Farmakoekonomika pro praxi: Analýza senzitivity MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. www.drugagency.cz
Farmakoekonomie vždy porovnává náklady a přínosy léčebné intervence Náklady na zdravotní péči: Výsledky zdravotní péče: Lékařské výkony Léky Hospitalizace Lázně 1. Snížení TK, HbA1c 2. Prodloužení života 3. Vyšší kvalita života 4. Zdravý pac.=peníze Jak přesné jsou výsledky výpočtu?
Výsledek farmakoekonomické studie Přežití 1,0 A Cena 1 léčebné kůry v ČR Roky života (viz klinická studie) 0,7 B Alfin Betin 31 000,- Kč 1 000,- Kč 2,535 2,210 0,6 Rozdíl 30 000,- Kč 0,325 B Cena 1 roku zachráněného života navíc při použití Alfinu místo Betinu: 30 000 děleno 0,325 = 92 307,69 Kč 0,0 D C F čas 0 let 0,5 let čas 6,5 let ICER pro LYS: 92 307,69 Kč.Jak přesný výsledek jsme získali?
Jaké údaje nejsou zcela přesné 1. Průměrné přežití bude právě 3 roky? 2. Že rehospitalizace se vyskytne u 10 % pac? 3. Rozdíl účinností obou léků bude snížení mortality o 10 % za půl roku? 4. Rozdíl cen léků bude 30 tisíc? Tyto údaje jsou obsaženy v klinických studiích Nakolik jsou tato data důvěryhodná?
Nejistota a variabilita výsledků 1. Variabilita výsledků u jednotlivých pacientů klinické studie 2. Jak moc se liší nalezený výsledek od skutečnosti 3. Heterogenita podskupin pacientů rozdíly věku, pohlaví,komorbidit lze zmírnit tím, že provedeme výpočet pro podskupiny zvlášť 4. Nejistota předpokladů při sestavování základního modelu FE studie průměr A B C D E F G H jednotliví pacienti A až H průměr nalezený ve studii 95 % interval spolehlivosti skutečný průměr
Provádění studie vyžaduje zručnost jako při střílení na terč validní design studie, precizní provedení designy studie mají bias, studie jsou precizně provedeny validní design studie, studie jsou provedeny nedbale designy studie mají bias, studie jsou provedeny nedbale
Ve skutečnosti vidíme pouze výsledek studie, nikoli terč můžeme počkat na výsledky dalších studií můžeme si kolem výsledku nakreslit interval 95 % spolehlivosti (nebo 99%?)
Metaanalýzy provádí např. Cochrane Collaboration Lék A je lepší Lék B je lepší Každá studie má rozdílný výsledek průměr i rozpětí 95 % intervalu spolehlivosti. Metaanalýza prokázala větší přínos léku B. Ale ne tolik, jako první studie. O kterou z uvedených studií se opírá zkoumané FE hodnocení?
