SOCIÁLNÍ DOVEDNOSTI NÁCVIK SOCIÁLNÍCH Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž Soubor dovedností, které se uplatňují v mezilidských vztazích např. schopnost vyjádřit své pocity a potřeby, navázat vztahy, požádat o pomoc při řešení problémů atd. Rozlišujeme: Instrumentální sociální dovednosti (zaměřené na uspokojení praktických potřeb obživa, bydlení, služby) Emocionální sociální dovednosti (zaměřené na uspokojení emočních potřeb přátelství, ocenění, podpora) VÝZNAM SOCIÁLNÍCH Sociální dovednosti člověku poskytují: Empatii a emoční podporu Začlenění a ocenění Pomoc při řešení problémů Vzory k napodobení Materiální podporu Testování reality a náhled na nemoc Sledování příznaků NEDOSTATEK SOCIÁLNÍCH Zvyšuje míru stresu, kterou člověk prožívá Může být jednou z příčin rozvoje psychické poruchy Může být důsledkem psychické poruchy, která pacientovi brání své sociální dovednosti účinně používat PŘÍČINY NEDOSTATKŮ V SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTECH 1. Člověk se jim nikdy nenaučil. 2. V důsledku aktuální psychické poruchy je nedokáže používat. 3. V důsledků změn v okolním prostředí člověk sociálních dovedností přestal využívat a proto je zapomněl. SLOŽKY SOCIÁLNÍCH VNÍMÁNÍ správné vnímání situace: výběr informací, rozpoznání důležitých signálů, rozpoznání emočních stavů u druhých apod. CHÁPÁNÍ dovednost přiměřené interpretace signálů (pochopení), ujasnění si vlastních cílů, hledání možných řešení a jejich důsledků, výběr nejlepšího řešení VYJADŘOVÁNÍ dovednost správně se vyjádřit verbálně i neverbálně
NEPŘIMĚŘENÉ CHOVÁNÍ dostatek dovedností pacient se v určité situaci chová nepřiměřeně proto, že se nikdy nenaučil, jak má v této situaci reagovat dostatek v provedení - má schopnost se chovat v situace přiměřeně, ale něco mu brání, aby tuto schopnost uplatnil, např. úzkost. V behaviorální analýze je potřeba tyto dva typy nedostatků rozlišit - cíle terapie se v obou případech liší: Při nedostatku dovedností - potřeba potřebným dovednostem naučit. Při nedostatek v provedení - potřeba odstranit překážky, bránící jejich využití. Důvody k provádění NSD A) Pacient trpí těmito sociálními nedostatky: Špatné premorbidní i současné společenské zapojení dostatečné schopnosti řešit problémy Narušení kognitivních schopností Špatná kvalita života B) Pacient je vystaven stresům z okolního prostředí: Chybění podpory ze strany rodiny a přátel gativní vliv narušených emočních vztahů v rodině gativní životní události Sociální izolace Špatné materiální podmínky Předpoklady k zařazení do NSD PACIENT DOKÁŽE: Přiléhavě odpovědět na jednoduché otázky jméno, datum narození, dnešní datum, kde je apod. Rozumět jednoduchým větám a používat je Poslouchat druhé nejméně 3 až 5 minut, aniž by je přerušoval Splnit jednoduché třístupňové instrukce, například Vstaň, jdi k člověku, který sedí u stolu a řekni mu Dobrý den Navazuje kontakty v malé skupině, aniž by si sám se sebou povídal, chodil sem a tam, provokoval druhé, křičel nebo projevoval jiné nepřiměřené chování Dokáže vhodným způsobem projevit vlastní pocity, jako je hněv, strach, radost či zklamání Dokáže popsat své pocity v určité situaci, například Byl jsem smutný, když jsem ztratil svou peněženku Vyšetření před zařazením do NSD Rozhovor s pacientem Předcházející záznamy od lékaře, případně sociální pracovnice Údaje o pacientově sociální výkonnosti od opatrovatelů a příbuzných Pozorování pacientovy sociální interakce, komunikace a vztahů k ošetřovatelskému personálu a jiným pacientům na oddělení Scénky, v nichž má pacient za úkol např. představit se; požádat o informace; pochválit Posuzovací záznamy a škály, které vyplňuje pacient nebo jiní posuzovatelé, včetně ošetřovatelského personálu U KOHO A CO NACVIČOVAT ÚZKOSTNÉ PORUCHY Sociální fobie (hlavně pozitivní sebeprosazení, empatie a komunikační dovednosti) Ostatní (pozitivní sebeprosazení, empatie, ) DEPRESE (persistence a odmítání, přijímání kritiky) PORUCHY OSOBNOSTI (empatie, sdělování i přijímání kritiky, pozitivní sebeprosazení) PSYCHÓZY (pozvolnější a jednodušší postup) PARTNERSKÁ TERAPIE (pozitivní sebeprosazení, řešení konfliktů) TYPY NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH Individuální Ve skupině 12-16 (u psychóz 6-8 osob) 1-2 terapeuti Zaměřený na konkrétní dovednosti (např. nácvik sebeprosazení, zvládání hněvu, sdělování a přijímání kritiky, sdělení a přijetí pochvaly apod.) Zaměřený na konkrétní individuální problémy Zaměřený na problémové oblasti (komunikační dovednosti, navazování známostí, náplň volného času, zvládání příznaků nemoci apod.)
