Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba

Transkript

1 Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba LABORATORNÍ PŘÍRUČKA Ústavu patologie FNO Účinnost: 1. února 2010 Schválil: MUDr. Jana Dvořáčková, Ph.D. přednosta Ústavu patologie FNO

2 Strana: 2/23 O B S A H Strana Část A Úvod 4 Článek 1 Členění Ústavu patologie 4 Část B Identifikace pracoviště 4 Článek B-1 Základní identifikace a důležité údaje 4 Článek B-2 Zaměření pracoviště 4 Článek B-3 Úroveň a stav akreditace pracoviště 5 Článek B-4 Organizace pracoviště, vnitřní členění, vybavení a obsazení 5 Článek B-5 Seznam nabízených služeb a základní indikace k vyšetření 5 Část C Manuál pro odběry primárních vzorků 6 Článek C-1 Základní informace 6 Článek C-2 Požadavky na vstupní materiál 6 Článek C-3 Požadavky na transport materiálu 8 Článek C-4 Průvodní listy k zásilce bioptického materiálu (žádanky) 10 Článek C-5 Požadavky na urgentní vyšetření 13 Článek C-6 Ústní požadavky na vyšetření 14 Článek C-7 Příprava pacienta před vyšetřením 14 Článek C-8 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku 14 Článek C-9 Příprava vzorku tkáně před laboratorním vyšetřením 15 Článek C-10 Upozornění na chyby v procesu bioptického odběru 15 Článek C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky 15 Článek C-12 Informace o zajišťovaném svozu vzorků 16 Část D Preanalytické procesy v laboratoři 16 Článek D-1 Postup při přijmu vzorků a vedení dokumentace 16 Článek D-2 Kritéria pro odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků 17 Článek D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky 18 Článek D-4 Konzultační vyšetření 18 Článek D-5 Seznam referenčních a konzultačních pracovišť 18 Část E Vydávání výsledků a komunikace s pracovištěm 19 Článek E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech 19 Článek E-2 Informace o formách vydávání výsledků 19 Článek E-3 Typy nálezů 21 Článek E-4 Vydávání výsledků pacientům 21

3 Strana: 3/23 Článek E-5 Opakovaná a dodatečná vyšetření 21 Článek E-6 Změny výsledků a nálezů 21 Článek E-7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku 22 Článek E-8 Konzultační činnost pracoviště 23 Článek E-9 Způsob řešení stížností 23

4 Strana: 4/23 Část A ÚVOD Článek 1 Členění ústavu patologie 1. Laboratoře zahrnující histologickou, cytologickou, imunohistochemickou a elektronmikroskopickou činnost. 2. Pitevní trakt. 3. Soubor nabízených metod laboratorního vyšetření je vytvořen a inovován dle požadavků zákazníků (lékařů a zdravotnických zařízení) s přihlédnutím k odbornému vývoji v oblastech klinické patologie. 4. Úhradu provádějí zdravotní pojišťovny podle příslušnosti pacienta. FNO, jejíž součástí je i Ústav patologie, má s jednotlivými zdravotními pojišťovnami uzavřeny Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, z nichž vyplývají i vyšetření, která lze na pracovišti provádět. 5. Nepojištění samoplátci hradí cenu vyšetření pomocí složenky nebo faktury na nákladové středisko Ústavu patologie. Složenku nebo fakturu vydává pracoviště žadatele, částka je uvedena v ceníku služeb Ústavu patologie nebo je individuálně vypočítána dle konkrétních požadavků žadatele. 6. Zákazníkům jsou poskytovány konzultace a návody v odborné oblasti související s prováděnými laboratorními vyšetřeními a pitvami. Část B IDENTIFIKACE PRACOVIŠTĚ Článek B-1 Základní identifikace a důležité údaje 1. Název organizace: Ústav patologie Fakultní nemocnice Ostrava 2. Sídlo: 17. listopadu 1790, , Ostrava - Poruba 3. Vedoucí lékař: přednosta MUDr. Jana Dvořáčková, Ph.D., MIAC jana.dvorackova@fno.cz tel.: Kontakt: tel.: , fax: Provozní doba: PO PÁ 6:00 15:30 hodin 6. Příjem vzorků: PO PÁ 5:45 14:30 hodin Článek B-2 Zaměření pracoviště 1. Ústav patologie provádí zpracování bioptických vzorků; specializovaná histologická, cytologická, imunohistochemická a imunocytochemická vyšetření, elektronovou mikroskopii a pitvy s následným zpracováním nekroptických vzorků.

5 Strana: 5/23 Článek B-3 Úroveň a stav akreditace pracoviště 1. Akreditace dle Spojené akreditační komise v roce Příprava k mezinárodní akreditaci JCI. Článek B-4 Organizace pracoviště, vnitřní členění, vybavení a obsazení 1. Pracoviště má, v souladu se svými kapacitními, přístrojovými a odbornými možnostmi, stanoven soubor metod laboratorního vyšetření, který může realizovat a který je podložen smlouvami se zdravotními pojišťovnami. 2. Ústav patologie je vnitřně členěn na laboratoře, provádějící bioptická, cytologická a nekroptická vyšetření a na pitevní trakt. 3. Prostorové a technické vybavení laboratoří splňuje veškerá kritéria pro nasmlouvané činnosti se ZP a je odsouhlaseno ČLK. 4. Personální obsazení je v souladu s licenčním řádem ČLK a zaměstnanci pracoviště splňují svým vzděláním podmínky odborné způsobilosti. Článek B-5 Seznam nabízených služeb a základní indikace k vyšetření provádění bioptických vyšetření v celé šíři odběrových postupů provádění imunohistochemických vyšetření provádění elektronové mikroskopie konzultace nálezů do 7 dnů cytologická vyšetření v celé šíři odběrů seminární, přednášková a publikační činnost peroperační diagnostika a statimová vyšetření provádění pitev a následného nekroptického vyšetření Základní metody zpracování materiálu zhotovení parafínového tkáňového bloku a příprava preparátu příprava preparátů z čerstvých (zmražených) tkání zpracování cytologického materiálu (negynekologického) zpracování materiálu odebraného při pitvě zemřelého zhotovením parafínového řezu a přípravou histologického preparátu Cytologické / histologické barvící a impregnační metody Aktuální seznam prováděných metod je vyvěšen na (Ústav patologie/ sekce ke stažení.) Obecná indikace pro prováděná barvení a jiné metodiky Požadavek na mikroskopické stanovení diagnózy, potřeba rozlišení jednotlivých komponent tkání, provádění speciálních metod barvení při potřebě průkazu diagnózy. Indikace k imunocytochemickým a imunohistochemickým metodám jsou aktualizovány na (Ústav patologie/ sekce ke stažení ).

