Použití PET při diagnostice a terapii plicních nádorů

Transkript

1 Použití PET při diagnostice a terapii plicních nádorů Košatová K, Bělohlávek O, Skácel Z, Schützner J. 1. plicní klinika 1. lékařská fakulta UK ONM - PET centrum Nemocnice Na Homolce Oddělení TRN FN Motol a 2. lékařská fakulta UK 3. chirurgická klinika FN Motol a 1. lékařská fakulta UK

2 úvod - 1 Bronchogenní karcinom (BCA) je stále zhoubným onemocněním s největší mortalitou, jak ve světě, tak v naší republice. Dokonce u žen má nejrychlejší nárůst incidence za posledních l5 let a v porovnání incidence 16 zemí Evropy dosáhli čeští muži 3. místa. Od 50. let až do r mortalita u českých mužů stoupala (102 úmrtí na obyv. za rok) a od r má trend klesající (na 93,7 na ). Předpokládáme, že v příští dekádě bude roční pokles mortality mužů o 0,7 %. U žen naopak očekáváme stále stoupající trend. Od 50. let je trvalý nárůst mortality (r ,4 a r ,5 úmrtí na obyv.), v další dekádě předpokládáme každoroční nárůst o 3,1 %.

3 úvod - 2 Dosud jediná léčebná metoda s výrazným efektem na vyléčení je radikální plicní resekce časných stadií nemalobuněčné plicní rakoviny (NSCLC). U pokročilých forem NSCLC zatím nedosahujeme očekávaného zlepšení přežití ani s pomocí účinných tzv. nových chemoterapeutik, užitých v multimodálních schématech léčby. Podobná situace je v léčbě malobuněčné plicní rakoviny.

4 úvod - 3 Jak je vidět, i přes veškeré snahy všech zúčastněných je situace alarmující. Stávající zobrazovací metody spolu s novými bronchoskopickými technikami mají stále své limity, především při diagnostice a stagingu TU, v poslední řadě pak indikujeme chirurgickou intervenci (mediastinoskopii, thorakoskopii, thorakotomii) s předpokládanou zátěží pro pacienta.

5 úvod - 4 Ve vyspělých zemích PET čím dále, tím více upevňuje svoji pozici v diagnostických algoritmech. To je podporováno slibnými výsledky řady publikovaných studií spolu s výsledky studií zabývajících se analýzou cost & benefit.

6 úvod - 5 Plicní a chirurgické kliniky spolupracující s PET centrem Praha používají následující schéma 5 skupin indikací k vyšetření: I. Metastatické postižení mediastinálních uzlin u předoperačního stagingu NSCLC II. Residuální nemoc a vliv na další multimodální léčbu NSCLC III. Rekurentní nemoc NSCLC IV. Vzdálené metastasy NSCLC V. Ložiskové periferní plicní lese - diferenciální diagnosa

7 I. předoperační staging PET spolu s CT dobře rozlišuje postižení mediastinálních uzlin. Dle literatury při kombinaci obou vyšetření stoupá senzitivita na 90 % a specificita na 86 %. V budoucnu očekáváme od PET redukci mediastinoskopií.

8 I. předoperační staging U pacienta předoperačně nebyl jasný nález v oblasti hlavní kariny, tedy dif. dg. N1 (nejsou metastasy v mediastinálních uzlinách) či N2 (jsou metastázy ve stejnostranných mediastinálních uzlinách). Bronchoskopicky bylo podezření na meta do uzliny hlavní kariny, ale CT v této etáži negativní.

9 I. předoperační staging CT: Uzel v horním laloku vel. 3x2,6cm a zvětšení hilové uzliny, hlavní karina je štíhlá. PET: Ložisko hypermetabolizmu glukózy v plíci a v hilu. Oblast hlavní kariny BPN.

10 I. předoperační staging PET: Ložisko hypermetabolizmu glukózy v plíci a v hilu. Oblast hlavní kariny BPN.

11 I. předoperační staging PET podpořila nález CT. Oba nálezy byly finálně potvrzeny patologickým stagingem po pneumonektomii: pt2n1m0 st.iib, anaplastický bronchogenní karcinom

12 II. reziduální nemoc Pacient po horní lobektomii vlevo pro pt2n1m0, st. IIB smíšený adenokarcinom, středně diferencovaný a bronchioloalveolární s angioinvazí, s pozitivními lobárními uzlinami. Pro vysokou malignitu radikálně odoperovaného tumoru jsme plánovali chemoterapii a PET. Po 3.cyklu adjuvantní chemoterapie restaging provedený konvenčními metodami neprokázal residuum, PET rovněž ne.

