Vliv různých léčivých přípravků u pacientů s mnohočetným myelomem na laboratorní vyšetření

Transkript

1 Kušnierová P. 1,2, Ploticová V. 1,2 1 Oddělení klinické biochemie, Ústav laboratorní diagnostiky, FN Ostrava 2 Katedra biomedicínských oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Vliv různých léčivých přípravků u pacientů s mnohočetným myelomem na laboratorní vyšetření

2 Mnohočetný myelom (MM) Druhá nejčastější hematologická malignita způsobena nekontrolovatelnou proliferací maligně transformovaných plazmocytů v kostní dřeni obvykle charakterizována produkcí monoklonálního imunoglobulinu, tzv. paraproteinu v séru a/nebo v moči doprovázen: orgánovou dysfunkci charakterizovanou zkratkou CRAB (C-hyperkalcemie, R-renální poškození, A-anémie, B-postižení skleletu) zjištěním tzv. biomarkerů malignity ( 60% infiltrace kostní dřeně klonálními plazmocyty, poměr volných lehkých řetězců 100, či více než jedna osteolytická léze větší než 5 mm při vyšetření magnetickou rezonancí) 2

3 Mnohočetný myelom Léčba tohoto onemocnění patří k nejdynamičtěji rozvíjejícím se oblastem klinické onkologie. Celkové přežití pacientů se tím neustále prodlužuje, pohybuje se v rozmezí 6-8 let (nejintenzivnější terapie > 10 let). Standardně používané léky: proteasomové inhibitory (bortezomib, carfilzomib, ixazomib) imunomodulační léčiva (thalidomid, lenalidomid, pomalidomid) nově - monoklonální protilátky - látky se zcela odlišným mechanismem účinku daratumumab (DARA) lidská IgG1 monokl. protilátka proti antigenu CD38 elotuzumab humanizovaná IgG1 monokl.protilátka proti molekule SLAMF7, známé také jako CS1 inhibitory histon deacetyláz (panobinostat) SLAMF7 = Signaling Lymphocytic Activation Molecule F7 3

4 Laboratorní diagnostika Iniciální vyšetření u pacienta s MM Suplementum časopisu Transfuze a hematologie dnes (duben 2018): Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu 4

5 Léčba monoklonálními protilátkami Terapeutickém podávání těchto monoklonálních protilátek má za následek nečekané potíže: interferenci s nativními protilátkami pacienta při elektroforetickém a imunofixačním vyšetřením interferenci v transfůzním lékařství problémy při hodnocení minimální reziduální nemoci pomocí flow cytometrie 5

6 Monoklonální protilátka DARA první monoklonální protilátka schválená v léčbě MM humánní monoklonální protilátka typu IgG 1 kappa se silnou afinitou k antigenu CD 38 membránový glykoprotein, MH 46 kda nachází se na buňkách imunitního systému, erytrocytech, trombocytech, celé řadě tkání (epiteliální buňky prostaty, buňky pankreatu, osteoklasty, buňky hladkého i příčně pruhovaného svalstva či Purkyňovy buňky) 6

7 Antigen CD 38 2 základní funkce: receptor účastnící se mezibuněčných interakcí a transmembránové signalizace ektoenzym regulující cytoplazmatickou koncentraci kalcia exprese spojována z celou řadou patologických stavů HIV infekce DM 2. typu autoimunitní onemocnění hematologické malignity chronická lymfocytární leukemie, lymfom z plášťových buněk, akutní lymfoblastická leukémie, Waldenströmova makroglobulinemie nejvyšší na plazmatických buňkách 7

8 Monoklonální protilátka DARA mechanismus účinku: zabíjí protilátkou označené buňky pomocí cytotoxických efektorových buněk (NK buňky, monocyty, makrofágy, neutrofily), nejčastěji uvolněním obsahu cytotoxických granul po navázání protilátky na cílovou buňku dojde k aktivaci komplementového systému, celá komplementová kaskáda končí vytvořením tzv. membránu atakujícího komplexu (vytvořením děr v membráně a lýze cílové buňky) indukuje apoptózu v protilátkami označených buňkách a ovlivňuje aktivitu cílového proteinu na povrchu buněk 8

