Novinky a trendy v léčbě autoimunitních (dysimunitních) nervosvalových onemocnění. J. Bednařík Neurologická klinika LFMU a FN Brno

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Novinky a trendy v léčbě autoimunitních (dysimunitních) nervosvalových onemocnění. J. Bednařík Neurologická klinika LFMU a FN Brno"

Marie Kubíčková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Novinky a trendy v léčbě autoimunitních (dysimunitních) nervosvalových onemocnění J. Bednařík Neurologická klinika LFMU a FN Brno

2 Cíl a obsah přednášky Obecné trendy ve výzkumu a praktickém managementu léčby autoimunitních nervosvalových onemocnění (ANMD) Charakteristika nejčastějších léčebných modalit používaných v léčbě ANMD Současná léčba nejvýznamnějších ANMD: Autoimunitních zánětlivých neuropatií (GBS, CIDP, MMN) Autoimunitních onemocnění nervosvalového přenosu (MG, LEMS) Autoimunitních ( idiopatických ) zánětlivých myopatií (PM, DM, ANM)

ANMD Současná léčba nejvýznamnějších ANMD: Autoimunitních zánětlivých neuropatií (GBS, CIDP, MMN)

3 Obecné trendy Nárůst počtu známých autoimunitních nervosvalových onemocnění pokroky v diagnostice a patofyziologii Nárůst prevalence/incidence DNMD??? Kromě dříve uvedených nejčastějších DNMD patří mezi nověji popsané jednotky: nekrotizující autoimunitní myopatie, myozitida spojená s užíváním statinů (protilátky proti 3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzyme A - reduktáze - HMGCR) chronické axonální dysimunitní neuropatie (POEMS, GALOP) neuropatie a myopatie u systémových vaskulitid a zánětlivých onemocnění pojiva paraneoplastické neuromuskulární syndromy (ganglionopatie)

užíváním statinů (protilátky proti 3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzyme A - reduktáze - HMGCR) chronické axonální dysimunitní neuropatie (POEMS,

4 Obecné trendy Posun od nespecifické ( širokospektré ) imunosuprese k semispecifické a specifické cílené imunosupresi (monoklonální protilátky!) Běží či připravuje se řada klinických studií s imunomodulačními preparáty, které se ukázaly efektivní u jiných autoimunitních onemocnění Masitinib (účinný u RS): studie u ALS Fingolimod (účinný u RS): studie u CIDP Eculizumab (účinný u paroxysmální hemiglobinurie): studie u MG, GBS Rituximab: studie u refrakterní DM a PM, ANCA+ vaskulitid, MG Snaha o personalizaci léčby ( léčba šitá na míru ) na základě identifikace biomarkerů léčebné odpovědi a prognózy

(účinný u RS): studie u ALS Fingolimod (účinný u RS): studie u CIDP Eculizumab (účinný u paroxysmální hemiglobinurie): studie u MG, GBS Rituximab:

Kortikosteroidy Nejčastěji užívané imunosupresivum Relativně rychlý nástup účinku Často používané pro dlouhodobou imunosupresi (i přes relativně

5 Kortikosteroidy Nejčastěji užívané imunosupresivum Relativně rychlý nástup účinku Často používané pro dlouhodobou imunosupresi (i přes relativně závažné a četné nežádoucí účinky) Účinný u nemocí s účastí zánětu a T-lymfocytů: Zánětlivé myopatie, Duchenne? LGMD 2D? MG, LEMS CIDP, vaskulitidy

relativně závažné a četné nežádoucí účinky) Účinný u nemocí s účastí

6 Další imunosupresíva Azathioprin (MG, zánětlivé myopatie, CIDP) Cyklosporin A (MG, zánětlivé myopatie, CIDP) Methotrexát (zánětlivé myopatie, MG, CIDP, vaskulitidy) Cyklofosfamid (vaskulitidy, anti-mag, MMN) Mykofenolát mofetil (MG, CIDP) Rituximab (MG-anti-MUSK, anti-mag neuropatie, MMN)