Výhody využití skupiny Nácvik sociálních dovedností je možné provádět individuálně Práce ve skupině je však bohatší, účinnější i ekonomičtější. Je vhodnější pro pacienty trpící sociální fobií, kteří mají problém s navazováním kontaktů Během skupinového sezení dostane každý člen příležitost k hraní rolí a ostatní členové skupiny jeho výkon komentují Procvičují si své vlastní schopnosti sledovat, naslouchat, chválit a poskytovat užitečné postřehy Skupina vyvíjí nepřímý tlak na členy, aby mezi sezeními cvičili. Individuální terapie je vhodná u velmi úzkostných pacientů jako příprava před zapojením do skupiny. Struktura sezení NSD 1. Přivítat, event. představit nové členy skupiny, vysvětlit, smysl a způsob provádění nácviku sociálních dovedností probíhá (využít veterány ). 2. Probrat domácí cvičení ocenit vynaložené úsilí, určit, co se podařilo a co ne. 3. Určit pro každého pacienta konkrétní interpersonální problém a cíl sezení. 4. Vlastní nácvik scénky s jednotlivými pacienty. 5. Zopakovat domácí úkoly. 6. Zhodnotit sezení, připomenout místo a čas příštího sezení. Postup při provádění NSD 1. Vybereme pacienta, který bude nacvičovat (pokud se nepřihlásí sám). 2. Ve spolupráci s pacientem určíme konkrétní interpersonální problém a cíl nácviku. 3. Určíme scénku a role - Kdo? Kdy? Kde? Co? 4. Protagonista přehraje scénku na nečisto. 5. OCENÍME protagonistu, najdeme na jeho chování něco pozitivního. Zpětná vazba od skupiny (podporujeme pozitivní zpětnou vazbu). 6. Probereme s protagonistou scénku Co kdo říkal, co kdo dělal, co kdo cítil. 7. Navrhneme konkrétní možné změny. 8. Scénku přehraje vzor (jiný pacient nebo koterapeut), protagonista sleduje. 9. Probereme s protagonistou, čeho si při sledování vzoru všiml. 10. Protagonista přehraje scénku znovu, terapeut jej koučuje. 11. Oceníme dosažené zlepšení popíšeme konkrétní změny v jeho chování. 12. Zadáme domácí úkol písemně na kartičku. Zintenzívnit nácvik Zapojit další osoby Uvážit, zda je pacient motivován tento problém řešit Generalizace do přirozeného prostředí? POSTUP PŘI NSD Volba interpersonálního problému Pacient zvolí problém Převedení problému do konkrétní situace Přehrání scénky nanečisto Pochválíme vhodné projevy Navrhneme možná zlepšení Scénku přehraje model Pacient sleduje Pacient znovu přehraje scénku Terapeut jej koučuje Pochválíme dosažené zlepšení Je třeba znovu opakovat? Přehrání scénky s jiným modelem či v jiné variantě Terapeut zvolí problém Zadání domácího úkolu Charakteristiky nacvičované situace Která se nedávno stala nebo může brzy nastat (Požádat manžela o pomoc při úklidu vs. rozhovor se zemřelým otcem) Často se opakující (Pochválit manželku, že dobře uvařila vs. Popřát jí k narozeninám) Zvládnutelná pro pacienta (Popovídat si s kolegou v práci vs. Pozvat na schůzku atraktivní kolegyni) Konstruktivně a pozitivně laděná (Přednést projev na veřejnosti vs. Přestat se bát mluvit na veřejnosti) Konkrétní (Zajít k lékaři a nechat si předepsat léky vs. Více dbát o své zdraví) Funkční (Jet autobusem do města vs. Letět letadlem do USA) Ve shodě s právy a povinnostmi pacienta ZÁKLADNÍ SLOŽKY KOMUNIKACE VERBÁLNÍ Obsah řeči Množství řeči Rychlost řeči Plynulost řeči Intonace, tón a hlasitost řeči NEVERBÁLNÍ: Oční kontakt Výraz tváře (mimika) Gestikulace Tělesný postoj Vzdálenost, fyzický kontakt