6 Strana: 6/23 Část C MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ Článek C-1 Základní informace Ústav patologie provádí zpracování bioptických, cytologických a nekroptických vzorků; specializovaná histologická, cytologická, imunohistochemická a imunocytochemická vyšetření; elektronovou mikroskopii. Seznam nabízených služeb a indikace k vyšetření viz B Kritéria pro odmítnutí primárních vzorků (viz D-3). Článek C-2 Požadavky na vstupní materiál 2. Ke každému materiálu musí být dodán řádně vyplněný Průvodní list k zásilce bioptického materiálu (viz C-4). 3. Ke každému zemřelému musí být dodán 4 x List o prohlídce mrtvého a 1 x Průvodní list k pitvě zemřelého v zalepené obálce opatřené razítkem zasílajícího oddělení a adresátem Ustav patologie. C-2.1. Bioptický materiál 1. Bioptický materiál, ze kterého jsou zhotoveny histologické preparáty, se odebírá za diagnostickým účelem, jehož mikroskopickou analýzou lékař stanovuje diagnózu. 2. Metody odběru: operační metody (amputace, resekce, extirpace, excize, reexcize, probatorní excize), probatorní punkce, kyretáž, samovolné vyloučení, endoskopické odběry. 3. Bioptický materiál se musí do bioptické laboratoře dodat v takovém stavu, v jakém byl odebrán. Odebraný materiál je okamžitě uložen do standardní dostatečně velké nádoby a zalit dostatečným množstvím fixační tekutiny nebo zabalen do gázy zvlhčené fyziologickým roztokem. Odebraný materiál nesmí být před doručením do laboratoře mechanicky poškozen (používáním kovových nástrojů, otevíráním a překrajováním operačních materiálů při rozdělování tkání na menší kousky, násilným vtlačením tkání do příliš malých nádob). 4. Nejmenší částice tkání se vkládají buď přímo do fixačního roztoku, nebo se vloží do fixačního roztoku na molitanovém proužku tzv. filtru pro biopsii, který je na požádání vydán v laboratoři. 5. Drobný bioptický materiál vrstevnaté struktury (např. vzorky sliznice žaludku a střev) se v průběhu fixace často zdeformují. Aby nedošlo ke špatné orientaci materiálu, je nutné určit spodinu vzorku a touto spodinou přiložit vzorek na podložku ze savého materiálu (papírový filtr, filtr pro biopsii). S touto podložkou se vzorek fixuje. 6. Při manipulaci s bioptickým materiálem menších rozměrů je nutno zabránit poškození nesprávným použitím pinzety. K manipulaci se používá anatomická pinzeta, tkáň je možno uchopit za její okraj. Zásahy klinika do operačních preparátů 1. Patolog odpovídá za vyšetření tkání, proto by bez jeho souhlasu neměl nikdo preparáty otevírat, nařezávat, rozdělovat na menší kousky, neboť tyto zásahy mění jejich původní rozměry a vedou

7 Strana: 7/23 k dezorientaci tkáně. Zcela výjimečně se připouští zásah klinika do operačního preparátu v případě, že se podle patologického nálezu rozhoduje operatér o dalším postupu. 2. Úpravou operačního preparátu (rozstřihnutí a vyprázdnění dutého orgánu) je možno zlepšit fixaci hlouběji uložených tkání. Označení operačních preparátů 1. Materiál je nutno přímo na sále označit a popsat. Značení se týká zejména diagnosticky významných úseků operačního preparátu, nebo konkrétního útvaru, na který chce operatér patologa upozornit. 2. Je nutno provádět jasné značení resekčních ploch a jiných míst k jednoznačné orientaci operačního preparátu. 3. Na označení preparátů je nejvhodnější barevný šicí materiál z umělých vláken. Označení operačního preparátu musí být ve shodě s popisem na Průvodním listě k zásilce bioptického materiálu. Opatření proti vysychání materiálu 1. Při vysychání tkáně dochází k autolýze a poškození nebo úplnému znehodnocení bioptického materiálu. 2. Rychlost vysychání závisí na teplotě a vlhkosti prostředí, rozměru a tvaru tkáně. 3. Opatření proti vysychání materiálu: tkáň nesmí ležet volně na vzduchu, materiál musí být ihned vložen do fixačního roztoku, materiál, který nebude fixován, se obalí gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku (např. materiál pro zpracování na zmrzlo). Poškození tkání působením vody 1. Nefixované tkáně nesmí přijít do přímého styku s vodou ani s vodou destilovanou. Voda poškozuje jemné struktury buněk a ztěžuje mikroskopické hodnocení. Pokud je třeba preparát vodou opláchnout, přebytek vody je nutno odstranit. Totéž platí pro fyziologický roztok. Zasílání bioptického materiálu na vyšetření 1. Bioptický materiál k vyšetření se zasílá ve fixačním roztoku nebo nefixovaný v uzavíratelné nádobě. Nádoba nesmí mít zúžené hrdlo a její velikost musí být adekvátní s velikostí zasílaného vzorku. Doporučené nádoby různých velikostí si žadatelé objednávají ve skladu zdravotnických potřeb FN. 2. Fixovaný materiál se zasílá v dostatečně velké nádobě ve fixačním roztoku (nejčastěji 10% formalín dodávaný z Lékárny FN). Objem fixační tekutiny musí alespoň 10 x převyšovat objem vzorku a fixační tekutina musí být ze všech stran přístupná tkáni. Dle domluvy lze použít i jiný typ fixačního roztoku. 3. Nefixovaný materiál zasílaný po domluvě s patologem k peroperačnímu vyšetření (frozen section, zpracování na zmrzlo) se zasílá v gáze navlhčené ve fyziologickém roztoku na tvrdé podložce v nádobě s dobře těsnícím víčkem. Nefixované placenty jsou zasílány v uzavřené nádobě a v době mezi odběrem a zpracováním jsou uchovávány v lednici při cca 4 C. Spolu s placentou je dodáno adekvátní množství 10% formalínu. Během transportu jsou nádoby s materiálem uloženy ve vychlazených termoboxech. C-2.2 Cytologický materiál (negynekologický) Výchozím materiálem pro cytologické zpracování jsou: 1. Cytologické nátěry (negynekologické) jsou do laboratoře dodávány na podložních sklíčkách jako zaschlé preparáty bez použití jiného fixačního prostředku v transportních boxech nebo pošetkách, které musí být označeny jménem, příjmením a datem narození, event. rodným číslem pacienta. Jednotlivé lokalizace či pořadí odběrů musí být označeny na skle i na průvodce.

