SUKLS105785/2009 Návrh změny výše a podmínek úhrady z moci úřední skupiny vzájemně terapeuticky porovnatelných přípravků s obsahem fixní kombinace metforminu a glitazonů Revize systému úhrad 2009 Změna výše a podmínek úhrady bude provedena ve správním řízení z moci úřední v souladu s 39l odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) s přihlédnutím k ustanovení 39f odst. 5 téhož zákona. Držitelé registračního rozhodnutí: SMITHKLINE BEECHAM HARMACEUTICALS, BRENTFORD zastoupen: GlaxoSmithKline s.r.o., Na ankráci 17/1685, 140 21 raha 4, ČESKÁ REUBLIKA TAKEDA GLOBAL RESEARCH AND DEVELOMENT CENTRE (EUROE) LTD, LONDÝN, 61 Aldwych, London, WC2B 4AE, Velká Británie ředpokládané datum zahájení správního řízení: 17.7.2009 1) Charakteristika léčivých látek v rámci posuzované skupiny Fixní kombinace metforminu a rosiglitazonu () a metforminu a pioglitazonu (A10BD05) není uvedena ve vyhlášce č. 384//2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 ) a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Fixní kombinace metforminu a glitazonů je indikována k léčbě pacientů s diabetes mellitus 2. typu, a to zejména u obézních pacientů, u kterých není možno dosáhnout dostatečné úpravy glykémie užíváním maximální tolerované dávky samotného perorálního metforminu a v trojkombinované léčbě se sulfonylureou u pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu při užívání dvojkombinované perorální léčby s maximální tolerovanou dávkou metforminu a sulfonylurey(1). Metformin a glitazony mají aditivní účinek na kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu. Metformin je indikován k léčbě diabetes mellitus 2. typu jako lék první volby, pokud není přítomna kontraindikace (snížená funkce ledvin, přecitlivělost na léčivo). Metformin zvyšuje účinek inzulinu, ovlivňuje absorpci glukózy ze střeva, inhibuje glukoneogenezi a zlepšuje metabolismus lipidů, snižuje hmotnost obézních diabetiků, snižuje agregabilitu trombocytů, upravuje trombolýzu. Zlepšuje zejména glykémii nalačno. okud se při terapii metforminem nedosáhne uspokojivé kompenzace, je vhodné jej kombinovat s dalšími antidiabetiky s různým mechanismem účinku v co nejnižší dávce. Výhodná je kombinace metforminu s deriváty sulfonylurey, glitazony, glinidy (2). Rosiglitazon a pioglitazon patří mezi deriváty thiazolidindionů (glitazony). Aktivací ARγ se podílejí na regulaci jak sacharidového, tak lipidového metabolismu. Snižují glykémii snížením inzulinové rezistence v tukové tkáni, v kosterních svalech a v játrech(1). ůsobí navíc protektivně na beta-buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu. Glitazony jsou strana1(celkem6)
indikovány jednak v kombinaci s deriváty sulfonylurey, kde nelze použít metformin pro jeho nesnášenlivost, jednak v kombinaci s metforminem, kde monoterapie tímto preparátem nedosáhla požadované kompenzace diabetu, přičemž přetrvává neuspokojivá kompenzace (glykémie nalačno vyšší než 7,0 mmol/l, postprandiální glykémie nad 9,0 mmol/l, resp.glykovaný hemoglobin vyšší než 5,3 % dle IFCC) a současně je zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (arteriální hypertenze, dyslipidémie a zvýšená albuminurie nad 20 μmol/min nebo 2,5 g/mol kreatininu)(2). Možné je také využití v monoterapii u pacientů (zejména s nadváhou) nedostatečně kompenzovaných, u kterých nelze využít metformin pro jeho kontraindikace nebo nesnášenlivost (2, 3). Výhodou kombinační terapie je zvýšení efektivity léčby, možnost podání