myopatie, MG, CIDP, vaskulitidy) Cyklofosfamid (vaskulitidy, anti-mag,

7 Výměnná léčebná plazmaferéza (VPF) Do kategorie I (dle ASFA) jsou z autoimunitních nervosvalových onemocnění zařazeny následující nemoci (síla doporučení v závorce): Myasthenia gravis (těžká myastenie 1A, před tymektomií 1C) Guillainův-Barréův syndrom (1A) Chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie (1B) Paraproteinemické polyneuropatie IgG/IgA (1B) a IgM (1C). Do II. kategorie je zařazen Lambertův-Eatonův myastenický syndrom (2C).

tymektomií 1C) Guillainův-Barréův syndrom (1A) Chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie (1B)

8 Intravenózní imunoglobulin (IVIG) Guillainův-Barréův syndrom Chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie Multifokální motorická neuropatie Myasthenia gravis Zánětlivé myopatie (dermatomyozitida, autoimunitní nekrotizující myopatie)

Multifokální motorická neuropatie Myasthenia gravis

9 Obecné léčebné strategie u ANMD Charakter diagnostického testu Příklad choroby Obecně účinná léčba Kondukční studie Protilátky Kondukční blok MMN, CIDP IVIG Monoklonální IgG Cílový antigen: karbohydrát; přítomnost protilátek: sérum Polyklonální IgG Membránový protein; sérum Monoklonální IgG Intracelulární protein; Sérum + CSF Karbohydrát; sérum Cílový antigen: neznám; sérum MMN anti-mag anti-sulfatidy GALOP MG, LEMS, neuromyotonie, CIDP?? Anti-Hu gangionopatie Akutní motorická neuropatie, Miller- Fisher POEMS Upraveno podle: CFM Rituximab NE kortikosteroidy Kortikosteroidy Imunomodulace (suprese T- buněk), VPF, IVIG? 0 IVIG neznámá

CSF Karbohydrát; sérum Cílový antigen: neznám; sérum MMN anti-mag anti-sulfatidy GALOP MG, LEMS, neuromyotonie, CIDP?

Zánětlivé dysimunitní neuropatie: klasifikace Akutní (monofázická) forma: Guillainův-Barréův syndrom (GBS) Řada klinických a patogenetických forem Idiopatická CIDP (motorická a senzitivní, chronická,

10 Zánětlivé dysimunitní neuropatie: klasifikace Akutní (monofázická) forma: Guillainův-Barréův syndrom (GBS) Řada klinických a patogenetických forem Idiopatická CIDP (motorická a senzitivní, chronická, symetrická, proximální a distální polyradikuloneuropatie) CIDP asociovaná s dalším onemocněním (MGUS, DM, HIV, lupus, CNS demyelinizace, MGUS Nepřesné vymezení proti řadě autoimunitních neuropatií s autoprotilátkami (POEMS, GALOP, anti-sulfatidy, anti-mag); Multifokální motorická neuropatie (MMN)

polyradikuloneuropatie) CIDP asociovaná s dalším onemocněním (MGUS, DM, HIV, lupus, CNS demyelinizace, MGUS Nepřesné

11 GBS: léčba Patogenetická léčba terapeutická plazmaferéza intravenózní lidský imunoglobulin Symptomatická léčba Prevence komplikací respirační selhání (včasná intubace) kardiovaskulární selhání dysfágie (nasogastrická sonda, gastrostomie) nozokomiální infekce (pneumonie, uroinfekce) dekubity

selhání (včasná intubace) kardiovaskulární selhání dysfágie

12 GBS: léčba Existují jediné dva imunomodulační léčebné postupy, jejichž efekt u GBS byl prokázán pomocí RCT a je považován za ekvivalentní: VPF a IVIG. Neexistuje shoda v optimální dávce a délce aplikace těchto postupů ani vhodnosti jejich kombinace. Není dosud prokázáno, zda pacienti s lehkou formou GBS (chodící) či pacienti s MFS mají být léčeni IVIG. Mortalitu a morbiditu zásadně ovlivňuje symptomatická a intenzivistická léčba včetně umělé plicní ventilace.

