Pohlavně přenášené nemoci (Sexually Transmitted Diseases) MUDr. Drahomíra Rottenbornová

Transkript

1 Pohlavně přenášené nemoci (Sexually Transmitted Diseases) MUDr. Drahomíra Rottenbornová

2 Široké spektrum bakteriálních, parazitárních a virových nákaz, které se přenášejí výlučně pohlavní cestou nebo souvisejí s pohlavním stykem Klasické pohlavní nemoci: syfilis kapavka lymfogranuloma venereum ulcus molle granuloma inguinale ZDZ-1 STD 2

3 ,6 2,4 2,6 2,3 3,6 4,2 5,3 5,1 4,9 5,9 6,6 7,1 6,7 8,6 8,6 8,3 8,2 10,3 9,7 9,5 8,9 8,4 9,6 10,1 9,3 10,1 11,6 10,7 11,5 13,6 Incidence syfilis a GO na obyvatel syfilis GO ZDZ-1 STD 3

4 Syfilis Původce: Treponema pallidum primární patogen pro člověka, který je také jediným hostitelem v přírodě vysoce patogenní, k nákaze stačí malá infekční dávka je velmi citlivá na zevní vlivy, na běžné dezinfekční prostředky Přenos: pohlavním stykem z matky na plod nepohlavně: kontaktem s kožními projevy infekce, s krví či tělními tekutinami ZDZ-1 STD 4

5 Syfilis (lues, příjice) Patogeneza: morfologické změny ve všech stádiích syfilis jsou způsobeny poškozením kapilár a zhoršením jejich funkce k tomu se přidává poškození tkání v důsledku imunopatologických reakcí (komplexy antigen-protilátka, buněčná přecitlivělost) Imunita: specifická obrana může vést ke spontánní úzdravě u neléčených lidí vyvíjí se pomalu, asi 2 roky reinfekce je vzácná. ID: dní (obvykle 3 týdny) ZDZ-1 STD 5

6 Stádia nemoci Získaná časná primární Vrozená (adnátní) pozdní fetální časná manifestní latentní pozdní manifestní sekundární časná latence pozdní latence terciální 6

7 Primární stádium tvrdý vřed v místě vniku infekce + nebolestivé zduření regionálních uzlin může se zhojit (během 1-5 týdnů), ale infekce latentně pokračuje dále protilátky se objevují cca 1-4 týdny po vzniku vředu Tvrdý vřed na jazyku ZDZ-1 STD 7

8 Sekundární stádium generalizace infekce nespecifické příznaky: horečka, bolest hlavy, v krku, kloubů, nechutenství, zduření uzlin kožní a slizniční příznaky: mnohočetné léze na kůži a sliznicích, condylomata lata, syfilitická angína, alopecie ZDZ-1 STD 8

9 ZDZ-1 STD 9

10 Časná latentní Jak se stupňuje imunitní odpověď, ustupují klinické příznaky Může docházet k relapsům Pozdní latentní Relapsy nejsou ZDZ-1 STD 10

11 Terciální gummata ve vnitřních orgánech, v podkoží (granulomy s nekrózami) kardiovaskulární postižení - progrese cévních poškození (zánět stěny aorty-aneurysma), angina pectoris postižení CNS chronická meningoencefalistis tabes dorsalis-postižení zadních provazců míšních progresivní paralýza-psychické poruchy Atrofie mozku, demyelinizace, ztluštění plen Častěji u pacientů s HIV Perforované gumma na tvrdém patře, gumma na jazyku Změny ve tkáních jsou způsobeny buněčnou přecitlivělostí, treponemy již obvykle nejsou přítomny ZDZ-1 STD 11

12 Postižení míchy Tabes dorsalis Čapí nebo kohoutí chůze - pacienti škubavě vykopávali nohy do stran Projevy brilantně zvěčnil Petr Čepek ve filmu Petrolejové lampy Syfilitický krok se učil u nás, vybavuje si lékař Roman Trýzna z dermatovenerologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Míšní úbytě doprovázely úporné břišní bolesti Pacient ochrnul na dolní polovinu těla a dožil na lůžku nebo v pojízdném křesle Progresivní paralýza Při ní degeneruje mozková kůra, což vede k úplnému rozkladu osobnosti Paralytici umírali v klecích nebo ve vypolštářovaných celách ústavů pro duševně choré Tak to chodilo až do světového rozšíření penicilinu po roce 1945 ZDZ-1 STD 12

13 Petrolejové lampy, film na motivy stejnojmenného románu Jaroslava Havlíčka Nemoc na pokračování ZDZ-1 STD 13

14 Vrozená syfilis- časná odpovídá sekundární získané syfilis syfilitická rýma exantém na dlaních a chodidlech hepatitida, pneumonie, encefalomeningitida osteochondritida condylomata lata ZDZ-1 STD 14

