Postoj žen k mamografickému vyšetření

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Postoj žen k mamografickému vyšetření Bakalářská práce Autor práce: Hana Klimešová, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová Brno

2 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jsem jen uvedené informační zdroje. V Brně dne Hana Klimešová 2

3 Ráda bych poděkovala Mgr. Haně Pinkavové za odborné vedení mojí bakalářské práce. Dále děkuji všem, kteří mi pomohli při distribuci dotazníků a jejich navrácení ke zpracování a své rodině za podporu. 3

4 Obsah: ÚVOD... 6 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 7 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU... 8 Mamograf... 8 Konstrukce přístroje... 8 Receptory obrazu Čtecí zařízení Systém zkoušek Období latence Kdy se užívá msv a kdy mgy Další vyšetřovací metody Sonografie Magnetická rezonance Core-cut biopsie Vakuová biopsie Palpační vyšetření Samovyšetření prsů Dispenzární péče Doporučení k návštěvě mamodiagnostického centra Mamografický screening Radiační ochrana a mamografický screening Historie mamografu a mamografického screeningu v České republice Požadavky na akreditovaná screeningová centra Legislativa související s mamografickým screeningem Úspěšnost našeho screeningového programu, srovnání s evropskými zeměmi Datový audit (sběr a statistické zpracování dat) Charakteristika a datová struktura databáze Koncepce sběru dat mamografického screeningu Sběr dat Průběh mamografického vyšetření Bolestivost vyšetření Délka vyšetření Podezdření na nádor Potvrzené podezdření na nádor První vyšetření Šance na vyléčení, pokud je nádor objeven v raném stádiu METODIKA

5 VÝSLEDKY Zkušenosti a spokojenost žen po absolvování mamografického vyšetření: DISKUZE ZÁVĚR ANOTACE SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM OBRÁZKŮ

6 Úvod Karcinom prsu patří v České republice mezi nejčastější onkologická onemocnění, které postihuje zejména ţeny. V naší zemi je kaţdoročně diagnostikováno více neţ nových případů onemocnění. Na následky karcinomu prsu zemře kaţdý rok přibliţně českých ţen. Výskyt tohoto onemocnění bohuţel stále stoupá. Nejrizikovějšími faktory jsou především věk nad 40 let, bezdětnost či naopak narození dítěte aţ po třicátém roce, či dlouhodobé uţívání hormonálních přípravků. Zvýšené riziko mají ţeny, u kterých se rakovina prsu objevila v rodině, u matky či sestry, hlavně v mladším věku. Tato skupina ţen by měla být sledována ve specializovaných poradnách, kde je moţné zhodnotit rizika, ale i genetickou zátěţ. Prevence se můţe zanedbat a rakovina prsu je tak diagnostikovaná aţ v pokročilém stádiu, kdy je léčba obtíţnější a šance na vyléčení menší. Proto byly nejen v naší zemi zavedeny národní preventivní programy spočívající v pravidelných preventivních vyšetřeních (mamografie) a tak sníţit výskyt a mortalitu karcinomu prsu. Cílem této práce bylo zjistit míru informovanosti ţen o mamografickém vyšetření prsou v různých regionech (Brněnsko, Jesenicko, Praha a Střední Čechy a Východní Čechy), zjistit nejčastější zdroj informací o mamografickém vyšetření podle věkových kategorií a důvod nedostatečné účasti ve screeningu karcinomu prsu. 6

7 Cíle práce a očekávané výsledky 1. cíl: Zjistit informovanost ţen o mamografickém vyšetření prsou v náhodném výběru v různých regionech. Očekávaný výsledek č 1: očekávám, ţe výše informovanosti se nebude lišit v různých regionech. 2. cíl: Zjistit důvod nedostatečné účasti ve screeningu karcinomu prsu. Očekávaný výsledek č. 2: očekávám, ţe hlavní příčinou je strach z bolesti při vyšetření a obavy z budoucnosti při odhalení onemocnění, horší dostupnost mamografického centra v menších regionech. 3. cíl: Zjistit nejčastější zdroj informací o mamografickém vyšetření podle věkových kategorií. Očekávaný výsledek č. 3: očekávám, ţe zdroje se budou lišit podle věku klientek. 7