Jak se výpočet nákladové efektivity změní při změně jedné proměnné Základní případ: 92 308 Kč/rok života proměnná základní případ Varianta 1 Pak 1 rok života levnější o Varianta 2 Pak rok života dražší o: cena Alfinu počet hospitalizací za rok prům. přežití pokles mortality 30 000 Kč 10 % 3 roky 10 % 22 000 Kč -24 615 35 000 Kč 15 385 7 % -12 000 15 % 21 600 4 roky -21 719 2 roky 41 026 15 % -30 769 5 % 92 308
Jak se výpočet nákladové efektivity změní při změně jedné proměnné proměnná levnější dražší levnější dražší cena Alfinu 22 000 35 000-24 615 15 385 hosp.případů/rok 7% 15% -12 000 21 600 prům.přežití 4 2-21 719 41 026 pokles mortality 15% 5% -30 769 92 308 Tomuto vyjádření se říká TORNADO-GRAF Vždy měníme jen jednu proměnnou. Dosazujeme hodnoty, které se reálně vyskytují. jednotlivé proměnné Analýza senzitivity - vliv změn jednotlivých proměnných na cenu 1 roku zachráněného života; base-case: 92 308 Kč/LYS pokles mortality prům.přežití hosp.případů/rok cena Alfinu -50 000 0 50 000 100 000
Ukázka Tornado grafu Resch B et al: Cost-Effectiveness of Palivizumab Against Respiratory Syncitial Viral Infection in High-Risk Children in Austria. Clinical Terapautics 2008; 30 (4): 749-760
Probabilistic Sensitivity Analysis Měníme více proměnných zároveň Jak často se jednotlivé hodnoty proměnných vyskytují (jaká je pravděpodobnost, že budou právě takové)? proměnná cena Alfinu počet hospit./rok základní případ 30 tis.kč 10 % rozpětí 95 % 20 35 tis.kč 5 17 % zdroj ceny EU, odhad panelu expertů klinická studie XY prům.přežití 3 roky 2,5 5 studie z reálné klinické praxe KLM pokles mortality 10 % 2-15 základní studie Těmito hodnotami nakrmíme speciální PC program a provedeme analýzu Monte Carlo
Analýza Monte Carlo Speciální PC program provede stovky /tisíce výpočtů ceny 1 roku života, přičemž proměnné budou voleny náhodně v rámci zadaného rozpětí a pravděpodobnosti výskytu náklady na léčbu A. navíc A: 30/0,25 = 120 tis.kč /LYS B: 20/0,25 = 80 tis.kč /LYS 40 000 Kč 30 000 Kč 20 000 Kč A B základní případ přínosy léčby A roky zachráněného života navíc C C: 40/0,25 = 80 tis.kč /LYS 0 0,25 roku 0,5 roku
Ukázka výsledku analýzy Monte Carlo Cena QALY: anti-tnf léčiva verzus klasické DMARDS ve V.B. Brennan A et al: Rheumatology 2007;46: 1345-1354
kumulativní četnost pacientů Probabilistic sensitivity analysis Cost-effectiveness acceptability curve Kolik procent pacientů se dostane pod fiktivní práh nákladové efektivity? 100 % 82% 50 % základní případ 0 % 20 40 60 80 100 120 140 160 tis. Kč/ 1 rok života Interpretace: Při prahu 92 tisíc Kč/rok: 50 % pacientů splní. Při prahu 120 tisíc Kč/rok: 82 % splní, při prahu 160 tis.kč/rok 92 % splní.
Jak moc bude křivka v ČR odlišná od křivky ve Velké Británii, Kanadě? kumulativní četnost pacientů 100 % 50 % 0 %? 20 40 60 80 100 120 140 160 tis. Kč/ 1 rok života Téměř jistě nebude identická. S jakou přesností dokážeme odchylku odhadnout..? Opět míříme na terč, jehož střed nevidíme.?
Ukázka Cost-effectiveness acceptability curve Nuijten MJ et al: Cost Effectiveness of Palivizumab for RSV Prophylaxis in High-Risk Children.
Závěr I.: jednocestná analýza senzitivity v ČR zcela postačuje proměnná levnější dražší levnější dražší cena Alfinu 22 000 35 000-24 615 15 385 hosp.případů/rok 7% 15% -12 000 21 600 prům.přežití 4 2-21 719 41 026 pokles mortality 15% 5% -30 769 92 308 TORNADO-GRAF Vždy měníme jen jednu proměnnou. Dosazujeme hodnoty, které se reálně vyskytují. jednotlivé proměnné Analýza senzitivity - vliv změn jednotlivých proměnných na cenu 1 roku zachráněného života; base-case: 92 308 Kč/LYS pokles mortality prům.přežití hosp.případů/rok cena Alfinu -50 000 0 50 000 100 000
Závěr II. Jak klinické, tak farmakoekonomické studie přináší výsledek s určitou dávkou nejistoty Pro interpretaci je důležitý nejen výsledek, ale i znalost rozptylu I při odhadu nejistoty (rozptylu) je třeba informovat, z jakých pramenů vycházíme (studie, panel expertů ) Věda předpokládá, že za srovnatelných podmínek pokusů dojdeme i ke srovnatelným výsledků těchto pokusů snažme se toho docílit i ve farmakoekonomice!