prianiach má by sú as ou dokumentácie spolu s inými údajmi od lekára. Tieto dáta umožnia sledova psychický a telesný stav pacienta a umožnia ur i, i výživa pacienta je uspokojivá a dostato ná (1). Sú asný Diétny systém pre nemocnice je vhodný na zabezpe enie lie ebnej výživy len pre pacientov s približne rovnakými požiadavkami na energetickú a biologickú hodnotu stravy. V takýchto prípadoch sa hromadným plánovaním diét, ako aj jednotným kulinárnym (technologickým) spracovaním zrých uje príprava jedálnych lístkov i zabezpe enie diét nákupom potravín. V nemocnici sú však na oddeleniach i pacienti, ktorí potrebujú individuálny prístup k zabezpe eniu energie a živín, pri om asto je potrebná aj kombinácia orálnej, enterálnej a parenterálnej výživy. To vyžaduje vyššiu odbornú úrove a užšiu spoluprácu lekára na oddelení, lekára - dietológa, resp. metabológa a kvalifikovanej asistentky výživy, prípadne iného odborníka na výživu (2). Z h adiska hygieny výživy v nemocni nom stravovaní je významná aj dôsledná technologická úprava, manipulácia a distribúcia jedál pri dodržaní zásad správnej hygienickej a výrobnej praxe (systému HACCP). Nemocni ná hygiena v rámci svojich kompetenciií rieši a zabezpe uje okrem iného otázky nemocni ného stravovania z poh adu možného rizika alimentárnych nákaz a intoxikácii pri nedodržaní zásad hygieny technologického spracovania a distribúcie jedál. 45

Diétny systém pre nemocnice Pod pojmom lie ebná výživa rozumieme stravovanie chorých udí v nemocniciach, alebo v priebehu kúpe nej lie by, prípadne sa môže ordinova ambulantne pri domácom ošetrovaní chorého. Správna výživa po as ochorenia prispieva nielen k zvýšeniu obranyschopnosti a celkovej kondície, ale môže ma aj priamy lie ebný ú inok, ke sa stáva dôležitou a v niektorých prípadoch základnou zložkou terapie. V závislosti od typu ochorenia a stavu pacienta sa používa prirodzená (orálna) lie ebná výživa a/alebo umelá (enterálna alebo parenterálna) výživa (3,4,5). Nemocni ný diétny systém od r. 1954 sa v nemocniciach diéty pre pacientov pripravovali pod a normatív, vypracovali ich dietológovia - výživári, posledná úprava v r. 1992 zlepšila úrove štandardnej orálnej lie ebnej výživy. Od r. 1998 príprava a zabezpe enie diét v nemocnici spadá do kompetencie Oddelenia lie ebnej výživy oddelenie vedie lekár špecializovaný na oblasti porúch látkovej premeny a výživy (dovtedy vedúca diétna sestra), ktorý zabezpe uje špeciálne režimy lie ebnej, resp. klinickej výživy (pacienti s ažkými stavmi, najmä na interných a chirurgických oddeleniach nemocnice). Ukazuje sa, že i tento diétny systém pre nemocnice sa bude musie aktualizova, nako ko v klinickej výžive sa získali alšie poznatky o metabolizme živín vo fyziologických a patologických situáciách. Za ali sa uplat ova nové nutri né doplnky výživy (v práškovej a tekutej forme), ktoré popri prirodzenej výžive cielene pomáhajú rieši nutri ný stav pacientov. V sú asnosti sa pri príprave orálnej výživy v nemocniciach využíva Diétny systém pre nemocnice (2,3), ktorý sa lení na: Základné diéty (Diéta O -14); Špeciálne diéty (Diéta s prísnym obmedzením tukov; šetriaca diabetická) Štandardizované diétne postupy (Diéty: bezlepková, bezlaktózová, prísne reduk ná, pri akútnej pankreatitíde, pri chronickom zlyhaní obli iek, diéta pri vyšetrení na okultné krvácanie). V Tab. 1 je zobrazený Diétny systém pre nemocnice z r. 1992, diéty sú vyjadrené normatívami z h adiska obsahu energie a živín (2,3). I. ZÁKLADNÉ DIÉTY Diéta O-S- ajová podáva sa iba mierne osladený aj. Indikácie: akútne stavy rôzneho pôvodu, po žl níkovej kolike, po operácii v brušnej dutine, pri infúznej terapii a parenterálnej výžive. Aplikuje sa maximálne nieko ko dní. Diéta O - tekutá nie je energeticky a biologicky plnohodnotná. 46