8 Charakteristika problému Mamograf Mamograf (někdy pouţíváno i mammograf, z lat. mammalia savci, řec. graf - popisovat) je lékařské diagnostické zařízení, slouţící k diagnostice a prevenci nádorových onemocnění ţenského prsu. Rentgenologické vyšetření prsu, zobrazující prsní ţlázu, je zatím jediná metoda schopná odhalit nádor v době, kdy ještě není hmatný a neprojevuje se ţádnými klinickými příznaky (Kodl a kol. 2009). Konstrukce přístroje Metodika snímkování vyţaduje zploštění vyšetřované tkáně. K tomuto účelu je mamograf vybaven dvojicí výměnných kompresních destiček, s jejichţ pomocí je vyšetřovaný prs umístěn ve vhodné poloze a stlačen silou N. Stlačení by mělo být maximálně intenzivní pro dosaţení nejlepšího kontrastu a lepšího rozloţení struktur prsu, ale bez bolestivých pocitů (Kodl a kol. 2009). Při běţném vyšetření se provádí snímkování v kraniokaudální projekci, tedy shora dolů a v šikmé mediolaterální projekci pro oba prsy. V případě potřeby přesnějšího vyšetření se provádí snímkování s bodovou kompresí, případně další speciální druhy snímků (mediolaterální či lateromediální, tangenciální, mediálně nebo laterálně rozšířená) (Kodl a kol. 2009). Limitujícím faktorem v získání maximální rozlišovací schopnosti je geometrická neostrost. Ta je ovlivňována velikostí ohniska rentgenky a vzájemnou vzdáleností mezi ohniskem, zobrazovaným objektem a receptorem obrazu. Jsou poţadována nejméně dvě ohniska, jedno pro kontaktní mamografii a druhé pro zvětšení. Moderní konstrukce a technologie rentgenek umoţňuje i čtyřohniskové rentgenky. Rentgenka, emitující rentgenové záření, má obvykle molybdenový anodový terč, malé ohnisko (0,3 pro normální mamografii a 0,1 mm pro zvětšení), a beryliové 8

9 výstupní okénko. Pro snímkovací techniku, podmiňující pouţití vyšších energií rentgenového svazku, jsou pouţívány rentgenky s terčem z rhodia nebo wolframu. Odlišná je také přídatná filtrace svazku. U většiny přístrojů je vyuţíván molybdenový filtr, pro objemné a hutné prsy filtr rhodiový. U starších typů přístrojů se pro tato zobrazení uţíval i filtr hliníkový. Mamografické přístroje by měly být vybavené zdrojem vysokého napětí s vysokofrekvenčním měničem, pomocí něhoţ je dosahováno téměř konstantního průběhu napájecího napětí rentgenky. Výhody, které to přináší, jsou niţší pohybová neostrost vlivem kratší expoziční doby, sníţení radiační zátěţe pacienta, výrazně lepší kontrast a prodlouţení ţivotnosti zařízení. Minimální nastavitelný rozsah pouţitelného napětí by se měl pohybovat v rozmezí 23 aţ 34 kv. Zdroj vysokého napětí má být schopen dodat rentgence proud kolem 20 ma pro malé ohnisko a 100 ma pro ohnisko velké (Kodl, 1993). Nezbytným komponentem pro kvalitní zobrazení je kompresní zařízení. Zabezpečuje především vhodné polohování a zobrazení celého prsu. Zlepšuje také kontrast obrazu tím, ţe zmenšuje rozptýlené záření, umoţňuje sumaci struktur, rovnoměrnější zčernání, umoţňuje přesnější odhad hustoty zobrazovacích tkání a omezuje dávku záření. Síla stlačení je vţdy individuální. Pohybuje se kolem N a závisí na sloţení i velikosti prsů, ale také na individuální vnímavosti a citlivosti prsů. Komprese je motorizovaná, s dvoufázovým průběhem, pedály ovládaná s blokováním obvykle na úrovni 150 N. Měla by být dostatečně silná, ale neměla by vyvolávat bolestivé či významně nepříjemné pocity. Neměla by chybět automatická dekomprese po expozici. Součástí přístroje je sekundární (Bucky) clona umístěná mezi prsem a kazetou s filmem. Zabezpečuje zmenšování podílu rozptýleného (sekundárního) záření, které sniţuje kontrast obrazu a rozlišení malých detailů. Clona je pohyblivá, speciální konstrukce. Počet lamel je obvykle 12 na 1 cm, poměr mříţky 5:1. Pouţitím Bucky mříţky je sníţeno rozptýlené záření třikrát aţ čtyřikrát. Nevýhodou clon je zvýšení expozice ve stejném poměru k sníţení rozptylu. Je proto doporučováno zvýšit napětí o 1 kv aţ 2 kv. Hustotu zčernání filmu řídí expoziční automat. Funguje nezávisle na tloušťce a sloţení zobrazované tkáně automatickým nastavením expozičních parametrů podle mnoţství záření, dopadajícího na receptor obrazu. 9

