Novinky v revmatologii. MUDr. Andrea Smržová, Ph.D. III. Interní klinika FN a UP Olomouc

Transkript

1 Novinky v revmatologii MUDr. Andrea Smržová, Ph.D. III. Interní klinika FN a UP Olomouc

2 Farmakoterapie

3 Farmakoterapie revmatických chorob NSA standartní léčba hlavně spondyloartritid, preference užívání při potížích, ne kontinuálně s ohledem na kardio, nefro, gastrotoxicitu Jiné typy analgetik do kombinace Glukokortikoidy hodně užívané, nedoporučovány u spondyloartritid (pouze lokálně), riziko renální hypertenzní krize u SSc

4 Chorobu modifikující léky - DMARDs - csdmards - konvenční chemické (disease modifying antirheumatic drugs) - tsdmards cílené syntetické (targeted synthetic disease modifying antirheumatic drugs) - bodmards biologické léky - bsdmards biosimilární biologická generika

5 Chorobu modifikující léky 1) csdmards Soli zlata nepoužívají se pro toxicitu Antimalarika hlavně u SLE, prevence relapsu onemocnění, snižují trombotické a KV riziko hypolipidemický a hypoglykemický efekt Sulfasalazin AS neprokázán efekt na axiální formu, ale efekt u periferní a entezopatické formy PsA možná volba RA lék druhé volby z csdmards Reaktivní artritidy používá se studiemi neprokázáno Metotrexát lék volby u RA monoterapie nebo do kombinace hlavně s bo a bsdmards PsA hlavní csdmards SLE výjimečně, DM/PM udžovací terapie nebo středně těžké formy, SSc kloubní nebo kožní postižení, vaskulitidy hlavně polymyalgia rheumatica a GCA Leflunomid RA při selhání či kontraindikaci MTX, ne u žen fertilního věku wash out cholestyraminem

6 Chorobu modifikující léky 1) csdmards (pokračování) Cyklosporin A RA výjimečně, SpA ne, občas PsA, vzácněji u systémových chorob SLE, DM/PM Azathioprin vyšetření genotypu TPMT (thiopurin methyltransferáza) riziko myelosuprese, homozygot 0,3%, heterozygot 10% rozšířen u mírný nebo středně závažných forme SLE, SSc, DM/PM, vaskulitid, případně jako udržovací léčba po CFA Cyklofosfamid hlavně systémové choroby pojiva SLE různé režimy lupus nefritida 500mg a 14dní x jiné závažné orgánové postižení 8-10mg/kg a 4 týdny SSc hlavně fibróza plic Mykofenolát mofetil SLE alternativa CFA nebo jako pokračovací léčba po CFA SSc kožní forma Vaskutlidy alternativa CFA

7 PsA AS RA McInnes IB, Schett G. Pathogenetic insights from the treatment of rheumatoid arthritis.lancet Jun 10;389(10086): doi: /S (17) Review. Prieto-Pérez R, Cabaleiro T, Daudén E, Ochoa D, Román M, Abad-SantosF Pharmacogenetics of topical and systemic treatment of psoriasis. Pharmacogenomics Oct;14(13): doi: /pgs Review.

8 Chorobu modifikující léky 2) tsdmards Inhibitory Janus kináz a fosfodiesterázy indikace RA, v dohledné době i PsA p.o. forma, v monoterapii i kombinaci léky druhé linie po MTX stejná úroveň s biologiky stejné riziko infekcí jako bodmards, vyšší výskyt herpes zoster, změny lipidogramu (ijak) Tofacitin ib inhib. JAK1 a 3 Baricitinib inhib. JAK 1 a 2 Apremilast inhib. fosfodiesterázy 4

9 bodmards, bidmards Of label SLE kombinace TTP, SSc, DM/PM, SjS Of label GCA Pavelka a kol.: Revmatologie, Maxdorf 2018, s. 249

10 Revmatoidní artritida

11 Diagnostika revmatoidní artritidy ACR/EULAR 2010 klasifikační kriteria revmatoidní artritidy Pavelka K., Vencovský J.: Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Čes. Revmatol., 18, 2010, No. 4, p