8 Strana: 8/23 2. Otiskové preparáty jsou do laboratoře dodávány nebo při přikrajování v laboratoři zhotoveny na podložních sklíčkách. Fixují se zaschnutím. Každá transportní nádoba s preparáty musí být označena jménem, příjmením a datem narození, event. rodným číslem pacienta. Jednotlivé lokalizace či pořadí odběrů musí být označeny na skle i na průvodce. 3. Roztlaky provádí lékař z nefixovaného materiálu (neurochirurgie) přímo v laboratoři při přikrajování na připravená podložní skla. 4. Tělní tekutiny k cytospinovému zpracování v minimálním požadovaném množství alespoň 1,5 ml. Vstupním materiálem jsou tekutiny tělních dutin (pleurální, peritoneální, perikardiální nebo jiné), moč, tekutina ovariální cysty, likvor, BAL (bronchoalveolární laváž) - jsou dodávány do laboratoře nefixované ve sterilních zkumavkách či plastových nádobách, které jsou označeny jménem, příjmením a datem narození, event. rodným číslem pacienta. V případě zaslání více nádob musí být jednotlivé lokalizace či pořadí odběrů na zkumavkách i na průvodních listech označeny. 5. Tkáňové mikrofragmenty jsou dodány v dobře uzavřených zkumavkách označených jménem, příjmením a datem narození, event. rodným číslem pacienta. a musí být fixovány v roztoku 10% formalínu; jsou zpracovány jako cytobloky. Jednotlivé lokalizace či pořadí odběrů musí být označeny na zkumavce i na průvodce. 6. Sputum je do laboratoře dodáváno v plastových uzavřených nádobách označených jménem, příjmením a datem narození, event. rodným číslem pacienta. Sputum má být fixováno 70% lihobenzínem nebo 70% alkoholem. C-2.3 Tělo zemřelého 1. Pitvy zemřelých se na Ústavu patologie provádějí k určení základní diagnózy, komplikací, příčiny úmrtí a ověření základní diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení. 2. Těla zemřelých k provedení zdravotní pitvy jsou přijímány z celé FNO, Kojeneckého ústavu v Ostravě Zábřehu a LDN Klokočov. 3. Zákonná povinnost provést pitvu na oddělení patologie u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení vyplývá z vyhlášky č.19/1988 Sb. v těchto případech: u dětí mrtvě narozených nebo u dětí do 15 let věku u žen, které zemřely v souvislosti s graviditou, potratem nebo šestinedělím u osob, s kardiostimulátorem či radioaktivním zářičem u osob v souvislosti s odběrem orgánů pro transplantaci 4. Ostatní zdravotní pitvy jsou prováděny výběrově, rozhodne-li o jejím provedení prohlížející lékař zápisem do Listu o prohlídce mrtvého. 5. Při pitvě odebraný nekroptický materiál, ze kterého se připravují histologické preparáty, se získává za diagnostickým účelem a jehož mikroskopickou analýzou lékař stanovuje či upřesňuje diagnózu. 6. Tělo zemřelého s označením jména a příjmení, data narození nebo rodného čísla a data úmrtí. Označení je prováděno zdravotním personálem oddělení zdravotnického zařízení, na kterém došlo k úmrtí: nesmývatelným fixem na kůži stehna zemřelého a štítkem připevněným na končetině. Zemřelí z FNO mají na ruce identifikační náramek se jménem, příjmením a datem narození, který se jim ponechává a se kterým jsou předáni pohřební službě. V případě, že je zemřelý zaslán v PVC vaku, musí být tento také označen jménem, příjmením a datem narození (event. rodným číslem) zemřelého. Článek C-3 Požadavky na transport materiálu C-3.1 Transport běžného bioptického materiálu

9 Strana: 9/23 1. Materiál k vyšetření je přepravován v uzavřené nádobě s fixačním roztokem. Před transportem je materiál ve fixačním roztoku přechováván při pokojové teplotě. Při dodržení těchto podmínek není rychlost transportu ze strany laboratoře nijak limitována. 2. Materiál je do laboratoře transportován ve fixačním roztoku v pevně uzavřených nádobách v transportních plastových kontejnerech s víkem. Každá nádoba s materiálem musí být opatřena štítkem se jménem, příjmením a datem narození, event. rodným číslem pacienta, odesílajícím oddělením. V případě, že se jedná o mnohočetný materiál, musí být nádoba označena druhem materiálu a lokalitou. Tyto údaje musí souhlasit s údaji na jednotlivých průvodních listech (ke každé lokalitě zvláštní průvodní list). 3. Materiál na urgentní vyšetření je zasílán stejným způsobem jako ostatní bioptický materiál, na Průvodním listu k zásilce bioptického materiálu musí být poznámka STATIM a klinik musí předem žádost o urgentní vyšetření nahlásit patologovi. 4. Ke každému materiálu musí být dodán řádně vyplněný Průvodní list k zásilce bioptického materiálu (viz C-4). 5. Amputáty končetin se zasílají v červených pytlích spolu s řádně vyplněným průvodním listem a neprodleně po amputaci jsou dopraveny na ÚP, kde jsou ihned po příjmu pitevním sanitářem uloženy do chladícího zařízení až do doby dalšího zpracování. Mimo pracovní dobu sanitářů (6 14,30hod) jsou do chladicího zařízení amputáty uloženy sloužící pochůzkovou službou. 6. Zemřelí novorozenci o váze do 500 gramů (potrat) jsou transportováni v uzavíratelné plastové přepravce spolu s vyplněným průvodním listem a předáni pitevnímu sanitáři k uložení do chladícího zařízení. C-3.2 Transport materiálu pro zpracování na zmrzlo (freeze section) 1. Nefixovaný materiál zasílaný po domluvě s patologem k peroperačnímu vyšetření se zasílá v gáze navlhčené ve fyziologickém roztoku v nádobě s dobře těsnícím víčkem a ve vychlazeném termoboxu. 2. Transport probíhá neprodleně po odběru materiálu z těla pacienta na základě předchozí domluvy klinika s patologem a načasování odběru. C-3.3 Transport cytologického materiálu 1. Materiál pro cytologii, který je transportován v podobě hotových nátěrů nebo otiskových preparátů je uložen ve speciálních přepravních boxech označených jménem, příjmením a datem narození (nebo rodným číslem) pacienta nebo takovým způsobem, aby nedošlo k jejich poškození. 2. Tělní tekutiny pro cytolologické zpracování jsou přepravovány v dobře těsnící zkumavce, injekční stříkačce v nefixovaném stavu pro další zpracování. Brush a punkce s tkáňovými mikrofragmenty jsou transportovány ve zkumavkách s 10% formalínem, sputum 70% alkoholem nebo lihobenzínem. 3. Před transportem je cytologický materiál přechováván v lednici při teplotě do 4 C (nemrazí se!). 4. Transport materiálu odebraného metodou BAL (bronchoalveolární laváž) a mozkomíšního moku je proveden okamžitě po odběru na základě předchozí domluvy klinika s patologem a načasování. Likvor a BAL musí být do laboratoře dodány ve sterilních zkumavkách nejpozději do 30 minut po odběru a v laboratoři ihned zpracovány. C-3.4 Transport těla zemřelého 1. Pro transport zemřelých jsou určeny vozíky s poklopem, tělo zemřelého je zabaleno do prostěradla nebo je uloženo v černém PVC pytli pro zemřelé, který je označen jménem, příjmením a datem narození zemřelého. Zemřelí novorozenci o váze nad 500 gramů jsou transportováni v uzavíratelné plastové přepravce.

