Hodnocení antropometrických parametrů u pacientů s pokročilým bronchogenním karcinomem.

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOLOGICKÝCH A LÉKAŘSKÝCH VĚD DIPLOMOVÁ PRÁCE Hodnocení antropometrických parametrů u pacientů s pokročilým bronchogenním karcinomem. Vedoucí diplomové práce: PharmDr. Miloslav Hronek, Ph.D. HRADEC KRÁLOVÉ, 2012 Jana Ptáčníková 1

2 Poděkování Děkuji svému školiteli PharmDr. Miloslavovi Hronkovi, Ph.D. za spolupráci, cenné rady, trpělivost a poskytnuté materiály. Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem tuto práci vypracovala samostatně a je mým autorským dílem. Veškerá literatura a zdroje, ze kterých jsem při vypracování čerpala, jsou uvedeny v seznam pouţité literatury a v textu jsem je příkladně citovala. Práce nebyla vyuţita k získání jiného nebo stejného titulu. V Hradci Králové Jana Ptáčníková 2

3 OBSAH OBSAH Úvod Zadání - cíl práce...6 TEORETICKÁ ČÁST Bronchogenní karcinom Nemalobuněčný bronchogenní karcinom Stádia nemalobuněčného karcinomu Malnutrice Složení lidského těla Pětiúrovňový model tělesného sloţení Anatomický model Molekulární model Buněčný model Tkáňově-systémový model Celotělový model Dvou-, tří a čtyř komponentové modely Sloţky lidského těla Tukuprostá hmota Tuková hmota Antropometrie Somatometrie Výška, váha a výško-váhové indexy Měření tělesných obvodů Hmotnost kostry Kaliperace Bioelektrická impedanční analýza EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST Specifikace studie Metody hodnocení Měření tělesných obvodů

4 8.2 Kaliperace, měření podkoţního tuku Hmotnost kostry Metoda bioimpednce Měření Body Composition Monitorem - BCM Měření Body composition monitor Inner Scan, BC Statistické hodnocení Výsledky Vyhodnocení základních údajů Obvodové míry Vyhodnocení koţních řas Vyhodnocení Body composition monitor Inner Scan Vyhodnocení Body Composition Monitorem BCM Korelace Korelace fázového úhlu a Lean Tissue Index (LTI) Korelace fázového úhlu a poměru Extracelulární a Intracelulární vody (E/I) Korelace fázového úhlu a tělesné buněčné hmoty (BCM) Korelace fázového úhlu a Illness markeru Korelace Illness markeru a poměru Extracelulární a Intracelulární vody (E/I) Korelace Illnessmarkeru a Lean Tissue Index (LTI) Tabulky Diskuse Závěr Abstrakt (český) Abstract (anglický) Seznam tabulek Seznam grafů Použité zkratky Použitá literatura

5 1 Úvod Na celém světě je karcinom plic nejčastější formou rakoviny s ročním výskytem 1,35 milionů nových případů a ročním úmrtím 1,18 milionů, přičemţ nejvíce se vyskytuje v Evropě a Severní Americe. Z celkového počtu nemocných představuje nemalobuněčný karcinom plic zhruba 80%. (Gupta at all, 2009) Údaje z roku 2005 v České republice ukazují, ţe bronchogenní karcinom vykazuje u muţů nejvyšší incidenci (93/100tisíc) ze všech maligních onemocnění a je u nich nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory (90/100tisíc). U ţen je karcinom plic na třetím místě s incidencí (30/100tisíc), ale je třeba upozornit na stále rostoucí počet nově zjištěných onemocnění. Od roku 1980 (incidence 10,6/100tisíc) do roku 2005 se výskyt rakoviny plic ztrojnásobil. (Skříčková, 2008) Kachexie navozená rakovinou je běţná a velmi významná komplikace nádorů. Vyskytuje se u 30 aţ 80 % pacientů s karcinomem. Je velmi důleţitým parametrem ovlivňujícím prognózu pacienta. Nádorová kachexie se manifestuje sníţením tělesné hmoty, poklesem tukové a svalové tkáně, značným úbytkem viscerálních proteinů a deplecí bílkovin obsaţených v krevní plazmě, a to konkrétně albuminu, transferinu a prealbuminu. Můţeme tedy říct, ţe malnutrice negativně ovlivňuje mortalitu, zvyšuje výskyt pooperačních komplikací a ţivot ohroţujících infekcí, a v neposlední řadě zhoršuje kvalitu ţivota. (Zadák, 2008) Proto je nutné předcházet těmto komplikacím včasnou diagnózou malnutrice pomocí antropometrických a bioimpedančních metod. 5

6 2 Zadání - cíl práce Cílem této práce je vyhodnotit antropometrické parametry, u pacientů ve třetím a čtvrtém stádiu nemalobuněčného bronchogenního karcinomu, a porovnat je s fyziologickými hodnotami nebo studiemi, které se zabývají touto problematikou. Zhodnotit, jak vlastní chemoterapie ovlivňuje sledované parametry a zda existuje vztah mezi nimi a délkou přeţití. 6

7 Teoretická část 3 Bronchogenní karcinom Bronchogenní karcinomy jsou nádory průdušek nebo nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Dle klinického obrazu jsou jen těţce oddělitelné. Ze všech maligních onemocnění má bronchogenní karcinom u muţů nejvyšší incidenci. U ţen je karcinom plic na třetím místě, ale počet nově zjištěných onemocnění neustále stoupá. (Skříčková, 2008) Celosvětově je rakovina plic nejčastějším typem karcinomu. Incidence nemalobuněčného karcinomu plic je zhruba 80% z celkového počtu plicních nádorů. (Gupta at all, 2009) Vzhledem k prudkému nárůsty výskytu rakoviny plic u ţen v posledních letech se provádí mnoho studií, které ukázali, ţe hubnutí před zahájením léčby, ECOG skóre (kritéria posuzující, jak nemoc ovlivňuje kaţdodenní ţivot pacienta) a odpověď na první linii chemoterapie, můţe být nezávislý prognostický faktor pro přeţití pacientek s NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer). (Wu, 2011) Mezi endogenní příčiny vzniku bronchogenního karcinomu patří zvýšená aktivita cytochromu P450, která způsobuje zvýšenou tvorbu kancerogenů z cigaretového kouře. Popsána byla i souvislost se sníţenou aktivitou glutationu S- transferázy, která detoxikuje aromatické uhlovodíky, a sníţenou aktivitou buněčných mechanismů opravujících DNA. O moţnosti genetické predispozice svědčí familiární kumulace neoplázií a asociace bronchogenního karcinomu s některými afekcemi, např. sklerodermií. Velkou roli zde hrají i onkogeny, coţ jsou geny, které prostřednictvím svých proteinových produktů působí transformaci buňky v nádorový genotyp. U rakoviny plic se uplatňuje K-ras a myc onkogeny. Opačný účinek neţ onkogeny mají nádorově supresorové geny, které omezují buněčnou transformaci a proliferaci. Jeden z hlavních genů uplatňující se v přirozeném zániku buněk je gen p53 kódující protein p53. Studie prokazují horší prognózu nemocných s mutací genu p53. Exogenní faktory vedoucí ke vzniku onemocnění můţeme rozdělit na biologické (viry), fyzikální (ionizující záření) a chemické (karcinogeny). Epidemiologické studie prokázaly zvýšené riziko bronchogenního karcinomu u kuřáků. Těţký kuřák, který je klasifikován, jako ten kdo kouřil 20 cigaret po dobu 20 let nebo 40 cigaret po dobu 10 let, má 10-15% pravděpodobnost, ţe u něho nádor propukne. 7

8 Oproti nekuřákovi má těţký kuřák 20krát vyšší šanci vzniku karcinomu. Avšak zvýšené riziko má i nekuřák, pokud se zdrţuje často v zakouřeném prostředí. (Pešek, 2002) Je zajímavé, ţe pokračovaní v kouření během léčby není nijak významně spojeno s horším přeţíváním u pacientů v pokročilém stádiu NSCLC. (Li Ch., 2011) U bronchogenního karcinomu bohuţel neexistují varovné signály, pokud se objeví symptomy, je uţ karcinom v pokročilém stádiu. Příznaky řadíme do třech skupin: 1) Intratorakální neboli lokální plicní příznaky Výskyt lokálních příznaků závisí především na lokalizaci nádoru. Nejběţnějším symptomem je kašel. Rentgen hrudníku se navrhuje po 3-4 týdnech přetrvávajícího kašle. Zpravidla jde o kašel suchý, výjimku tvoří bronchioloalveolární karcinom, který můţe být s expektorací. K hemoptýze dochází, pokud nádor poškodí bronchiální cévu. Většinou se neprojevuje masivním krvácením, ale drobnými krvavými nitkami. Dalším lokálním příznakem je pneumonie, která nereaguje na antibiotickou léčbu. Projevuje se zvýšenou teplotou a kašlem s produkcí purulentního sputa. Bolest se projevuje invazí nádoru do parietální pleury, svalstva, ţeber nebo kůţe. Bolest je intenzivní při kašli a nádechu. Zvláštní lokalizaci představuje plicní hrot, kde dochází k postiţení nervových struktur v plexus brachialis a působí kruté bolesti horní končetiny. Tento typ karcinomu se nazývá Pancoastův tumor. Prorůstání nádoru do mediastina, způsobuje chrapot a syndrom horní duté ţíly, který se projevuje distenzí krčních ţil a poté otokem obličeje a krku s cyanózou. Dušnost můţe být zapříčiněna růstem nádoru nebo pleurálním výpotkem. Objevuje se u 30% nemocných. 2) Mimoplicní metastatické příznaky Nejčastější metastáze u bronchogenního karcinomu nacházíme v mozku, kde působí neurologické či psychické poruchy, v kostech, projevujících se bolestí nebo patologickou frakturou, v kostní dřeni způsobující anemii a v játrech, které jsou příčinou ţloutenky a dalších jaterních obtíţí. 3) Paraneoplastické syndromy Lze je očekávat u 10-20% nemocných s rakovinou plic. Takto se označují vzdálené projevy, které nejsou způsobeny přímou invazí primárního tumoru nebo metastáz. V patogenezi paraneoplastických syndromů zřejmě jde o reakci organismu na produkci biologicky aktivních proteinů nebo polypeptidů. Paraneoplastický syndrom zahrnuje 8

9 specifické metabolické, hematologické, kardiovaskulární, endokrinologické, koţní a neuromuskulární projevy, které jsou s nádorem v nepřímém vztahu. Bronchogenní karcinomy dělíme podle biologického chování, podle histologického sloţení a podle lokalizace. Největší význam má však dělení na malobuněčný (SCLC- Small Cell Lung Cancer) a na nemalobuněčný (NSCLC- Non Small Cell Lung Cancer) Malobuněčné karcinomy rychle rostou, často metastazují do kostí, jater, nadledvin, centrálního nervového systému. Zpočátku velmi dobře reagují na léčbu, ale tumor se stává časem chemo- a radioresistentní. Nemalobuněčné karcinomy si rozebereme podrobněji v následující kapitole. (Skříčková, 2008) 3.1 Nemalobuněčný bronchogenní karcinom Tyto nádory jsou jen zřídka citlivé k radio a chemoterapii a proto mají nejlepší prognózu pacienti s operabilním karcinomem. U pacientů, kteří podstoupili kurativní resekci plic, došlo ke zlepšení energetické bilance způsobené jak poklesem REE (klidový energetický výdej) tak zvýšením EI (příjmu energie). Tento pozitivní výsledek byl způsoben především zvýšením tukové masy. (Fredrix, 1997) Ačkoliv je symptomatická zátěţ největší na konci ţivotního období, mnoho pacientů ţije s rakovinou plic, přičemţ trpí řadou symptomů a vedlejšími účinky léčby. Dokonce i pacienti s včasně diagnostikovaným NSCLC často trpí respiračními příznaky jako je kašel a dušnost. Vzhledem k vysokému výskytu NSCLC a četností s jakou se prezentuje v nevyléčitelném stádiu, je velká součást péče o tyto pacienty zaměřena na léčbu symptomů. Dušnost, kašel, únava, bolesti, nechutenství a s tím spojená kachexie jsou nejčastější symptomy u pacientů s pokročilým NSCLC. I kdyţ řízená terapie rakoviny můţe zlepšit některé z těchto příznaků, často bývá zlepšení neúplné či dočasné. Proto musí být terapie pacientů s pokročilým NSCLC zaměřena i na léčbu těchto nepříjemných symptomů. (Temel, 2006) Jelikoţ chemoterapie u NSCLC je veliká zátěţ i pro zdravého člověka, věnovala se následující studie kvalitě ţivota po chemoterapii. Kvalita ţivota byla hodnocena na základě intenzity příznaků rakoviny před i po léčbě chemoterapií. Hodnotilo se nechutenství, podvýţiva, slabost, hematologické, neurologické parametry, dostatečnost dýchacích cest, infekce, srdeční poruchy a bolest. Bylo prokázáno, ţe chemoterapie u většiny pacientů zlepšila výkonnost a minimalizovala příznaky rakoviny, hlavně u pacientů, kteří měli 9