12 Treat to target Aktivita choroby Různé možnosti hodnocení aktivity Cíle léčby: Remise DAS 28 < 2,6 by mělo být dosaženo do 3 6 měsíců - U déletrvající RA může být cílem i dosažení stavu nízké aktivity (DAS 28 < 3,2) - snaha dosáhnout nízké aktivity či remise onemocnění - dle nových doporučení se stíhá hranice indikace biologické léčby i na střední aktivitu x úhrada pojišťovnami Pavelka K., Vencovský J.: Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Čes. Revmatol., 18, 2010, No. 4, p

13 Fáze I Diagnostikována RA Kontraindikace MTX MTX +/- GK LEFL nebo SAS Selhání fáze I: zahajte fázi II. Ne Dosažení cíle v průběhu 6 měsíců Ano Pokračujte Fáze II Nepříznivé prognostické faktory Selhání nebo nedostatečná účinnost / toxicita ve fázi I. Přidejte bdmard TNF inhibitor, abatacept, tocilizumab (za jistých podmínek RTX) nebo JAK inhibitor Ne Dosažení cíle v průběhu 6 měsíců Změna csdmard: LEF, SAS, MTX jako monoterapie nebo kombinace (ideálně s přidáním GK jako výše) Selhání fáze II: zahajte fázi III Ne Dosažení cíle v průběhu 6 měsíců Ano Pokračujte Fáze III Změňte bdmard Nahraďte jakýkoliv první bdmard jakýmkoliv bdmard Selhání nebo nedostatečná účinnost / toxicita ve fázi II. Dosažení cíle v průběhu 6 měsíců Ano Zvažte redukci bdmard (poloviční dávka přípravku nebo prodloužený interval) nebo JAK inhibitor Ne Pokračujte

14 Spondyloartritidy

15 Spondyloartritidy

16 Hlavní rysy PsA Klinické Laboratorní Rentgenové Psoriáza kůže a nehtů Daktylitida Entezitida Periferní artritida Postižení distálních interfalangeálníc h (DIP) kloubů Absence revmatoidních faktorů (RF) a protilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA) Elevace proteinů akutní fáze (CRP)* Eroze + resorbce Zúžení kloubní štěrbiny/ eroze v místě entezí Kostní novotvorba v místě entezí Syndesmofyty Sakroiliitida * Menší elevace CRP ve srovnání s RA Helliwell PS, Taylor WJ. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl II):ii3-8. Gladman DD, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl II):ii14-7. Taylor W, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(8): Mease P, Goffe BS. J Am Acad Dermatol. 2005;52:1-19.

17 Psoriatická nemoc Daktylitidy Synovitidy Entezitidy foto pacientů III. IK

18 SpA Uveitidy Nespecifický střevní zánět Procházková L., Klinické zkušenosti s adalimumabem v terapii axiálních spondylartritid. Remedia,

19 Psoriatická nemoc Štolfa J. : Doporučené léčebné postupy České revmatologické společnosti pro psoriatickou artritidu. 2016

20 Léčba PsA Úroveň 1: NSA s intraartikulární aplikací glukokortikoidů (i.a.gk) dle potřeby V případě přítomnosti negativních prognostických markerů - ad Úroveň 2 V případě závažné psoriázy by měl být konzultován dermatolog. Úroveň 2: csdmards (metotrexát-mtx / leflunomid-lef / sulfasalazin-ssz / cyklosporin-csa) Při těžkém postižení entezí, těžkých daktylitidách, nebo při dominujícím axiálním postižení ad Úroveň 3 Úroveň 3: bdmards - obvykle TNFi, při nevhodnosti či kontraindikaci, inhibitor IL-12/23 (ustekinumab), nebo inhibitor IL-17 (secukinumab) (csdmard). U pacientů u kterých léčba bdmards není vhodná, může být zvážena léčba tsdmards (např. inhibitorem PDE4- apremilastem) Léčba v této úrovni je indikována: o Při nedosažení léčebného cíle na úrovni 2 / toxicita o Při dominujícím významném axiálním postižení (s výjimkou apremilastu), nebo těžké entezitidě, nebo daktylitidě Úroveň 4: Změna biologika (switch) za jiný TNFi, nebo biologikum s jiným mechanizmem účinku (csdmard), nebo tsdmards.. Léčba v této úrovni indikována: o při nedosažení léčebného cíle 1. bdmard Efekt terapie do 3-6měsíců u jednotlivých léčebných postupů, jinak změna terapeutického přístupu

21 Systémový lupus erythematodes

22 Diagnostická kritéria SLE

23 Gordon C at al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology (Oxford) Jan 1;57(1):e1-e45.

24 Oblast Kardiovaskulární riziko Frekvence sledování Při diagnóze 1x ročně Sledovat a) Kardiovaskulární příhody b) Tradiční rizikové faktory c) Arteriální hypertenze d) Lipidové spektrum e) Glykémie Horák P. a kol. Doporučení ČRS pro léčbu nemocných se SLE. Česká Revmatologie, 2013, 21: 3-14, Česká Revmatologie, 2013,21:

25 Vaskulitidy

26 Klasifikace vaskulitid Klasifikace 2012 (Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides) Jennette JC et al revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum Jan;;65(1):1-11.

