Střevní záněty - klasifikace

Transkript

1 Záněty střeva

2 Obsah - Struktura: 1. Infekční záněty nespecifické i specifické. 2. Záněty z jiných endogenních a exogenních příčin (radiační kolitida, nekrotizující enterokolitis) 3. Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba, idiopatická proktokolitida, diferenciální diagnostika makro- i mikroskopická, komplikace)

3 Střevní záněty - klasifikace Enteritis Podle lokalizace Colitis Enterokolitis Duodenitis Střevní záněty sigmoiditis proctitis Infekční Podle etiologie Z jiných endogenních a exogenních příčin Idiopatické

4 1. Infekční střevní záněty bakterie viry ETIOLOGIE chlamydie Infekční střevní záněty Příklady Klinický obraz obecně: Průjmy Teploty Dehydratace!!! RIZIKOVÉ skupiny = děti, starci, obyv. rozvoj. zemí mykózy protozoa Virová gastroenteritida Bakteriální entero/kolitida Enteritis catarrhalis acuta Colitis pseudomembranosa et ulcerosa Bacilární dyzenterie (úplavice) Pseudomembranozní kolitida Enteritis phlegmonosa et abscedens Typhus abdominalis TBC střeva

5 ETI Virová gastroenteritida Rotaviry, koronaviry, caliciviry KO zvracení, vodnaté průjmy MIKRO Katarální forma zánětu, ložiskově rozpad epitelu, smíšená zánětlivá celulizace v LP Pozn. Rotaviry u dětí klin. obraz může připomínat celiakii

6 Bakteriální enterokolitida KO + MORFOL dle vyvolávajícího agens

7 Enteritis catarrhalis acuta ETIOPATOG: Bakteriální enterotoxiny Agens: Vibrio cholerae, kmeny E. Coli, stafy, salmonely KO Průjmy, ztráty tekutin, dehydratace Až tzv. facies hippocratica (facies cholerica)

8 MAKRO Enteritis catarrhalis acuta Především u asijské cholery (prudce probíhajících zánětů) hojný vodnatý střevní obsah s bělavými vločkami ( voda ze spařené rýže ) Sliznice zarudlá, edematozní, tečkovité hemoragie, zvětšené lymfatické folikuly enteritis folicularis mohou exulcerovat Seróza zarůžovělá, nápadně lepkavá

9

10 voda ze spařené rýže

11 Enteritis catarrhalis acuta MIKRO Chudý nález Sliznice a submukóza edematózní, chudá smíšená zánětlivá celulizace Mírné regresivní změny epitelu Hojení ad integurm

12 Enteritis??? pseudomembranosa et ulcerosa ETIOPATOG Bakteriální cytotoxiny poškození bb. střevní sliznice Agens: Shigella dysenteriae, Clostridium difficile, někt. kmeny E. coli (i další!)

13 Bacilární dyzentérie (úplavice) Dr. O. Uplavici, O úplavici - předběžné sdělení (1887) (Dr. Jaroslav Hlava)

14 Bacilární dyzentérie ETI EPI Shigely (úplavice) fekálně-orální cesta MAKRO Postiženo tlusté střevo hl. sestupný tračník a esovitá klička, (výj.přechod na ileum) Šedavé pablány, s hyperemickým lemen MIKRO fibrinové pablány zakotvené v nekrotické sliznici Vředy někdy až do submukózy Krvácení Colitis ulceropolyposa, Colitis cystica profunda

15 Pseudomembranózní kolitida vyvolaná Clostridium difficile PATOG KO Alterace střevní flóry širokospektrými ATB Bolesti břicha, nausea Průjmy, dehydratace Horečka, leukocytóza MAKRO Adherující žlutavé pablány, hyperémie sliznice MIKRO Pablány tvořené fibrinem v nekrotické sliznici

16 Enteritis phlegmonosa et abscedens Intersticiální hnisavý zánět Porušená sliznice pyogenní bakterie pronikající do submukózy Komplikace ulcerozních zánětů Portální hypertenze (ci jaterní!) MORFOL Silně ztluštělá, edematozní a hnisavě infiltrovaná stěna střevní Seróza zarudlá přechod na serózu hnisavá peritonitis

17 Typhus abdominalis (břišní tyfus) ETI Salmonella typhi abdominalis!!! Celkové onemocnění Septický stav, bakteriémie, aktivace MFS

18 Typhus abdominalis (břišní tyfus) MORFOLOGIE Stádium dřeňové infiltrace 1.tý, zvětšení lymfatických folikulů, zduření Peyerových plátů MIKRO makrofágy s fagocytovanými bakteriemi a erytrocyty (erytrofagocytóza)( tyfové bb. ) Stádium nekrózy 14.dnů, nekróza Peyer.plátů Stádium vředů Protáhlé vředy orientované souběžně s osou střeva Stádium čištění vředů 4. tý, eliminace nekrotické tkáně Stádium hojení vředů Regenerace, reepitelizace

19 Typhus abdominalis (břišní tyfus) KOMPLIKACE Spontánní ruptura sleziny (aktivovaná, zvětšená, křehká) Krvácení z vředů Perforace stěny střevní difúzní peritonitida Tzv. tyfové hnisání Osteomyelitida, pneumonie, pyelonephritida, artritidy, cholecystitis Pozn. Tyfové leukocidiny vyblokovány protilátkami teprve v rekonvalescenci - pak se projeví pyogenní vlastnosti s. typhi Bacilonosičství chronická kalkulózní cholecystitida, kolonizace žlučníku S.typhi