10 dobrou odpověď na léčbu. Nezávisle na výsledcích léčby se po proti-nádorové terapii častěji vyskytují infekce a srdeční onemocnění. (Slowik-Gabrielska, 1999) NSCLC rozdělujeme je na spinocelulární karcinom, adenokarcinom, velkobuněčný karcinom, smíšené karcinomy a nediferencovaný karcinom. Rozdělení nemalobuněčného karcinomu: Spinocelulární karcinom Představuje 30-40% epiteliálních nádorů bronchiální sliznice. Předstupněm jeho vzniku je dlaţdicobuněčná metaplazie bronchiální sliznice. Je to pomalu rostoucí nádor. Odhaduje se, ţe stádium invazivního růstu nastává aţ za 3-4 roky. Má příznivější prognózu neţ jiné typy nemalobuněčných karcinomů, je-li v časném klinickém stádiu provedena radikální resekce Adenokarcinom Tvoří asi 40% bronchiálních nádorů. V posledních letech byl častěji diagnostikován u nekuřáků a u ţen. Je pro něho typická přítomnost hlenu a glandulárních elementů. Jeden z typů je bronchoalveolární karcinom, který je charakteristický růstem podél stěn plicních alveolů. Rozlišujeme hlenotvornou a nehlenotvornou variantu. Poslední zmiňovaná má příznivější prognózu Velkobuněčný karcinom Vyskytuje se v 10-15%. U toho to karcinomu se nevyskytuje diferenciace nádorových buněk ať uţ dlaţdicového nebo glandulárního typu. Klasifikujeme dvě varianty, a to obrovsko-buněčný karcinom a karcinom ze světlých buněk. (Skříčková, 2008) Stádia nemalobuněčného karcinomu Pro hodnocení stádia nemalobuněčného karcinomu plic máme jednotný systém TNM klasifikace (tabulka 1 a 2). Díky TNM klasifikaci můţeme jednoduše popsat rozsah zhoubného novotvaru, získat informaci o prognóze nemoci a umoţní snadné posouzení výsledků léčby. (Zatloukal, Petruţelka 2001) 10

11 Důleţitost stanovení co nejpřesnějšího rozsahu bronchogenního karcinomu spočívá v tom, ţe ovlivňuje zvolenou léčbu. První a druhé stádium se obvykle řeší chirurgickou resekcí, kdeţto třetí a čtvrté stádium radioterapií nebo chemoterapií. (Pešek, 2002) První stádium A T1 N0 M0: Tumor, který má maximálně 3cm, je obklopen plicní tkání či viscerální pleurou a šíření proximálním směrem nepřesahuje lobární bronchus. Nenalezneme zde metastázy lymfatických uzlin ani vzdálené metastázy První stádium B T2 N0 M0: Karcinom s jednou z těchto vlastností: větší neţ 3cm, postihuje hlavní bronchus, postihuje viscerální pleuru nebo podmiňuje atelektázu nebo obstrukční bronchopneumonii. Bez postiţení lymfatických a vzdálených uzlin metastázami Druhé stádium A T1 N1 M0: Tumor, který má maximálně 3cm, je obklopen plicní tkání či viscerální pleurou a šíření proximálním směrem nepřesahuje lobární bronchus. Metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo ipsilaterálních hilových uzlinách a intrapulmonárních uzlinách včetně postiţení přímým prorůstáním primárního tumoru. Bez vzdálených metastáz Druhé stádium B T2 N1 M0: Karcinom s jednou z těchto vlastností: větší neţ 3cm, postihuje hlavní bronchus, postihuje viscerální pleuru nebo podmiňuje atelektázu nebo obstrukční bronchopneumonii. Metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo ipsilaterálních hilových uzlinách a intrapulmonárních uzlinách včetně postiţení přímým prorůstáním primárního tumoru. Bez vzdálených metastáz Třetí stádium A Obsahuje tyto typy nádorů: T1 N2 M0: Tumor, který má maximálně 3cm, je obklopen plicní tkání či viscerální pleurou a šíření proximálním směrem nepřesahuje lobární bronchus. Metastáza v ipsilaterální mediastinální a/nebo subkarinální uzlině. Vzdálené metastázy nejsou přítomny. 11

12 T2 N2 M0: Karcinom s jednou z těchto vlastností: větší neţ 3cm, postihuje hlavní bronchus, postihuje viscerální pleuru nebo podmiňuje atelektázu nebo obstrukční bronchopneumonii. Postiţení uzlin a vzdálené metastázy jsou shodné s předchozím typem. T3 N1-3 M0: Nádor jakékoliv velikosti, který invazivním růstem postihuje hrudní stěnu, bránici, viscerální pleuru, perikard či hlavní bronchus ve vzdálenosti bliţší neţ 2cm ke karině. Metastázy na lymfatických uzlinách jakéhokoliv typu, ale vzdálené metastázy se nevyskytují Třetí stádium B I zde jsou dva typy: T1-4 N3 M0: Jsem, patří tumory všech velikostí a rozsahů. Lymfatické uzliny jsou postiţeny metastázami kolaterálních mediastinálních a/nebo hilových uzlin, nebo metastázemi ipsilaterálních nebo kolaterálních skalenových nebo supraklavikulárních lymfatických uzlin. T4 N1-3 M0: Tento typ je charakterizován nádorem jakékoliv velikosti, který prorůstá do srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, obratlových těl, nebo vytváří oddělané uzly ve stejném laloku, nebo je přítomen maligní pleurální výpotek. Není existence vzdálených metastáz, ale uzliny mohou mít, kterýkoliv druh metastázy Čtvrté stádium Čtvrté stádium můţe mít kaţdý druh tumoru (T1-4) či metastázy (N1-3) na lymfatických uzlinách. Hlavní rozdíl od ostatních stádií je tedy v tom, ţe jsou přítomny vzdálené metastázy, které ve stádiích jedna aţ tři nejsou klasifikovány. Přičemţ nejčastější lokalizace vzdálených metastáz bronchogenního karcinomu jsou podkoţní metastázy, infiltrace kostní dřeně, mozek, vysoké krční mízní uzliny, jaterní metastázy, metastázy nadledvin a kostí. (Pešek 2002, Zatloukal a Petruţelka 2001) 12

13 Tabulka 1: TNM klasifikace bronchogenního karcinomu podle UICC a AJCC, pátá revize (1997). (Zatloukal, Petruţelka 2001) T (primární tumor) Primární tumor nelze hodnotit, nebo byl tumor prokázán zjištěním nádorových buněk ve TX sputu nebo bronchiálním výplachu, ale není viditelný zobrazovacími metodami nebo bronchoskopicky. T0 Nejsou známky primárního tumoru Tis Carcinoma in situ T1 Tumor 3cm v nejdelším průměru, obklopen plící nebo viscerální pleurou, bez bronchoskopických známek invaze proximálně od lobárního bronchu (nepostihuje hlavní bronchus) T2 Tumor splňující některé z následujících kritérií velikosti nebo rozsahu: - větší než 3cm v nejdelším průměru, - postihuje hlavní bronchus, 2cm nebo více než 2cm distálně od kariny, - postihuje viscerální pleuru, - je sdružen s atelektázou nebo pneumonií za stenosou, která zasahuje do oblasti hilu, ale nepostihuje celou plíci T3 Tumor jakékoliv velikosti s přímým šířením do hrudní stěny, (včetně Pancoastova tumoru), nebo bránice, mediastinální pleury, parietálního perikardu, nebo nebo tumor postihující hlavní bronchus 2cm distálně od kariny, ale bez postižení kariny, nebo je sdružen s atelektázou nebo s pneumonií za stenózou postihující celou plíci. T4 Tumor jakékoliv velikosti s invazí do: mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, těl obratlů nebo kariny, nebo tumor s maligním pleurálním nebo perikardiálním výpotkem, nebo se satelitním nádorovým uzlem ve stejném laloku ipsilaterální plíce. N (regionální lymfatické uzliny) NX Regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit. N0 Bez metastatického postižení regionálních uzlin. N1 Metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo ipsilaterálních hilových, nebo postižení intrapulmonárních uzlin přímým šířením primárního tumoru. N2 Metastáza v ipsilaterální mediastinální a/nebo subkarinální uzlině. N3 Metastáza v kontralaterální mediastinální uzlině, kontralaterální hilové ipsilaterální nebo kontralaterální skalenové nebo supraklavikulární uzlině M (vzdálené metastázy) MX Přítomnost vzdálených metastáz nelze hodnotit M0 Bez vzdálených metastáz M1 Vzdálené metastázy jsou zjištěny 13

14 Tabulka 2: Stádium rakoviny plic podle TNM podskupin, pátí revize (1997), (Zatloukal, Petruţelka 2001) Stádium 0 Tis 1A T1 N0 M0 1B T2 N0 M0 2A T1 N1 M0 2B T2 N1 M0, T3 N0 M0 3A T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 3B T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T4 N3 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0 4 T1-4, N1-3, M1 14

15 4 Malnutrice Malnutrice je nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie ve prospěch výdeje. Pokud se jedná o pokročilý nedostatek energie spojený s nedostatkem bílkovin, jedná se o kachexii. Nejvyšší stupeň kachexie se nazývá marasmus. Mezi hospitalizovanými pacienty můţeme najít % se známkami malnutrice. Neznamená to, ţe všichni tito pacienti trpěli malnutricí uţ před nástupem do nemocnice, zhruba 30 % pacientů má iatrogenní malnutrici, která vznikla aţ v nemocnici. U 3-4 % pacientů je malnutrice závaţná a můţe vést aţ ke smrti, pokud nebude léčena umělou výţivou. I kdyţ některé pacienty neohroţuje malnutrice přímo na ţivotě, její výskyt přináší řadu komplikací při léčbě. (Zadák, 2008) Včasná identifikace a ošetření mohou vést k lepší péči o pacienty. Proto jsou stále častěji zkoumány nové metody, které by jednoduše, rychle a neinvazivně zjistily změny ve sloţení těla a stavu výţivy. Proteinová podvýţiva sniţuje kvalitu ţivota, prodluţuje čas nemoci a tedy i pobyt v nemocnici a zvyšuje úmrtnost. (Gupta, 2009) Nejrizikovější pacienti jsou staří lidé, nemocní s chronickými respiračními chorobami, nemocní se zánětlivým střevním onemocněním, nemocní s nádorovým onemocněním a nemocní v kritickém stavu. Nechuť k jídlu, rozvinutá anorexie, problémy s trávením a vstřebáváním ţivin, bolest při jídle či infekce jsou nejčastější příčiny malnutrice. Rozlišujeme dva druhy malnutrice. Marantický typ, coţ je proteino-kalorická malnutrice a kwashiorkový typ zapříčiněný hlavně nedostatkem proteinů nebo katabolizujícím onemocněním. (Zadák, 2008) Klinický obraz malnutrice je závislý na druhu malnutrice. Nejdříve je třeba posoudit anamnézu, ze které se dozvíme úbytek hmotnosti v % z původní tělesné hmotnosti za určitou dobu. (Zadák, 2008) Nechtěný pokles hmotnosti o více neţ 5 % za jeden měsíc či o více neţ 10% z výchozí tělesné hmotnosti za šest měsíců můţe svědčit o malnutrici. Pokud klesne hmotnost o více neţ 10% za jeden měsíc nebo o více neţ 20 % za dva měsíce bere se to jako závaţná malnutrice s rizikem infekce a vyšší morbiditou a mortalitou. (Hrnčiariková, 2007) Pomocí antropometrických měření hodnotíme stav tukových a svalových zásob. Tukové rezervy můţeme odhadnout zmáčknutím koţní řasy nad bicepsem či tricepsem. Jestliţe po stlačení ucítíme pouze kůţi, je tuková zásoba méně neţ 10 % tělesné hmotnosti. Pro měření funkčního stavu svalové síly můţeme pouţít 15