10 Strana: 10/23 2. Transport těla zemřelého ve FNO spadá do kompetence nemocničních sanitářů, kteří předávají tělo zemřelého pitevnímu sanitáři v pracovní době od 6,00 do 14,30 hodin. Mimo pracovní dobu jsou zemřelí uloženi do chladícího zařízení sloužícími sanitáři nemocnice. 3. Tělo zemřelého k provedení zdravotní pitvy z jiných zdravotnických zařízení (viz C-2.3) je transportováno vozidly k tomu určenými, nebo transport zajišťuje pohřební služba v pracovních dnech v době od 6,00 do 14,00 hodin. Těla zemřelých jsou přebírána pitevními sanitáři, kteří tělo ihned ukládají do chladícího zařízení. 4. Současně s tělem zemřelého musí být dodány 4 provedení řádně vyplněného Listu o prohlídce mrtvého a 1 x Průvodní list k pitvě zemřelého (viz C-4) v zalepené obálce. Článek C-4 Průvodní listy k zásilce bioptického materiálu (žádanky) C-4.1 Bioptický a cytologický materiál 1. Žadatel vyplní Průvodní list k zásilce bioptického materiálu, ve kterém musí být uvedeno: a) identifikace pacienta: jméno, příjmení,datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, bydliště, pohlaví pacienta v případě, že není dle jména jednoznačně rozpoznatelné (cizí národnost vyšetřovaného). b) oprávněnost žadatele indikovat požadované vyšetření: jméno, IČZ, odbornost a podpis lékaře indikujícího vyšetření, razítko s adresou pracoviště, kontaktní telefon u statimových a peroperačních vyšetření. c) druh primárního vzorku: počet odeslaných nádob s materiálem, způsob a přesná topografie odběru, specifikace požadovaného vyšetření, klinická diagnóza, její kód dle MKN-10 a klinická indikace k vyšetření, klinické údaje nezbytné pro interpretaci (stručný průběh onemocnění), minulá histologická vyšetření a léčebné procesy (např. aktinoterapie), které pacient prodělal, u statimových vyšetření čas a datum odběru vzorků, datum přijetí vzorků laboratoří (u peroperačních vyšetření také čas přijetí vzorku do laboratoře). 2. Výrazně musí být na průvodním listu vyznačeno požadované vyšetření: peroperační vyšetření ( NA ZMRZLO ), urgentní vyšetření ( STATIM ) a dále materiály pacientů s dokázanými nebo suspektními infekčními chorobami, jako je pozitivita HBsAg, HCV, infekce pomalými viry, HIV, TBC ( INFEKČNÍ ). 3. Ke každému materiálu na zmrzlo a statim musí být dodán vyplněný Průvodní list k zásilce bioptického materiálu včetně telefonní klapky a jména lékaře, kam se má výsledek hlásit. 4. Nádoba s materiálem musí být opatřena štítkem se jménem a příjmením pacienta, rodným číslem nebo datem narození. V případě, že jde o vícečetný odběr, na nádobě musí být označeno, o jaký materiál a z jaké lokality se jedná. V případě více materiálů od téhož pacienta všechny nádoby řádně označeny a údaje se musí shodovat na údaji na průvodním listu. Na průvodním listu musí být dále uveden počet zaslaných nádob (zkumavek) k jednotlivým lokalitám. Všechny tyto údaje musí být vyplněny čitelně. 5. Při převzetí materiálu laboratoř kontroluje, zda označení materiálu souhlasí s označením na průvodním listu. Každý průvodní list je označen pořadovým číslem vyšetření, stejným číslem je označen i preparát a takto je materiál evidován, zpracováván a následně archivován. 6. Všechny neshodné údaje se okamžitě hlásí příslušnému oddělení a to je zaznamenáno na průvodní list, včetně parafy/ podpisu zdravotníka, který změnu provedl.

11 Strana: 11/23 7. Neoznačený materiál, nebo nekompletní průvodní list se vrací na příslušné oddělení k doplnění nebo je toto provedeno po telefonické domluvě s příslušným oddělením. C- 4.2 Vzory správně vyplněných průvodek

12 Strana: 12/23 Článek C-4.2 Tělo zemřelého 1. Tělo zemřelého je k pitvě přivezeno vždy s dokumentací, která obsahuje 4 x List o prohlídce mrtvého (dále jen LPM) a 1x Průvodní list ke klinické pitvě. Dodaná dokumentace musí být uzavřena v zalepené obálce s razítkem odesílajícího oddělení s jednoznačným určením přijímajícího oddělení ( Ústav patologie ).

13 Strana: 13/23 2. LPM je opatřen razítkem lékaře, který prováděl prohlídku těla zemřelého a oddělení. Vždy musí být řádně vyplněny údaje týkající se zemřelého: jméno a příjmení datum narození rodné číslo zdravotní pojišťovna místo úmrtí datum a hodina úmrtí zaměstnání stav bydliště příbuzní 3. Dále lékař vyplní příčinu úmrtí a základní onemocnění, pro které se pacient léčil a které vedlo k úmrtí. K těmto údajům doplní kódy MKN. 4. Průvodní list k pitvě zemřelého musí obsahovat tyto údaje: jméno a příjmení zemřelého rodné číslo zdravotní pojišťovna zaměstnání bydliště datum přijetí číslo chorobopisu oddělení kde pacient zemřel datum a hodina úmrtí 5. Průvodní list k pitvě vypisuje prohlížející lékař a popisuje v něm klinickou diagnózu, průběh nástupu smrti se stručnou anamnézou anebo další důležité informace, které zjistil při prohlídce zemřelého. 6. Zemřelí nejsou ve FN Ostrava vystavováni, tuto službu si pozůstalí mohou domluvit na pohřebním ústavu, který zajišťuje pohřeb. Článek C-5 Požadavky na urgentní vyšetření 1. Odběr peroperační biopsie musí být načasován po dohodě s patologem odebraný nefixovaný materiál okamžitě po odběru přináší sanitáři operačních sálů, předávají sanitářce nebo laborantce Ústavu patologie, která předává materiál do bioptické laboratoře. Materiál je ihned po přijetí zpracován a v kryostatu jsou připraveny preparáty k vyhodnocení patologem. Na průvodní list i do elektronické průvodky je zaznamenán čas přijetí a následně také čas odečtení a telefonického hlášení klinikovi. Celý proces od přijetí materiálu až do telefonického hlášení diagnózy trvá maximálně 35 minut. 2. Urgentní vyšetření musí být na Průvodním listu k zásilce bioptického materiálu označeno zřetelně jako STATIM a odebraný materiál musí být v co nejkratším časovém intervalu doručen do laboratoře čerstvý či ve fixační tekutině. Po příjmu a vložení údajů do elektronické dokumentace je přednostně zpracováván. Zpracování urgentního vzorku je zahájeno okamžitě po příjmu vzorku do laboratoře. Celý proces včetně přípravy parafínového bloku, histologických preparátů a stanovení diagnózy trvá minimálně 5 hodin. Délka trvání celého procesu závisí na možnostech laboratoře a charakteru zaslaného materiálu.

