ZÁNĚTLIVÉ POLYNEUROPATIE M A R T I N F O R G Á Č

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ZÁNĚTLIVÉ POLYNEUROPATIE M A R T I N F O R G Á Č"

Zbyněk Matoušek
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 ZÁNĚTLIVÉ POLYNEUROPATIE N E U R O L O G I C K Á K L I N I K A, 1. L É K A Ř S K Á F A K U L T A U N I V E R Z I T Y K A R L O V Y A V Š E O B E C N É F A K U L T N Í N E M O C N I C E, P R A H A M A R T I N F O R G Á Č

2 ZÁNĚTLIVÉ POLYNEUROPATIE multifokální či difúzní postižení periferního nervového systému dysimunitního (autoimunitního) původu

3 GUILLAIN BARRÉHO SYNDROM je akutní zánětlivé onemocnění PNS autoimunitní etiologie (akutní polyradikuloneuritída), manifestující se rychlým rozvojem motorických, senzitivních a autonomních příznaků

4 GBS nejčastější PNP s akutním rozvojem incidence / obyvatel (za 1rok) demyelinizační formy ( Evropa, Severní Amerika) axonální formy +MF sy (Asie- Čína, Japonsko)

5 HISTORIE 1859 Jean Baptiste Octave Landry de Thézillat 1916 Guillain, Barré, Strohl Georges Guillain Jean-Alexandre Barré André Strohl

6 FORMY GBS Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) Akutní motorická a senzitivní axonální neuropatie ( AMSAN) Akutní motorická axonální neuropatie (AMAN) Akutní senzitivní neuropatie Miller Fisherův syndrom (MFS) Orofaryngeální a jiné regionální varianty Overlap syndrom (MFS/GBS)

7 ETIOPATOGENEZE autoimunitní reakce, uplatňují se buněčné i protilátkové imunologické abnormality AIDP - Schwanova buňka AMAN, AMSAN- Ranvierův zářez antigenní (molekulární) mimikry

8 Campylobacter jejuni Cytomegalovirus Virus Ebstein-Barrové Mycoplasma pneumoniae

9 KLINICKÝ OBRAZ % předchází klinické manifestaci infekce (respirační infekce > infekce GIT) vakcinace, operační zákrok, jiné akutní onemocnění v průměru 14 dnů

10 KLINICKÝ OBRAZ parézy (proximální převaha), nejčastěji symetrická slabost DKK parestézie, dysestézie, myalgie obvykle ascendentní progrese ( svalstvo trupu, HKK a kraniální nervy) n. facialis (> 50%) relativně ušetřené sfinktery a extraokulární svaly ( s výjimkou MFS) nevýbavné šor autonomní nervstvo ( arytmie, paroxysmální hypertenze, ortostatická hypotenze) progrese příznaků do 4 týdnů (80 % maximum postižení do 2 týdnů)

11 KLINICKÝ OBRAZ Lehká forma Těžká forma lehké oslabení svalové síly DKK (stehenní svalstvo event. svaly v perineální distribuci) kvadruplegie postižení bránice bulbární syndrom autonomní dysfunkce psychické poruchy

12 DIAGNOSTIKA klinický nález likvorologický nález EMG

13 DIAGNOSTIKA likvor : proteinocytologická disociace, hyperproteinorachie se rozvine do 10 dnů ( 7. den u 1/3 normální!) antigangliosidové protilátky ( GM1, GM2, GQ1b..)

14 DIAGNOSTIKA EMG Testy vedení známky multifokální demyelinizace (AIDP) prodloužení latencí event. chybění F vln, H reflexu mnohočetné bloky vedení v motorických neurogramech zpomalení MCV snížené amplitudy CMAP

20 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA jiné akutní neuropatie (vaskulitidy, paraneoplastické PNP, otrava olovem) infekční polyradikuloneuritídy (neuroborrelióza, HIV infekce) PNP kriticky nemocných akutní myelopatie, polyradikulární léze polymyozitida, porucha NS přenosu CIDP

