Domácí parenterální výživa. Hluboká n/vlt MUDr. Ivo Staněk Nemocnice České Budějovice a.s.

Transkript

1 Domácí parenterální výživa Hluboká n/vlt MUDr. Ivo Staněk Nemocnice České Budějovice a.s.

2 - interní oddělení NEMCB - funguje od cca r pouze dospělí pacienti - celkem historicky cca 25 pacientů - r pacientů - r aktivní pacienti na DPV

3 v současné době jediné centrum pro DPV v jižních Čechách v oblasti domácí enterální výživy funkční dále centra: - Nemocnice Č.Budějovice a.s. (MUDr. Staněk) - Nemocnice Písek ( MUDr. Malina) - Nemocnice Tábor (MUDr. Jiříková)

4 - činnost centra navazuje na předchozí aktivity a tradici na území jižních Čech První roztok aminokyselin v Čechách - RNDr. Lumír Jindra, výrobna. infusních roztoků Ševětín cca 60. leta minulého století později specializace na výrobu elektrolytových roztoků nyní Ardeapharma Ševětín - jediný český výrobce infusních roztoků Vývoj aminokyselinových roztoků přesunut do VÚAB Roztoky u Prahy pod vedením MUDr. Krufa někteří z jihočechů při vývoji a výrobě infuzních roztoků: RNDr.L.Jindra, RNDr.V.Šulista, PhMr. Z. Šídlo, MUDr.J.Hejlek...

5 Ardeapharma Ševětín Společnost vznikla transformacemi svých předchůdců v 60. letech, nová dnešní identita je od 1. září Struktura nabídky: - výroba infuzních roztoků a parenterálních přípravků - analytické zkoušky kontrolní laboratoře - obalový materiál

6 současná činnost : Pacient K.M. - syndrom krátkého střeva, cévní ischemická příhoda břišní s resekcí střevní - zbývá cca 35 cm funkčního jejuna, st.p.pravostranné hemikolektomii, jejunotransversoanastomosa - Anamnesticky: r.1987 infarkt myokardu, diabetes mellitus 2. typu, hypertense, dyslipidemie, kuřák, obesita... r.1998 náhlá cévní příhoda břišní (trombotický uzávěr a.mesenterica ), několikrát operován - 6/1998 hospitalisován ve FN H.Králové - GMK, doporučena dlouhodobě DPV - na DPV od r dosud

7 Pacient K.M. - syndrom krátkého střeva (2) - zpočátku četné (septické) komplikace ( spondylodiscitis, septické ložisko obratle Th 4 - neurochir. výkon) - proces adaptace střevní, první roky DPV denně, dnes každý 3x týdně - 6/2002 kontrolní hospitalisace GMK F.N. H.Králové :"...potřeba parenterální výživy je při délce zbytkového střeva doživotní! " - Broviac tunelovaný katetr, poslední od 1/2006 dosud předchozí od 1/ /2005 (dislokace) - i přes nová doporučení používáme techniku heparinové zátky

8 Pacient K.M. - syndrom krátkého střeva (3) Skeletové problémy: - 11/1998 sepse se spondylodiscitis - 2/1999 septické ložisko obratle Th 4 - neurochirurgická operace, následně intenzivní měsíce trvající rehabilitace, ústup bolestí páteře a opět chůze zprvu o 2 FH, dále bez opory - Densitometrie: Datum věk T-score páteř T-score krček - femur změna % páteř 8/ ,5-0,7 +156,8 6/ ,5-1,8 + 47,4 10/ ,2-1,8 + 4,6 10/ ,5-1,8 0

9 Pacient K.M. - syndrom krátkého střeva (4) Možné vysvětlení vzestupu density v oblasti páteře je v nadměrné exposici fluoru? AJCM, 2006, 83, : Fluoride exposure and bone status in patients with chronic intestinal failure who are recieving home parenteral nutrition P.H.Bouletreau,M.Bost...Lyon,France Nadměrný přívod fluoru v nápojích při kompensaci ztrát tekutin stolicí Hyperfluoremie má vliv na kostní metabolismus a může zvýšit fragilitu kostí Z 31 pacientů na DPV mělo 28 zvýšenou hladinu fluoridu v seru

10 KOSTNÍ FLUORÓZA MUDr. Dagmar Opichalová1, MUDr. Pavel Horák, CSc.1, MUDr. Věra Vavrdová1, doc. MUDr. Martin Tichý, CSc.21III. interní klinika FN a LF UP v Olomouci2Ústav patologie FN a LF UP v Olomouci Fluoróza je onemocnění způsobené příjmem vysokých dávek fluoridových solí.