Indikácie: po operácii ústnej dutiny alebo alších orgánov gastrointestinálneho systému, po tonzilektómii, pri chorobách a poraneniach alebo poleptaniach ústnej dutiny, hltana a pažeráka, ktoré s ažujú preh tanie, pri zúžení hltana a pažeráka. Charakteristika: Potrava upravená mechanicky do tekutého stavu, je mechanicky a chemicky šetriaca. Potraviny sa pripravujú tepelne varením a dusením do mäkka (aj mäso), po pridaní tekutiny sa jemne rozmixuje. Diéta 0 ND nie je energeticky ani biologicky plnohodnotná, jej nutri né hodnoty nie sú presné. V sú asnosti sa pod a možností nahrádza tekutými prípravkami enterálnej výživy. Tab. 1. Diétny systém pre nemocnice preh ad diét (2, 3) Diéta Energia Bielkoviny Tuky Sacharidy Vitamín C (kj) (g) (g) (g) (mg) I. ZÁKLADNÉ DIÉTY 0 S - ajová podáva sa iba aj 0 štandardná 6000 60 45 200 50 0 ND (nutri ne definovaná) 8000 12000 kj ur uje sa individuálne 1 šetriaca kašovitá 9500 80 70 320 90 2 šetriaca 9500 80 70 320 90 3 základná 9500 80 70 320 90 4 s obmedzením tukov 9500 80 55 360 90 5 s obmedzením zvyškov 9500 70 70 320 90 6 s obmedzením bielkovín 9500 50 70 350 90 8 reduk ná 5300 75 40 150 90 9 diabetická 7400 75 60 225 90 10 šetriaca neslaná 9500 80 70 320 90 11 výživná 12000 105 80 420 100 12 pre bato atá 5700 45 40 200 50 13 pre deti predškol. veku 7000 60 55 230 50 13-S pre deti ml. škol.veku 8800 75 60 300 90 14 iné diétne predpisy pod a individuálneho predpisu lekára II. ŠPECIÁLNE DIÉTY 4 S s prísnym obmedzením 9500 50 75 10 300 350 90 tukov - 50 9 S šetriaca diabetická 7400 75 60 225 90 III. ŠTANDARDIZOVANÉ DIÉTNE PREDPISY Diéty - bezlepková - prísne reduk ná - pri chronickom zlyhaní obli iek - bezlaktózová - pri akútnej - pri vyšetrení na okultné pankreatitíde krvácanie 47

Diéta 1 šetriaca kašovitá - je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: po operáciách gastrointestinálneho systému prechodne po as nieko kých dní, dlhší as sa aplikuje pri ažkých poúrazových stavoch v ústnej dutine, pri poleptaní pažeráka, ezofagitíde, pri gastropatiách alebo vrede žalúdka a dvanástnika, pri zhoršenej priechodnosti pylorického kanála. Charakteristika: pomer základných živín je v rozpätí fyziologických potrieb. Technologická úprava: Jedlo sa upravuje varením a dusením a spracuje sa do kašovitej konzistencie, aby nároky na mechanickú prácu hornej asti tráviacej rúry boli o najmenšie. V podstate ide o mechanicky upravenú diétu 2. Diéta 2 šetriaca je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: chronické poruchy gastrointestinálneho systému, ktoré nevyžadujú zmeny v príjme energie a v zložení živín funk né poruchy žalúdka, poruchy sekrécie žalúdo nej š avy, gastropatie, gastroduodenálny vred, chronické ochorenia žl níka a pankreasu v pokojovom štádiu, horú kové stavy, a iné. Charakteristika: pomer základných živín je vo fyziologickom