21 LÉČBA lehčí formy symptomatická těžší formy- imunoterapie IVIG 0.4g/kg/den-5 dnů ( 1g/kg/den - 2 dny) VPF (7-14 dnů, většinou obden 5-7x) ve fázi rekonvalescence komplexní RHB léčba

22 MILLERŮV-FISHERŮV SYNDROM 3% GBS ataxie, areflexie, oftalmoplegie anti-gq1b IgG likvor-normální bílkovina varianty s nekompletním obrazem MFS/GBS overlap syndrom

23 CHRONICKÁ ZÁNĚTLIVÁ DEMYELINIZAČNÍ POLYNEUROPATIE (CIDP) chronicko-progresivní či relabující onemocnění periferní nervové soustavy autoimunitní etiologie manifestující se motorickým a/nebo senzitivním deficitem na více než jedné končetině progredující nebo relabující po dobu více než 2 měsíců

24 CIDP incidence 0.15 (7.7)/ 100 tis. obyvatel onemocnění postihuje všechny věkové skupiny (průměrný věk 50 let) patologické změny postihují PN a kořeny multifokální segmentální demyelinizace a remyelinizace zánětlivá infiltrace epi, endoneurálně a perivaskulárně edém, axonální ztráta

25 KLINICKÝ OBRAZ pomalá progrese > 2 měsíce (v 16% akutní nebo subakutní začátek) průběh: - chronicko-progresivní (50%) - relabující (33%) - monofazický (bez další progrese)

26 KLINICKÝ OBRAZ senzitivní příznaky DKK > HKK motorické příznaky, chabé parézy (symetrické, asymetrické, fokální začátek) distální i proximální svaly okohybné nervy, n.vii, n.x a n.xii snížené či nevýbavné šor autonomní příznaky (mikční obtíže)

27 DIAGNOSTIKA EMG : známky multifokální demyelinizační PNP likvor: proteinocytologická disociace dg. kritéria CIDP ( Hughes et al EJN)

28 CIDP VARIANTY atypické formy CIDP ( tzv. klinické varianty) 1. MADSAM multifokální získaná demyelinizační motorická a senzitivní PNP/ sy Lewis-Sumner/ - asymetrické postižení, více postižené distální svaly a HKK - EMG : dominují bloky motorického vedení

29 CIDP VARIANTY atypické formy CIDP (tzv. klinické varianty) 2. DADS-neuropathy: senzitivní, nebo senzomotorický deficit 3. čistě motorické, nebo senzitivní postižení 4. fokální CIDP HKK 5. postižení CNS (5% )

30 ASOCIACE CIDP S KONKOMITUJÍCÍMI CHOROBAMI Diabetes mellitus HIV infekce Chronická aktivní hepatitida MGUS Monoklonální gamapatie IgM bez protilátek proti MAG SLE nebo jiné zánětlivé onemocnění pojiva Sarkoidóza Thyreopatie

31 ASOCIACE CIDP S KONKOMITUJÍCÍMI CHOROBAMI Lymeská borrelióza Monoklonální gamapatie IgM s protilátkami proti MAG POEMS syndrom Osteosklerotický myelom Jiné stavy (vaskulitida, hematologické a nehematologické malignity včetně Waldenstromovy makroglobulinémie a Castlemanovy choroby)

32 LÉČBA glukokortikoidy IVIG VPF jiná imunosupresiva a imunomodulancia

33 GLUKOKORTIKOIDY perorální prednison, prednizolon, i.v. metylprednizolon Iniciálně: I. prednison mg /den p.o. II. pulz 5x 1g metylprednizolon i.v.