15 Vrozená syfilis- pozdní Vrozená nákaza probíhá mnoho let bez klinických projevů, manifestuje se ve věku 7-19 let Odpovídá terciálnímu stádiu získané syfilis Deformity skeletu (např. sedlovitý nos, šavlovité tibie ) Parrotovy jizvy kolem úst Hluchota, slepota Soudkovité řezáky aj. ZDZ-1 STD 15

16 Léčba Dříve: Koupel v jelením mléce, krvi netopýrů, krvi nevinných panen, pravidelný pohlavní styk s pannami Rtuťové masti Jedna noc s venuší znamenala zbytek života se rtutí. Salvarsan ( Paul Ehrlich) Za 1. světové války bylo 25% všech vojáků v Evropě neschopno boje pro syfilis nebo kapavku. Dnes: penicilin ( Fleming, Florey, Chain) (doxycyclin, azithromycin) ZDZ-1 STD 16

17 Lab.dg: Přímý průkaz syfilis V primárním a sekundárním stádiu Při dg časné vrozené syfilis Materiál: sekret ze spodiny tvrdého vředu, kondylomat, méně často histologický materiál (aspirát z uzlin) Mikroskopie: nativní - v zástinu: pohyb treponemat imunofluorescence Průkaz nukleové kyseliny (PCR) Kultivace: Patogenní treponemata nerostou na umělých kultivačních půdách ani v kuřecím embryu ani ve tkáňové kultuře. Izolovat se dají na králičích varlatech. ZDZ-1 STD 17

18 Nepřímý průkaz syfilis - nespecifické (netreponemové) testy Jimi se stanovují protilátky namířené proti kardiolipinu (= alkoholový extrakt hovězích srdcí) Při syfilis se v lidském těle uvolňují z napadených buněk lipidy, které se váží na treponemata Proti těmto komplexům vznikají v těle protilátky (tzv. reaginy), které reagují také s kardiolipinem. Nazývají se také nepřesně BWR, podle Bordet-Wassermanovy reakce (KFR), která se dříve prováděla Dnes se provádí: RRR, VDRL Pozitivní výsledek musí být ověřen nejméně jedním specifickým (treponemovým) testem ZDZ-1 STD 18

19 Výhoda těchto testů: snadné provedení, nízká cena Používají se proto zejména ke screeningu Sledování účinku terapie - po úspěšné léčbě se znegativizují Nevýhoda: možnost falešné pozitivity nebo negativity ZDZ-1 STD 19

20 Nepřímý průkaz specifické (treponemové) testy Jimi se prokazují specifické protilátky proti T. pallidum Potvrzuje se jimi reaktivita vzorků pozitivních v netreponemových testech nebo vzorků sice negativních, ale s vysokým podezřením na syfilis Treponemové testy jsou nákladnější, technicky náročnější, nelze jimi sledovat úspěšnost léčby, protože u většiny léčených lidí zůstávají pozitivní doživotně Např. TPHA test (treponema passive hemaglutinace) Pozitivní séra reagují se zvířecími erytrocyty které slouží jako nosič pro antigeny T. pallidum ZDZ-1 STD 20

21 Legislativa Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb. podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění Diagnostika syfilis je součástí obligátních vyšetřovacích schémat u dárců krve v rámci prenatální péče - u všech těhotných ve 3. a 7. měsíci těhotenství - u každé ženy před provedením interupce základní screening novorozenců (pupečníková krev) předoperační příprava za hospitalizace

22 Prevence Aktivní vyhledávání nemoci mezi těhotnými ženami a dárci krve Dispenzarizace Zásady bezpečného sexu OVZ-1 Spirochety 22

23 Původ nemoci Dvě teorie 1. Zavlečena do Evropy z Nového světa Kolumbovými námořníky (1493/94), kteří se nakazili od středoamericlých Indiánů. 2. Vyvinula se z nevenerické (endemické) syfilidy, která se v oblasti Předního východu vyskytovala odnepaměti. K jejímu rozšíření na přelomu 15. a 16. století přispělo uvolnění mravů, ke kterému došlo s nástupem renesance proběhla v Evropě velká epidemie syfilis s těžkým průběhem ZDZ-1 STD 23

24 Syfilis byla označována za nemoc: a) francouzskou b) italskou c) španělskou d) polskou e) křesťanskou f) britskou ZDZ-1 STD 24

25 Syfilis byla označována za nemoc: a) francouzskou Němci b) italskou Francouzi c) španělskou Holanďané d) polskou Rusové e) křesťanskou Turci f) britskou Tahiťané ZDZ-1 STD 25

26 Slavní syfilitici (nebo se o to o nich alespoň říká) Erasmus Rotterdamský: Urozený muž, který neměl syfilis, byl buď málo urozený nebo nebyl muž. panovníci: francouzští králové Karel VIII., František I. anglický král Jindřich VIII., 1. ruský car Ivan Hrozný Petr Veliký, Kateřina Veliká, kardinál Richelieu umělci: A. Dűrer, F. de Goya, F. Schubert, P. Gaugin, Guy de vědci: Emil von Behring Mapassant, O. Wilde, Ch. Baudelaire 1838: rozlišení mezi kapavkou a syfilis ZDZ-1 STD 26