10 Detektorem je buď polovodičový senzor nebo ionizační komůrka. Expoziční automaty mohou pracovat jak v poloautomatickém reţimu, kdy procesor nastavuje rentgenkou pouze proud a expoziční dobu, nebo v plně automatickém reţimu, kdy je nastavován proud, napětí i čas expozice. Abychom předešli volbě nevhodných expozic, měl by mít automat moţnost volby alespoň tří poloh detektoru záření v různých vzdálenostech od hrudní stěny. Při kraniokaudálních projekcích detektor obvykle umísťujeme pod středem prsu. Při šikmých projekcích bývá detektor blíţe k hrudní stěně. Pro úpravu stupně zčernání slouţí také ruční volitelné nastavení alespoň v patnácti krocích, přičemţ jednotlivý krok by umoţňoval změnu zčernání od 5% do 15% v postupné řadě (Kodl, Heribanová, 1996, Kodl, Jursíková, 2007). Receptory obrazu Receptorem obrazu je obvykle speciální mamografický film uloţený v kazetě. V té jsou navíc takzvané zesilovací fólie ze vzácných zemin, které několikanásobně sniţují dávku záření. Kazety, fólie a filmy jsou ve dvou formátech pro vyšetřování obvyklých a větších prsů. Latentní obraz vznikající po expozici se stane viditelným po zpracování filmu ve zvláštním vyvolávacím automatu, jehoţ nastavení je jiné, neţ při vyvolávání běţných rentgenových filmů. Kvalita zpracování (vyvolání) filmů je jedním z nejdůleţitějších faktorů ovlivňujících kvalitu snímků a dávku. Proto se kontrole zpracování věnuje velká pozornost (denně se provádí senzitometrie při takzvaných zkouškách provozní stálosti). Vedle takzvané filmové mamografie se stále více prosazují technologie digitální. Obraz vznikající v digitální formě, je zpracován, zobrazen na pracovních stanicích se speciálními monitory a posléze archivován. Prsní tkáň se při ní nezobrazuje na film jako u rentgenových přístrojů, ale prostřednictvím počítače se snímek přenáší na vysoce kontrastní monitor. Lékař z něj má k dispozici velmi kvalitní snímky a navíc si můţe obraz či jeho část zvětšit či zdůraznit, coţ u klasické mamografie není moţné (se snímkem lze manipulovat tak, jak to známe z práce s fotografií v počítači). U digitálního snímkování nehrozí, ţe by se snímek nepodařil jako u klasického 10