9 Laboratorní diagnostika elektroforetické a imunofixační vyšetření: monoklonální protilátka může migrovat v těsné blízkosti pacientova paraproteinu následek: koncentraci PARA nadhodnocuje imituje nový typ paraproteinu falešně podhodnocuje odpověď na léčbu 9

10 Laboratorní diagnostika Hydrasys 2 SCAN Focusing (SEBIA): HYDRASHIFT umožňuje rozlišit interference daratumumabu od endogenního M proteinu na HYDRAGEL IF testu posun do frakce alfa-globulinu 10

11 Laboratorní diagnostika x DARA 11

12 Laboratorní diagnostika x Isatuximab Muž, 1938, MM Žena, 1943, MM od zahájená léčby s isatuximabem od zahájená léčby s isatuximabem 12

13 Laboratorní diagnostika x Isatuximab IMFxS pacientské vzorky s využitím dg. soupravy Hydrashift po aplikaci antiséra DARA nedošlo k posunu vzniklého? imunokomplexu do oblasti alfa-globulinu, test nelze použít pro tuto monokl. protilátku * červeně paraprotein * modře anomální gradient odpovídající aplikované monoklonální protilátce 13

14 Laboratorní diagnostika x DARA Stanovení FLC SPA Plus (Binding Site) A.S.Rosenberg et al., Clinical Biochemistry, 49, 2016, p prokázali, že stanovení FLC v séru není ovlivněno terapeutickým podáváním monoklonální protilátky a představuje tak pomocný analyt zejména u pacientů s mnohočetným myelomem typu IgG kappa 14

15 Terapie dalšími monoklonálními Podobné výsledky protilátkami přechodný nález monoklonálních a/nebo oligoklonálních pásů popisován i v případě dalších monoklonálních protilátkových terapií: siltuximab rituximab trastuzumab další vysokodávkovaná protinádorová chemoterapie transplantace krvetvorných buněk 15

16 Transplantace krvetvorných buněk Příčina: o změna v produkci paraproteinu maligními plazmatickými buňkami o vznik druhého maligního klonu o dočasný výsledek/následek myeloablativní terapie přechodné oligoklonální pásy v séru jsou běžné při obnově produkce imunoglobulinů analýza monoklonálních proteinů velmi důležitá pro monitorování léčebné odpovědi přítomnost nového anomálního gradientu anebo několika gradientů může představovat problém v péči o pacienta 16

17 Kazuistika - Žena, dg. MM, paraprotein IgA lambda Metoda Koncentrace TP-S (g/l) 93,7 57,6 86,8 61,9 IgG (g/l) 3,95 4,64 2,35 - IgA (g/l) 34,70 0,75 25,80 - IgM (g/l) 0,20 < 0,17 <0,17 - IMFxS IgA L+LF Neg. IgA L+LF IgA L+ olig.profil (IgG K-2x+IgG L-2x) Para (g/l) 36,8 g/l ( 2 )+ DM nelze ( ) - 24,8 g/l ( 2 )+ DM nelze ( ) KFS (mg/l) <0,4 4,6 4,1 - LFS (mg/l) 819,7 10,5 1043,5 - KF/LF nelze 0,44 0,00-2,1 g/l ( 2 )+ DM nelze ( ) Tx Tx

18 Další podpůrné léčebné přípravky léčba hyperkalcémie u pacientů s MM kortikosteroidy a bisfosfonáty (pamidronát nebo kyselina zoledronová) - ke snížení počtu skeletálních lézí k prevenci infekcím proti pneumokokovým a chřipkovým onemocněním gama globuliny, a další. 18

19 Závěr Všechny tyto léky společně mají velké množství nežádoucích účinků a možných interferencí. Rozlišení, zda snížení nebo zvýšení hodnoty konkrétního laboratorního testu je následkem analytické interference či nežádoucím účinkem léčby, je mnohdy velký problém představující výzvu jak pro lékaře, tak pracovníky klinických laboratoří. 19

20 Děkuji za pozornost!