14 Strana: 14/23 Článek C-6 Ústní požadavky na vyšetření 1. Nejsou akceptovány. Do laboratoře jsou přijímány pouze řádně označené vzorky či zemřelí s vyplněnou průvodní dokumentací. 1. Příprava pacienta k odběru odpovídá typu odběru. Článek C-7 Příprava pacienta před vyšetřením 2. Z hlediska laboratorního zpracování není požadavek na speciální přípravu pacienta, 3. Metody odběru bioptického vzorku: operační metody (amputace, resekce, extirpace, excize, reexcize, probatorní excize), probatorní punkce, kyretáž, samovolné vyloučení, endoskopické odběry. Článek C-8 Identifikace pacienta na průvodním listu a označení vzorku 1. Ke každému materiálu musí být dodán vyplněný Průvodní list k zásilce bioptického materiálu, který musí být řádně a čitelně vyplněn všemi požadovanými údaji (viz C-4). 2. Každá nádoba s materiálem musí být opatřena štítkem se jménem a příjmení pacienta, datem narození nebo rodným číslem, eventuálně označením, o jaký materiál se jedná, v případě více materiálů od téhož pacienta. Všechny tyto údaje musí být vyplněny čitelně. Je-li odebraných zkumavek se vzorkem více než jedna, všechny musí být řádně označeny a údaje musí souhlasit s údaji na jednotlivých průvodních listech (ke každé lokalitě zvláštní průvodní list). Na průvodním listu musí být dále uveden počet zaslaných nádob (zkumavek) k jednotlivým lokalitám. 3. Transportní boxy nebo pošetky s cytologickými preparáty musí být označeny jménem, příjmením pacienta a datem narození (rodným číslem). 4. Všechny případné změny související s identifikací vzorku a údajů o pacientovi jsou náležitě dokumentovány se jmenovitým vypsáním, kdo, kdy a proč změnu provedl. Provedené změny jsou evidovány na průvodním listu. 5. Ke každému zemřelému musí být dodán 4 x List o prohlídce mrtvého a 1 x Průvodní list k pitvě zemřelého. Tělo zemřelého musí být označeno jménem a příjmením, datem narození nebo rodným číslem a datem úmrtí. Označení je prováděno nesmývatelným fixem na kůži stehna nebo štítkem připevněným na končetině. Zemřelým je ponechán identifikační náramek FNO až do doby předání pohřební službě.

15 Strana: 15/23 Článek C-9 Příprava vzorku tkáně před laboratorním vyšetřením 1. Bioptické vzorky: před transportem je materiál ve fixačním roztoku přechováván při pokojové teplotě. Při dodržení těchto podmínek není rychlost transportu ze strany laboratoře nijak limitována. Materiál je do laboratoře transportován ve fixačním roztoku v pevně uzavřených nádobách v transportních plastových kontejnerech s víkem. 2. Nefixovaný materiál zasílaný po domluvě s patologem k peroperačnímu vyšetření se zasílá v gáze navlhčené ve fyziologickém roztoku (event. na tvrdé podložce) v nádobě s dobře těsnícím víčkem při teplotě 4 C až maximálně 20 C. Vzorek musí být odeslán ihned po odběru do laboratoře, kde je neprodleně zpracován. 3. Tělní tekutiny v nefixovaném stavu jsou před transportem uchovávány v lednici (nemrazí se) a jsou urychleně přepraveny do laboratoře při 4 C až maximálně 20 C. Zpracování musí být zahájeno do 30 minut po odběru pro likvor a BAL, nebo nejpozději do 2 hodin pro jiné nefixované tělní tekutiny. 4. Nefixovaný cytologický materiál musí být dopraven urychleně do laboratoře při 4 C maximálně 20 C nejpozději do 2 hodin po odběru. Podrobně viz C Při přejímce materiálu je přijímající sanitářkou/laborantkou kontrolováno dodržení podmínek transportu. Případné problémy jsou ihned konzultovány s konkrétními zaměstnanci (sestra, donášková služba) a ihned řešeny vzájemnou domluvou. Článek C-10 Upozornění na chyby v procesu bioptického dběru 1. Dokonalost provedení bioptického odběru je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní bioptickou diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku, komplikuje či znemožní včasnou adekvátní terapii. 2. Nejčastější chyby v procesu bioptického odběru jsou: zbytečně malý objem bioptického vzorku, mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací či termicky alterovaná tkáň, zpožděné dodání nativního vzorku na patologii, použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně, chybění prefixační úpravy nebo špatná prefixační úprava odběru při posílání fixované tkáně, špatné označení vzorku stehy a jinými značkami určujícími topografii změny určené k cílenému bioptickému vyšetření, nedostačující údaje na průvodním listu, zaslání různých topografických odběrů v jedné nádobě, absence předchozí domluvy s patologem při odběru pro speciální bioptická vyšetření. Článek C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky 1. Se zkumavkami s nefixovanými vzorky je nakládáno jako s potenciálně infekčním materiálem. Biologický materiál není v laboratoři kontrolován na přítomnost viru hepatitidy nebo HIV. Veškerá manipulace se vzorkem je prováděna pouze v jednorázových ochranných laboratorních rukavicích a v ochranném pracovním oděvu.

