Využití stanovení volných lehkých řetězců v diagnostice a monitorování léčby mnohočetného myelomu

Transkript

1 Využití stanovení volných lehkých řetězců v diagnostice a monitorování léčby mnohočetného myelomu

2

3

4 DOPORUČENÍ CMG a SMG 4. reedice Roman Hájek předseda CMG Zdenka Štefaníková předsedkyně SMG

5

6 Freelite TM Metoda kvantitativního stanovení volných (a to pouze volných) lehkých řetězců imunoglobulinů, vyhodnocení výpočtem poměru κ : λ

7 Struktura imunoglobulinů Těžké řetězce (γ, α, µ, δ, ε) Lehký řetězec (κ, λ) Lehký řetězec (κ, λ)

8 Imunoglobuliny jsou produkovány plasmatickými buňkami 2 : 1 Kappa Lambda Syntéza lehkých řetězců je vůči těžkým řetězcům ve 40% nadbytku 0,5 g/den Koncentrace immunoglobulinů v séru je úměrná počtu plasmatických buněk a rychlosti syntézy

9 nefron FLC - monomer 25 kda Glomerulus póry kda dimer 50 kda Důsledek: sérové hodnoty volných lambda jsou cca 2 x vyšší Zpětná absorpce g/den moč 3-5 mg/den VLŘ odchází močí

10 Vliv zpětné renální tubulární absorbce na hladinu FLC v moči 50, , Sérový FLC (mg/l) Močový FLC (mg/l) NR serum NR moč Čas (měsíce)

11 Biologický poločas volných κ,λ a Ig Volný kappa Volný lambda IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgM IgA1 IgA2 IgE IgD 2-3 hodiny 4,5 6 hodin 21 dní 20 dní 7 dní 21 dní 10 dní 6 dní 6 dní 2 dny 3 dny

12 Exponovaný povrch skrytý povrch Kappa Exponovaný povrch oblast pantu těžký řetězec karbohydrát Původně skrytý povrch je vazebným místem pro protilátku lehký řetězec Lambda

13 9 1000,00 poměr celkového kappa / celkovému lambda LAMBDA KAPPA poměr volného kappa / volnému lambda 100,00 10,00 1,00 0,10 0,01 0,00 LAMBDA KAPPA Porovnání citlivosti stanovení celkových lehkých řeztězců a volných lehkých řetězců v séru pacientů s MM

14 Citlivost testů na stanovení lehkých 1000 řetězců koncentrace (mg/l) SPEP Total κ & λ CZE sife rozsah normálních hodnot v séru rozsah normálních hodnot v moči sflc UPEP uife

15 SPE Vzorek VZOREK SÉRA séra VZOREK SÉRA SPE & FREELITE (κ:λ) Automatizované kvantitativní stanovení SPE FREELITE abnormální FREELITE abnormální FREELITE normální FREELITE normální SPE normální SPE abnormální SPE abnormální SPE normální závěr: závěr: závěr: závěr: MP přítomen = =FLC MP přítomen MP přítomen MP negativní

16 Přesnost různých metodických přístupů v diagnostice monoklonálních proteinů Protokol % zjištěných případů Myelom AL amyl MGUS SPE samotná SPE, IFE sérum SPE and UPE SPE, UPE, sérum a moč IFE FLC samotný SPE a FLC SPE, FLC a sérum IFE

17 Polyklonální proliferace plasmatických buněk Monoklonální proliferace plasmatických buněk Infekce Autoimmunita Tumory plasmatických buněk Zvýšená produkce obou FLC Zvýšená produkce jednoho FLC Normální poměr κ/λ zůstává zachován Poměr κ/λ je abnormální

18 Normal sera volné lehké lambda (mg/l) Normal sera 0,1 0, volné lehké kapa (mg/l)

19 volné lehké lambda (mg/l) Kappa BJM Normal sera 0,1 0, volné lehké kapa (mg/l)

20 volné lehké lambda (mg/l) Kappa BJM Lambda BJM Normal sera 0,1 0, volné lehké kapa (mg/l)

21 Kappa BJM volné lehké lambda (mg/l) Lambda BJM NSM Normal sera 0,1 0, volné lehké kapa (mg/l)

22 Kappa BJM volné lehké lambda (mg/l) Lambda BJM NSM AL Amyloidosis Normal sera 0,1 0, volné lehké kapa (mg/l)

23 Kappa BJM volné lehké lambda (mg/l) Lambda BJM NSM AL Amyloidosis Normal sera Renal impaired 0,1 0, volné lehké kapa (mg/l)

24 Otázka vztahu snížené funkce ledvin na hladiny FLC Studie 688 pacientů s renální nedostatečností jiného původu než MM Rozděleni podle závažnosti poškození ledvin CKD 1-5 Collin Hutchinson et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2008

25 Vztah nárůstu sflc a poklesu rychlosti glomerulární filtrace

26 Vztah nárůstu hodnot poměru κ:λ a stádia chronické choroby ledvin

27 Sérové hladiny FLC u pacientů s chronickou chorobou ledvin 5. stupně

28 Poměr κ/λ Normální rozsah 0,26-1,65 navrhovaný Renální rozsah 0,37-3,1

29 KOMPLIKACE způsobené FLC 1) Při zjištění choroby trpí až 40 % pacientů poškozením ledvin. 2) U % pacientů s MM se choroba poprvé projeví akutním selháním ledvin. ( Ze 142 pacientů nově závislých na hemodialýze mělo 41 MM Výsledky studie Hutchinson et al BMC Nephrology 2008) 3) 10 % pacientů zůstává dlouhodobě závislých na hemodialýze. 4) Vysoká mortalita. 5) Chemoterapie a transplantace ledvin bývají u pacientů s MM komplikované a rizikové.