rozpätí, má realimina ný charakter vhodný pre choroby s dlhotrvajúcim priebehom; strava je mierne šetriaca a ahko strávite ná, tvorí základ stravy pre geriatrických pacientov. Technologická úprava: jedlá sa upravujú varením a dusením, vylu ujú sa postupy, ktoré robia stravu ažšie strávite nou (vyprážanie), maslo a olej sa pridávajú do hotových jedál. Nevhodné jedlá: mäsá (aj ryby) s vyšším obsahom tuku, divina, údeniny, listová zelenina, paprika, cesnak, kaleráb, alamáda, strukoviny, ovocie s jadierkami, mak, kysnuté a vysmážané výrobky z cesta, dráždivé koreniny, mrazené krémy, alkoholické koncentráty, studené alebo horúce pokrmy. Diéta 3 základná je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: všetky ochorenia, pri ktorých nie je potrebné zmeni stravu. Charakteristika: obsah a zloženie základných živín v diéte zodpovedá zásadám správnej - zdravej výživy. Technologická úprava: Príprava jedál a technologické postupy zoh ad ujú zásady správnej (zdravej) výživy. Diéta 4 s obmedzením tukov je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: choroby žl níka a pankreasu po doznení akútnych ažkostí, chronické ochorenia žl níka a pankreasu, revné dyspepsie a zápaly bez hna iek, ale pri postupnom zlepšení, individuálne pri neznášanlivosti mlieka. Charakteristika: Obsah bielkovín a sacharidov je vo fyziologickom rozpätí, obsah tukov mierne znížený (55 g/de ). Dôležitý je správny výber tukov a vhodná technologická úprava. 48

Vylu ujú sa prepálené tuky a tuky s vysokým obsahom cholesterolu. V prípade intolerancie uvedeného množstva tukov ho treba zníži na 30-40 g/de. Technologická úprava: Najvhodnejšie je erstvé maslo alebo olej. Tuky sa nepreprážajú, ale pridávajú do hotového jedla. Uprednost uje sa varenie, dusenie a pe enie. Opekanie a vyprážanie na tuku sa úplne vylu ujú. Všetky potraviny s vyšším obsahom cholesterolu sa obmedzujú (ž tok, mozo ek). Vajcový bielok sa neobmedzuje, celé vajce alebo ž tok sa raz denne využíva v príprave pokrmov. Vylu ujú sa i ažšie strávite né potraviny, najmä s vä ším obsahom celulózy a nafukujúce jedlá. Opatrne treba kombinova tuky s cukrami (maslové cestá a krémy). Nevhodné jedlá: slanina, všetky mastné a vysmážané mäsá a ryby, konzervy, divina, nafukujúca zelenina (strukoviny, listová zelenina, cesnak, paprika, a i.). zelenina v octe a oleji, ovocie s jadierkami, orechy, oriešky, kysnuté a tukové mú niky, alkoholické nápoje, káva, kakao, okoláda, torty, š aha ky, pikantné mastné a korenené jedlá (2). Podiel nemocni ného stravovania na výžive tehotných Odkázanos tehotných pacientiek na nemocni ný diétny systém u dlhodobo hospitalizovaných je nevyhnutná a problém kvality skladby diéty stále aktuálny. Zabezpe enie plnohodnotnej výživy pacientkám v období gravidity by malo by samozrejmos ou (6-11). Naše prvé publikované práce sa zaoberali diétou.3, naj astejšie poskytovanou hospitalizovaným tehotným pacientkám. Z pilotných záverov hodnotenia vyplynulo, že diéta. 3 je nedostato ná pre nízke zastúpenie základných živín bielkovín a sacharidov, pri nadmernosti tukov. Diéta. 