Neexistuje shoda v optimální dávce a délce aplikace těchto postupů ani vhodnosti jejich kombinace.

13 Pořadí Doporučení Síla doporučení GBS IVIG v dávce 0,4 g/kg/den po 5 dnů (alternativně 1g/kg/den po 2 dny) či VPF jsou léky první volby u GBS a mají stejnou účinnost IVIG má méně vedlejších účinků než VPF, a proto se u GBS dává přednost IVIG A B Podání IVIG po VPF nevede u GBS ke zlepšení, a proto se nedoporučuje B Děti s GBS, které mají celkově lepší prognózu, mají být léčeny v prvé řadě IVIG C Nemocní s GBS, kteří se po IVIG zlepší a následně se objeví relaps, mají dostat druhou kůru IVIG Nemocní s GBS, kteří se nezlepšili po prvé kůře IVIG, nemají dostat druhou kůru IVIG D D

zlepšení, a proto se nedoporučuje B Děti s GBS, které mají celkově lepší prognózu, mají být léčeny v prvé řadě IVIG C Nemocní s GBS, kteří se po

14 Indukční léčba: Léčba CIDP CIDP se senzitivně-motorickými příznaky: léčba 1. volby = kortikosteroidy (třída C) nebo IVIG (třída A) VPF je podobně efektivní, ale může být méně tolerována (třída A) Relativní kontraindikace mohou ovlivnit výběr léčby (GPP) Výhody a nevýhody jednotlivých léčebných postupů by měly být vysvětleny pacientovi, který by se měl podílet na volbě (GPP) CIDP s čistě motorickými příznaky: léčba 1. volby = IVIG (GPP)

(třída A) Relativní kontraindikace mohou ovlivnit výběr léčby (GPP) Výhody a nevýhody jednotlivých léčebných

15 Pořadí CIDP Doporučení CIDP: léčba Síla doporučení U středně těžké až těžké disability u senzitivně-motorické CIDP použít jako postup 1. volby IVIG nebo glukokortikoidy. Pokud jsou IVIG a glukokortikoidy u CIDP neúčinné, je vhodné použít VPF Pokud pacient s CIDP reaguje pozitivně na léčbu 1. volby, je vhodné pokračovat až do dosažení maximálního efektu a pak snižovat dávku až na nejnižší, která je efektivní Pacient s CIDP by se měl podílet na výběru léčby 1. volby vysvětlením předností a rizik jednotlivých léčebných postupů B A D D

Pokud jsou IVIG a glukokortikoidy u CIDP neúčinné, je vhodné použít VPF Pokud pacient s CIDP reaguje pozitivně na léčbu 1.

16 IVIG vs. kortikosteroidy u CIDP IVIG Účinnost ++ + Rychlost nástupu účinku + + Délka remise + + Nežádoucí účinky + - Preference pacienta + + Cena - + Kortikosteroidy

17 Udržovací léčba: Léčba CIDP Pokud je léčba 1.volby efektivní, pokračovat do dosažení maximálního efektu a pak snížit na nejnižší efektivní dávku (GPP) Pokud je efekt léčby 1.volby neadekvátní či nezbytná dávka vede k nežádoucím účinkům, je třeba zkusit další léčbu 1.volby dříve než kombinaci či přidání imunosupresiv (není průkaz pro doporučení určitého léku) (GPP)

efektivní dávku (GPP) Pokud je efekt léčby 1.