30 Nefron kůra glomerulus proximální vinutý kanálek toxické poškození, nekróza distální kanálek zevní dřeň vnitřní dřeň filtrace FLC absorbce g/den poškození voskovým válcem silné vzestupné raménko FLC + Tamm-Horsfallovy proteiny vytvářejí komplexy

31 Figure 3.8. Waxy cast from the urine of a patient with multiple myeloma. (Courtesy of R Johnson and J Feehally ). 11

32 Figure 3.9. Monoclonal FLCs stained by immunoperoxidase anti antibodies in the distal tubules of a patient with myeloma kidney. (Courtesy of R Johnson and J Feehally ). 11

33 DIALYZAČNÍ KOLONA GAMBRO

34 Freelite pro sledování účinnosti léčebného postupu i dlouhodobého účinku hemodialýzy Rutinní hemodialytické zařízení málo účinné pro odstranění proteinů Výměna plasmy nesplnila očekávání zůstává vysoký obsah extravaskulárních FLC extravaskulárních FLC může být až 80 % Možnost odstranění volných lehkých řetězců ze séra pacientů s mnohočetným myelomem pomocí dialytických membrán fy Gambro Zotavení ledvin je pro přežití pacienta klíčové

35 Gambro HC1100 Výsledky 6 hodinové dialýzy Volný FLC lambda v séru (mg/l) Serum free lambda Dialysate free lambda čas (min) Volný FLC lambda v dialyzátu (mg/l)

36

37

38 1. Odstranění FLC hemodialýzou pomocí membrány HCO 1100 fy Gambro je vysoce účinné. 2. Prodlouženou hemodialýzou lze odstranit i extravaskulární zásoby FLC. 3. Pacienti mohou zůstat nezávislí na dialýze v případě zotavení ledvin. 4. Účinná chemoterapie je nezbytná. 5. Mezinárodní klinická studie EULITE pokračuje. 6. VZP přiřadila pro membrány kódy 7. Možnost pro HCO ve specializovaných centrech

39 Význam pro laboratorní pracovníky 1) SCREENING VZORKŮ S PODEZŘENÍM NA MM přesné, kvantitativní výsledky pouze ze vzorku séra možnost opustit močové vzorky ověřený a doporučovaný protokol: kombinace Freelite + elfo sér. proteinů citlivost stanovení NSMM záchyt 82 % pacientů AL amyloidóza záchyt 98 % pacientů LCMM záchyt 100% pacientů IIgMM záchyt 96 % pacientů NSMM, AL amyloidu, LCMM, IIgMM SLEDOVÁNÍ prověřeno použítí Freelite jako indikátoru účinnosti léčby možnost rozdělení pacientů s MGUS podle rizika progrese

40 Význam pro laboratorní pracovníky 2) VÝHODY AUTOMATICKÉHO STANOVENÍ přesnost, kvalita, snížení pracnosti, rychlé dosažení výsledku testu jednoduchá forma výsledků - konkrétní číslo

41 Význam pro hematoonkology 1) NESEKREČNÍ MM (NSMM) první možnost snadného stanovení a sledování pacientů stanovitelných 82 % pacientů AL AMYLOIDÓZA snadné stanovení prověřeno použítí Freelite jako indikátoru účinnosti léčby stanovitelných 98 % pacientů MM Z LEHKÝCH ŘETĚZCŮ (LCMM) stanovení a sledování v séru možnost opustit močové vzorky stanovitelných 100 % pacientů

42 Význam pro hematoonkology 2) MG NEJASNÉHO (NEURČENÉHO) VÝZNAMU (MGUS) prognostický znak progrese choroby možnost rozdělení pacientů podle rizika progrese řežim sledování MM Z INTAKTNÍCH IMUNOGLOBULINŮ (IIgMM) (IIMM) použitelnost stanovení FLC pro sledování choroby

43 Význam pro nefrology FLC JSOU NEFROTOXICKÉ MOLEKULY SLEDOVÁNÍ NSMM, AL amyloidu, LCMM, IIgMM prověřeno použítí Freelite jako indikátoru účinnosti léčby možnost rozdělení pacientů s MGUS podle rizika progrese Vysoce perspektivní možnost sledování průběhu specifické hemodialýzy a jejího dlouhodobého účinku VÝHODY AUTOMATICKÉHO STANOVENÍ kvalita rychlost jednoduchá forma výsledků - konkrétní číslo snížení pracnosti