16 dynamometr. Pokud je pacient v těţkém katabolismu, dochází k odbourání aţ stovek gramů svalové tkáně denně. Z laboratorního nálezu diagnostikujeme malnutrici pomocí sníţených hladin sérových proteinů albuminu, transferinu, prealbuminu. Hodnoty proteinů albuminu, transferinu, prealbuminu jsou ukazatelem zásob viscerálních proteinů. Stav somatického proteinu, jedná se hlavně o kosterní svaly, odráţí vylučování kreatininu. Kreatinin vzniká kaţdý den v mnoţství 1,7 % z celkového svalového kreatinu. Kreatin je konstantní protein a proto z něho můţeme vypočítat celkovou svalovou hmotu. Vylučování kreatininu během dne můţe být uţito jako měřítko celkové svalové hmoty. (Zadák, 2008) Kachexie navozená rakovinou je běţná a velmi významná komplikace nádorů. Vyskytuje se u 30 aţ 80 % pacientů s karcinomem. Příčina kachexie zůstává stále nejasná. Svou roli zde můţou hrát endokrinologické a metabolické abnormality, stejně tak nesnášenlivost glukózy či zvýšená proteolýza a lipolýza. Hlavní úlohu ve vývoji rakovinou navozené kachexie mají cytokiny TNF, interleukin 1 a 6, interferon alfa a gama. Studie, která pozorovala 76 nově diagnostikovaných pacientů s rakovinou plic, kde bylo 32 % pacientů s kachexií, zaznamenala jen malé rozdíly mezi pacienty s nebo bez kachexie vztaţené na antropometrické a biochemické parametry. Závěr této studie ukázal, ţe kachexie není důleţitý problém u pacientů s karcinomem plic v době diagnózy. (Jankowska, 2003) Zjistilo se také, ţe podvýţiva u pacientů v třetím stádiu NSCLC, kteří byli léčeni chemoterapií a následnou operací, zejména u pacientů s nadváhou negativně ovlivnila přeţívání. (van der Meij, 2011) 16

17 5 Složení lidského těla Studie zaměřené na sloţení lidského těla se uplatňují při monitorování změn v průběhu ontogeneze, při tréninku, u lidí s psychickými poruchami a v neposlední řadě u nemocných lidí. Abychom mohli hodnotit sloţení lidského těla, je nutné znát tělesnou hmotnost. Na základě toho zkoumáme jednotlivé komponenty tělesné hmotnosti a změny jejich poměru zastoupení. Existuje více modelů lidského těla, které se liší počtem a typem komponent. (Pařízková 1962, Riegerová 2006) Je zajímavé, ţe u muţů s NSCLC, kteří podstoupili chemoterapii, dochází více ke změnám tělesného sloţení neţ u ţen s NSCLC. Studie provedená na 15 muţích v průběhu chemoterapie zaznamenala zvýšení tělesného tuku, ale sníţení tukuprosté hmoty. U muţů se sníţil i výdej energie na odpočinek. U ţen (6) v průběhu chemoterapie nedošlo k ţádným změnám. Nebyly zaznamenány změny v tukové tkáni, tukuprosté hmotě ani ve výdeji energie na odpočinek. (Harvie, 2003) Změny ve sloţení lidského těla jsou také ovlivňovány tělesnou aktivitou. Pohyb ovlivňuje sloţení těla i u nádorových pacientů. Dokládá to studie, provedená na pacientkách s karcinomem prsu, která ukázala, ţe střední intenzita aerobního cvičení, jako je například rychlá chůze, vytváří příznivé změny ve sloţení těla, které mohou zlepšit prognózu karcinomu prsu. (Irwin at all, 2009) 5.1 Pětiúrovňový model tělesného složení Pět úrovní, kterými jsou anatomický, molekulární, buněčný, tkáňově-systémový a celotělový model, dává dohromady celkovou tělesnou hmotnost Anatomický model Bere do úvahy jednotlivé prvky lidského těla. 98% těla je sloţeno z kyslíku (O), uhlíku (C), dusíku (N), vápníku (Ca), vodíku (H) a fosforu (P). Na ostatních 44 prvků v našem těle zbývají jen 2%. 17

18 Rovnice atomového modelu je: BWT = O + C + H + N + Ca + P + S + K + Na + Cl + Mg + R (1) Vysvětlivky: BWT = celková tělesná váha (body weight total), R (1) = reziduální prvky, které se v lidském organizmu vyskytují v mnoţství <0,2 % BWT. (Wang, Pierson, & Heymsfield, 1992, 20) Molekulární model Základní komponenty jsou voda (A), bílkoviny (Pro), minerály (M) a glykogen (G). Tyto komponenty jsou sloţeny z 11 hlavních prvků (O, C, H, N, Ca, P, S, Mg, K, Cl, Na). Rovnice na molekulární úrovni jsou definovány jako: BWT = A + Pro + M + G + R (2) Vysvětlivky: R (2) představují zbytkové chemické sloučeniny, které nejsou zahrnuty v uvedených pěti kategoriích a jejich mnoţství je < 1 % TWB (Wang, Pierson, & Heymsfield, 1992, 20) Buněčný model Buňka je základní morfologická a funkční jednotka organismu (Čihák, 2001). Pravděpodobně je lidské tělo tvořeno buněk, ale rozlišujeme je navzájem velikostí, sloţením, tvarem, metabolismem, distribucí a funkcí. Rozlišujeme tedy buňky pojivové, epitelové, nervové a svalové. Spojením těchto buněk dohromady vznikne buněčná masa. Kromě metabolicky aktivních buněk obsahuje buněčná masa dvě nemetabolizující sloţky. Metabolicky aktivní buňky jsou obklopeny tekutinou (ECF ExtraCellular Fluid), která zajišťuje výměnu plynů, transport ţivin a eliminaci metabolitů. Extracelulární tekutina je sloţena z dvou komponent a to plazmy a intersticiální tekutiny. Extracelulární pevné látky obsahují organickou sloţku, která zahrnuje tři typy vláken a to kolagenní, retikulární a elastická, a anorganickou sloţku s vápníkem, fosforem, kyslíkem, bikarbonátem, citrátem, hořčíkem atd. (Wang, Pierson, & Heymsfield, 1992, 20-21). 18

19 Rovnice pro buněčný model: BWT = CM + ECF + ECS CM = svalové buňky + epitelové buňky + pojivové buňky + nervové buňky ECF = plazma + 1SF ECS = organické ECS + anorganické ECS Vysvětlivky: CM buněčná hmota (cell mass), ECF extracelulární tekutiny (extracellular fluid), ECS extracelulární pevné látky (extracellular solids), SF tkáňový mok Protoţe ale tato rovnice nelze pouţít v podmínkách in vivo, byla navrţena rovnice: BWT = tukové buňky + BCM + ECF + ECS Vysvětlivky: BCM buněčná hmota (body cell mass), ECF extracelulární tekutina (extracellular fluid), ECS extracelulární pevné látky (extracellular solids) (Riegerová, Pridalová, & Ulbrichová, 2006; Wang, Pierson, & Heymsfield, 1992, 22) Tkáňově-systémový model Tkáň je soubor stejnotvarých buněk stejného původu a jejich derivátů, slouţící jedné hlavní funkci. (Čihák, 2001) Jestliţe dáme dohromady buňky, extracelulární tekutinu a extracelulární pevné látky získáme systém, který označujeme jako tkáň. Lidské tělo je sloţeno ze svalové, pojivové, epitelové a nervové tkáně, a proto rovnice pro sloţení těla bude mít tvar: BWT = svalová tkáň + pojivová tkáň + epitelová tkáň + nervová tkáň Orgány jsou sloţeny ze dvou i více tkání. Vzájemně propojené orgány tvoří orgánové systémy. BWT na systémové úrovni má tvar rovnice: BWT = koţní + nervový + oběhový + dýchací + reprodukční + svalový + kosterní + systém ţláz s vnitřní sekrecí. (Riegerová, Pridalová, & Ulbrichová, 2006; Wang, Pierson, & Heymsfield, 1992, 23-24). 19

20 5.1.5 Celotělový model Celotělový model uţívá antropometrického měření ke stanovení jednotlivých údajů jako je hmotnost, index tělesné hmotnosti, výška těla, délkové a obvodové rozměry, koţní řasy, objem těla a denzitu, který ukazuje mnoţství depotního tuku a aktivní tělesné hmoty. (Riegerová, Pridalová, & Ulbrichová, 2006) 5.2 Dvou-, tří a čtyř komponentové modely Modely můţeme dále dělit na dvou-, tří a čtyř komponentové. Dvou-komponentový model je pravděpodobně nejčastěji pouţívaný model, který rozděluje tělo na tukovou část (FM - Fat Mass) a tukuprostou část (FFM - Fat Free Mass). FFM je veškerá hmota bez tuku, to znamená přebytek vody, kostní minerály, kůţi, orgány, svaly, vodu obsaţenou v tucích. V literatuře najdeme velký počet rovnic, které slouţí pro výpočet FFM. Tyto rovnice se liší v parametrech zahrnutých do vícenásobné regresní rovnice a v jejich pouţitelnosti u různých osob. Mezi parametry pouţívané v rovnicích řadíme výšku, váhu, věk, pohlaví, reaktanci a antropometrická měření trupu a končetin pro zlepšení přesnosti. Je velmi obtíţné stanovit mnoţství tuku, a proto se stanovuje změřením tukuprosté hmoty a následným odečtením od celkové tělesné hmotnosti (BWT). FM = BWT FFM (Riegerová, Pridalová, & Ulbrichová, 2006) Tří-komponentový model rozlišuje tukovou část (adipose tissue mass), která obsahuje 10% vody, tukuprostou část (laen tissue mass), která obsahuje 70% vody a nadbytečnou vodu (overhydratation). Čtyř komponentový rozděluje tukuprostou hmotu na vodu, buněčnou hmotu (BCM Body Cell Mass), mimobuněčné tekutiny (ECW ExtraCellular Water) a mimobuněčnou hmotu (ECM ExtraCellular Mass). (Hronek, 2011) 5.3 Složky lidského těla Komponenty v lidském těle dělíme na tuk a sloţky tukuprosté hmoty, coţ je voda, proteiny a kostní hmota. 20

21 5.3.1 Tukuprostá hmota Tělesná voda Vodu v organismu rozdělujeme na intracelulární, extracelulární, intravaskulární (plazmatický objem), intersticiální a transcelulární prostor (mozkomíšní mok, nitrooční tekutina atd..). Intracelulární obsahuje značné mnoţství bílkovin, draselných a fosfátových iontů, a menší mnoţství sodných a chloridových iontů. Extracelulární je tvořena sodnými, chloridovými a hydrogenuhličitanovými ionty. Vodu přijímáme potravou a pitným reţimem, ale vzniká i v našem těle uvolněním z vazby na makromolekuly a oxidací sacharidů, tuků a proteinů. Mnoţství vody vznikající oxidací nutričních substrátů je uvedeno v tabulce 3. (Zadák, 2008) Tabulka 3: Voda vznikající oxidací nutričních substrátů. (Zadák, 2008) Substrát Množství Voda z oxidace tuk 100g 107ml cukr 100g 55ml protein 100g 41ml Příjem vody by měl být v rovnováze s výdejem, který je zajištěn ztrátami močí, pokoţkou, plícemi a stolicí. Potřeba vody se liší během ročních období, v závislosti na fyzické aktivitě, v závislosti na věku, pohlaví a onemocnění pacienta. Aby bylo zavodnění organismu dostačující, měli by muţi denně vypít 2900ml a ţeny 2200ml tekutin. Během ţivota se mnoţství vody v organismu mění, coţ ukazuje tabulka 4. (Zadák, 2008) Tabulka číslo 4 ukazuje i vliv pohlaví na obsah vody v organismu. Ţeny mají menší mnoţství vody v těle z důvodu jejich odlišné tělesné stavby od muţů. Jelikoţ ţeny disponují větším mnoţstvím tukové tkáně neţ muţi (tuková tkáň obsahuje jen 10% vody), je ţenský organismus méně hydratován. (Rokyta, 2000) 21