16 Strana: 16/23 2. Při všech manipulacích se vzorkem je třeba používat ochranné rukavice, neotevírat zkumavku a nevdechovat aerosol. Zkumavky nebo žádanky potřísněné biologickým materiálem, stejně jako mechanicky poškozené odběrové soupravy nejsou laboratoří akceptovány. Článek C-12 Informace o zajišťovaném svozu vzorků 1. Bioptický a cytologický materiál odebraný na centrálních operačních sálech a na sálech porodnickogynekologické kliniky je přinášen do laboratoře pochůzkovou službou. Transport biologického materiálu z TRN kliniky, infekčního oddělení, RTK a ambulancí polikliniky, který je soustředěn na příjmu biologického materiálu v Diagnostickém komplementu FN, zajišťuje 2 x denně sanitářka ÚP mezi 7.00 a 9.00 hodinou. Příjem vzorků v laboratoři v pracovní dny v době hodin. Část D PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI Článek D-1 D-1.1 Postup při příjmu vzorků a vedení dokumentace 1. Při příjmu do laboratoře, je každému vzorku přiřazeno pořadové - laboratorní číslo vyšetření. Toto číslo je zapsáno na průvodní list a do Laboratorního deníku. Stejným číslem je označena kazetka/y s materiálem, nádoba s nezpracovaným materiálem a následně i zhotovená skla a takto je materiál evidován, zpracováván a následně uchováván. 2. V případě bioptického materiálu jsou po příjmu zaevidované vzorky okamžitě zpracovávány - blokovány. Po zpracování jsou nevyblokované zbytky materiálu (jsou-li nějaké) uchovávány ve fixačním roztoku v oddělené místnosti v plechových skříních. Na průvodku se zaznamená, že materiál má rezervu ( R ). 3. Je vyplněna elektronická dokumentace vedená v laboratorním informačním systému. Originály průvodek se uchovávají ve spisovně laboratoře v elektronické i v papírové podobě. 4. V případě cytologického materiálu jsou vzorky rovněž označeny pořadovým číslem, stejným číslem je označena nádoba s materiálem, všechny preparáty, případně cytobloky (kazetky) a zaevidované vzorky jsou okamžitě zpracovávány. Je-li zůstatek tekutiny, je rovněž zkumavka označena pořadovým číslem vyšetření a je uložena v lednici cytologické laboratoře pro případné další zpracování. 5. Ke každému vyšetřovanému jedinci je vedena na průvodním listu a v Laboratorním deníku přesná evidence o počtu připravených tkáňových bločků, počtu preparátů a použitém barvení s parafou/ podpisem vykonavatele. 6. Osobní údaje vyšetřovaných jedinců jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám než pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. D-1.2 Postup při příjmu těla zemřelého a vedení dokumentace 1. Pitevní sanitáři přijímají těla zemřelých z FNO v pracovní dny v době hodin. Mimo pracovní dobu jsou zemřelí uloženi do chladicího zařízení sloužícími sanitáři FNO. Tělo zemřelého k provedení zdravotní pitvy z jiných zdravotnických zařízení (viz C-2.3) je transportováno vozidly k tomu určenými, nebo transport zajišťuje pohřební služba v pracovních dnech v době od 6.00 do hodin. Při uložení zemřelého do lednice je zapsán přesný čas uložení do záznamní knihy Evidence zemřelých. Cennosti zemřelého zůstávají uloženy na oddělení, kde došlo k úmrtí, na místě k tomu určeném. Nesnímatelné

17 Strana: 17/23 cennosti, včetně zubních protéz z drahých kovů nalezené u mrtvého, zapisuje prohlížející lékař do LPM. Při příjmu i výdeji zemřelých kontroluje pitevní sanitář, zda souhlasí identifikační údaje ve zdravotní dokumentaci s označením na těle zemřelého. 2. Po příchodu do zaměstnání zapisují pitevní sanitáři zemřelé do Knihy příjmu zemřelých, kde je uvedeno jméno, datum příjmu, cennosti a datum výdeje mrtvého těla. Dále je zde uvedena i pohřební služba, která si tělo po pitvě vyzvedla, což potvrdí svým podpisem. Následně předá pitevní sanitář LPM a Průvodní list k pitvě zemřelých administrativní pracovnici, která každého zemřelého zapisuje do Žurnální knihy zemřelých a přijímá do laboratorního informačního systému, kde je přiděleno pořadové číslo každému zemřelému. 3. Poté je založen Pitevní protokol označený na přední straně pořadovým číslem pitvy, jménem zemřelého, datem narození, datem úmrtí a jménem pitvajícího lékaře. 4. Není-li ze zdravotnického hlediska indikace k provedení pitvy a pitva provedena není, je LPM společně se záznamem administrativní pracovnicí založen ve složce Nepitvaní. 5. Při pitvě jsou odebírány vzorky dle rozhodnutí lékaře, které jsou následně zpracovány a jsou zhotoveny histologické preparáty, které jsou odevzdány lékaři ke stanovení diagnózy. 6. Dále jsou odebrány rezervní vzorky nekroptické tkáně, které jsou uloženy v nádobách označených jménem zemřelého, číslem pitvy a jménem pitvajícího lékaře ve fixačním roztoku v oddělené místnosti v plechových skříních po dobu uzavření pitevního protokolu. 7. Po pitvě je pitvajícím lékařem do 24 hodin od pitvy zhotoven prozatímní Pitevní protokol, který je uchováván v papírové a elektronické podobě. Definitivní pitevní protokol je vyhotoven po histologickém vyšetření a uchováván ve spisovně pracoviště. 8. Ke každé provedené pitvě vedena evidence o počtu připravených tkáňových bločků, počtu preparátů a použitém barvení. 9. Údaje vyšetřovaných jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám než pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. Článek D-2 Kritéria pro odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků Vzorky, které se buď svým obsahem nebo identifikací odchylují od požadavků pracoviště, mohou být odmítnuty. Důvodem k odmítnutí vzorků je: 1. Nejasná identifikace jednotlivých vzorků: nepřítomnost identifikačního štítku na zkumavkách nečitelné označení zkumavek s odebraným materiálem 2. Materiál ve stavu znemožňujícím standardní zpracování: rozkládající se biologický materiál viditelně kontaminovaný biologický materiál použití nevhodného (nebo žádného) fixačního roztoku 3. Mechanicky poškozené zkumavky potřísněné krví nebo jiným biologickým materiálem 4. Nepřiložený průvodní list nebo průvodní list s neúplnými údaji znemožňující uplatnění úhrady za výkony souvisejícími s požadovaným vyšetřením. Náprava je vyžadována od žadatele zasílajícího vzorek a o příslušném jednání je veden záznam. Žadatel je telefonicky informován o zjištěných nedostatcích a zajistí transport dodaného (vzorek, průvodní list) z a zpět na ÚP nebo se sám dostaví na ÚP a nápravu zajistí na místě.

18 Strana: 18/23 Článek D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo průvodního listu 1. Všechny případné změny související s identifikací vzorku a údajů o pacientovi jsou náležitě dokumentovány se jmenovitým vypsáním, kdo, kdy a proč změnu provedl. Veškeré dodatečné změny jsou zapsány na Průvodní list k zásilce bioptického materiálu. 2. Pokud nelze jednotlivé vzorky nebo průvodní listy vzájemně odlišit a mohlo by dojít k záměně nebo promíchání vzorku, nelze takovýto materiál zpracovat a je vrácen zpět žadateli. 3. Stejně je postupováno při neshodné identifikaci těla zemřelého. Článek D-4 Konzultační vyšetření 1. V obtížných diagnostických případech nebo na požádání klinika se provádí tzv. druhé čtení dalším graduovaným patologem, buď z vlastní laboratoře, nebo se preparáty a bločky zašlou na referenční pracoviště - zpravidla univerzitní. 2. V urgentních případech se používá telepatologické konzultace na referenčním univerzitním pracovišti. 3. U lymfomů je druhé čtení na referenčním univerzitním pracovišti samozřejmostí. 4. Kopie konzultačních vyšetření, včetně adresy referenčního pracoviště, jsou předány v písemné formě klinickému oddělení a originál se uchovává ve spisovně laboratoře a současně zaznamená se do elektronické průvodky. Článek D-5 Seznam referenčních a konzultačních pracovišť Pracoviště referenční laboratoře (odbornost Klinická patologie a cytologie) Ústav patologie, LF-UP Olomouc Hněvotínská 3, Olomouc akreditované pracoviště ČSN EN ISO Ústav patologie, LF-UM Brno Bohunice, Jihlavská 20, Brno Kontaktní osoba tel tichym@tunw.upol.cz tel jmacak@fnbrno.cz Ústav patologie LF-UM u sv. Anny - Pekařská 664/53, Brno- Staré Brno tel marketa.hermanova@fnusa.cz Ústav patologie LF UK a VFN Studničkova 2, Praha tel ctibor.povysil@lf1.cuni.cz Ústav Patologie LF Královské Vinohrady - Škrobárova 50, Praha tel mandys@fnkv.cz FN ŠPAÚ laboratoř speciální diagnostiky - Alej Svobody 80, Plzeň Ústav patologie,lf Motol Praha - V Úvalu 84, Praha 5 Motol tel winterova@fnplzen.cz tel patologie@fnmotol.cz

