DIABETICKÁ KETOACIDÓZA a HYPERGYLKEMICKÝ HYPEROSMOLÁRNÍ STAV u dětí D. Neumann, P. Rozsíval, K. Kusá, L. Eimer, A. Lukeš Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové 1
úvod DKA i HHS jsou stavy spojené s hyperglykemií a inzulinopenií; míra se liší. DKA je naléhavý stav v diabetologii spojený s riziky morbidity a mortality závažná DKA a HHS jsou život ohrožující stavy; HHS je nutné identifikovat a od počátku přizpůsobit léčbu. 2
BCH definice a klinický obraz DKA HHS glykemie > 11 mmol/l > 33,3 mmol/l ph < 7,3 venózní ph > 7,25 bikarbonát < 15 mmol/l >15 mmol/l osmolarita > 320 mosmol/l ketony + mírná ketóza HHS nevylučuje; ph ovlivňuje laktát. DKA: dehydratace, tachykardie, Kussmaulovo dýchání, nauzea, zvracení, bolest břicha, porucha vědomí ISPAD Concensus Guidelines 2014 3
BCH definice a klinický obraz DKA HHS glykemie > 11 mmol/l > 33,3 mmol/l ph < 7,3 venózní ph > 7,25 bikarbonát < 15 mmol/l >15 mmol/l osmolarita > 320 mosmol/l ketony + mírná ketóza HHS nevylučuje; ph ovlivňuje laktát. HHS: stupňující se polyurie a polydypsie; ztráta tekutin 2 vyšší než u DKA zastření příznaků (obezita) ISPAD Concensus Guidelines 2014 4
patofyziologie HHS inzulin potlačí lipolýzu a ketogenezu, nestačí na zpracování glukózy ve tkáních závislých na inzulinu dlouhodobá polyurie a polydypsie závažná dehydratace a těžký deficit elektrolytů (hlubší než u DKA díky osmotické diuréze) hypertonicita udržuje intravaskulární objem (maskování příznaků dehydratace) vstupní bezvědomí = závažnost stavu Rosenbloom AL. Hyperglycemic Hyperosmolar State: An Emerging Pediatric Problem. J. Ped. 2009; 156 (2) 5
mortalita a morbidita DKA 0,15 0,31 % HHS 20-60 % DKA: CE mortalita 60-90 %; 10-25 % morbidita AKI, akutní pankreatitida, trombózy, hypertermie, rhabdomyolýza, závažná hypokalemie a hypofosfatemie 6
vstupní hodnoty HHS a DKA 55±5 36±2,5 Kitabchi AE, et al Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131 153 7
rizika vzniku DKA, HHS a komplikací DKA T1D na začátku: informovanost populace a kvalita primární péče opakované DKA: nízká compliance s léčbou, interkurentní infekt se zvracením, psychopatologie, nízký socioekonomický stav a kvalita/dostupnost zdravotní péče HHS u dětí T2D, T1D u malých dětí, non-compliance + příjem roztoků s vysokým obsahem glukózy a minerálů (energetické nápoje), zvýšená fyzická námaha a dehydratace kombinovaný stav u dětí T1D na začátku u malých dětí, dlouhé trvání osmotických příznaků edém mozku věk <2 roky, pozdní diagnóza, závažnější acidóza, výraznější hypokapnie, hlubší dehydratace, vzestup dusíkatých metabolitů 8
cíle léčby úprava hydratace změna katabolismu na anabolismus úprava acidózy a vymizení ketózy úprava glykemie blízko normálu monitorování komplikací a jejich léčba rozpoznání a léčba příčiny dekompenzace T1D ISPAD Concensus Guidelines 2014 9
monitoring a zajištění iniciálně: glykemie, ketolátky (betahydroxybutyrát > 3 mmol/l), hmotnost, stupeň dehydratace, vědomí vstupní laboratoř: glykemie, Na, K, Cl, KP, urea, kreatinin, osmolalita; čko, albumin, Ca, P, Mg; HbA1c, moč a sediment (ketolátky) vstupní výkony: EKG monitoring, evakuace žaludku (při sladkých tekutinách; gastroparéza), kyslík, periferní kanyla (ne CŽK) klinický monitoring á 1 hod: TF, DF, TK, neurologický nález, zornicové reflexy, diuréza (náhlé zvýšení DI = známka CE), P+V laboratorní vyšetření á 2-4 hod. glykemie, Na, K, Cl, KP, urea, osmolalita; Ca, P, Mg, hematokrit 10
ztráty tekutin 5-7/7-10 % DKA tekutiny a Na + ISPAD Concensus Guidelines 2014 podání tekutin: iniciálně (mimo šok) 10-20 ml F1/1/kg během 1 2 hodin (šok) 20 ml/kg bolusy a dále podle klinického stavu hrazení ztrát rozložit na 4-6 hodin F1/1 (podle stavu F1/2) Na + má stoupat o 0,5 mmol/l při poklesu glykemie o 1 mmol/l pozor na hyperchloremickou acidózu (Na + /Cl - > 0,79); Ringer laktát, Plasmalyte 11
inzulin a minerály inzulin 1-2 hodiny po zahájení hydratace 0,05 0,1 j/kg/hod malé děti a HHS 0.025-0,05 j/kg/hod. aldosteronu-podobný efekt ztráty K+ & K+ do buněk 5% glukóza při glykemii 14-17 mmol/l (s minerály) kalium fosfát maximálně 0,5 mmol/kg/hod. jinak zpomalit infusi inzulinu intracelulární deplece a ztráty klinické příznaky při P < 0,32 mmol/l (metabolická encefalopatie, svalová slabost, dysfágie) léčba při klinických příznacích 12