22 Tabulka 4: Celková tělesná voda ve vztahu k věku, pohlaví a netukové tělesné hmotnosti. (Zadák, 2008) věk Celková tělesná voda (% tělesné hmotnosti) nedonošené dítě 80 dítě - 3 měsíce 70 dítě - 6 měsíců 60 dítě - 10 až 18 let muži 59, ženy 57 dospělý - normální hmotnost muži 60, ženy 50 dospělý - hubený muži 70, ženy 60 dospělý - obézní muži 50, ženy 42 jedinec nad 60 let muži 52, ženy 46 kachektický nemocný Hydratace organismu je nejdůleţitějším faktorem pro udrţení homeostázy v těle, udrţení energetické hladiny, regulaci tělesné teploty, trávení, vstřebávání ţivin, vylučování toxinů a produktů metabolizmu. Správně hydratovaný organismus obsahuje 35 45% tělesné hmotnosti intracelulární tekutiny a 20 30% tělesné hmotnosti extracelulární tekutiny, celková tělesná voda tedy tvoří 55 65% tělesné hmotnosti. Existují dvě patologické změny hydratace a to dehydratace a hyperhydratace. Dehydratace rozdělujeme do tří typů. Prvním typem je izotonická hypovolemie, která se projevuje nedostatkem vody a sodíku. Dochází ke zmenšení objemu extracelulární tekutiny. Nejčastěji vzniká zvracením, průjmem, diuretiky a únikem izotonické tekutiny popálenými plochami. Druhým typem je hypotonická hypovolémie, kde dochází k deficitu vody s převaţujícími ztrátami sodíku. Objevuje se při doplnění extracelulární tekutiny vodou bez obsahu sodíku. A posledním typem je hypertonická hypovolemie, kde jde o ztráty čisté vody, aniţ by docházelo ke ztrátám sodíku. Příznakem je sníţený turgor tkání, suchá sliznice, hypotenze, sníţení centrálního ţilního tlaku a tachykardie. I hyperhydratace má tři typy. Zaprvé je to izotonická hypervolemie, kde se jedná o zvýšený obsah vody i sodíku. Často se sní, setkáme u pacientů s kardiálním selháním, chronické renální insuficienci a cirhóze jater. Klinicky se manifestuje otoky, výpotky, dušností, vzestupem centrálního ţilního tlaku. Za druhé jde o nadbytek čisté vody v extracelulárním i intracelulárním prostoru a tento typ je označován jako hypotonická hypervolemie. Je sníţená koncentrace sodných iontů. Projevuje se zesláblostí, křečemi ve svalech, nauzeou, dušností a poruchami vědomí. Třetím typem je hypertonická hypervolémie, u které dochází k nadměrnému přívodu a zadrţování vody a sodíku, ale přívod sodíku je o něco vyšší. Příznaky jsou vzestup 22

23 centrálního ţilního tlaku, oběhové selhání, rozvoj plicního otoku, zvracení a delirium. (Zadák, 2008) Proteiny Proteiny mají v těle několik důleţitých funkcí: zajišťují strukturu a funkci tkání, jsou důleţitými modulátory ve svalech a nervovém systému, jsou sloţkami imunitních reakcí, jsou rozsáhlým zdrojem energie, který nesmí být vyčerpán. Pokud dojde ke ztrátě 25 30% tělesných bílkovin nastanou poruchy v imunitě. (Zadák, 2008) Proteiny jsou v těle zastoupeny hlavně svalovou tkání, která slouţí k pohybu a udrţení organismu při ţivotě. Rozlišujeme tři druhy svalové tkáně: příčně pruhovanou, jenţ tvoří 40% celkové tělesné hmoty, hladkou a srdeční, které tvoří asi 10% hmotnosti těla. (Rokyta, 2000) Během vývoje dochází k poklesu svalové hmoty, a tím i svalové síly, kterému se říká involuční sarkopenie. Dojde-li k onemocnění nebo jeli u pacienta prokázána malnutrice je sníţení svalové síly a redukce svalstva daleko významnější. (Hrnčiariková, 2007) Proteiny slouţí jako významný prognostický faktor u rakoviny plic. Pacienti, u kterých se sníţil obsah tělesných bílkovin, měli častější recidivy a kratší dobu přeţití, neţ pacienti s vyššími hodnotami proteinů. (Kadar, 2000) Ukázalo se, ţe nutriční intervence s rybím olejem poskytuje výhody v péči o svalovou hmotu u pacientů s NSCLC během léčby chemoterapií. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. První skupina dostávala 2,2g EPA (eikosapentaenová kyselina) a během léčby nebyl zaznamenán ţádný pokles, ba naopak u některých pacientů byl zaznamenán nárůst svaloviny. Druhá skupina neměla ţádnou speciální nutriční péči a došlo k poklesu svalové hmoty. Ani v jedné skupině nebyl zaznamenán úbytek tukové tkáně. Nutriční intervence s 2,2g EPA na den se zdá být přínosem pro udrţení svalové hmoty v průběhu chemoterapie u pacientů s NSCLC. (Murphy, 2011) Kostní hmota Kostní tkáň je nejtvrdší pojivovou tkání v těle. Základem tkáně jsou tři typy buněk: osteoklasty, osteoblasty, osteocyty. Prostory mezi buňkami jsou vyplněny organickými látkami (ossein), anorganickými látkami (fosforečnan vápenatý, uhličitan vápenatý, chlorid vápenatý atd..) a vodou. Organické látky zajišťují pruţnost a anorganické pevnost. I 23

24 v případě kostní tkáně dochází během vývoje člověka ke změně. U nově narozených dětí je 52% organických látek a 48% anorganických látek, kdeţto u dospělého člověka je 40% látek organických a 60% anorganických. (Přidalová a Riegerová, 2002) Tuková hmota Mnoţství tuku v těle závisí na ţivotním stylu, pohlaví, věku, nemocech atd. Patologická můţe být jak obezita, tak i podváha. Obezita je příčinou onemocnění jako je diabetes melitus či kardiovaskulární poruchy. Podváha zase vede k poruchám menstruačního cyklu, zvýšenému riziku osteoporózy a tím i k riziku zlomenin. (Riegerová, Pridalová, Ulbrichová, 2006). Adipocyty jsou stavebním kamenem tukové tkáně, kterou dělíme podle distribuce na podkoţní, viscerální, intersticiální a ţlutá kostní dřeň. U muţů je její obsah 15 20% a u ţen je 20-25% celkové tělesné hmotnosti. Ve formě triglyceridů jsou tuky největším zdrojem energie. I kdyţ glykogen (4,1 kcal/g) je nejrychlejším zdrojem má mnohem menší energetickou hodnotu neţ triglyceridy (9,3kcal/g). V porovnání zase s bílkovinami jsou tuky lehčí. Jeden kg svaloviny má menší objem neţ jeden kg tuků. Tuk má i pozitivní vlastnosti. Funguje například jako tepelný izolant nebo tlumič nárazů a otřesů na ploskách nohou při chůzi. Nepostradatelný je i jako fixátor orgánů kupříkladu ledvin, kde má funkci i mechanické ochrany. (Rokyta, 2000) Během ţivota se mnoţství tuku v těle mění. Ve stáří se sniţuje podíl netukové tkáně, hlavně kvůli poklesu obsahu vody v těle. Naopak ve stáří stoupá procentuální podíl tuku v těle. U muţů se podíl tukové tkáně z celkové hmotnosti těla zvyšuje z 15% na 36% a u ţen z 33% na 45%. (Dostálek, 2006) 24

25 6 Antropometrie Antropometrie je jedna z nejvyuţívanějších metod v antropologii, coţ je věda o člověku a jeho vývoji. Obor, který se zabývá měřením, popisem a rozborem tělesných znaků charakterizujících růst a stavbu těla. Podkladem pro měření je soustava antropometrických bodů na hlavě, trupu, a končetinách. Pravidla, rozdělení, hranice a klasifikace jsou vytvořeny uměle a jsou věcí dohody a úmluvy. Antropometrie je sloţena ze somatometrie, kefalometrie, osteometrie a kraniometrie. Somatometrie se zaměřuje na měření velikostí na ţivém či mrtvém těle, zjišťováním údajů o tkáňovém sloţení a funkčních ukazatelích. Kefalometrie se zabývá měřením hlavy, osteometrie studuje rozměry kostí a kraniometrie proměřuje lebky s dolní čelistí. Měřidla, která pouţíváme v antropometrii, jsou většinou posuvného charakteru a jedná se o antropometr (stanovení výšky), koordinantní měřidlo, dotykové měřidlo (kefalometr), torakometr (zjištění délky nohou) a kaliper (měření koţní řasy). Zde jmenovaná měřidla se vyuţívají pro zjištění délkových rozměrů. Obvodové a obloukové parametry získáme pomocí pásového měřidla (krejčovský metr). Dále vyuţíváme váhy ke zjištění tělesné hmotnosti (Kokaisl, 2007). Existují důkazy, ţe podvýţiva je významnou příčinou morbidity a mortality u pacientů s karcinomem plic a můţe mít dopad na klinický průběh onemocnění Nejjednodušší způsob, jak zhodnotit stav výţivy u lůţka pacienta zůstává vyuţití antropometrických měření. Byla provedena studie s cílem posoudit klinický a prognostický význam tloušťky koţní řasy tricepsu (TST), obvod paţe (AC) a obvod zápěstí (WC) u pacientů s NSCLC. Střední hodnota TST byla 8mm, WC 18 cm a AC 25 cm. U 27,6% pacientů byly hodnoty TST pod referenční hodnotou. Obvod paţe byl pod normálními hodnotami u 15,5%. Jednorozměrné analýzy přeţití ukázaly, ţe TST je prognosticky lepší faktor neţ WC. U pacientů s vyššími hodnotami AC se ukázalo výrazně delší přeţití neţ u pacientů s hodnotami niţšími. Mnohorozměrný model, naproti tomu nepotvrdil prognostické schopnosti některého z antropometrických měření. To naznačuje, ţe antropometrická měření mohou být významnými prediktory přeţití, i kdyţ ne bez ohledu na zhodnocení dalších prognostických faktorů. (Ferrigno, 2001) 25

26 6.1 Somatometrie Výška, váha a výško-váhové indexy Pravděpodobně nejzákladnějšími antropometrickými údaji jsou výška a váha. Váhu měříme pomocí vah, kdy proband je svlečen do spodního prádla. Výška je vzdálenost nejvyššího bodu na temeni hlavy od podloţky. Pomocí těchto dvou parametrů lze snadno vypočítat doporučenou hmotnost. Velmi rozšířenou a jednoduchou metodou je Brocův index. Výpočet je snadno zapamatovatelný, od výšky v cm se odečte číslo 100 a výsledkem je maximální doporučená váha dané výšky. Upravený Brocův index ukáţe, kolik kilogramů přebývá a vypočítá se jako rozdíl hmotnosti v kg a výšky v cm zmenšené o 100. Další metodou je BMI Body-Mass Index, coţ je poměr mezi hmotností v kg a druhou mocninou výšky v metrech. Kategorie BMI jsou uvedeny v tabulce 5. BMI je však velmi nespolehlivé u fyzicky aktivních lidí. Zvláště u vrcholových sportovců se nedá BMI vůbec kvantifikovaně určit, často bychom je museli zařadit do kategorie nadváhy nebo dokonce obezity. Proto se často doplňuje BMI o index WHR(poměr mezi pasem a boky), který bere v úvahu rozloţení tuků v těle. Také u starších lidí je BMI vyšší neţ u mladších, a proto se u pacientů nad 65 let povaţuje za normální rozmezí kg/m 2. (Kokaisl, 2007) BMI je rozhodně velmi jednoduchá metoda pro sledování změn hmotnosti, ale u pacientů s NSCLC ve třetím a čtvrtém stádiu se ukázala jako málo signifikantní prognostický faktor přeţití. Hodnotilo se 63 pacientů, kteří byli porovnáni s 56 zdravými probandy s podobným věkem, pohlavím a BMI. Ztráta váhy u pacientů měřených šest měsíců před impedancí není jasně spojována s prognózou přeţití 18měsíců. Na rozdíl od pacientů s fázovým úhlem menším neţ 4,5 stupně, kteří měli kratší přeţití neţ ti ostatní. Změny elektrických vlastností tkáně u pacientů s karcinomem byly zaznamenány uţ před objevením zjevné známky kachexie a byly lepším prognostickým faktorem neţ hubnutí. (Silvia Toso, 2000) To ţe, BMI není dobrý prognostický faktor, ukazuje i další studie z Japonska, která zkoumala vztah mezi nízkou hodnotou BMI a karcinomem plic. Několik starších studií naznačovalo, ţe štíhlost je rizikovým faktorem pro rakovinu plic. Nová studie, které se účastnilo 363 pacientů s rakovinou plic a 1089 kontrolních osob, však toto nepotvrdila. 26