18 Léčba CIDP: Imunosupresíva a imunomodulancia U žádného léku není dostatečný průkaz efektu (Cochrane databaze 2012) Existují reference o efektu následujících léků u CIDP (třída D): Alemtuzemab Azathioprin Cyklofosfamid Cyklosporin Etanercept Interferon alfa a beta1a Mykofelonát mofetil Methotrexát Rituximab Transplantace hemopoetických kmenových buněk

(třída D): Alemtuzemab Azathioprin Cyklofosfamid Cyklosporin Etanercept Interferon alfa

19 Léčba MMN Léčba IVIG je jediným léčebným postupem, jehož efekt byl prokázán pomocí RCT, a je jednoznačným lékem 1. volby. Pouze v případě jeho nedostatečného efektu je možné zvážit adjuvantní léčbu dalšími imunomodulancii v kombinaci s IVIG (cyklofosfamid, rituximab). Podle review Cochranovy knihovny (Umapathi et al. 2012) však efekt žádného z imunosupresiv nebyl prokázán

Pouze v případě jeho nedostatečného efektu je možné zvážit adjuvantní léčbu dalšími

20 Doporučení léčby MMN pomocí IVIG (AINSO, Bednařík et al. 2010) Vzhledem k chybění alternativní léčby u MMN je vhodné IVIG použít jako léčebný postup 1. volby 2 g/kg/během 2-5 dnů třída A Pokud je IVIG u MMN účinný, je nutné zvážit opakované podávání třída C Při opakovaném podávání IVIG u MMN postupně snižovat dávku a přesvědčit se, zda pacient opakovaně potřebuje IVIG třída D Frekvence podávání IVIG u MMN musí být individuální obvykle 1 g/kg/2-4 týdny nebo 2 g/kg 4-8 týdnů třída D

volby 2 g/kg/během 2-5 dnů třída A Pokud je IVIG u MMN účinný, je nutné zvážit opakované podávání třída C Při opakovaném

21 Léčebné schéma u MMN Podle Vlam et al. Nat Rev Neurol 2011

22 Nové léčebné trendy u MMN Dávkování IVIG šité na míru pacientovi (personalizace léčby IVIG) Subkutánní imunoglobulin (ScG) Blokáda komplementu: Eculizumab monoklonální protilátka proti C5 blokuje tvoru MAC Jiné látky blokující aktivaci komplementu Blokáda produkce autoprotilátek B lymfocyty: Rituximab monoklonální protilátka proti CD20

23 Myasthenia gravis (MG) Inhibitory ACHE (pyridostigmin): obvyklá léčba 1. linie, nemá imunomodulační efekt Kortikosteroidy, cyklosporin A, azathioprin, mykofenolát mofetil, tacrolimus, cyklofosfamid, metotrexát, rituximab dlouhodobá imunosuprese IVIG, VPF hrozící či rozvinutá myastenická krize Tymektomie tymom, generalizovaná seropozitivní (AChR+) MG,

24 Lambertův-Eatonův myastenický syndrom (LEMS) Protinádorová léčba (SCLC) - u paraneoplastických forem Inhibitory ACHE, 3,4-diaminopyridin symptomatická léčba Imunosuprese: kortikosteroidy, cyklosporin A, azathioprin, VPF, IVIG

25 Zánětlivé idiopatické myopatie: PM, DM, ANM Kortikosteroidy: léčba 1.volby Imunosuprese: jako corticosteroids-sparing agents nebo u kortikosteroid-refrakterních pacientů - cyklosporin A, azathioprin, metotrexát, cyklofosfamid IVIG: u některých refrakterních pacientů (DM, anti-hmgcr) Rituximab (anti-srp, anti-hmgcr, DM)

Podobné dokumenty

Eatonův myastenický syndrom. Josef Bednařík II.Neurologická klinika LFMU v Brně

Eatonův myastenický syndrom. Josef Bednařík II.Neurologická klinika LFMU v Brně Lambertův-Eaton Eatonův myastenický syndrom Josef Bednařík II.Neurologická klinika LFMU v Brně Autoimunitní etiopatogeneze MG a LEMS Myasthenia gravis (MG) a Lambert-Eatonův myastenický syndrom (LEMS)