11 snímkování a musel se opakovat. Další výhodou je, ţe snímky si mohou odborníci posílat elektronickou poštou a konzultovat je. Snadný přenos snímku jim značně ulehčí práci a urychlí diagnostiku (Heribanová, 2001). V roce 2003 byla završena velká americká studie porovnávající analogovou (filmovou) a digitální mamografii (Digital Mammographic Imaging Screening Trial - DMIST). Ve studii bylo vyšetřeno ţen bez příznaků karcinomu prsu oběma metodami ve 33 centrech. Bylo zjištěno, ţe z digitální technologie profitují ţeny s denzními či velmi denzními prsy, ţeny mladší 50 let a pre- či perimenopauzální ţeny (s mamografií do 12 měsíců od poslední menstruace). Celkově je však spolehlivost obou metod blízká. Je zřejmé, ţe digitální mamografie postupně nahradí analogovou. Nové technologie umoţňují postupné sniţování dávky při stále vyšší kvalitě zobrazení (Pisano E, Gatsonis C, Hendrick E, et al., 2005, Daneš, 2010) Kaţdé mamografické pracoviště má být vybavené vlastním vyvolávacím automatem, vhodným pro mamografii s moţností regulace teploty vývojky eventuálně i s moţností regulace doby vyvolávání. Prodlouţení vyvolávací doby při konstantní teplotě vývojky zvyšuje (v určitých mezích) citlivost a kontrast rentgenového filmu. K témuţ efektu dochází s rostoucí teplotou vývojky při konstantní době vyvolávání. Naopak sniţováním teploty nebo zkracováním doby vyvolávání klesá jak citlivost, tak kontrast filmu. Optimální nastavení vyvolávacího procesu na rentgenových pracovištích je nezbytné k zajištění vysoké kvality zpracování filmů. Současně je zárukou toho, ţe pro poţadovanou kvalitu obrazu je optimalizována dávka pacientovi. I kdyţ u některých automatů lze měnit oba parametry, tedy jak teplotu, tak rychlost pohybu filmu (dobu vyvolávání), při hledání podmínek optimálního nastavení je vhodné zvolit jeden parametr jako konstantní. Obvykle to bývá doba vyvolávání, která je u velké části automatů neměnná. V případě nabídky různé doby vyvolávání, je volen vţdy delší vyvolávací cyklus. Vedle optimálního nastavení vyvolávacího procesu je nutné nastavit celý zobrazovací řetězec, včetně seřízení expozičního automatu. Informace obsaţená na kvalitně provedeném rentgenovém snímku můţe být nepřístupná našemu vnímání, pokud pro čtení snímku nejsou vytvořeny dostatečné 11

12 podmínky. V mamografii je to pro rozlišení malých detailů zvláště důleţité (Kodl a kol., 2009). Čtecí zařízení Čtecí zařízení (negatoskop), nejlépe vysokofrekvenční, má mít svítivost minimálně 4000 cd.m-2 s regulací jasu a pohyblivými clonami. Musí být dostatečně velký, aby mohlo být současně prohlíţeno osm snímků o velikosti 18x24 cm. Pro čtení tmavších částí snímku je třeba bodové světlo s vysokým jasem, vybavené irisovou clonou. Ke čtení detailů je důleţitá a nutná zvětšovací lupa (Kodl a kol., 2009). Systém zkoušek Dodrţování poţadavků, které jsou kladeny na konstrukci, na elektrické a mechanické vlastnosti mamografického rentgenového zařízení (včetně nezbytného příslušenství), musí být kontrolováno a ověřováno systémem zkoušek, jeţ jsou v souladu s poţadavky vyhlášky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 499/2005 Sb. ve znění pozdějších předpisů, a které specifikují poţadavky na způsob ověřování parametrů zdrojů ionizujícího záření důleţitých z hlediska radiační ochrany. Jedná se o: přejímací zkoušku, při převzetí mamografického zařízení - ještě před zahájením jeho pouţívání, pravidelné zkoušky dlouhodobé stability a zkoušky provozní stálosti v průběhu jeho klinického vyuţití (Vyhláška č. 499/2005 Sb.). Období latence Je známo, ţe tkáně a orgány jsou po ozáření různě vnímavé na vznik nádorů. Dnes víme, ţe mezi vnímavé orgány patří i mléčná ţláza. Důleţitou 12