27 Malá závislost mezi nízkým BMI a karcinomem plic byla pozorována u muţů po úpravě na věk a kouření, ale u ţen nebyl jakýkoliv vztah prokázán. (Kanashiki, 2005) Zjistit vztah mezi změnami BMI v dospělosti a rakovinou plic se rozhodla japonská studie. U pacientů, kteří nikdy nekouřili a měli vysoké BMI se dá předvídat vysoké riziko rakoviny plic. Výrazné ztráty BMI v dospělosti zvýšily riziko úmrtí na rakovinu plic u současných kuřáků. Souhrnně lze tedy říct, ţe riziko úmrtí na rakovinu plic je zvýšené mechanismem, který souvisí s kouřením a ztrátami hmotnosti v dospělosti. (Kondo, 2007) Tabulka 5: Doporučené rozmezí váhy na základě výšky (Kokaisl, 2007) Kategorie muži BMI ženy BMI Velká podváha x - 18,4 x - 17,4 Podváha 18,5-19,9 17,5-18,4 Normální 20,0-24,9 18,5-23,9 Nadváha 25,0-29,9 24,0-28,9 Obezita 1 stupně 30,0-34,9 29,0-33, 9 Obezita 2 stupně 35,0-39,9 34,0-38,9 Obezita 3 stupně 40,0 - x 39,0 - x Měření tělesných obvodů V antropometrii zjišťujeme obvodové míry různých částí těla. Jedná se o obvod hlavy, hrudníku, pasu, boků, levé paţe, předloktí, stehna + středu stehna a lýtka. Podíl obvodu pasu a obvodu boků vyuţijeme pro stanovení Waist-Hip Ratio (WHR), který se hojně uplatňuje jako ukazatel distribuce tuku. Rozeznáváme dva typy distribuce tuku, a to androidní (muţský), při kterém se tuk hromadí převáţně v oblasti břicha, a gynoidní (ţenský) s hromaděním tuku v oblasti boků (Kokaisl, 2007). Hodnoty WHR pro muţe a ţeny jsou uvedeny v tabulce 6. Tabulka 6: Rozmezí hodnot určujících typ obezity dle WHR (Kokaisl, 2007) Kategorie muži WHR ženy WHR Spíše periferní x - 0,84 x - 0,74 Vyrovnaná 0,85-0,89 0,75-0,79 Spíše centrální 0,90-0,94 0,80-0,84 Centrální (riziková) 0,95 - x 0,85 - x 27

28 Dále určujeme střední obvod svalstva paţe (MAMC Mid Arm Muscle Circumference), kterým hodnotíme stav svalových rezerv organismu (atrofii svalstva horní končetiny při malnutrici). Měření provádíme na nedominantní horní končetině, která je flektována do úhlu 90 stupňů v místě středu paţe mezi akromiomem lopatky a olekranonem lokte. MAMC vypočteme podle vztahu MAMC= AMC (0,314x TSF), kde AMC je obvod svalstva paţe v cm a TSF je síla koţní řasy nad tricepsem v mm. Hodnocení úbytku svaloviny dle MAMC je uvedeno v tabulce 7. (Hronek, 2011). Měření MAMC je jednoduché, neinvazivní, levné a rychlé. MAMC je velmi silný prognostický faktor u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic ve čtvrtém stádiu. Ve studii byli probandi rozděleni do dvou skupin. První skupina byla označena jako normální, kde MAMC bylo rovno nebo větší neţ 90% očekávaných referenčních hodnot. Druhá skupina byla označena jako ochuzená, kde MAMC bylo pod 90% očekávaných referenčních hodnot. U probandů ze skupiny ochuzených byl medián přeţití 5,0 měsíce, avšak ve skupině normální byl medián přeţití 10,2 měsíce. Z toho vyplývá, ţe rozdíl mezi těmito mediány přeţití byl vysoce statisticky významný. Proto pacienti ve čtvrtém stádiu nemalobuněčnáho karcinomu plic s hodnotou MAMC pod 90% mají špatnou prognózu přeţití. (Tartari, 2010) Tabulka 7: Hodnocení úbytku svaloviny dle MAMC (Hronek, 2011) Stav Fyziologický Úbytek svaloviny Výrazný úbytek svaloviny % standardu Ženy 23,0 21,0 18,5 16,0 14,0 11,5 9,0 Muži 25,5 23,0 20,0 18,0 15,0 12,5 10,0 Z obvodu paţe, předloktí, středního obvodu stehna a obvodu lýtka je moţné vypočítat hmotnost svalstva pomocí následující rovnice M = r 2. v. k3, Vysvětlivky: r - průměr všech výše zmíněných obvodů, v - tělesná výška, k 3 - koeficient 6,5 (Kokaisl, 2007). 28

29 6.1.3 Hmotnost kostry Stanovení hmotnosti kostry se provádí po změření šířky epikondylu humeru, zápěstí, dolní epifýzy femuru a kotníku. Hmotnost kostry vypočítáme z Matiegkova vztahu: O = o 2. V. 1,2 o = (o1 + o2 + o3 + o4) / 4 o1 šířka epikondylu humeru (mm), o2 šířka zápěstí (mm), o3 šířka dolní epifýzy femuru (mm), o4 šířka kotníku (mm), V tělesná výška (cm) Kaliperace Kaliperací zjistíme mnoţství podkoţního tuku, který je odrazem celkového mnoţství tuku v těle, kdy aţ 50% tuku se nachází v subkutánní tkáni (Hronek 2011). Měříme koţní řasu na tváři, podbradku, břiše, hrudníku pod i nad prsním svalem, boku, tricepsu paţe, stehnu, zádech a lýtku. Často se ukazuje korelace mezi výškou koţní řasy a vyššími hodnotami sérového cholesterolu. U více neţ 50% dospělé populace souvisí nárůst podkoţního tuku s vyššími hodnotami krevního tlaku. Riziko kardiovaskulárního onemocnění po 40. roce ţivota mají převáţně lidé s vyšší hodnotou koţní řasy. Velmi nízké hodnoty koţních řas představují riziko respiračního onemocnění (Provazník et al 1995). Měření koţní řasy nad tricepsem spolu s měřením obvodu paţe se bere jako antropometrické minimum pro nutriční hodnocení. (Hrnčiariková, 2007) Fyziologické hodnoty koţní řasy nad tricepsem jsou pro muţe 12,5 mm a pro ţeny 16,5 mm. Za lehký deficit se povaţují hodnoty mm u ţen a 11 7,5 u muţů mm a těţký deficit je zaznamenán u hodnot pod 10 mm u ţen a 7,5 mm u muţů (Wilhelm, 2004) Pomocí kaliperace a Matiegkovi metody můţeme stanovit sloţení těla. Metoda vychází z jednoduchého vztahu m = O + D + M + R Vysvětlivky: m - celková tělesná hmotnost, O - hmotnost kostry, D - hmotnost kůţe a podkoţí, M - hmotnost svalstva, R - hmotnost zbytku Výpočet hmotnosti kostry je uveden v kapitole

30 Hmotnost kůţe a podkoţí získáme z šířky koţních řas na bicepsu paţe, na vnější straně předloktí, na kvadricepsu v polovině délky, na lýtku, na hrudníku a na břiše. Vypočteme ze vzorce D = d. S. k2 d - (d 1 + d 2 + d 3 + d 4 + d 5 + d 6 )/12 S - 71,84. m 0,425. v 0,725 (m je hmotnost, v je výška) k 2 - koeficient 0,13. Výpočet hodnoty M je popsán v kapitole (Kokaisl, 2007) Bioelektrická impedanční analýza Metoda na měření tuků a vody v těle se nazývá bioelektrická impedanční analýza BIA (BioImpedance Analysis). Měření je zaloţeno na skutečnosti, ţe elektrický proud prochází snadněji tekutinou v našich svalech a prokrvených orgánech neţ tukem. Při této metodě prochází tělem slabé, pro lidské tělo naprosto bezpečné a nepostřehnutelné elektrické proudění. Vzhledem k různým vlastnostem u různých tkání, které jsou pozorovány při průchodu střídavého elektrického proudu tělem pacienta, můţeme BIA pouţít k určení procentuálnímu mnoţství tuku (percent body fat), procentuální mnoţství svalové hmoty (percent lean body mass) a procentualní mnoţství vody v organismu (percent body water). Závislost elektrického odporu je přímo úměrná mnoţství vody ve tkáni. Proto body composition model rozlišuje 3 kompartmenty: 1) Tukuprostou tkáň (lean tissue mass) - kam řadíme svaly se 70% vody (hlavně IC tekutina), zbytek bílkovin a minerály. 2) Tukovou tkáň (adipose tissue mass) zejména tuky s 10% vody (hlavně EC tekutina) 3) Přebytek tekutin (overhydration) téměř 100% vody (Hronek, 2011) Základní pojmy BIA: Impedance je veličina sloţená z rezistence a reaktance, která popisuje zdánlivý odpor prostředí a fázový posun napětí proti proudu při průchodu střídavého proudu dané frekvence daným prostředím. 30

31 Rezistence (R) ukazuje moţnost prostředí proud zmenšit nebo zastavit, tedy odpor prostředí. Reaktance je schopnost prostředí zpomalit proud (buněčné membrány mohou na krátkou chvíli zadrţet elektrický náboj), dojde tedy k fázovému posunu. Fázový úhel je vektorový součet rezistence a reaktance. Pouţívá se jako prognostický faktor různých klinických situací. Pomocí fázového úhlu hodnotíme stav buněčné membrány. Ukázalo se, ţe fázový úhel je ovlivňován věkem, pohlavím, lidskou rasou, BMI a zdravotním stavem. Ţeny mají oproti muţům menší fázový úhel, to se vysvětluje niţším obsahem svalové hmoty a vyšším mnoţstvím tuku. Stejně tak tomu je i u starších jedinců oproti mladším. Stárnutím ubývá svalové hmoty a přibývá tuková hmota. Není překvapením zjištění vyššího fázového úhlu u osob s vyšším BMI. BMI je charakterizováno větším počtem buněk ať uţ tukových či svalových a to má za následek vyšší hodnoty fázového úhlu. Proto můţe být fázový úhel u starších lidí ukazatelem celkové tělesné zdatnosti a nejen tělesného sloţení. (Janků, 2011) Tabulka 8: Referenční hodnoty pro fázový úhel podle věku a pohlaví. (Barbosa-Saliva, 2005) Fázový úhel Věk Muži Ženy , nad Jedna americká studie prokázala, ţe fázový úhel je silným prognostickým faktorem při přeţití u pacientů s NSCLC po přizpůsobení na věk, stupeň diagnózy a historii léčby. Studie byla provedena na pacientech s NSCLC ve třetím a čtvrtém stádiu rakoviny. Střední fázový úhel činil 5,3 stupňů. Pacienti s hodnotami niţšími neţ 5,3 stupně vykazovali medián přeţití 7,6 měsíců, zatímco ti s hodnotami nad 5,3 stupně měli medián přeţití 12,4 měsíce. (Gupta, 2009) 31