13 PET: Bez ložiskového nálezu. II. reziduální nemoc

14 II. reziduální nemoc PET vyloučením residuálního onemocnění určil následnou terapii: Pokračovali jsme v chemoterapii ve stejném složení cytostatik a zevní aktinoterapií.

15 III. rekurentní nemoc Pacient po levostranné pneumonektomii a následné zevní aktinoterapii 50 Gy pro epidermoidní BCA s pozitivní hilovou uzlinou, pt3n1m0, st. IIIA Follow up po 3 letech prokázal na CT hyperdenzní lesi podél pahýlu hlavního bronchu vlevo, kterou jsme hodnotili jako rozsáhlé fibrotické postiradiačních změny, na scinti skeletu osteoporotické a degenerativní změny Th, L, S páteře.

16 III. rekurentní nemoc Během 4 roku vzniklo CT podezření na rekurenci právě v oblasti postiradiačních změn, ale opakované bronchoskopie s histologickými resp. cytologickými odběry byly negativní, scinti skeletu beze změn, další restagingové vyšetření negativní. Pro diskrepanci mezi bronchoskopií a CT jsme provedli PET.

17 III. rekurentní nemoc PET: lokálně rozsáhle rostoucí tumor s invazí do mediastina, šířící se kaudálně podél vena cava a postižení obratlových těl Th7,9 s přilehlými žebry.

18 III. rekurentní nemoc O měsíc později již progredující tumor byl potvrzen na CT i mikromorfologicky bronchoskopií.

19 III. rekurentní nemoc CT: Vedle pahýlu levého hlavního bronchu je hyperdenzita 9x5,6 cm a v mediastinu vpravo uzlina vel. 2,3 cm infiltrující v. cavu superior. Pleurální výpotek. Osteolysa obratlového těla Th 9 a 9. žebra vpravo.

20 III. rekurentní nemoc Zajímavý případ pacienta, kde PET jednoznačně a jako první ze stagingových vyšetření prokázala rozsáhlé rekurentní onemocnění. Pacient byl léčen 5 cykly chemoterapie.

21 IV. vzdálené metastázy Staging tumoru v dolním laloku levé plíce prokázal jednoetážové N2 postižení vhodné k levostranné pneumonektomii. Dle CT byla suspekce v levé nadledvině. Indikována PET.

22 IV. vzdálené metastázy PET kromě primárního nádoru potvrdila metastasu v nadledvině a navíc ještě v pánvi, ale bez postižení mediastina.

23 IV. vzdálené metastázy CT: Uzel s centrálním rozpadem v dolním laloku vlevo velikosti 7,5x6,5x7,2cm. Uzliny v oblasti hilu vlevo a aortopulmonálního okna. Hyperdenzní lese levé nadledviny 3x2,5cm.

24 IV. vzdálené metastázy Pro st. IV. se stal nádor inoperabilním a pacient podstoupil chemoterapii. PET zamezila plánovanému chirurgickému výkonu zobrazením vzdálených metastas.

25 V. ložisková periferní lese Ložisková periferní lese je ve světě zatím nejčastější indikací k PET, kdy sensitivita přesahuje 90%, specificita cca 88% při velikosti ložiska 2 a více cm. Od PET se očekává redukce invazivních diagnostických technik včetně thorakotomie.

26 V. ložisková periferní lese Zdravý 36 letý muž měl zjištěn při pravidelné zdravotní prohlídce 5 cm uzel v dolním laloku vlevo, mikromorfologicky se nepodařil ověřit, dle CT bez metastatických uzlin.

27 V. ložisková periferní lese PET: Solitární lese v dolním laloku vlevo. CT: Uzel s centrálním rozpadem v dolním laloku vlevo o průměru 5cm.

28 V. ložisková periferní lese Operatér měl usnadněné rozhodování, jak rozsáhlý výkon provézt na základě perioperační histologie a vysoké suspekce na malignitu z PET. Histologicky se prokázal vzácný extranodulární non-hodgkin lymfom, nízkého stupně, typu BALT s negativními uzlinami, st. IEA.

29 Dosud jsme vyšetřili 99 pacientů s plicním postižením. závěr Retrospektivně jsme v první fázi zhodnotili 41 pacientů a můžeme závěrem konstatovat, že PET měl pozitivní vliv na diagnostiku a následnou léčbu u 83 % pacientů.