TERAPEUTICKÉ METODY 1. Terapeutické instrukce 2. Postup od jednoduchých složek chování ke komplexnějšímu chování 3. Hraní rolí 4. Nácvik podle vzoru 5. Zpětná vazba 6. Formování 7. Pobízení 8. Řetězení 9. Nácvik v přirozeném prostředí jednotlivé složky chování jsou nejdříve procvičovány ve scénkách se zpětnou vazbou pak následuje postupné uplatňování nacvičených dovedností ve skutečném životě Terapeutické instrukce Terapeut zaujímá roli učitele. Instrukce mají být jednoduché, srozumitelné a názorné. Mohou být podávány několika způsoby: Přímou instruktáží: vysvětlí kroky sociální interakce a předvede je, pacienti je pak nacvičují. Terapeut např. vysvětlí jak reagovat na určitý požadavek, uvede několik příkladů, na tabuli napíše obecnou formulaci. Pacient si tuto reakci nacvičuje s využitím podpory skupiny. Individuálním vedením (koučováním): Např. pacientka neví, jak navázat kontakt s hochem na večírku, terapeut postupně zdůrazní význam jednotlivých aspektů sociální interakce - oční kontakt, gestikulace, mimika, postoj, tón hlasu a jeho hlasitost, pak jednoduché otevřené otázky, sebeotevření, atd.) Potvrzováním: smysluplných instrukcí skupiny, která pacienta koučuje sama. (Např. muž a žena přehrávají hádku v rodině, terapeut v druhé verzi zastavuje po jednotlivých sekvencích, samotní protagonisté hledají jiný způsob reakce, podobně nabízí skupina. Terapeut zdůrazňuje reakci, která je nejblíže optimální komunikaci.) Postup od jednoduchých složek chování ke komplexnějšímu chování Vzhledem ke složitosti komunikačních vzorců je potřebné nácvik zjednodušit Hrozí, že se budou pacienti cítit zmatení Lépe je nacvičovat jednu jednoduchou reakci, než nechat rozběhnout dlouhou výměnu, která obsahuje řadu komunikačních omylů Důležité je začít neverbálními projevy, očním kontaktem, úsměvem, pokračovat zpětnou vazbou, komplimenty a žádostmi o laskavost Každý pokrok je třeba ocenit pozitivní zpětnou vazbou Úspěšnou akci vždy zopakovat, ve skupině ji mohou zkusit jiní Učení podle vzoru jrychlejší způsob, jímž si člověk osvojuje určité chování, je pomocí nápodoby Vzor označujeme jako model Čím je model pacientovi bližší, tím více si pacient bude věřit, že jej dokáže napodobit Model, který předvádí tzv. mistrovské chování, tj. zvládá žádoucí chování zcela bez problémů, není pro pacienta tak přínosný jako tzv. zvládající model, který má v dané situaci určité potíže, ale dokáže je nakonec úspěšně překonat Přátelský, empatický a vřelý model lépe motivuje k napodobení než model chladný, necitlivý a odtažitý Pacient bude napodobovat chování, které vede k žádoucím důsledkům a nebude napodobovat chování modelu, které vede k nežádoucím důsledkům. Hraní rolí jdůležitější součástí nácviku sociálních dovedností. Pacient si opakovaně v různých obměnách zkouší zvládání určité sociální situace. jdříve hledá nejlepší způsob vlastního chování, poté dostane zpětnou vazbu, v čem bylo jeho chování vhodné a v čem by se mohl zlepšit a pak znovu procvičuje nový způsob svého chování. Důležité je nechat pacienta přehrávat nejen jeho roli, ale i roli partnera, rodiče, spolupracovníka apod., Protože mu to umožní vidět situaci očima druhého a uvědomit si, jak on sám působí na druhé. Hlavním úkolem nácviku sociálních dovedností je zajistit, aby se pokrok, dosažený během terapeutických setkání, přenesl i do reálných životních situací. Scénky se proto snažíme udělat co nejrealističtější, využíváme skutečných předmětů a zvuků, co nejvíce upomínajících přirozené situace, nácvik se může konat přímo na místě, kde se lidé společensky baví, apod. Hraní rolí - 1 K analýze pacientova chování v určité situaci (je např. mnohem poučnější nechat pacientku předvést jak se chovala během hádky s manželem než si od ní hádku nechat pouze vylíčit) K nácviku vhodného chování Stanovit konkrétní cíl hraní rolí Popsat situaci, v které se pacient nachází Určit roli jednotlivých účastníků Může pomoci vypracování písemného scénáře, v němž má každá osoba určeno, jak bude reagovat a co bude říkat Obvykle vystačí slovní dohoda mezi terapeutem, pacientem a dalšími účinkujícími Role pozorovatelů, kteří se zaměří na konkrétní aspekty chování