32 Podobná studie provedená u pacientů s třetím a čtvrtým stádiem NSCLC ukázala stejné závěry. Pacienti s fázovým úhlem pod medián, který byl v tomto případě 4,5 stupně, měly horší prognózu přeţití neţ ti co měli hodnoty nad medián. (Silvia Toso, 2000) Z toho vyplývá, ţe nutriční intervence zaměřené na zlepšení fázového úhlu, by mohly vést ke zlepšení přeţití u pacientů s pokročilým NSCLC. Podobné studie byly provedeny i pro pacienty s kolorektálním karcinomem, karcinomem pankreatu či rakovinou prsu, a všechny ukázaly vyšší přeţití u pacientů s hodnotami vyššími, neţ byl střední fázový úhel. (Gupta, 2009) Illness Marker je poměr impedance při 200kHz s impedance při 5kHZ. Měření při frekvenci 5kHz proniká jen extracelulární tekutinou, kdeţto měření při 200kHz proniká i intracelulární tekutinou. Pokud dojde ke zvýšení ECW a sníţení ICW, je to typická známka systémového onemocnění, které je zapříčiněno poklesem bílkovin a tedy sníţenou odolností buněčné membrány při 5kHz. Dochází k nárůstu hodnoty impedance při 200kHz a poklesu hodnoty impedance při 5kHz. Analýza dat provedená na zdravých jedincích ukázala hodnotu kolem 0,75. V případě systémově nemocných pacientů byly hodnoty 0,86 a vyšší. Při smrtelných onemocněních by se hodnoty Illness markeru blíţili k jedné. ( ) Jedno frekvenční BIA (SF-BIA = Single frequency BIA) Nejčastěji bývá proměřována při 50kHz. Obvyklé umístění elektrod je dvě na ruce a dvě na noze, ale setkáme se také s lokalizací ruka-ruka a noha-noha. SF-BIA umoţňuje odhadnout hmotnost beztuké tkáně a celkovou tělesnou vodu, ale neumoţňuje stanovit ICW. BIA výsledky jsou zaloţeny na směsi teorie a empirické rovnice, která byla odvozena ze zdravých jedinců s velmi podobnou biologickou homeostázou. Ačkoliv SF- BIA není validována pro osoby s proměnlivou hydratací, můţe se vyuţívat pro stanovení FFM a TBW u standardně hydratovaných jedinců (Kyle, 2004) Vícefrekvenční BIA (MF-BIA = Multi frequency BIA) Stejně jako SF-BIA, tak i MF-BIA pouţívá empirické regresní modely, ale měření probíhá při různých frekvencích (0, 1, 5, 50, 100, 200, 500 a 1000kHz). MF-BIA je schopna vyhodnotit FFM, TBW, ICW a ECW. Ukázalo se, ţe MF-BIA je přesnější neţ SF- BIA při hodnocení ECW, ale naopak méně přesná při hodnocení TBW u kriticky nemocných osob (Kyle, 2004). 32

33 Princip metody Měření provádíme při 50 frekvencích v rozsahu od 5kHz do 1MHz. Pouţíváme čtyři elektrody, přičemţ dvě umístíme na horní končetině a dvě na dolní končetině. Elektrody jsou umístěny tak, aby proximální elektroda leţela v ohybu kloubu (zápěstí či kotníku) a distální elektroda leţela na okraji hřbetu ruky směrem k prstům. Důvodem pro pouţití různých frekvencí při měření je ten, ţe proud o nízké frekvenci neproniká buněčnými membránami, a tak proniká jen EC tekutinou, zatímco proud o vysoké frekvenci prochází EC i IC tekutinou. Pánové Lukaski a Bolonchuk odvodili vztah pomocí, kterého lze určit TBW (Total Body Water). (Kyle, 2004) TBW = 0,372(S 2 /R) + 3,05(sex) + 0,142W 0,069(age) Vysvětlivky: S = Stratum výška pacienta v cm, R = Rezistence, W = Weight váha v kg, Sex = 1 pro muţe, 0 pro ţeny, Age = věk v letech Jelikoţ svaly obsahují 73% vody, můţeme výše zmíněný vztah pouţít pro výpočet FFM (tuku prostá tkáň). FFM = TBW/0,73 (Kyle, 2004) Měřené parametry u bioelektrické impedanční analýzy (BIA) BMI Body Mass Index udává se v jednotkách kg/m 2 a vypočítáme ho vydělením váhy výškou v metrech na druhou mocninu. OH Overhydration je nadbytek vody v organismu a je v jednotkách litrů. TBW Total Body Water je celkový obsah vody v organismu v litrech. Průměrný věk pacientů byl v této studii kolem 64 let, coţ podle tabulky č. 4 odpovídá 52% TBW u muţů a 46% TBW u ţen. ECW Extracellular Water je mimobuněčná voda, která se udává v litrech a měla by tvořit 17,33% tělesné hmotnosti. ICW Intracellular Water je voda uvnitř buněk, udáváme ji v litrech a tvoří 34,67% tělesné hmotnosti. E/I Poměr Extracelulární a Intracelulární vody bezrozměrné číslo, které by mělo být vţdy menší neţ jedna. Fyziologické hodnoty by měly být kolem 0,5. 33

34 LTI Lean Tissue Index získáme vydělením LTM výškou v metrech na druhou mocninu. Udává se v kg/m 2 a fyziologické hodnoty jsou 11,8 17,2. FTI Fat Tissue Index je poměr mezi tukovou masou (ATM) a výškou v metrech na druhou mocninu. Zaznamenáváme ho v kg/m 2 a měl by být v rozmezí 3,6 10,2. LTM Lean Tissue Mass je beztuká tělesná hmota, která se měří v kilogramech. Rel. LTM relative Lean Tissue Mass je poměr v % mezi LTM a váhou. Fat je obsah tuků v těle v kilogramech. Rel. Fat relative Fat je to tuk vztaţený na celkovou tělesnou váhu. U muţů by měl být kolem 36% a u ţen kolem 45% celkové tělesné hmotnosti. ATM Adipose Tissue Mass je bezvodá tuková tkáň, která je uváděna v kilogramech. BCM Body Cell Mass buněčná hmota bez tuku a vody v kilogramech. Phi 50 khz ( 0 ) je vektorový součet rezistence a reaktance. U muţů by měl být 6,69 stupňů a u ţen 5,97 stupnů. Illness Marker - poměr impedance při 200 khz a 5 khz (charakterizuje poměr mnoţství intracelulární a extracelulární tekutiny). (Hronek, 2011) 34

35 Experimentální část 7 Specifikace studie V naší studii jsme hodnotili 19 pacientů s diagnostikovaným nemalobuněčným bronchogenním karcinomem (třetí a čtvrté stádium) v průměrném věku 63,53 ± 8,065. Mezi hodnocenými bylo 5 ţen a 14 muţů, z nichţ ke zemřelo 9 muţů a 1 ţena. Vyšetření probíhala ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové na oddělení Centrum pro výzkum a vývoj v časovém rozmezí prosinec 2009 aţ září U kaţdého pacienta byla provedena tři měření: V1 bylo měření získané před 1. cyklem chemoterapie (0. den) V2 vyšetření bylo provedeno před 3. cyklem chemoterapie (po 6 týdnech) a V3 bylo závěrečné vyšetření, které bylo naměřeno 3-4 týdny po posledním cyklu chemoterapie (za 12 týdnů). Pacienti vţdy přicházeli po dvanáctihodinovém lačnění. Vyšetření se konala v ranních hodinách v časovém intervalu od 7 do 10 hodin. Celé měření trvalo zhruba jednu hodinu a probíhalo v následujícím pořadí: indirektní kalorimetrie, měření krevního tlaku, antropometrie, bioimpedance, dynamometrie a spirometrie. V této diplomové práci je vyhodnocena antropometrie a bioimpedanční stanovení sloţení těla. 35

36 8 Metody hodnocení 8.1 Měření tělesných obvodů Měření jsme prováděli vestoje pacienta, svlečeného do spodního prádla, pomocí krejčovského metru o délce 150 cm. Hodnoty jsme odebírali s přesností na 0,5 cm se zaokrouhlením. Postupovali jsme v následujícím pořadí. Obvod hlavy: Metr přiloţíme do poloviny čela a zapíšeme největší hodnotu obvodu hlavy. Metr při měření důkladně utáhneme. Obvod hrudníku: U muţů vedeme metr přes prsní bradavky, u ţen přes střed hrudní kosti aţ těsně pod lopatky. Poţádáme vyšetřovaného, aby vzpaţil ruce. Obvod pasu: Měříme přes pupek, v nejuţším místě trupu. Obvod boků: Odebereme v nejširším místě boků, zhruba v polovině hýţdí. Obvod levé paţe: Měření se provádí kolmo na podélnou osu paţe v polovině délky mezi ramenem a loktem. Ruka je volně podél těla. Obvod předloktí: Míru odebereme v nejširším místě předloktí. Obvod stehna: Vyšetřovaný stojí rovnoměrně na obou chodidlech, aby byla váha rozloţena, a měříme pod gluteální rýhou. Obvod stehna střed: Oblast měření je v polovině délky mezi kolenem a kyčlí. Obvod lýtka: Postoj je mírně rozkročný a váha rovnoměrně rozloţena mezi obě končetiny. Měříme ve výši vrcholu musculus gastrocnemius. 8.2 Kaliperace, měření podkožního tuku. Měření jsme prováděli vestoje vyšetřované osoby, vysvlečené do spodního prádla. Proměřovali jsme 13 přesně stanovených koţních řas na těle, kde se kumuluje větší mnoţství tuku. Měření koţních řas kaliperem je zatíţeno subjektivní chybou vyšetřující osoby. Proto by měla vyšetření provádět v rámci studie jedna osoba. Aby bylo stanovení co moţná nejpřesnější, je třeba nacvičit správné uchopení a vytaţení koţní řasy. Dále je potřeba kvalitní kaliper. Pouţívali jsme kaliper typu Best (K-501), který vyrábí společnost Trystom s.r.o. z Olomouce. Pomocí tohoto kaliperu můţeme měřit v rozsahu 0 80 mm. Kaliper má dvě čelisti, na konci odpruţené s přítlakovou silou 2 N, o rozměrech 3 mm, 36

37 mezi které se uchopí koţní řasa. U kaliperu typu Best nám poţadovaný tlak kontrolují rysky, které kdyţ se potkají, odpovídají síle 2 N. Koţní řasu uchopíme mezi palec a ukazováček a opatrně vytáhneme, přiloţíme kaliper ve vzdálenosti 1 cm od úchopu prstů, pomalu stlačujeme ramena kaliperu dokud se rysky nepřekrývají a odečteme hodnotu. Celé měření opakujeme třikrát pro kaţdou koţní řasu. Proměřovali jsme následující koţní řasy. Řasa na tváři: řasa se vytáhne přímo pod spánkem. Řasa na podbradku: vyšetřovaný si mírně zakloní hlavu a pod jazylkou odečteme hodnotu. Řasa pod lopatkou (subskapulární): vyšetřovaný má uvolněná ramena, paţe svisle podél těla, řasu nahmátneme na zádech pod dolním úhlem lopatky ve směru od páteře. Řasa nad tříhlavým svalem kosti paţní: řasa je v polovině délky mezi ramenem a loktem, při volně povislé paţi. Výsledky odebíráme z levé i pravé paţe. Řasa nad dvouhlavým svalem kosti paţní: řasa se vytáhne nad bicepsem, u volně visící paţe natočenou s dlaní dopředu. Řasa na předloktí: řasa se vytáhne nad musculus brachioradialis. Řasa na hrudníku 1: šikmo probíhající řasa nad musculus pectoralis maior v místě plica axilaris anterior. Ruce jsou přitom volně podél těla. Řasa na hrudníku 2: řasa vede paralelně s ţebry, v průsečíku desátého ţebra a přední axilární čáry. Řasa nad kyčelní kostí (suprailiakální) na boku: řasu vytáhneme nad hřebenem kyčelní kosti ve frontální axilární čáře. Řasa nad kyčelní kostí (suprailiakální) na břichu: jedná se o horizontální řasu na ose pupek a spina iliaca anterior, ve vzdálenosti 2 cm vpravo a dolů od pupku. Řasa nad čtyřhlavým svalem kosti stehenní: vyšetřovaný si povolí nohu mírně v koleni a řasa se vytáhne těsně nad patelou. Řasa na lýtku: vyšetřovaný si povolí nohu mírně v koleni a svislá řasa se vytáhne 5 cm pod fossa poplitea. 37

38 V této práci byla pro stanovení hustoty těla pouţita metoda Durnina a Womersleyho, ze které se vypočte obsah tělesného tuku. K výpočtu potřebujeme tloušťku (mm) čtyř koţních řas. Řasu supskapulární, suprailiakální (bok), nad m. triceps brachii a nad m. biceps brachii. Příklady rovnic v závislosti na věku a pohlaví upravené podle Durnina a Womersleyho jsou v tabulce 10. (Hronek, 2011) Tabulka 10: Rovnice pro výpočet hustoty těla v závislosti na věku a pohlaví. (Durnin a Womersley, 1974) věk (roky) muži ženy méně než 17 D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) D = ( X L) více než 50 D = ( X L) D = ( X L) D hustota těla (g/ml) L log sumy 4 koţních řas (mm) Procenta tělesného tuku zjistíme z hustoty těla s vyuţitím rovnice Siriho: % tělesného tuku = (495/D) Hmotnost kostry Vyšetřovaný je proměřován vestoje. Pomocí antropometrického kaliperu proměříme šířku 4 kloubů. Šířka epikondylu humeru: loket měříme při napjaté paţi. Ramena měřidla přiloţíme na okraje kloubu a rukou se ujistíme, ţe jsou ramena na vrcholku. Šířka zápěstí: rukou nahmátneme kloub a přiloţíme ramena přístroje, poté hodnotu odečteme. 38