13 charakteristikou je časový průběh výskytu zhoubných nádorů po ozáření. Nádor nevzniká bezprostředně, ale aţ po několikaletém období latence, které je například u leukémie 5-20 let, u solidních nádorů (včetně rakoviny prsu) let. Také z tohoto důvodu, jak bylo prokázáno, řádně organizovaný screening pro ţeny ve věku nad 50 let přináší významné sníţení úmrtnosti na rakovinu prsu (aţ o 30 %). U skupin mladších ţen se však zvyšuje nejistota z celoţivotního radiačního rizika při opakovaných vyšetření. A právě periodicita screeningu je jednou z důleţitých podmínek zvýšení efektivity při odhalování nádorového onemocnění v raném stádiu a tedy i celého přínosu vyšetření. Proto je mimo jiné nezbytné přijmout všechna rozumná opatření, která povedou ke sníţení dávky na kaţdé vyšetření. (Heribanová, 2001, Ţáčková, 2002, Kodl a kol., 2009). Obrázek 1 - Příklad závislosti střední dávky Dg *mgy+ v mléčné žláze na tloušťce prsu, napětí Mo anody a materiálu anody Spojitý graf představuje ideální průběh dávky v mléčné ţláze Dg od monoenergetického záření, ostatní grafy charakterizují průběh dávky v závislosti na zvolené kombinaci anodové napětí a filtrace rentgenového svazku (Heribanová, 2001). Kdy se užívá msv a kdy mgy Pro hodnocení celkového rizika z jednotlivých sloţek radiační zátěţe obyvatelstva pocházejících z různých zdrojů ozáření se pouţívá veličina 13

14 radiační ochrany - efektivní dávka E s jednotkou msv. Tato veličina umoţňuje hodnotit míru závaţnosti jakéhokoliv, i velmi nehomogenního, ozáření člověka - například rentgenového vyšetření pouze mléčné ţlázy, prováděného v rámci mamografického screeningu. To je moţné díky pouţití tzv. tkáňových váhových faktorů wt, které stanovují míru závaţnosti účinků vyvolaných ionizujícím zářením v určité tkáni nebo orgánu vzhledem k celkové závaţnosti účinků při celotělovém ozáření. Současné hodnoty tkáňových váhových faktorů wt, jsou uvedeny k vyhlášce č. 3/2010 Sb., kde je pro mléčnou ţlázu uvedena hodnota wt = 0,05. Protoţe hodnota efektivní dávky vţdy souvisí s hodnotami veličin a parametrů, které je moţné v praxi snáze a přesněji stanovovat, jsou obvykle kritéria dávky pacientovi vyjadřována v hodnotách těchto měřitelných veličin. Např. v mamografickém screeningu se pouţívá veličina vstupní povrchová dávka na jednu projekci s jednotkou mgy, z níţ se stanoví hodnota tzv. střední dávky Dg v mléčné ţláze na jednu projekci (rovněţ s jednotkou mgy), ve které jsou v současné legislativě vyjadřovány i diagnostické referenční úrovně pro mamografická vyšetření (Ţáčková, Pavlíková, Horáková, 2007). Při screeningové mamografii pravidelně vyšetřujeme zdravé ţeny, v České republice od pětačtyřicátého do šedesátého devátého roku věku kaţdý druhý rok. Cílem je zjistit skryté, malé zhoubné nádory, které by se normálně projevily pohmatem aţ za dva, za tři a moţná aţ za pět let. Jsou kladeny mimořádné poţadavky na znalosti a zkušenosti radiologa i laborantky, neboť malý nádor musí být nejenom zobrazen, ale také jeho obraz správně interpretován. Radiační zátěţ by měla být co nejmenší, screening musí být šetrný a co nejlevnější. Další doplňující metody se volí jen výjimečně. Naproti tomu u diagnostické mamografie je moţné opřít se o klinický nález, další navazující vyšetření jsou častá, včetně biopsie. Protoţe jde o vyšetření jednorázová, nejsou kriteria na dávku záření tak přísná. (Zachariášová, Kodl, 1995). 14