komplikace biochemických změn a jejich terapie závažná hypokalemie svalová slabost rhabdomyolýza, poruchy srdečního rytmu, arytmie (VT,VF) přílišná korekce K+ svalová slabost paralýza, poruchy srdečního rytmu, arytmie (VT, VF, sinusová zástava, asystolie závažná metabolická acidóza porucha srdeční kontraktility, vazodilatace CNS, GIT komplikace, kóma podání bikarbonátu hyperkalemie, snížená utilizace kyslíku tkáněmi, CE u dětí, paradoxní zhoršení ketózy u dospělých u ph > 6,9 nepatří do léčby závažná deplece fosfátu dechová a svalová slabost, hemolytická anémie, snížená srdeční kontraktilita přílišné podání fosfátu hypokalcémie Tran TTT, et al. Front. Endocrinol 2017;8:106 13
edém mozku - CE u hyperglykemických stavů - vazogenní, cytotoxický, osmotický děti umírají v DKA, maximum CE, dospělí při hypoglykemii a arytmiích prevencí edému mozku při léčbě DKA a HHS, zvláště u malých dětí, je: změna osmolality séra < 3 mosm/kg/hod.* po dosažení přiměřené hydratace by měl být pokles glykemie o 2,7 4,1 mmol/l/hod.* dávka F1/1 i.v. by neměla být menší než 40 ml/kg/6 hodin**, ale neměla by přesáhnout 50 ml/kg/4 hodiny (riziko nedostatečné léčby šoku vs. edému mozku)* *American Diabetes Association. **Rosenbloom AL. Hyperglycemic Hyperosmolar Hyperglycemic crises in diabetes. State: An Emerging Pediatric Problem. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1):S94 102. J Ped 2009; 156(2) 14
per os příjem a SC inzulin per os tekutiny SC inzulin při klinickém zlepšení/nezvrací redukce iv. tekutin při vymizení ketoacidózy v době plánovaného jídla. překrytí IV léčby a SC terapie a jídel 15
natremie u HHS vstupní natremie může být u HHS nízká, v referenčním rozmezí i vysoká, a to bez ohledu na stav deplece sodíku. reálná natremie je vyšší než hodnota změřená, protože glukóza osmoticky zvětšuje extracelulární objem. Je vhodné používat korigovanou hodnotu Na + korigovaná natremie = změřená Na + 2 [ (glc-5,6)/5,6] [mmol/l] = na vzestup o každých 5,5 mmol/l glukózy klesá Na o 1,6 mmol/l; při extrémní hyperosmolaritě může však být pokles až 2,4 mmol/l na vzestup glykemie o 5,5 mmol/l. Diluční efekt pak vede k tomu, že močí se ztrácí více glukózy než sodíku. Abbas,E et al.ada Consensus statenet. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diab. Care 2009; 32( 7) 16
osmolalita a natremie u HHS osmolalita >320 mmol/kg porucha kognitivních funkcí >340 mmol/kg může způsobit kóma U dospělých zřídka osmolalita překračuje 400 mmol/kg Larber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med Clin North Am 1995;79(1): 39 51. sodík přispívá k efektivní osmolalitě (bez urey přestupuje volně intra/extracelulárně) více než glukóza; většina případů s kómatem byla spojená s vysokou hladinou sodíku vysoká hladina Na + znamená závažný stupeň dehydratace Nugent BW, Hyperosmolar Hyperglycemic State Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629 648 17
léčba hypernatremie a hyperglykemie u HHS nejsou údaje o ideálním poklesu natremie, pro hypernatremickou dehydrataci je doporučen pokles 0,5 mmol/l/hod. při přiměřené hydrataci má glykemie u HHS klesat o 4.1-5.5 mmol/l. V prvních hodinách po úpravě perfúze tkání a ledvin je typicky pokles glykemie rychlejší Zeitler P, et al. for the Drugs and Therapeutics Committee of the LWPES. Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome in Children: Pathophysiological Considerations and Suggested Guidelines for Treatment. J Ped 2011; 158(1) 18
iniciální stav HHS+DKA 65 kg adolescentka s MODY 3 HHS>DKA 4leté dítě, dg. T1D 19
DKA ambulantní léčba pozdní pozdní diagnostika diagnostika DKA DKA náklady a rizika náklady a rizika lékař + PR včasná diagnostika včasná diagnostika ambulantní ambulantní léčba léčba náklady a rizika náklady a rizika 20
léčba DKA mimo JIP mírnou a středně závažnou DKA je možné léčit per os tekutinami a SC inzulinem Andrade-Castellanos et al. Subcutaneous rapid-acting insulin analogues for diabetic ketoacidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1 mírnou DKA je možné léčit ambulantně Závažnost DKA mírná: venózní ph < 7,3 nebo bikarbonát < 15 mmol/l středně závažná: ph < 7,2 a bikarbonát < 10 mmol/l závažná: ph< 7,1 a bikarbonát < 5 mmol/l ISPAD Concensus Guidelines 2014 21
k zapamatování O HHS je nutné vědět od počátku a přizpůsobit léčbu. U HHS je iniciální tekutinová léčba agresivnější. Při hrazení deficitu i ztrát se používá 0,9% i 0,45% roztoku NaCl Bikarbonát není součástí terapie u dětských pacientů (s ph>6,9) 22