34 IVIG, VPF iniciální dávka IVIG 2g/kg/během 2-5 dnů intermitentní podávání 0.4-1g/kg 2-6 týdnů - u středně těžké až těžké disability u senzitivněmotorické CIDP postup 1. volby IVIG, nebo glukokortikoidy - pokud je terapie IVIG x kortikoidy neučinná, je vhodné použít VPF

35 ALTERNATIVNÍ IMUNOSUPRESIVA, IMUNOMODULANCIA v případě, že odpověď na iniciální léčbu je neadekvátní, jsou vysoké udržovací dávky, nebo léčba není tolerovaná cyklosporin, azathioprin, methotrexat, mykofenolat mofetil, tacrolimus, cyklofosfamid, interferon beta 1a, monoklonální protilátky rituximab a etanercept

36 MULTIFOKÁLNÍ MOTORICKÁ NEUROPATIE

37 MMN samostatná vzácná autoimunitní neuropatie se subakutním až chronickým průběhem pomalu progredující motorická léze v distribuci jednotlivých periferních nervů

38 HISTORIE 1982 Lewis a spol první sdělení o progresivní motorické demyelinizační neuropatii 1988 Pestronk a spol. MMN (+ přítomnost protilátek proti GM 1 gangliosidům)

39 EPIDEMIOLOGIE prevalence MMN je zhruba 1:100 tisíc muži 2x častěji výskyt od 2. do 8. dekády

40 autoimunitní podklad vysoký titr autoprotilátek proti GM1 gangliosidům proč jsou postižené pouze motorické nervy?

41 potenciální cílový antigen může být odlišný pro myelin motorických a senzitivních vláken patologický proces postihuje i senzitivní vlákna, ale projevuje se pouze v motorických vláknech ( bezpečnostní faktor?)

43 KLINICKÝ OBRAZ asymetrická distální svalová slabost častěji postihuje horní končetiny svalové atrofie, fascikulace, krampy chybí senzitivní symptomy postižení jednotlivých periferních nervů: 1. n. radialis 2. n. medianus 3. n. ulnaris 4. n. peroneus 5. n. musculocutaneus

46 LABORATORNÍ NÁLEZY vysoké titry protilátek proti GM1 gangliosidům (35 % až 50 % pacientů) bílkovina v likvoru do 1g/l nervová biopsie s výraznou nezánětlivou demyelinizací

47 ELEKTROFYZIOLOGICKÉ NÁLEZY segmentální perzistující částečný blok vedení motorických vláken (PMCB)

48 ELEKTROFYZIOLOGICKÉ NÁLEZY fokálně zpomalená RV přes oblast bloku chybění F vln či prodloužení jejich latencí prodloužení DML normální amplituda CMAP při distální stimulaci normální senzitivní neurogramy

51 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA onemocnění motorického neuronu (ALS, SMA) izolované léze motorických nervů (n. interosseus atebrachii posterior) převážně motorické demyelinizační neuropatie (CIDP) spondylogenní cervikální myelopatie

MMN CIDP ALS Distribuce svalové slabosti asymetrická trvale; motorické nervy; distální > proximální; HKK>DKK symetrická; motorické a senzitivní nervy; proximální > distální; DKK>HKK asymetrická v

52 MMN CIDP ALS Distribuce svalové slabosti asymetrická trvale; motorické nervy; distální > proximální; HKK>DKK symetrická; motorické a senzitivní nervy; proximální > distální; DKK>HKK asymetrická v úvodu; distální > proximální; HKK=DKK Fascikulace, krampy často vzácně velmi často Reflexy hyporeflexie asymetricky hypo-areflexie hyperreflexie Bílkovina v likvoru normální či lehce zvýšena (do 1g/l) u 1/3 zvýšena normální Biopsie n.suralis lehké známky demyelinizace zánět, demyelinizace a remyelinizace normální Terapeutická odpověď IVIG Prednison, plazmaferéza, IVIG zpomalení progrese po Riluzolu

53 TERAPIE intravenózní lidský imunoglobulin IVIG 2g/kg (2-5 dnů) frekvence (dávka) dlouhodobé terapie je individuální funkční zlepšení u % pacientů

54 DĚKUJI ZA POZORNOST.

Podobné dokumenty

Akutní axonální motorická neuropatie: kazuistika. Bálintová Z., Voháňka S. Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Akutní axonální motorická neuropatie: kazuistika. Bálintová Z., Voháňka S. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Zánětlivé polyneuropatie multifokální či difúzní postižení periferního nervového systému