Hraní rolí - 2 Někdy je vhodné, když pacient nejdříve zaujme roli pozorovatele a žádoucí chování nejdříve předvede někdo jiný model Terapeut - pokud nemá roli modelu - může upozorňovat na konkrétní prvky chování modelu ( Dívá se do očí, usmál se ) Pacient za úkol popsat, čeho si v chování modelu všiml Pacient sám si vyzkouší žádoucí chování v dané situaci Terapeut mu může pomáhat gesty, pobídkami a pochvalami Po ukončení scénky je důležité, aby pozorovatelé nejdříve ocenili, co pacient dělal dobře, a až pak se věnovali tomu, co by mohl ve svém projevu zlepšit Pacient pak zopakuje celou scénku - pokusí se chování změnit podle pokynů terapeuta a pozorovatelů Na závěr je třeba pacienta vždy ocenit za snahu a za dosažené zlepšení, třeba i malé Obrácení rolí - terapeut či jiný účinkující hrají pacienta a ten hraje druhou osobou (např. svou manželku). Cílem je lépe pochopit, jak chování působí na okolí a co změnit. Zpětná vazba V rámci zpětné vazby terapeut a další členové skupiny hodnotí pacientovo vystoupení ve scénce. Většina pacientů s nedostatky v sociálních dovednostech je velmi plachá a přecitlivělá na kritiku. Terapeut má nejdříve ocenit všechno pozitivní, čeho si na pacientově projevu všiml, a až pak konstruktivně doporučit, v čem by se mohl ještě zlepšit. Zpočátku je vhodné, aby se pozitivní komentáře objevily již během přehrávání scénky, terapeut může pacienta povzbuzovat slovy, to je přesně ono!, Výborně, tak se mi to líbí! apod. Těchto přímých ocenění přímo během hraní rolí by však měl terapeut v průběhu nácviku s rostoucími dovednostmi pacienta používat stále méně, resp. by měly být stále více cílené a méně pravidelné. Formování Formování (angl. shaping) - z chování pacienta vybíráme to chování, které se aspoň v některých rysech podobá žádoucímu chování - např. tón hlasu Toto chování pak systematicky zpevňujeme a po nějaké době přidáme další rys žádoucího chování, např. oční kontakt Postupně rozvíjíme a zpevňujeme chování, které se stále více a více blíží žádoucímu chování, až nakonec dolaďujeme jen jednotlivé nuance Řetězení Řetězení (angl. chaining) se používá u pacientů, kteří se potřebují naučit celé sekvence dovedností nebo sice potřebné dovednosti mají, ale nedokáží je uplatnit se správném pořadí Pacientovi předvedeme správné provedení určité dovednosti - např. oblékání - a pak jej požádáme, aby samostatně provedl poslední úkon v řetězci chování - např. zapnul si knoflíček u krku. Toto chování pak zpevníme Pak začneme vyžadovat, aby samostatně prováděl úkon předchozí - např. zapnul si všechny knoflíky - a za to jej pochválíme Krok za krokem, až se pacient naučí samostatně zvládat celou sekvenci žádoucího chování, tj. sám se obléci. Pobízení Pobízení (angl. prompting) se uplatňuje při nácviku nového chování tak, že terapeut slovně vede pacienta, radí mu co má udělat, případně jej i fyzicky vede Instrukce se mohou uplatnit i formou uvádění příkladů a popisem možných důsledků nacvičovaného chování. Domácí cvičení Pokud nedojde k uplatnění nacvičovaných dovedností v reálném životě, nemá celý nácvik valný význam. Pacienti pravidelně dostávají domácí cvičení, která odpovídají tomu, co si nacvičovali během sezení O provádění domácích cvičení si píšou záznamy, které přinášejí ve formě scénáře do dalšího sezení.