27 ZDZ-1 STD 27

28 ZDZ-1 STD 28

29 ZDZ-1 STD 29

30 ZDZ-1 STD 30

31 Kapavka (gonorrhoeae) Akutní hnisavý zánět močové trubice, event. prostaty (muži) Děložního čípku (ženy) Sliznice konečníku, hltan (homosex, anální styk, orální praktiky) Keratokonjuktivitida (př. novorozenci) Extragenitální komplikace (záněty kloubů, perikardu, endokardu, meningů) ZDZ-1 STD 31

32 Původce: Neisseria gonorrhoeae ZDZ-1 STD 32

33 Přenos: přímý kontakt (sexuální aktivity) novorozenci od matek nepřímý přenos velmi vzácný (citlivost gonokoka vůči prostředí) Inkubační doba: 2-4 dny Opatření: preventivní bezpečné sexuální praktiky kredeizace (novorozenci - vkapávání Ophtalmo-Septonexu do spojivk. vaku) aktivní vyhledávání nemocných v rizikových skupinách represe: hlášení, povinná léčba, vyhledávání kontaktů, vyšetření, event. terapie ZDZ-1 STD 33

34 Ulcus molle, (chancroid) Původce: Haemophilus ducreyi (djukrei) KO: bolestivé ulcerace v oblasti genitálu a zduření regionálních uzlin

35 Lymfogranuloma venereum Původce: Chlamydia trachomatis sérotypy (L-1, L-2 a L-3) Výskyt: země tropického a subtropického podnebného pásu, endemicky v Asiia Africe V Evropě vzácně ZDZ-1 STD 35

36 Granuloma inguinale Původcem je bakterie Calymmatobacterium (neboli Donovania) granulomatis je vleklá bakteriální pohlavní nemoc, pomalu se rozvíjející, postihující kůži a podkoží genitálií a přilehlých oblastí Vyskytuje se hlavně v tropech a subtropech Jižní Indie, Čína, Nová Guinea, severní Austrálie, střední Afrika a jižní Amerika ZDZ-1 STD 36

37 Jiní mikrobi přenášení pohlavním stykem Bakterie: Chlamydia trachomatis mykoplasmatické infekce rod Mycoplasma, Ureaplasma Streptococcus agalactiae (skup. B) enterokoky, anaerobní bakterie, gram negativní střevní tyčinky Viry: Condyloma acuminata (fíčky) Papiloma viry typ 6,11 (Papiloma viry typ 16, 18 vztah k rakovině děložního čípku) Genitální herpes (opar) virus Herpes simplex typ 2 Cytomegalovirus Hepatitidy (A), B,C AIDS ZDZ-1 STD 37

38 Houby: Kandidóza vulvovaginální kvasinka Candida albicans Prvoci: Trichomonas vaginalis Členovci: Pedikulóza veš muňka Svrab Červi: roupi ZDZ-1 STD 38

39 Trichomoniáza Původce: Trichomonas vaginalis (Bičenka poševní), bičíkatý prvok Klinický obraz: ženy: - kolpitida (hojný řídký, zpěněný, zelenožlutý výtok) - uretritis, cystitis, asymptomatický průběh - neléčeno může přejít do chronického stádia s gyn. komplikacemi muži: - mírné postižení semen. váčků, prostaty, uretry (ranní výtok, svědění v uretře) Často se vyskytuje duálně s kapavkou! Přenos: pohlavní styk ID: 4-20 dní ZDZ-1 STD 39

40 Chlamydiové infekce odhaduje se, že představují kolem 50% všech urogenitálních nákaz u mužů: uretritidy, epididimitidy, prostatitidy, Reiterův syndrom (uretritida, konjunktivitida, artritida, proctitis u žen: asymptomatický průběh (2/3 případů), cervicitis, uretritis, u neléčených hrozí salpingitis, endometritis novorozenci (nákaza během porodu): konjunktivitis, pneumonie, otitis Terapie: tetracykliny, makrolidy, azitromycin

41

42 Lab.dg Chl. trachomatis Přímý průkaz Materiál: výtěr z uretry u mužů, výtěr z cervixu u žen! výtěr musí být razantní, aby obsah dostatek epitelií, neboť chlamydie jsou uloženy převážně intracelulárně! odběr materiálu do speciálních transportních médií Kultivace: na buněčných liniích, průkaz chlamydiových inkluzí v buňkách Průkaz antigenu: IF, ELISA Průkaz NK: genetické sondy (velmi citlivé metody, ale finančně náročné) Nepřímý průkaz KFR, ELISA IgG, IgM IgA (zatím nejsou příliš spolehlivé: mohou obsahovat antigeny společné pro všechny sérotypy chlamydií) u chronických slizničních infekcí nemusí být dostatečné množství protilátek v séru vysoká promořenost populace různými sérotypy chlamydií