3 mala dysbalan né zastúpenie viacerých esenciálnych výživových faktorov, napr. železa, vápnika, zinku a iných (11). Naše odporú ania navrhovali odstránenie vzniknutých nedostatkov z tejto diéty. Opakovane sme si dali za cie vzájomne porovna skladbu diéty.3 s diétou.4 a zhodnoti diéty po stránke energetického a biologického príjmu základných živín i potravinových komodít. Objektívnymi metódami hodnotenia rozhodnú a odporu i jednu z diét pre výživu tehotných po as hospitalizácie a pokra ova v nutri nom poradenstve tehotných. Materiál a metódy Hodnotili sme skladbu diéty.3 a diéty.4 (z nemocni ného diétneho systému) v dvoch cykloch - po roku, v apríli 2003 a v apríli 2004. K dispozícii sme mali 3-d ové jedálne lístky a výdajky surovín na prípravu jedál z nemocni nej jedálne, ale i záznamy súpisky jedál, ktoré po as d a skonzumovali tehotné pacientky. 49

Tehotné ženy boli v II. a III. trimestri tehotenstva, hospitalizované s Dg. Hypertenzia, opakovaný abortus, a iné; nemali diétne obmedzenia. U diét sme hodnotili výskyt základných potravinových skupín (potravinových komodít) za pomoci modifikovanej potravinovej pyramídy pre tehotné (7,11). Metódou 3-d ovej retrospektívnej stravovacej anamnézy (4,5) sme hodnotili energetickú a biologickú hodnotu diét s využitím softwaru Alistrav a vyjadrili % plnenia odporú aných výživových dávok - %OVD (8). Formou prednášok, diskusií a odporú aní sme následne uskuto ovali cielenú nutri nú výchovu (poradenstvo) tehotných. Výsledky a diskusia Hospitalizovaným tehotným pacientkám v ase nášho v poradí tretieho hodnotenia (apríl 2004) bola prevažne ordinovaná diéta. 3 a ojedinelo diéta. 4 z jednotného systému lie ebnej výživy, opakovane sme diéty podrobili analýze. V tab. 2 sme zaznamenali výskyt potravinových skupín v diéte. 3 po as 3 dní v apríli 2004 a z dôvodu rekapitulácie i výsledky z apríla 2003. Diéta. 3 opakovane po as hodnotení (apríl 2004) mala nízky až alarmujúci výskyt mlieka a mlie nych výrobkov, 1 porciu mlie neho nápoja za 3 dni namiesto odporú aniam 9 porcií /3 dni. Nedostato ný bol aj príjem ovocia a zeleniny diétou (2 porcie /3dni). Výskyt skupiny mäsa a vajec v diéte. 3 (4 porcie /3 dni) sa približoval k minimálnym odporú aniam (6 porcií /3 dni), ale ponuka priamych tukov bola stále vysoká, v priemere 5 porcií za 3 dni. Tab. 2. Výskyt potravinových skupín /3 dni v diéte. 3 pod a potravinovej pyramídy Diéta. 3 Po et porcií za 3 dni Skupina: I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Mlieko a ml. výrobky V. Mäso, a vajcia VI. Sladké a tuky Odporú ania 9 9 6 9 6 3 (minimálne) Apríl 04 10 5 2 1 4 5 Apríl 03 11 5 2 1 5 4 50

Tab. 3. Porovnanie priemerného denného obsahu živín v strave v diéte. 3 a diéte. 4 (tehotné, apríl 2003) Živiny Výživové odporú ané dávky - OVD (mg, g, kj) Diéta.3 % - plnenia OVD ( %OVD, SD) Diéta.4 % - plnenia OVD ( %OVD, SD) Bielkoviny 63 g 76,9 6,7 99,8 11,8 Tuky 75 g 131,5 20,5 114,3 22,2 Sacharidy 426 g 68,2 5,9 71,8 4,29 Vápnik 1300 mg 40,8 22,1 54,2 12,2 Železo 28 mg 54,1 18,6 64,9 13,4 Fosfor 1300 mg 59,4 19,2 79,9 13,7 Zinok 16 mg 161,5 9,2 171,8 15,1 Vláknina 26 g 72,9 21,1 67,5 19,8 Kyselina listová 0,4 mg 55,1 8,9 59,4 13,4 Vitamín A 1,1 mg 99,4 39,7 80,9 35,7 Vitamín E 14 mg 147,1 24,2 137,5 29,7 Vitamín C 120 mg 67,5 48,9 83,4 68,3 Energetický príjem 11000 kj 85,9 10,7 85,1 5,9 V nutri nom vyjadrení po analýze softwarom Alistrav, ako sme uviedli v tab. 3, diéta.3 v apríli 2003 nap ala denný odporú aný príjem bielkovín na 76,9 % OVD. Priemerný denný príjem sacharidov bol stále nízky 68,2 % OVD, naproti tomu príjem tukov z tejto diéty nemal klesajúcu tendenciu 131,5 % OVD. Neuspokojivá bola na alej situácia v príjme minerálií, príjem vápnika diétou. 