11 Pacientka J.I. r.2009 ca ovarií meta uzlin, chirurgická ter ( Hy + AE bilat+ape+pelvická lymfadenektomie), chemo+radioterapie, poradiační enteritis, /2010 jejunotransversoanastomosa pro ileosní stav, následně enterokutánní píštěle s mohutnou sekrecí - od 8/2010 PV se zhojením píštělí, Broviac katetr - 12/2011 spont.fractura L5 - vertebroplastika Densitometrie: Datum Věk T-score páteř T-score femur změna % páteř 2/ ,4-2,8-20% 8/ ,9-2,3-14,0% 1/ ,6-1,6 0

12 Pacientka J.I. (2) 10/ epizoda bezbolestného ikteru - sono :...patol.obsah žlučníku (sludge), není dilatace žlučových cest Labor.: bilir.90 konj. 46 ALT 3,48 AST 2,28 GMT 5,76 ALP 9,80 CRP 3,5 amoniak 16,2 Přerušena PV screenig hepatitid negativní CMV negativní, pouze anamnestické protilátky EBV - infekce EBV ve vrcholné fázi Infekční konsilium...nejspíše reaktivace EBV Po cca 3 týdnech bez PV došlo k otevření 3 píštělí na břiše se značným odpadem a též k normalizaci jaterních testů Postupně opět převedena na úplnou DPV, píštěle zhojeny, laboratoř normální

13 Pacient M.K. (1) překlad na naše oddělení z okresní nemocnice 10/2009 Anamnesticky: asi l rok hubnutí a dyspeptické potíže, od 4/2009 průjmy, později subileosní stavy Veškerá vyšetření negat. (gastroskopie, koloskopie, rtg pasáž, endosono,petct, CT plic a mediastina, trepanobiopsie, enteroskopie-kapsle, laboratoř...) Dle biopsie z enteroskopie jejunitis - susp.m.crohn - mesalazin Dle trepanobiopsie susp.myelom, ale nejsou naplněna kriteria Pro chronický subileosní- ileosní stav bez nalezení příčíny podávána parenterální výživa a odeslán k dovyšetření na II.interní kliniku FN H.Králové

14 Pacient M.K. (2) ve FN Hradec Králové byl hospitalisován 11/2009-6/2010 na několika klinikách Závěr při překladu zpět do NEMCB: Intestinální pseudoobstrukce nejasné etiologie St.p.zhotovení axiální ileostomie 11/ zrušeno 5/2010 Ileoceko anastomosa side to side 5/2010 Monoklonální gamapatie nejasného významu St.p.akutním krvácení do GIT 2/2010 z ulcerace D2 Esophagitis IV.st St.p.septickém šoku při pneumonii vpravo St.p.opakovaných katetrových infekcích St.p.herpes zooster trupu vlevo

15 Pacient M.K. (3) Neprokázáno autoimunní systemové onemocnění, amyloidosa, mnohočetný myelom, M.Crohn, viscerální polyneuropathie.. Revidováno operačně tenké střevo bez nalezení patologie Přetrvávající ileosní stav s nutností zavedení derivační nasogastrické sondy 6/2010 zahájena edukace a příprava na DPV, zaveden Broviacův katetr DPV prováděna v období 7/ /2011

16 Pacient M.K. (4) DPV obtížnější pro proměnlivé odpady z NGS Stav pacienta v zásadě stacionární Revmatologem vysloveno podezření na sklerodermii či dermatomyositis.kožní biopsie -...obraz se nejvíce blíží sklerodermii Trepanobiopsie celkem 6x - dle poslední v.s. plasmocytom 6/2011 přijat na chirurgické oddělení pro bolesti břicha nejasné etiologie, neoperován a přeložen na interní oddělení. Zde těžká sepse a úmrtí Pitva - cholecystitis s perforací žlučníku a pericholecystitis

17 Děkuji za pozornost

18