27 Vaskulitidy Henoch-Schönleinova purpura Granulomy plic GPA Kryoglobulinemická vaskulitida Postižení procesus mastoideus u GPA Polyarteritis nodosa Granulom za okem s monokulárním exoftalmem u GPA Vaskulitida u SLE Aortitida obrovskobuněčná vaskulitida

28 Kdy myslet na vaskulitidu? 1. Nevysvětlitelné příznaky (hubnutí, febrilie) 2. Multiorgánové postižení 3. Nevysvětlitelná elevace zánětlivých parametrů ESR/CRP 4. Kožní léze (purpura) 5. Ischemické vaskulární změny (Raynaud. f., gangréna, livedo, klaudikace) 6. Glomerulonefritida 7. Mononeuritis multiplex 8. Intestinalní angina 9. Zánětlivé oční postižení 10. Artralgie, atritidy, myalgie 11. Náhlé poruchy vizu, bolesti hlavy

29 Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) Kdy myslet na diagnózu: 1) Dolní dýchací cesty - rtg nález plicních infiltrátů, nodulací nebo kaver (vznik do 1 měsíce) - bronchiální stenózy 2) Horní dýchací cesty - epistaxe, ulcerace nebo krusty nosní sliznice (vznik do 1 měsíce) - chronická sinusitida, otitis media nebo mastoitida (vznik do 3 měsíců) - pseudotumory retroorbitálně - subglotické stenózy - deformity nosu sedlovitý nos, destrukce sinonasálních struktur 3) Renální vaskulitida - hematurie asociovaná s válci, dysmorfní erytrocyty - postižení dýchacích cest a: hematurie proteinurie

30 Obrovskobuněčná arteritida (OBA) (Hortonova, temporální arteritida) Laboratorní testy vyšší CRP, FW normocytární normochromní anémie (55%), trombocytóza (49%) Vyšetřovací metody ultrasonografie, PET/CT, MR angiografie biopsie Klasifikační kritéria GCA ACR 1990 Věk nad 50 let Lokalizovaná bolest hlavy, nově vzniklá či jiného charakteru Palpační citlivost nebo oslabení pulzu a. temporalis FW nad 50/hod Nekrotizující arteritis s polymorfonukleáry nebo granulomatózní proces s převahou mnohojaderních buněk 3 kritéria z 5 určují diagnózu GCA se senzitivitou 94% a specificitou 91% Bienvenu B at al. Management of giant cell arteritis: Recommendations of the French Study Group for Large Vessel Vasculitis (GEFA). Rev Med Interne Mar;;37(3): Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;; 33:1122. Mukhtyar C at al EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis Mar;;68(3): doi: /ard Epub2008 Apr 15.

31 Systémová sklerodermie

32 Systémová sklerodermie, nová diagnostická kritéria, 2013 Sledování 7 oblastí - ztluštění kůže prstů HKK proximálně MCP kloubů 9 - puffy fingers 2 - sklerodaktylie distálně od MCP kloubů 4 - digitální ulcerace teleangiektázie 2 - abnormální kapilaroskopický nález 2 - intersticiální změny na plicích 2 - arteriální plicní hypertenze 2 - Raynaudův fenomén 3 - protilátky pojící se se SSc Anticentromerové protilátky 3 - Anti topoisomerase I (Scl 70) - Anti RNA polymerase III 9 - Senzitivita 91% - Specificita 92% - (kritéria z r % resp. 72%) van den Hoogen et all Classification Criteria for Systemic Sclerosis. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 65, No. 11, November 2013, pp