nižších dávek ve srovnání s monoterapií, snížení výskytu nežádoucích účinků, jako je nárůst hmotnosti, gastrointestinální intolerance. Výhodou je rovněž vyšší compliance pacienta. Využití kombinace metforminu a thiazolidindionů je vhodné zejména u obézních pacientů (1, 3). Základní alternativní terapie pro posuzované léčivé přípravky je podání thiazolidindionů a metforminu v samostatných dávkách. S ohledem na tuto skutečnost bude po posouzení obou léčivých látek a jejich základních úhrad výsledná úhrada léčivého přípravku vypočtena s ohledem na ustanovení 4 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ). Léčivé látky rosiglitazon a pioglitazon jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny v RS 9/3 léčiva k terapii diabetu, p.o. glitazony. Léčivá látka metformin není dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazena v žádné referenční skupině. Metformin bude posuzován pro stanovení základní úhrady léčivé látky vnější cenovou referencí samostatně. Referenční indikací je léčba diabetes mellitus 2. typu. 2) řehled léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny řehled byl vypracován na základě seznamu léčivých přípravků a ZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění publikovaného na webových stránkách Ústavu (http://www.sukl.cz/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni) ke dni 04.06.2009 (SCAU090529) a )správní řízení, jež se budou zahajovat ex offo: KOD NAZ DO ATC 0026263 AVANDAMET 1 MG/500 MG OR TBL FLM 28 0026264 AVANDAMET 1 MG/500 MG 0026265 AVANDAMET 1 MG/500 MG 0026027 AVANDAMET 2 MG/1000 MG OR TBL FLM 56 OR TBL FLM OR TBL FLM 0028254 AVANDAMET 2 MG/1000 MG OR TBL FLM 28 0028255 AVANDAMET 2 MG/1000 MG OR TBL FLM 56 0026266 AVANDAMET 2 MG/500 MG OR TBL FLM 28 0026267 AVANDAMET 2 MG/500 MG 0026268 AVANDAMET 2 MG/500 MG 0026028 AVANDAMET 4 MG/1000 MG OR TBL FLM 56 OR TBL FLM OR TBL FLM 0028256 AVANDAMET 4 MG/1000 MG OR TBL FLM 56 0028257 AVANDAMET 4 MG/1000 MG OR TBL FLM 28 0027809 COMETACT 15 MG/850 MG OR TBL FLM 56 A10BD05 strana2(celkem6) LIM1 OME1 IND1 L DIA
b) běžící správní řízení: V současné době neběží žádné správní řízení s léčivými přípravky obsahujícími fixní kombinaci metforminu a rosiglitazonu () a metforminu a pioglitazonu (A10BD05) 3) Stávající podmínky úhrady Léčivé přípravky s obsahem metforminu a rosiglitazonu mají stanoveno indikační omezení. : Metformin a rosiglitazon v kombinaci předepisuje diabetolog v 2.volbě po neúspěšné terapii metforminem u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou (BMI vyšší než 30 kg/m2) s vyjádřenou insulinovou rezistencí. Léčba je ukončena, pokud nedojde do 6 měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu léčbou s glitazonem (pokles hodnoty HbA1c alespoň o 10%). Léčivé přípravky s obsahem metforminu a pioglitazonu mají stanoveno preskripční a indikační omezení L/DIA : Metformin a pioglitazon v kombinaci je indikován v 2.volbě po neúspěšné terapii metforminem u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou (BMI vyšší než 30 kg/m2) s vyjádřenou insulinovou rezistencí. Léčba je ukončena, pokud nedojde do 6-ti měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu léčbou s glitazonem (pokles hodnoty HbA1c alespoň o 10%). 