20 Tuberkulóza střeva Formy Primární infekt v GIT je vzácný?m.bovinum Sekundární střevní tuberkulóza Komplikace otevřené plicní tbc (deglutiční cesta)

21 MORFOLOGIE: Typicky distální ileum (cékum, flexury tlustého střeva) Tbc vředy nad kazeifikovaným lymfatickým folikulem n. plátem!!!orientovány kolmo na podélnou osu střeva, až cirkulárně Zvětšení mezenteriálních LU (tbc lymfadenitida), Řádkovitě uspořádané šedavé uzlíky na viscerálním peritoneu od vředu do mezenteria v průběhu lymfatických cév

22 KOMPLIKACE

23 2. Záněty z jiných exogenních a endogenních příčin Chemicky způsobená kolitida Radiační kolitida Nekrotizující kolitida

24 ETI Chemicky způsobená kolitida některé léky nesteroidní antiflogistika MAKRO někdy ulcerace, jinak nepříznačné MIKRO Smíšená zánětlivá celulizace v LP, často četnější eozinofily

25 Radiační kolitida ETI Ozařování u onkologických pacientů Gynekologické tumory! Formy Akutní radiační kolitida týdny KO průjmy, +/- s příměsí krve, bolesti MAKRO chudé, edém, MIKRO apopt.epitelu, eroze, regenerace Chronická radiační kolitida Měsíce až roky KO bolesti břicha, poruchy pasáže, krvácení z GIT, MORFOL ulcerace, striktury, píštěle, Vředy, hyalinizace, atypické fibroblastoidní bb., obliterativní změny cév

26 Nekrotizující (entero)kolitida Novorozenci, zejm. nezralí PATOG.FAKTORY Nezralost slizničního imunitního systému Nepřiměřená reakce na endotoxin MORFOL Především terminální ileum + vzestupný tračník Edém, ložiska krvácení, nekrózy sliznice Nekróza celé tloušťky stěny střevní - gangréna Necrotizing enterocolitis (NEC). A, Postmortem examination in a severe case of NEC shows the entire small bowel is markedly distended with a perilously thin wall (usually this implies impending perforation). B, The congested portion of the ileum corresponds to areas of hemorrhagic infarction and transmural necrosis microscopically. Submucosal gas bubbles (pneumatosis intestinalis) can be seen in several areas (arrows).

27 3. Idiopatické střevní záněty Crohnova nemoc Ulcerózní kolitida

28 Crohnova nemoc Regionální enteritis Chronické segmentální nebo plurisegmentální transmurální systémové zánětlivé onemocnění trávicí trubice V typických (vyjádřených) případech s granulomatózní složkou Postižení kteréhokoli úseku trávicí trubice (dutina ústní) - jícen anální oblast

29 Crohnova nemoc EPI RF: Nejč. ve 2. a 3. dekádě, dálší peak v pozdním středním věku Kouření, další autoimunity Genetické vlivy - Židé

30 Crohnova nemoc MAKRO Transmurální zánět Ztluštění stěny a zúžení průsvitu střeva Postižený úsek ostře ohraničený Mezi postiženými segmenty je střevo normální = přeskočné léze Sliznice: aftózní vřídky serpiginózní vředy (souběžně s dlouhou osou střeva) hluboké fisurální vředy píštěle Reliéf sliznice vzhled dlažebních kostek KOMPL adheze, abscesy, perforace

31 Crohnova nemoc MIKRO Zánět a fibroprodukce transmurálně Hyperémie, edém, různě vyjádřená smíšená zánětlivá celulizace Charakteristické jsou nekazeifikující granulomy (ALE zastiž. jen ve 40-60% případů)

32 Crohnova nemoc KOMPLIK Intestinální obstrukce Perforace střeva a peritonitida Krvácení Píštěle s okolními orgány (moč.měch, vagina) Amyloidóza (AA) Karcinom (lehce zvýšené riziko)

33 Crohnova nemoc EXTRAINTESTINÁLNÍ PROJEVY Ankylosující spondylitida Erythema nodosum Uveitida Iriditida PSC-primární sklerozující cholangitida

34

35

36 Low-power histology of Crohn s disease. Fissures (small arrow) disrupt the mucosa, and lymphoid chronic inflammation extends through the wall to the subserosal fat (large arrows).

37 Inflammatory infiltration of the lamina propria and a granuloma (arrow) in a colonic biopsy from a patient with Crohn s disease.

38 Ulcerózní kolitida Idiopatická proktokolitida Chronický vředovitý zánět konečníku a přilehlé části (až celého) tračníku (= pankolitis)

39 Ulcerózní kolitida MAKRO FLORIDNÍ období KLIDOVÉ období Zánětlivý infiltrát (především plazmocyty), vředy (krvácení), pseudopolypy Ohraničený na sliznici Kryptové (pseudo)abscesy

40 Specimen from a total colectomy performed for refractory ulcerative colitis. The mucosa is diffusely red and inflamed. Many inflammatory pseudopolyps are present.

41

42 Diffuse mucosal inflammation and crypt shortening in ulcerative colitis.

43 A higher-power view of a crypt abscess (arrow).

44

45