39 Šířka dolní epifýzy femuru: ramena měřidla přiloţíme ze přední strany kolene, rukou nahmátneme vrcholky kloubu, pevně sevřeme a následně odečteme hodnotu. Šířka kotníku: vyšetřovaný stojí pevně na zemi, rukou nahmátneme vrcholky kloubů u kotníku a zapíšeme hodnotu. K výpočtu pouţijeme Matiegkovu metodu popsanou v odstavci Metoda bioimpednce Díky bioimpedační analýze hodnotíme sloţení lidského těla. Metoda je neinvazivní, jednoduchá a velmi rychlá. Měření je zaloţeno na skutečnosti, ţe elektrický proud prochází snadněji tekutinou s vysokým obsahem vody v našich svalech a prokrvených orgánech neţ tukem. Při této metodě prochází tělem slabé, pro lidské tělo naprosto bezpečné a nepostřehnutelné elektrické proudění. Zjištěný odpor na průchod střídavého proudu o nízké frekvenci a intenzitě (R) a reaktanci (x) přepočítáme pomocí matematických modelů na tělesné oddíly Měření Body Composition Monitorem - BCM Pracovali jsme s přístrojem BCM Body Composition Monitor (Fresenius Medical Care AG a Co., Bad Hamburg Německo). Tento přístroj měří v rozsahu frekvence 5 khz 1 MHz (50 frekvencí), vyuţívá tří kompartmentový model sloţený z tukuprosté tkáně (lean tissue mass), tukové tkáně (fat tissue mas) a nadbytek tekutin (overhydration). Při měření je vyšetřovaná osoba poloţena na lehátku a obě ruce má volně poloţené asi 10 cm od těla. Přístroj jsme vloţili mezi rozkročené a nataţené nohy. Místa kam se umísťovaly 4 měrné elektrody, jsme odmastili lihobenzínem. Bylo potřebné důkladně zkontrolovat, zdali elektrody správně přilnuly k pokoţce (pro kaţdou vyšetřovanou osobu bereme nové elektrody). Na kotníku i zápěstí pravé poloviny těla jsou umístěny dvě elektrody. Proximální elektroda je v ohybu kloubu (zápěstí či nártu) a distální elektroda je umístěna na kloubech prstů. Zapneme přístroj, vloţíme do něj paměťovou kartu a nastavíme parametry vyšetřovaného, které jsou výška, váha, věk a pohlaví. Poté připojíme svorky na elektrody. Černá svorka se připevní na proximální elektrodu a červená na distální elektrodu. Ještě neţ zmáčkneme start na přístroji, zkontrolujeme, jestli někde nevznikly vodivostní mosty (vyšetřovaný musí mít nohy od sebe a ruce od těla). Spustíme měření, které trvá asi 2-3 minuty. V průběhu měření se na obrazovce přístroje objevuje Cole-Cole diagram a vyhodnocení kvality měření v rozsahu od nuly do sta, kde sto je 39

40 nejlepší hodnota. Kdyţ je měření dokončeno, můţeme zkontrolovat získané hodnoty jednotlivých parametrů. Poté odstraníme svorky z elektrod, které opatrně odlepíme z končetin. Vyjmeme kartu z přístroje a vloţíme ji do čtečky. Data přeneseme s vyuţitím softwaru Fluid management tool. V nabídce card reader se vloţí data pomocí import data exportuje se do jiţ existující skupiny nebo se vytvoří nová skupina příkazem create new group a vloţí se nový pacient příkazem create new patient. V menu saved measurments vyhledáme konkrétního pacienta a přes nabídku show data se vyobrazí výsledky z měření. Naměřené hodnoty lze přenést příkazy export this patient a export with patient data a vloţit do excelu. Pro vymazání karty uţijeme ikonu erase chipcard v menu cardreadr a tím ji připravíme na další měření Měření Body composition monitor Inner Scan, BC 532 Pouţili jsme přístroj Body Composition monitor Inner Scan, BC 532, vyrobený společností Tanita corporation se sídlem v Tokiu v Japonsku. Měření je zaloţeno na principech bioimpedance. Přístroj pracuje ve dvou frekvencích. Přístroj je schopen proměřit tělesnou hmotnost, procenta tělesného tuku, procenta viscerálního tuku, procenta vody, hmotnost svalů, hmotnost kostí, bazální metabolismus, odhadovaný metabolický věk a fyzický rating. Vyšetřovaná osoba se svlékne do spodního prádla. Zapneme přístroj pomocí tlačítka GUEST. Neţ poţádáme pacienta, aby si stoupnul na váhu, nastavíme věk, pohlaví a výšku. Váhu nastavíme, kdyţ opět zmáčkneme tlačítko GUEST a pomocí šipek najdeme hodnotu, kterou potřebujeme a uloţíme stisknutím SET. Poté opět zmáčkneme tlačítko GUEST, vybereme pohlaví a uloţíme tlačítkem SET. A nakonec vloţíme výšku, šipkami navolíme poţadovanou hodnotu a uloţíme pomocí SET. Kdyţ se na displeji objeví 0 kg, vyzveme pacienta, aby si bosýma nohama stoupnul na váhu, tak aby se špičky prstů dotýkaly horní elektrody a paty dolní elektrody. Zapíšeme hmotnost těla a procenta tělesného tuku a poţádáme vyšetřovaného, aby slezl z váhy. Stlačením symbolu postavy s kapkou v těle zobrazíme procenta vody v těle. Symbol postavy s oválem v břiše zobrazuje procenta viscerálního tuku. Tlačítko postavy s činkami vyobrazuje hmotnost svalů v kg a fyzický rating. Stisknutím znaku kostry zjistíme hmotnost kostí. Po zmáčknutí posledního symbolu baterie uprostřed těla se zobrazí bazální 40

41 metabolismus měření osoby v Kcal, KJ a odhadovaný metabolický věk. Přístroj vypneme stisknutím OFF. 8.5 Statistické hodnocení Pro hodnocení výsledků jsme uţili program GraphPadPrism verze 5.02, a to konkrétní deskriptivní statistiku (Min Minimum, Max Maximum, Med Median, 25% P 25% Percentil, 75% P 75% Percentil, Maen Průměr, SD směrodatná odchylka, SE výběrová směrodatná odchylka, HL horní limit 95% intervalu spolehlivosti aritmetického průměru, DL dolní limit 95% intervalu spolehlivosti aritmetického průměru). Získané výsledky jsme demonstrovaly jako aritmetický průměr (Mean) + směrodatná odchylka (SD). K hodnocení statisticky významné rozdílnosti mezi třemi měřenými obdobími, jsme pouţili One-way ANOVA test. Pro hodnoty s nenormálním rozdělením jsme uţili Kruskal-Wallis test. Statisticky významná rozdílnost byla prokázána jestliţe P-values (P) bylo menší neţ Při této analýze jsme prováděli ještě Dunnettův test, který porovnává první měřené období s druhým měřeným obdobím a první měřené období s třetím měřeným obdobím. Díky tomuto testu zjistíme, jestli došlo k nějakým signifikantním změnám mezi obdobími. test. K hodnocení vzájemných vztahů mezi měřenými parametry jsme pouţili korelační 41

42 9 Výsledky 9.1 Vyhodnocení základních údajů Studie se účastnilo 19 pacientů, mezi hodnocenými bylo 5 ţen a 14 muţů. Věkový průměr pacientů při prvním měření byl 63,53 ± 8,065. Tento průměr se během následujících měření změnil kvůli úmrtí pacientů. Výška pacientů během prvního měření byla 170,4 ± 10,67. Od prvního do druhého měření poklesla hmotnost v průměru o 2 kg (V1 = 74,19 ± 13,12, V2 = 72,11 ± 12,76), ale kdyţ porovnáme první a třetí období nedošlo k ţádné změně (V3 = 74,17 ± 14,54). Odlišné hmotnosti mezi obdobími nebyly statisticky významné. Avšak statisticky významná byla změna hmotnosti (rozdíl mezi hmotností před diagnózou a v den měření) P = 0,0381. Průměrný pokles hmotnosti byl -5,453 ± 5,318 při prvním měření, při druhém měření byl pokles o kilogram menší -4,871 ± 7,627, ale při třetím měření byl pokles uţ jen -2,04 ± 6,512. Graf 1: Změny během jednotlivých měření u parametru změna hmotnosti 42

43 9.2 Obvodové míry Obvod hlavy se změnil podle očekávání jen nepatrně (V1 = 56,32 ± 1,887, V2 = 56,1 ± 2,063, V3 = 55,95 ± 1,89). Průměr obvodů hrudníku nejprve poklesl (V1 = 99,13 ± 6,698, V2 = 98,2 ± 6,673), ale při třetím měření o 0,5cm vzrostl (V3 = 98,73 ± 6,597). Průměrné hodnoty obvodu pasu nejprve poklesly (V1 = 93,47 ± 10,93, V2 = 92,6 ± 9,798), ale poté opět vzrostly dokonce nad hodnotu prvního měření (V3 = 94,77 ± 11,93). Obvod boků měl podobný průběh hodnot, jako při měření obvodu pasu. Nejprve došlo k mírnému sníţení (V1 = 96,97 ± 5,955, V2 = 96,1 ± 5,708) a poté k nárůstu (V3 = 98,32 ± 7,547) nad hodnotu z prvního měření. Průměrný obvod levé paţe byl při prvním měření V1 = 28 ± 3,79, při druhém měření o centimetr menší (V2 = 26,97 ± 2,967) a při třetím měření téměř totoţný s prvním (V3 = 27,95 ± 2,987). Průměry obvodu předloktí byly u všech měření téměř shodné (V1 = 25,71 ± 2,365, V2 = 25,27 ± 2,456, V3 = 25,86 ± 2,959). První hodnota obvodu stehna byla V1 = 53,24 + 1,188, druhá hodnota byla niţší V2 = 51,87 ± 4,282 a třetí hodnota byla vyšší neţ první V3 = 54 ± 5,696. Hodnoty obvodu středu stehna (V1 = 46,97 ± 4,218, V2 = 45,83 ± 4,03, V3 = 47,11 ± 5,357) i obvodu lýtka (V1 = 35,45 ± 2,99, V2 = 34,5 ± 3,174, V3 = 35,86 ± 3,017) nejprve poklesly a poté stouply. Průměrné hodnoty MAMC během všech tří měření nejprve poklesly, ale poté stouply nad hodnotu z prvého měření (V1 = 23,56 ± 3,316, V2 = 22,71 ± 2,593, V3 = 23,88 ± 2,187). Po celou dobu studie bylo MAMC ve fyziologickém rozmezí a nedocházelo k úbytku svalové hmoty (přesné hodnoty jsou uvedeny v tabulce 7). Ţádný z výše popsaných parametrů se statisticky významně v průběhu tří období neměnil (ANOVA a Dunnettův test). 9.3 Vyhodnocení kožních řas Řasa na tváři byla jediná, které hodnota nejdříve zvýšila svoji hodnotu a poté klesla dokonce pod hodnotu z prvního vyšetření (V1 = 10,92 ± 3,509, V2 = 12,27 ± 3,706, V3 = 10,56 ± 3,2). Řasa na podbradku (V1 = 9,509 ± 4,179, V2 = 9,611 ± 4,349, V3 = 9,879 ± 4,738), subskapulární řasa (V1 = 14,74 ± 6,004, V2 = 14,79 ± 6,087, V3 = 16,91 ± 8,212) a řasa na lýtku (V1 = 11,16 ± 5,428, V2 = 11,71 ± 6,163, V3 = 12,35 ± 6,743) měly tendenci růstu během všech tří měření. Naopak řasa nad levým tricepsem (V1 = 14,11 ± 8,517, V2 = 13,41 ± 8,396, V3 = 12,97 ± 7,58) a řasa na hrudníku 2 (V1 = 13,71 ± 6,971, V2 = 13,58 ± 7,199, V3 = 13,42 ± 7,309) měly tendenci klesat v průběhu všech vyšetření. I kdyţ řasa nad levým tricepsem klesala, nedostala se pod fyziologickou hodnotu, která je u muţů 12,5 43