19 Strana: 19/23 IKEM Praha, Pracoviště klinické a transplantační patologie - Vídeňská 9, Praha Ústav pro péči o matku a dítě - Podolské nábřeží 157, Praha Ústav patologie, LF-UK Hradec Králové - Sokolská 581, Hradec Králové CGB laboratoř a.s Kořenského 10, Ostrava Vítkovice akreditované pracoviště ČSN EN ISO tel eva.kasalova@ikem.cz tel zavadilctn@upmd.cz tel hejnova@lfhk.cuni.cz tel uvirova@pathology.cz Část E VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ Článek E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech 1. Na mikroskopická vyšetření laboratoře klinické patologie a cytologie se kritické intervaly nevztahují. 2. Nálezy statimového a peroperačního vyšetření jsou hlášeny okamžitě po odečtení telefonicky indikujícímu lékaři a na průvodní list je zaznamenán čas informace a jméno lékaře, který předal - převzal informaci. Článek E-2 Informace o formách vydávání výsledků E- 2.1 Bioptický a cytologický materiál 1. Zjištěné mikroskopické změny, včetně diagnostické rozvahy a závěru s vyjmenováním použitých imunohistochemických metod jsou zaznamenány dokumentační pracovnicí do elektronické průvodky v rámci laboratorního informačního systému. 2. Za správnost nálezové části, včetně správnosti kódů SNOMEDu zodpovídá vyhodnocující lékař. 3. Závěrečná zpráva obsahuje: identifikaci pracoviště identifikaci pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo) identifikaci lékaře požadujícího vyšetření (jméno, příjmení, adresa pracoviště) klinická indikace k vyšetření (diagnóza) druh primárního vzorku, datum (případně čas) přijetí vzorku do laboratoře interpretaci výsledku (popisná část a diagnostický závěr) výkonové kódy pro pojišťovnu datum vystavení závěrečné zprávy

20 Strana: 20/23 razítko, jmenovka a podpis vyhodnocujícího lékaře, včetně jeho IČZ 4. Popisná část a diagnostický závěr, které byly zaznamenány do laboratorního informačního systému jsou přetištěny na průvodky, včetně kódování výkonů pro zdravotní pojišťovny. 5. Kopie závěrečné zprávy jsou před odesláním žadatelům kontrolovány a podepsány patologem. 6. Závěrečné zprávy o výsledku jsou z laboratoře zaslány písemně pouze zadavateli vyšetření - lékaři oprávněnému indikovat vyšetření. Výsledky bioptických vyšetření se telefonicky nesdělují, pokud žadatel klinický lékař není bezpečně poznán po hlase. 7. Elektronické průvodky jsou po uzamčení automaticky odesílány žadatelům v pravidelných intervalech do Care centra (pouze těm žadatelům, kteří provedli elektronický příjem). 8. Laboratorní informační systém IntelliPat je přístupný i pro lékaře - kliniky na kteří na základě písemné žádosti přednostovi nebo vedoucí laborantce ÚP obdrží heslo a návod k obsluze. 10. Originály závěrečných zpráv (Průvodní listy k zásilce bioptického materiálu) jsou uchovávány ve spisovně pracoviště v elektronické i papírové podobě. Po naplnění kapacity jsou ukládány v centrální spisovně FNO. 11. Kopie maligních nálezů, včetně oprav, se jednou týdně zasílají na příslušný onkologický registr. 12. Kopie konzultačních vyšetření včetně adresy referenčního pracoviště jsou předány v písemné formě indikujícímu lékaři a originál se uchovává ve spisovně pracoviště, současně se zaznamená do elektronické průvodky. 13. Kopie maligních nálezů se minimálně jednou týdně zasílají na příslušný onkologický registr. 14. Při změně diagnostického závěru po odeslání výsledků klinikovi se ponechávají původní údaje čitelné s dalšími doplňujícími údaji a dále je uvedeno datum, čas a jméno lékaře, který je odpovědný za změnu. Současně je proveden záznam do elektronické průvodky. 15. Po definitivním uzavření případu je písemně informován příslušný klinický lékař a obdobně se tak děje v případech klinikem vyžádaného druhého čtení na referenčním pracovišti, jak je tomu v případech lymfomů. 16. V žádném případě nejsou informovány vyšetřované osoby telefonicky bez možnosti ověření identity. Výsledek vyšetření předává vyšetřované osobě indikující lékař s patřičným vysvětlením. E-2.2 Nekroptický materiál 1. Předběžná diagnóza onemocnění a příčiny smrti je stanovena na základě změn zjištěných při pitvě a uváděna v prozatímním Pitevním protokolu. 2. Konečná diagnóza je stanovena na základě mikroskopického vyšetření nekroptických vzorků a dále uváděna v definitivním Pitevním protokolu, uzavřeném do 3 měsíců od provedení pitvy. 3. Kopie prozatímního i definitivního Pitevního protokolu je odesílána na oddělení, kde pitvaný zemřel. 4. Originály pitevních diagnóz jsou součástí Pitevního protokolu a jsou uchovávány v papírové a elektronické podobě ve spisovně pracoviště. 5. Kopie zdravotní dokumentace je možno vydat pouze pozůstalým, kterým to zemřelý umožnil v informovaném souhlasu. Kopie se vydávají v souladu s vnitřními předpisy FN Ostrava do 30 dnů na základě vyplněné žádosti pozůstalého. Tato služba je zpoplatněna a řídí se aktuálním ceníkem, který je uveden na intranetu FN Ostrava.