4) Stanovení ODTD Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) v referenční skupině 9/3 léčiva k terapii diabetu, p.o. glitazony (rosiglitazon, pioglitazon) vychází z doporučeného dávkování uvedeného v platných SC(1) registrovaných přípravků v ČR pro léčbu diabetu 2. typu, definovaných denních dávek stanovených Světovou zdravotnickou organizací(11) a z doporučeného dávkování v klinické praxi(2). Frekvence dávkování Referenční Číslo RS skupina 9/3 glitazony p.o. Účinná látka rosiglitazon pioglitazon 1x denně 1x denně Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den) 8,00 30,00 DDD dle WHO (mg) 6,00 30,00 Doporučené dávkování dle ATC SC (mg/den) A10BG02 4,00-8,00 A10BG03 15,00 45,00 Doporučená denní udržovací dávka rosiglitazonu dle SC pro léčbu diabetu 2. typu je v intervalu 4,00 8,00 mg/den; celková denní dávka může být podána v jedné nebo dvou dílčích dávkách. Účinnost monoterapie v různých dávkách byla ověřována v řadě studií proti placebu. V závislosti na dávce (0,10 12,00 mg/den) došlo k signifikantnímu snížení glykémie, hladiny HbA1C a dalších sledovaných parametrů(4, 5, 6, 7, 8). Na největším souboru 959 pacientů bylo již hodnoceno pouze dávkování 4,00 mg/den a 8,00 mg/den. Dávkování 1x denně 4,00 mg a 2x denně 2,00 mg byly terapeuticky ekvivalentní, dávkování 4,00 mg 2x denně vedlo ke statisticky lepší kontrole než glykémie než 8,00 mg 1x denně(9). Rosiglitazon byl porovnáván v dávkování 4,00 mg 2x denně s glibenklamidem (průměrná dávka 7,50 mg/den) se srovnatelným snížením hladiny HbA1C a glykémii lépe snižoval rosiglitazon. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 8,00 mg/den. Doporučená denní udržovací dávka pioglitazonu dle SC pro léčbu diabetu 2. typu je v intervalu 15,00 45,00 mg/den; celková denní dávka se podává v jedné dávce. Za běžnou strana3(celkem6)
dávku je považována dávka 30,00 mg/den(10). Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 30,00 mg/den. Účinná látka metformin Obvyklá denní terapeutická dávka 2000mg Frekvence dávkování ATC 1-3x denně A10BA02 Doporučené dávkování dle SC 1500-2550mg Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) metforminu jsou stanoveny pro indikaci léčby diabetes mellitus 2. typu. ODTD vychází z doporučeného dávkování dle platných SC léčivých přípravků(1) a dle doporučených postupů v léčbě diabetes mellitus stanovených Českou diabetologickou společností (2). Obvyklá úvodní dávka metforminu je 1 tableta 500 mg 1-3x denně. Denní dávku lze zvyšovat do dosažení požadované kompenzace diabetu, přičemž maximální denní dávka by neměla přesáhnout 2500 mg (1). V klinické praxi chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje 2000mg/den(2). Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme 2000mg. 5) Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Léčivé přípravky s obsahem metforminu a rosiglitazonu a metforminu a pioglitazonu jsou zařazeny do skupiny 20 přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (perorální antidiabetika ze skupiny biguanidů a glitazonů) spolu s perorálními antidiabetiky jiných skupin (biguanidy, inhibitory alfa-glukosidás, glitazony). Tab: Rozdělení léčivých látek do skupin přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Skupina dle Název skupiny přílohy 2 20 erorální antidiabetika ze skupiny biguanidů a glitazonů ATC - 7 Název léčivé látky A10BA02 A10BG02 A10BG03 A10BD02 A10BD04 A10BD05 A10BD06 metformin rosiglitazon pioglitazon metformin+sulfonamidy metformin+rosiglitazon glimepirid+rosiglitazon metformin+pioglitazon glimepirid+pioglitazon 6) Odhad základní úhrady Výši základní úhrady pro metformin odhaduje Ústav dle léčivého přípravku s nejnižší cenou pro konečného spotřebitele připadajícího