44 mm a u ţen 16,5 mm. Zbylé hodnoty koţních řas během druhého měření poklesly, ale při následujícím třetím měření se zase zvýšili. Řasa nad tricepsem (V1 = 14,51 ± 7,646, V2 = 14,12 ± 7,208, V3 = 14,39 ± 7,719), na předloktí (V1 = 7,939 ± 4,779, V2 = 6,278 ± 3,257, V3 = 7,318 ± 3,545), na hrudníku 1 (V1 = 12,21 ± 6,462, V2 = 9,667 ± 4,884, V3 = 11,73 ± 5,735) a na břichu (V1 = 23,32 ± 10,7, V2 = 19,83 ± 8,426, V3 = 21,85 ± 8,734) při třetím měření vzrostla, ale nepřesáhla hodnotu z prvního měření. Hodnoty řasy nad bicepsem (V1 = 6,93 ± 4,575, V2 = 5,4 ± 2,58, V3 = 7,667 ± 5,485), supraspinální řasy (V1 = 13,95 ± 7,323, V2 = 11,94 ± 5,841, V3 = 14,27 ± 7,89), řasy na stehnu (V1 = 14,86 ± 7,772, V2 = 14 ± 8,529, V3 = 17,21 ± 9,453) a řasy na stehnu-střed (V1 = 19,31 ± 8,805, V2 = 16,58 ± 8,75, V3 = 19,59 ± 11,01) při druhém měření také poklesly, ale při posledním vyšetření vzrostly nad hodnoty z prvního měření. Pomocí výpočtu dle Siri jsme z koţních řas zjistili FM v kg, která od prvního měření k druhému poklesla, ale při třetím měření stoupla nad hodnotu z prvního měření o více neţ 1kg (V1 = 19,26 ± 7,943, V2 = 18,82 ± 7,775, V3 = 20,39 ± 7,074). Uvedené hodnoty odpovídají fyziologickému rozmezí. Dále jsme pomocí Siri vypočetli hodnoty %FM, které během všech tří měření stoupali (V1 = 25,47 ± 9,048, V2 = 25,79 ± 8,72, V3 = 27,39 ± 6,273). U muţů by se měli pohybovat hodnoty v rozmezí 15 36% a u ţen 33 45%. A poslední hodnota, kterou jsme pomocí metody dle Siri vypočítali je FFM v kg. Fyziologické hodnoty jsou u muţů 63-47kg a u ţen 50 40kg (Dostálek, 2006), naměřené hodnoty (V1 = 54,94 ± 9,628, V2 = 52,15 ± 7,626, V3 = 53,07 ± 10,57) jsou v daném rozmezí. Porovnám-li hodnoty s výsledky z Body composition monitor Inner Scan (V1 = 50,87 ± 8,316, V2 = 48,67 ± 8,3, V3 = 50,35 +± 10,94) jsou mírně vyšší, ale průběh je podobný, nejprve pokles a poté vzestup hodnot. Při hodnocení koţních řas jsme pouţili ANOVA test, který neprokázal ţádné statisticky významné rozdíly mezi vyšetřeními. Další test, kterým jsme stanovovali změny mezi prvním a druhým měřením a druhým a třetím měřením byl Dunnettův test, ale i ten byl nesignifikantní. 9.4 Vyhodnocení Body composition monitor Inner Scan Průměrné hodnoty tělesného tuku uváděné v kilogramech se od prvního měření k druhému měření sníţili, ale jen velmi nepatrně (V1 = 20,96 ± 8,093, V2 =20,34 ± 8,459), od druhého měření k třetímu se zvýšili o 0,13kg (V3 = 20,47 ± 8,135). Hodnoty ze všech tří vyšetření jsou fyziologické, protoţe muţi mají rozmezí 11,6 26,6 a ţeny 24,4 33,3 44

45 kg. Podobný průběh měření měly i průměrné výsledky FFM, tedy pokles hodnot od prvního měření k druhému a nárůst od druhého k třetímu měření (V1 = 50,87 ± 8,316, V2 = 48,67 ± 8,3, V3 = 50,35 ± 10,94). Ani u FFM nebyly zaznamenány hodnoty pod fyziologickou normou, která je u muţů mezi 63 aţ 47kg a u ţen 50 aţ 40kg. Téměř stejné hodnoty během všech tří měření byly zaznamenány u hmotnosti minerálů (V1 = 2,689 ± 0,4171, V2 = 2,613 ± 0,4113, V3 = 2,691 ± 0,5375) a výkonnostního ratingu (V1 = 3,111 ± 1,568, V2 = 3,063 ± 1,569, V3 = 3,091 ± 1,3) Průměrné hodnoty obsahu vody v kilogramech (V1 = 36,83 ± 5,948, V2 = 35,65 ± 6,01, V3 = 36,94 ± 7,713) a bazálního metabolismus ( V1 = 1566 ± 245,5, V2 = 1514 ± 236,2, V3 = 1571 ± 307,2) vzrostly při třetím měření nad hodnoty prvního měření. Celková tělesná voda byla při měřeních v normě (38-34 kg). Pouze průměrné hodnoty viscerálního tuku během všech tří měření klesaly (V1 = 9,428 ± 4,499, V2 = 8,421 ± 3,575, V3 = 8,832 ± 5,18). Všechny tyto hodnoty byly podle ANOVA i Dunnettova testu vyhodnoceny jako nesignifikantní. 9.5 Vyhodnocení Body Composition Monitorem BCM Průměrná hodnota BMI třetího měření byla vyšší neţ hodnota z prvního měření (V1 = 25,45 ± 3,477, V2 = 25,28 ± 3,808, V3 = 26,04 ± 4,244). BMI bylo nad 25 kg/m 2, coţ by značilo o nadváze, jelikoţ se ale jedná o pacienty s průměrem 64 let, povaţuje se to za normální hodnotu. Průměrné hodnoty převodnění měly během tří měření stále vzestupnou tendenci (V1 = 0,4597 ± 1,125, V2 = 1,663 ± 1,003, V3 = 1,864 ± 1,199). Nadbytek vody v těle by měl být nulový. TBW zaznamenala při třetím vyšetření zvýšení průměrné hodnoty oproti prvnímu vyšetření o 1,61 litru a při porovnání s druhým měřením o 2,54 litru (V1 = 34,84 ± 6,51, V2 = 33,91 ± 6,019, V3 = 36,45 ± 7,073). Tyto hodnoty se trochu lišily v porovnání s hodnotami z přístroje Body composition monitor Inner Scan, ale i přesto byly ve fyziologickém rozmezí 38,4 34kg (52 46% z celkové tělesné hmotnosti). Hodnoty ECW stoupaly při kaţdém vyšetření (V1 = 16,34 ± 2,773, V2 = 16,7 ± 3,011, V3 = 17,72 ± 3,42). Fyziologické hodnoty měly být kolem 13kg, to ukazuje na přebytek ECW u všech vyšetřeních minimálně o 3 kg. 45

46 ICW ukázala při druhém měření pokles v porovnání s prvním měření, ale při třetím měření nárůst nad výsledky, které odhalilo první měření (V1 = 18,49 ± 4,288, V2 = 17,21 ± 3,29, V3 = 18,74 ± 3,926). Výsledky se měli pohybovat kolem 25,5kg. Poměr E/I byl při prvním měření (V1 = 0,9068 ± 0,1189), při druhém (V2 = 1,034 ± 0,2185) a při třetím (V3 = 0,9555 ± 0,0996). Správný poměr by měl být 0,5 0,6. Průměrné hodnoty LTI byly při druhém měření jen nepatrně menší, ale při třetím měření byly nad hodnoty prvního měření (V1 = 11,86 ± 1,42, V2 = 11,72 ± 1,746, V3 = 13,06 ± 2,258). Všechny hodnoty byly v normálovém rozmezí 11,8 17,2 kg/m 2. FTI mělo během vyšetření klesající tendenci (V1 = 13,49 ± 3,241, V2 = 12,75 ± 4,271, V3 = 12,09 ± 4,91). FTI bylo u všech třech měření mimo fyziologické rozmezí, které je 3,6 10,2. LTM průměrné hodnoty ukázali pokles od prvního měření k druhému o 0,66 kg, ale nárůst od druhého měření k třetímu o 4,01 kg (V1 = 34,51 ± 6,015, V2 = 33,85 ± 8,141, V3 = 37,86 ± 9,686). Jelikoţ příčně pruhovaná a hladká svalovina by měli dohromady tvořit 50% celkové tělesné hmotnosti, při přepočtu na průměrnou hmotnost 74kg, je fyziologická hodnota kolem 37kg, coţ odpovídá výše zmíněným hodnotám. Rel. LTM by měla být kolem 50% (Rokyta, 2000). Hodnoty prvního a druhého (V1 = 46,73 ± 8,098, V2 = 47,65 ± 12,25) vyšetření jsou pod touto hodnotou a třetí měření bylo nad touto hodnotou (V3 = 51,76 ± 14,63). Tukový úbytek od prvního k druhému měření byl 2,31 kg a od druhého k třetímu 1,46 kg. Průměrně pacienti od prvního k třetímu vyšetření zhubli 3,77 kg tuku (V1 = 28,69 ± 8,02, V2 = 26,38 ± 8,693, V3 = 24,92 ± 9,956). Ţeny mají fyziologické hodnoty 24,4 33,3 a muţi 11,6 26,6. Tyto hodnoty měly normální rozměr. Ale je zajímavé, ţe hodnoty z přístroje Body composition monitor Inner Scan byly rozdílné a u prvního měření aţ o 8kg (V1 = 20,96 ± 8,093, V2 = 20,34 ± 8,459, V3 = 20,47 ± 8,135). Hodnoty tuku dle Siri se více blíţí výsledkům z Body composition monitor Inner Scan (V1 = 19,26 ± 7,943, V2 = 18,82 ± 7,775, V3 = 20,39 ± 7,074). Výsledky všech vyšetření jsou ve fyziologickém rozmezí. Rel. Fat. Procenta tělesného tuku by měli být u muţů 15 36% a u ţen 33 45%. (Dostálek, 2006) Naměřené hodnoty během měření postupně klesaly (V1 = 37,92 ± 6,342, V2 = 36,08 ± 9,099, V3 = 32,95 ± 11,14), ale byly celou dobu v rozmezí fyziologických hodnot. Tyto hodnoty nám však nesouhlasí s hodnotami dle Siri (V1 = 25,47 ± 9,048, V2 = 46

47 25,79 ± 8,72, V3 = 27,39 ± 6,273), které měli vzestupnou tendenci a při porovnání prvního vyšetření se lišily aţ o 12,45kg. Ještě výraznější úbytek byl zaznamenán u ATM. Od prvního k druhému měření ztratili pacienti průměrně 3,17 kg, od druhého k třetímu měření 1,96 kg a celkově tedy ztratili 5,13 kg (V1 = 39,05 ± 10,92, V2 = 35,88 ± 11,84, V3 = 33,92 ± 13,54). BCM hodnoty nejdříve lehce poklesly, ale u třetího vyšetření se objevil nárůst nad hodnotu z prvního vyšetření o 2,49 kg (V1 = 18,15 ± 3,613, V2 = 17,77 ± 5,007, V3 = 20,64 ± 6,024). Hodnoty fázového úhlu (Phi 50kHz) nejdříve poklesly, poté došlo k nárůstu, který ale nepřesahoval hodnotu z prvního vyšetření (V1 = 5,213 ± 0,4903, V2 = 4,628 ± 0,5746, V3 = 4,88 ± 0,5666). Fyziologické hodnoty pro fázový úhel jsou u muţů nad 6,69 a u ţen nad 5,97. (Barbosa-Saliva, 2005) Námi naměřené hodnoty jsou niţší neţ dané fyziologické hodnoty. Illness marker. Od prvního k druhému měření došlo k zhoršení, tedy ke vzestupu hodnoty, ale třetí měření ukázalo pokles hodnoty, která svědčí o zlepšení stavu (V1 = 0, ,01548, V2 = 0, ,01998, V3 = 0, ,01905). Při hodnotách 0,75 je člověk při plném zdraví. Pokud hodnoty Illness markeru stoupají nad hodnotu 0,75, svědčí to o systémové nemoci. ( ) Všechny tyto výsledky byly podrobeny ANOVA testu a Dunnettovu testu. Převodnění mělo signifikantně pozitivní Kruskal-Wallis test (neparametrický). (P = 0,0009). I Fázový úhel (Phi 50kHz) ukázal signifikantní změny u Kruskal-Wallis testu (P = 0,0164). Illness marker měl pozitivní ANOVA test (P = 0,0136) Ostatní parametry nezaznamenaly statisticky významnou rozdílnost. 47

48 Graf 2: Změny v převodnění během jednotlivých měření Graf 3: Změny fázového úhlu během jednotlivých měření 48

49 Graf 4: Změny Illness markeru během jednotlivých měření 49