44 FLC při MM - závěr 1. FLCs a immunoglobuliny jsou nezávislé markery onemocnění 2. FLC pomáhají sledovat pacienty s MGUS 3. FLCs mohou v časném stadiu indikovat relaps 4. FLCs mohou určit residuální chorobu 5. FLCs mají vztah ke stadiu choroby 6. FLCs mohou být nefrotoxické 7. FLCs reagují rychle na léčbu

45 Děkuji vám za pozornost Běla Říčařová

46 HEVYLITE TM

47 Hevylite je specificky zacílen vůči jedinečným úsekům spojů mezi lehkými a těžkými řetězci v konstantní části Ig Určuje tedy současně typ těžkého i lehkého řetězce v molekule Ig

48 Kombinace různých lehkých a těžkých řetězců v molekulách imunoglobulinů

49 1. Jasná identifikace, kvantifikace a typizace myelomových proteinů 2. Poměr H-kappa : H-lambda je citlivým ukazatelem choroby 3. Koriguje variabilitu způsobenou objemem plasmy a hematokritem 4. Metabolismus IgG je variabilní

50 IgA M-proteins difficult to identify by SPE Normal IgA Multiple Myeloma sera

51 Myelomové proteiny IgA mohou být skryty pro denzitometrii Normální séra M-protein skrytý v β oblasti MM pacient IgAκ = 5000 mg/l IgAλ = 20 mg/l Typ = IgAκ

52 1. Jasná identifikace, kvantifikace a typizace myelomových proteinů 2. Poměr H-kappa : H-lambda je citlivým ukazatelem choroby 3. Koriguje variabilitu způsobenou objemem plasmy a hematokritem 4. Jednoduchý a rychlý test na automatickém analyzátoru 5. Metabolismus IgG je variabilní

53 Stanovení myelomových proteinů třídy IgA

54 Citlivé sledování monoklonálních proteinů IgA M-protein (g/l) CVAMP ASCT SPE and sife Negativní IgA M-protein Celkový IgA Poměr IgAκ/IgA Hevylite IgAκ / IgAλ Normální rozsah HEVYLITE - poměr IgAκ / IgAλ

55 Co vlastně znamená parciální remise? Cyclophosphamide IFE / SPE Negative CVAMP 2nd Response IgG IgG normal range HLC Greater HLC ratio fall SPE Monoclonal protein absent by densitometry relapse SPE Greater HLC ratio increase No change in HLC ratio indicating no selective tumour killing remission IgGλ / IgGκ normal range Bradwell et al. Clin Chem 2009

56 1. Jasná identifikace, kvantifikace a typizace myelomových proteinů 2. Poměr H-kappa : H-lambda je citlivým ukazatelem choroby 3. Koriguje variabilitu způsobenou objemem plasmy a hematokritem 4. Metabolismus IgG je variabilní

57 Poměr koriguje rozdíly v hodnotách koncentrace Ig způsobené změnami objemu plasmy a hodnot hematokritu Ig κ/ig λ = 3/1 Ig κ/ig λ = 3/1 Ig κ/ig λ = 3/1

58 1. Jasná identifikace, kvantifikace a typizace myelomových proteinů 2. Poměr H-kappa : H-lambda je citlivým ukazatelem choroby 3. Koriguje variabilitu způsobenou objemem plasmy a hematokritem 4. Metabolismus IgG je variabilní

59 Neonatální Fc receptor (FcRn) ovlivňuje rychlost metabolismu IgG

60 Neonatální Fc receptor (FcRn) neboli Brambellův receptor Struktura podobná MHC I. třídy. Váže albumin a IgG Poprvé byl popsán u hlodavců jakožto jedinečný receptor schopný transportovat IgG z mateřského mléka přes střevní endotel. F.W Brambell, The transmission of immunity from mother to young and the catabolism of immunoglobulins, Lancet 2 (1966), pp Další studie objevily existenci podobného receptoru u člověka, kde jeho přítomnost v placentě usnadňuje transport mateřského IgG rostoucímu plodu. Byla prokázána úloha neonatálního Fc receptoru v recirkulaci IgG.

61 Recyklace IgG nespecifická absorpce endoteliální buňka vazba IgG na FcRn degradace IgG vázaný na FcRn je recyklován

62 Vztah mezi koncentrací sérových imunoglobulinů a biologickým poločasem

63 Automatická metoda Hevylite Dvojice testů pro oba izotypy imunoglobulinů IgG, IgA, IgM: IgA/kappa, IgA/lambda IgG/kappa, IgG/lambda IgM/kappa, IgM/lambda

64 Ještě jednou děkuji za pozornost

65 Serum Lambda FLC (mg/l) Normals Kappa Light Chain Myeloma Lambda Light Chain Myeloma Non Secretory Myeloma Intact Immunoglobulin Myeloma AL Amyloidosis CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 CKD5 0,1 Serum Kappa FLC (mg/l) 0,