33 Časná SSc Diagnostika časté sklerodermie Tuhnutí kůže, specifické protilátky pro SSc, abnormální kapilaroskopický nález a přítomnost Raynaudova f. Velmi suspektní časná forma systémové sklerodermie OR Ztuhlost kůže 427 Teleangiektázie 91 RNA polymaráza III 75 Prosáknutí prstů 35 Flekční kontraktury prstů 29 Raynaudův fenomén 24 Defekty prstů 19 Anticentromerové protilátky 14 Abnormální kapilaroskopický nález 10 Gastroesofageální reflux 8 ANA 6 Kalcinóza 6 Dysfagie 6 Dilatace jícnu 6 Plicní fibróza, ILD 5 Pope J.E. et al. Report from the EULAR ACR Scleroderma Classification Criteria Committee Rheumatology (2012) 51 (suppl 2): ii1.

34 Gigantokapilary Hemoragie zanikající kapiláry Neoangiogeze

35 Ca blokátory (dihydropiridinového typu - nifedipin) redukuje frekvenci a intenzitu RF dopor. A Prostanoidy (iloprost) - redukují frekvenci a intenzitu RF dopor. A - prokázána léčba DÚ dopor. A Bosentan (studie RAPIDS, RAPIDS-1) -prevence vzniku nových DÚ, neprokázáno hojení aktivních ulcerací dopor. A - doporučeno u difúzní formy, v ČR navíc 3 a více ulcerací ACEi, sartany (losartan) mohou redukovat RF Kowal-Bielecka O et al. EULAR recommendationsfor the treatmentof systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis May;68(5): doi: /ard Epub2009 Jan 15.

36 -Ke stávajícím doporučením 2009: 1) PDE-5 doporučení pro léčbu RF a DÚ 2) Fluoxetin doporučení pro léčbu RF Sildenafil inhibitor fosfodiesterázy 5 - studie Seduce 83 pacientů, prokázáno hojení DÚ oproti placebu v 8. a více ve 12. týdnu, vysoký počet zhojení i v placebové větvi Kowal-Bielecka O et al. EULAR Roma Hachulla E1 et al. Efficacy of sildenafil on ischaemicdigital ulcer healing in systemic sclerosis: the placebo-controlled SEDUCE study. Ann Rheum Dis May 20. pii: annrheumdis doi: /annrheumdis

37 Antiagregancia (aspirin, clopidogrel nejsou jednoznačná data), vasodilatancia (pentoxifylin Pentomer, Trental, naftidrofuril - Enelbin) Antioxidační účinek vit. E (ve formě gelu snižuje délku hojení), vitamín C, N-acytelcystein Doplňky - nitrátové náplasti, pupalkový a rybí olej (rakytníkový olej), Mg (zelená zelenina, dýňová semínka), česnek, zázvor, kajenský pepř, ginko biloba, čerstvý ananas (bromelain)

38 hrudní sympatektomie - nemá dostatečný efekt (2 roky) lumbální sympatektomie - lepší efekt, ale méně užívaná digitální sympatektomie - léčba bolesti, prevence nových DÚ) mikrorevaskularizace u okluzí cévní rekonstrukce

39 Macitentan duální antagonista endotelinových receptorů - studie Dual 1, pacientů, neprokázal efekt na terapii ani tvorbu nových DÚ Riociquat - solubilní stimulátor guanylátcyklázy (sgc) - studie DIGIT - 20 pacientů, primární i sekundární RF, laserová analýza, zlepšení průtoku o 60%, bez závažných NÚ M. Huntgeburth, J. Kießling, G. Weimann et al. Riociguat for the treatmentof Raynaud s phenomenon: a single-dose, double-blind, randomized, placebo-controlled cross-over stady (DIGIT) University of Cologne, Cologne, Germany Denton EularRoma

40 PAH - novinky diagnostika zlepšena, ale pořád až 80% v NYHA III/IV u časné formy SSc až 18% má PH-echokardiograficky potenciální (asociace s věkem, plicním či srdečním postižením, aktivní chorobou) PHAROS spap >40mmHg nebo snížené DLCO zvyšují riziko vzniku PH (30% do 4 let) i při vstupní negativní pravostranné katetrizaci zátěží navozená elevace PASP 50mmHg možný lepší prediktor PH NT pro BNP dobrý ukazatel (při absenci dysfunkce LK), koreluje s mpap, pravostran. katetrizací, potenciální cut point 189,2pg/ml (85% senzitiv., 97% specif.), hodnoty pod 83pg/l téměř vylučují PAH

41 Děkuji za pozornost