Nečekané limitace v preanalytické a analytické fázi

Transkript

1 Nečekané limitace v preanalytické a analytické fázi Sympozium klinické biochemie FONS Lenka Kotačková Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN

2 Problematická analýza při výrazné chylozitě hospitalizace pro prekolapsový stav, vertigo, hyperviskózní syndrom při výrazné hypertriglyceridemii - vzorky jsme čeřili - problém při požadavku stanovení CB - neměřeno (pro čeření) - pokud uměřit požadováno, upozorněno na možné snížení hodnoty o cca 4-8g/l v důsledku ztráty lipoproteinů

3 Problematická analýza při kombinaci výrazné chylozity a paraproteinu ambulantně dovyšetřován pro prekolapsový stav - CT koronarografii susp. osteolytická ložiska hrudní páteře - kapilární elektroforézou zachycen paraprotein - CB před započetím plasmaferézy - po čeření 51,1 g/l - po zahřátí 82,8 g/l - po 1. plasmaferéze CB 72,3 g/l, chol 10,08 mmol/l, TAG 8,78 mmol/l pokud je na žádance informace o tom, že se jedná o kryoprotein vzorek zahříváme (37 C, minimum případů) příp. ultracentrifugace

4 Dyslipidémie asociované s myelomem m-iga-kappa pravděpodobně inhibuje lipoproteinovou lipázu smíšená dyslipidémie dyslipidémie u vazby pp s: VLDL (m-igg lambda) dyslipidemie III.typu ( TC, TAG) 1,2 LDL (m-iga kappa) inhibice vazby LDL do LDLrec ( TC, LDL) 3 apob100 (m-igg lambda) xantomata ne dyslipidemie neovlivněna vazba na LDL rec, ale zvýšené vychytávání makrofágy 4 apob100 (m-iga kappa) s dyslipidémii 5 inhibice lipoproteinové lipázy (m-igg kappa) přes interakci m-igg kappa s heparinem 6

5 Další problémy v interpretaci koncentrace paraproteinu obtížná detekce monoklonálních imunoglobulinů kapilární elektroforézou interference s biologickou léčbou

6 Obtížná detekce m-igg kappa kapilární elektroforézou " Warning: Migration centering is out of range " - kapilární elektroforézou se nemusí detekovat m-ig s vysokým pi (m-igm - pi 6,9-8,3; m-igg - pi> 8,5 ), extremně katodicky migrující m-ig 7 - konzultujeme s ošetřujícím lékařem, kterou metodou chce kvantifikovat paraprotein

7 Interference biologické léčby v elektroforéze sérových bílkovin možný záchyt terapeutické monoklonální protilátky (mab) v elektroforéze sérových bílkovin 7 léčba siltuximabem -cirkulující koncentrace v krvi mg/l - při koncentraci 100mg/l byl detekován m-iggk všemi metodami (kapilární elektroforéza + imunosubtrakce, agarózová elektroforéza + IMF) m-iggk pozitivitu vykazují i jiné m-ab (při jejich deklarovaných sérových koncentracích!): rituximab, trastuzumab, bevacizumab, infliximab, cetuximab, adalimumab, efalizumab, daratumumab, elotuzumab

8 Příklady pacientů na daratumumabu Dara m-igg kappa 2 m-igg kappa 2 m-igg kappa

9 Příklady pacientů na daratumumabu Dara

10 m-ab mohou při vyhodnocování způsobit problém: 1. dle elektroforézy (kapilární, agarózy, IFE) pacient s m-iggk nemusí dosáhnout správného obrazu kompletní remise (pro detekci iatrogenní IgGk vymizí až cca za 3 měsíce po skončení léčby), možný obraz neodpovídavosti na léčbu 2. dle elektroforézy pacient s IgA/M/D/E gamapatií může mít nový susp. gradient IgGkappa (iatrogenní) 3. obtížné odlišit od atypických IFE vzorců u pct na vysokod chemoterapii, transplantaci (s přechodnou monoklonální/oligoklonální odpovědí) 4. falešný MGUS u pacientů na léčbě jinými m-ab (jiné obory imunologie, dermatologie, gastroenterologie, hematologie, onkologie, revmatologie, transplantace, ) komentář: Pokud je pacient na biologické léčbě, pak popsaná suspekce/m-gradient IgG kappa může být interferencí m-ab použité v biologické léčbě

11 Nový přechodný gradient lehkých řetězců lambda zachytitelný IFE, kapilární elektroforézou ale nedetekovatelný S-FLC

12 přechodný gradient LŘ lambda Dara - gradient má přechodný charakter - pokud se objeví gradient LŘ lambda, vždy VLŘ lambda nízké

13 přechodný gradient LŘ lambda Carfilzomib + Melphalan

14 Asociace nově pozorovaného gradientu s monoklonální léčbou? gradient odpovídá m-ab? - Ne nový gradient je i u pacienta bez léčby m-ab m-ab jsou IgGk1 vedlejší efekt léčby? dle lokality může odpovídat komplementu a být asociován s výraznou aktivací komplementu u léčby m-ab (dara - na komplementu závislá cytotoxicita) komplex, na který se váže detekční protilátka proti LŘ lambda (miniautoprotilátka proti faktoru = komplex autoab dimeru lambda + faktoru H?)

15 Miniautoprotilátka proti faktoru H? dimer lehkých řetězců lambda váže SCR3 faktoru H inhibuje tak jeho funkci regulace (inhibice) komplementové aktivity

16 Interpretace nového gradientu 1) Pokud se objeví nový výrazný gradient mezi beta2 a gama bez m-komponenty na IMF píšeme nový gradient, kterému t.č. neodpovídá na IMF žádná m-komponenta 2) Pokud se objeví nově gradient mezi beta2 a gama se suspektní m-komponentou na IMF (LŘ lambda) doměřit S-FLC (příp. IMF s IgE, IgD) gradient měříme, ale píšeme do komentáře, nejednoznačný gradient pozitivita na IFE, kapilární elektroforéze, ale negativita S-FLC lambda - nejednoznačný gradient LŘ lambda (možná nespecifita) lékař by měl mít jednotlivé m- komponenty uměřeny odděleně, aby věděl, jak se která z nich vyvíjí

17 Extrémní hyperbilirubinémie vše měříme, žádná měření nerušíme předem indexy v případě překročení (dle dat výrobce) výsledek nahrazen komentářem výsledek je vždy dohledatelný, pokud jej lékař vyžaduje, vydáváme jej s komentářem

18 Závěr: při obtížném stanovení/vyhodnocení laboratorního parametru: konzultace s klinickým lékařem individuální přístup výsledek s komentářem poznámky k pacientům v LIS

19 Děkuji za pozornost