3 predstavoval v priemere iba 40,8 % a železa 54,1 % OVD. Priemerný obsah kyseliny listovej poklesol na 55,1 % odporú anej výživovej dávky (8,10,11). Nako ko výsledky zo softwarovej analýzy potvrdili nedostato nos diéty. 3 pri dlhodobom pobyte tehotných v nemocnici, pozreli sme sa na diétu. 4, ktorú príležitostne ordinovali tehotným pacientkám. V tab. 4 sme zhodnotili za pomoci potravinovej pyramídy výskyt základných potravinových skupín v diéte. 4 v apríli 2003 a v apríli 2004. Skupina mlieka a mlie nych výrobkov sa vyskytla 3 krát za 3 dni, obdobne ako v apríli 2003. Ovocie sa objavovalo v diéte astejšie (4 krát za 3 dni) a do diéty. 4 boli astejšie zara ované aj jedlá zo zeleniny. Diéta. 4 v hodnotené dni obsahovala dostatok mäsa (5 krát za 3 dni), priame tuky a sladkosti sa vyskytli až 6 krát za 3 dni. 51

Tab. 4. Výskyt potravinových skupín/3 dni v diéte. 4 pod a potravinovej pyramídy Diéta. 4 Po et porcií za 3 dni Skupina: I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Mlieko a ml. výrobky V. Mäso, a vajcia VI. Sladké a tuky Odporú ania 9 9 6 9 6 3 (minimálne) Apríl 04 14 5 4 3 5 6 Apríl 03 13 3 3 3 7 3 Záver Po vzájomnom porovnaní skladby diéty. 3 s diétou. 4 (tab. 2 a 4) všetky sledované a hodnotené potravinové komodity (mlie ne výrobky, ovocie a zelenina, mäso i obilniny) sa v diéte. 4 vyskytovali v optimálnejšom kvantitatívnom i kvalitatívnom zložení v porovnaní s diétou. 3. Opakovane sa nám potvrdila skuto nos o nedostato nosti diéty. 3 na výživu hospitalizovaných tehotných (11). Lepšiu skladbu jedál, pestros a vyváženos jednotlivých potravinových skupín mala diéta. 4, o ju predur ilo ako alternatívnu diétu pre hospitalizované tehotné ženy. Literatúra 1. Keller U. a kol. Klinická výživa. Praha: Scientia Medica 1993; 240 s. 2. Be o I. a kol. Náuka o výžive. Martin: Osveta 2003; 141 s. 3. Šev íková. a kol. Hygiena. Bratislava: Univerzita Komenského, 2006, 328 s. 4. Ághová. a kol.: Hygiena. U ebnica pre lekárske fakulty, Martin: Osveta, 1993, 268 s. 5. Rovný I. a kol. Hygiena 2. Martin: Osveta, 1998, 286 s. 6. Bernasovská K, Petri áková T, Rimarová K, Holéczyová G. Aktuálny nutri ný stav posluchá ov 5. ro níka LF UPJŠ a jeho analýza vo vz ahu k životným podmienkam. In: Životné podmienky a zdravie. NCPZ, SLS, LFUK, Bratislava 1999, (s. 53-56) 7. Brázdová Z. Výživa t hotných a kojícich žen - Rukov. Vydal: V. Smr ka, Brno 1999, 27 s. 8. Kajaba I. a kol. Odporú ané výživové dávky pre obyvate stvo Slovenska (8. revízia). Výživa a zdravie 1999; 44(2):27-32 9. Kajaba I, Okša A, Krátky A. Klinicko-biochemické parametre zdravých žien s fyziologickou graviditou výživa plodu a otázky fetálneho programovania. In: Sborník z Konference Výživa a zdraví, Teplice 2003, CD verzia, n.s. 10. Kalá J, Kajaba I, Mikulaj V, Krátky A, Kova i V. Nutri ný obraz a princípy správnej výživy po as gravidity. In: Sborník z Konference Výživa a zdraví, Teplice 2003, CD verzia, n.s. 11. Szárazová M, Žigo I, Janušová T, Kavcová E, Dostál A. Nutri ná intervencia hospitalizovaných tehotných žien. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi - III., UK JLF Martin, 2004, s. 133-138. 52