21 Strana: 21/23 1. Nález = mikroskopické stanovení diagnózy. Článek E-3 Typy nálezů 2. Lékař se při vyšetřování řídí mezinárodně uznávanými standardy, např. při hodnocení gastrointestinálních zánětlivých pochodů, u nádorů používá mezinárodní klasifikace TNM, histologické typizace nádorů dle WHO, včetně stanovení gradingu, používá doporučených algoritmů při imunohistochemickém hodnocení zhoubných nádorů prsu. V konkrétních případech hodnotí velikost nádorů, jejich vzdálenost od hranice, posuzuje blízké a vzdálené okolí nádorů, při měření velikosti a tloušťky nádorů, event. hloubky invaze využívá programu QuickPHOTO. Článek E-4 Vydávání výsledků pacientům 1. V žádném případě nejsou telefonicky informovány vyšetřované osoby ani jejich příbuzní. 2. Závěrečné zprávy o výsledku jsou z laboratoře zaslány písemně pouze zadavateli vyšetření - lékaři oprávněnému indikovat vyšetření. Kopie výsledků jsou zasílány na základě písemné žádosti i jiným ošetřujícím lékařům. Článek E-5 Opakovaná a dodatečná vyšetření 1. Nebyl-li vzorek při analýze spotřebován, lze na podkladě žádosti provést dodatečné nebo opakované vyšetření. Článek E-6 Změny výsledků a nálezů 1. Pokud výsledky zpracování vzorku kvalitativně vybočují z očekávaného rámce, je zjišťována příčina takového výsledku. Odchylky mohou souviset s vlastností vzorku nebo s jeho zpracováním. Záznamy o odlišném vzhledu, případně o odchylkách ve zpracování jsou zaznamenány na průvodních listech a v Laboratorních denících, kde jsou vedeny záznamy ke konkrétnímu datu. 2. Pokud by zaznamenané odchylky byly takového charakteru, že by mohly ovlivnit spolehlivost výsledku nelze tyto výsledky použít při závěrečném hodnocení. Po zjištění a odstranění příčiny problému musí být vyšetření zopakováno tak, aby nebylo pochyb o správnosti výsledku. Lze použít rezervu tkáně. V případě nezbytnosti opakování vyšetření za nových podmínek, je neprodleně informován zadavatel vyšetření s příslušným vysvětlením. 3. V obtížných diagnostických případech nebo na požádání klinika se provádí tzv. druhé čtení dalším graduovaným patologem, buď z vlastní laboratoře nebo se preparáty a bločky zašlou poštou nebo kurýrem na referenční pracoviště - zpravidla univerzitní. 4. V urgentních případech se používá telepatologické konzultace na referenčním univerzitním pracovišti. U lymfomů je druhé čtení na referenčním pracovišti univerzitním ústavu patologie samozřejmostí.

22 Strana: 22/23 5. Při změně diagnostického závěru po odeslání výsledků klinikovi se ponechávají původní údaje čitelné s dalšími doplňujícími údaji a dále je uvedeno datum a jméno vyhodnocujícího lékaře, který je odpovědný za změnu. 6. Po definitivním uzavření případu je písemně informován příslušný klinický lékař a obdobně se tak děje v případech klinikem vyžádaného druhého čtení na referenčním pracovišti, jak je tomu standardně v případech lymfomů. 7. Na všech průvodních listech odesílaných klinickým oddělením je uvedeno datum definitivního výsledku, adresa laboratoře, jméno nebo jména diagnostikujících lékařů včetně jejich numerických kódů a osobního podpisu. Za správnost nálezové části, včetně správnosti kódů SNOMEDu zodpovídá vyhodnocující lékař. 8. Kopie výsledků konzultačních vyšetření, včetně adresy referenčního pracoviště, jsou předány v písemné formě indikujícímu lékaři a originál se archivuje na pracovišti s původním průvodním listem. Zároveň se výsledky konzultačního vyšetření zaznamenávají do elektronické průvodky laboratorního informačního systému. Článek E-7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku 1. Vzorky jsou zpracovávány průběžně a podle požadovaného vyšetření v pořadí, ve kterém jsou přijímány do laboratoře. 2. Peroperační biopsie: od doby příjmu laboratoří do nahlášení výsledku maximálně 35 minut (15 20 minut zhotovení preparátu, odečtení 1 15 minut). Výsledek sdělen na telefonní číslo uvedené na průvodním listu. 3. Statimová vyšetření: zpracovávána přednostně, minimální doba od příjmu vzorku do stanovení diagnózy 5 hodin. Výsledek je sdělen na telefonní číslo uvedené na průvodním listu. 4. Standard: barvení hematoxylin-eozin. Doba expedice nálezů od vložení tkáně do formolu do 5 dnů. 5. Tkáň, která vyžaduje dofixování přidává +24 hodin. Expedice do 6 dnů od přijetí vzorku. 6. Další manipulace: přikrajování materiálu z rezervní tkáně, použití speciálních barvících metod, prokrajování vybraných bloků přidává k době expedice vždy + 24 hodin. Vyjmenované manipulace jdou někdy souběžně, jindy následně, vše podle charakteru nálezů. Expedice do 8 10dnů. 7. Imunohistochemie: použití imunohistochemické metody přidává k základnímu barvení 1 3 dny podle charakteru použitého markeru. Expedice takových případů do 10 dnů i více. 8. Neobvyklé nálezy: případy, které vyžadují vyhledávání údajů v literatuře, druhé čtení, neobvyklé metody (např. odvápnění). Expedici nelze specifikovat, termín po vzájemné komunikaci. 9. Výsledky rutinních cytologických vyšetření jsou dokončeny během 5 pracovních dnů, pouze u vzorků které vyžadují speciální zpracování nebo další speciální metody, jsou výsledky k dispozici nejpozději do 10 pracovních dnů. Výsledky mohou být mírně zpožděné odesláním preparátu na externí konzultační pracoviště. 10. Výsledky pitevního nálezu s mikroskopickým ověřením diagnózy jsou stanoveny do 3 měsíců od provedení pitvy zemřelého.

23 Strana: 23/23 Článek E-8 Konzultační činnost laboratoře 1. Pořádá školící přednáškové akce pro zadavatele služeb. 2. Pořádá nebo se účastní mezioborových seminářů FNO. 3. Podílí se na konzultační činnosti cytologických a bioptických nálezů z oddělení jiných patologií. Článek E-9 Způsob řešení stížností 1. Postup při vyřizování stížností a připomínek je uveden ve VŘA FNO PSJ Řešení stížností ve FNO. 2. Na činnosti prováděné pracovištěm mohou zákazníci i jiné strany podávat reklamace (stížnosti). 3. Stížnosti lze podávat na: průběh provádění laboratorního vyšetření, rozsah prováděného laboratorního vyšetření, termín provedeného laboratorního vyšetření, výsledky laboratorního vyšetření, způsob jednání pracovníků laboratoří. 4. Veškeré stížnosti se podávají písemnou formou vždy k rukám vedoucího lékaře (v době jeho nepřítomnosti k rukám jeho zástupce).