na obvyklou denní terapeutickou dávku obchodovaného ve České republice. Jedná se o SIOFOR 500 OR TBL NOB 60X500MG (cena pro konečného spotřebitele 91,21Kč). Výši základní úhrady pro pioglitazon a rosiglitazon odhaduje Ústav dle léčivého přípravku s nejnižší cenou pro konečného spotřebitele připadajícího na obvyklou denní terapeutickou dávku obchodovaného ve Francii. Jedná se o ACTOS 30MG OR TBL NOB 28X30MG (cena pro konečného spotřebitele 859,50Kč). Základní úhrada za jednotku lékové formy metformin (ODTD 2000mg) 500 mg 1,52Kč (91,21Kč/60) strana4(celkem6)
850mg 1000mg 1,89Kč (1,52Kč*1,246) 2,03 Kč (1,52Kč*1,333) Základní úhrada za jednotku lékové formy pioglitazon (ODTD 30mg) Dávkování: 1x denně 30mg (ODTD) 30,70Kč (859,50Kč/28) 15mg 23,03Kč (30,70Kč*0,75) 45mg 36,32Kč (30,70Kč*1,183) Základní úhrada za jednotku lékové formy rosiglitazon (ODTD 8mg) Dávkování: 1x denně 8mg (ODTD) 30,70Kč 4mg 23,03Kč (30,70Kč*0,75) 2mg 17,28Kč (30,70Kč*0,563) 7) Úprava úhrady oproti základní úhradě Nebyly shledány důvody pro úpravu výše úhrady léčivých přípravků s obsahem fixní kombinace metforminu a rosiglitazonu () a metforminu a pioglitazonu (A10BD05) dle části čtvrté 7 až 22 vyhlášky č. 92/2008 Sb.. 8) Návrh podmínek úhrady ro léčivé přípravky s obsahem fixní kombinace metforminu a glitazonů Ústav stanovuje následující podmínky úhrady L/DIA : Metformin a glitazony v kombinaci jsou indikovány v 2.volbě po neúspěšné terapii metforminem u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou (BMI vyšší než 30 kg/m2) s vyjádřenou insulinovou rezistencí. Léčba je ukončena, pokud nedojde do 6 měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu léčbou s glitazonem (pokles hodnoty HbA1c alespoň o 10%). Očekáváme vyjádření odborné společnosti k znění podmínek úhrady, k volbě preskripčního omezení. Dne: 11.06.2009 Vypracovala: ospěchová Reference: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu 2007; http://www.diab.cz/modules.php?name=standardy SC a L platné k 1.4.2009; http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php; Léčba diabetu 2. typu a fixní kombinace perorálních antidiabetik ; Vlasáková Z, Remedia, 2007, 2, 157-160 Šmahelová A. ioglitazon. Remedia 2007; 2, 17: 126-132 atel J, Anderson RJ, Rappaport EB. Rosiglitazone monotherapy improves glycaemic control in patiens with type 2 diabetes: a twelve-week, randomized, placebo-controlled study. Diabetes Obes Metab 1999;1:165-72 Nolan JJ, Jones N, atwardhan R, Deacon LF. Rosiglitazone taken once daily provides effective glycaemic control in patiens with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2000;17:287-94 strana5(celkem6)
7. 8. 9. 10. 11. Raskin, Rappaport EB, Cole ST, Yan Y,atwardhan R, Freed MI. Rosiglitazone short-term monotherapy lowers fasting and postprandial glucose in patients with type II diabetes. Diabetologia 2000; 43:278 84. Lebovitz HE, Dole JF, atwardhan R, Rappaport EB, Freed MI. Rosiglitazone monotherapy is effective in patients with type 2 diabetes.j Clin Endocrinol Metab 2001;86:280 8. Lebovitz HE, atel J, Dole JF, et al. Rosiglitazone (BRL 49653) monotherapy has significant glucose lowering effects in Type 2 diabetic patients. Diabetologia 1998;41(suppl 1):A238. hilips LS, Grunberger G, Miller E, et al. Once-and twice-daily dosing with rosiglitazone improves glycaemic control in patiens with type 2 diabetes. Diabetes care 2001;24:308-15 http://www.whocc.no/atcddd/indexdatabase/index.php?query strana6(celkem6)