15 Další vyšetřovací metody Sonografie Objeví-li se na mamogramu podezřelý nález, lékař pošle pacientku na sonografické neboli ultrazvukové vyšetření. To prokáţe, jestli jde o novotvar, který je důvodem ke znepokojení. Spolehlivost v diagnostice se u nejmodernějších přístrojů blíţí mamografii, především u nádorů nad 1 centimetr (Skovajsová, Hrnčířová, Mutina, 2004). Magnetická rezonance Tato speciální zobrazovací metoda se pouţívá jen výjimečně tam, kde obvyklé vyšetřovací metody selhávají. Nejčastěji jde o případy, kdy není moţné rozlišit jizevnatou tkáň od nádoru. Je vhodná také při podezření na nádor nebo při porušení silikonové protézy u ţen po plastické zvětšovací operaci prsu. Vyšetření magnetickou rezonancí se provádí na vybraných pracovištích, která mají kromě přístroje také speciální vybavení pro vyšetření prsu. Core-cut biopsie Jedna z metod biopsie neboli biopsie silnou jehlou, vyţaduje místní umrtvení a trvá asi půl hodiny. Lékař jehlu do prsu zavede pomocí mechanismu s pruţinkou, který se podobá pistoli, přičemţ zavádění kontroluje, obvykle ultrazvukem, méně často mamografem nebo pouze hmatem. Při tomto typu biopsie lze odebrat kompaktní tkáň a výsledek se pacientka stejně jako u aspirační cytologie (tenkou jehlou) dozví asi za šest dní, na některých pracovištích dokonce i dříve. Vakuová biopsie Nejnovější, vysoce spolehlivá metoda, při které se do odběrové jehly nasává vzorek podtlakem. Její přednost v porovnání s jinými technikami spočívá v tom, ţe lze z jednoho vpichu odebrat větší počet vysoce kvalitních vzorků. Vyšetření se provádí ambulantně v místní anestezii a odběr tkáně speciální 15

16 jehlou je řízen obvykle pomocí ultrazvukové sondy (Jandík a kol., 2005). První přístroj pro vakuovou biopsii byl uveden do provozu koncem roku 2001 v Plzni, dnes je jich v republice několik (Brno MOÚ, Medicon Praha, Nový Jičín, Plzeň, Zlín) (M. Skovajsová, Hrnčířová, Mutina, 2004). Palpační vyšetření Neboli vyšetření pohmatem provádí diagnostik, specialista na onemocnění prsní ţlázy (mamolog, senolog), zejména v tzv. mamární poradně. Toto klinické vyšetření nenahrazuje v ţádném případě prohlídku pomocí přístrojů (mamografem, ultrazvukem), jde jen o pomocnou metodu. Samovyšetření prsů Ţena (a někdy i její partner) můţe při troše štěstí vyhmatat i novotvar o velikosti jednoho centimetru, coţ je z medicínského hlediska velmi příznivé. Ţena by se díky pravidelnému samovyšetřování ale měla hlavně naučit své prsy znát, a při zjištění nějaké odchylky či obnormality by měla vědět, ţe je nutné co nejdříve vyhledat odborníka. Dispenzární péče Pacientky, které jiţ rakovinou prsu onemocněly, jsou po skončené léčbě dále sledovány v dispenzární péči, a vyšetřovány podle potřeby. Doporučení k návštěvě mamodiagnostického centra Doporučení k návštěvě mamodiagnostického centra napíše praktický lékař či gynekolog také kaţdé své klientce, která má nějaké příznaky moţného onemocnění (nemusí jít samozřejmě o zhoubný nádor) a je třeba stanovit diagnózu v tomto případě se uţ nejedná o preventivní vyšetření, ale o vyšetření k vyloučení nějakého podezření, a pojišťovny jej hradí v kaţdém případě (bez ohledu na výsledek vyšetření i věk pacientky) (Heribanová, Urminská, 2001). 16

17 Mamografický screening 1. Screeningem karcinomu prsu (dále jen screening) se rozumí organizované, kontinuální a vyhodnocované úsilí o časný záchyt zhoubných nádorů prsu prováděním screeningového mamografického vyšetření a doplňujících diagnostických metod u populace ţen, které nepociťují ţádné přímé známky přítomnosti karcinomu prsu. 2. Záměrem screeningového programu je zaručit ţenám v České republice kvalifikovaná screeningová vyšetření prsu na pracovištích splňujících kritéria moderní, specializované, efektivní a komplexní mamární diagnostiky. 3. Cílem screeningu je zvýšení časnosti záchytu zhoubných nádorů prsu a přednádorových stavů a tím zvýšení podílu časných stadií na úkor stadií pokročilých, coţ povede k poklesu úmrtnosti na toto onemocnění. Dalšími cíli jsou redukce ablačních operací, dosaţení vysokého podílu operací zachovávajících prs, širší uplatnění cílených operací na lymfatických uzlinách umoţňujících lymfatickou drenáţ horní končetiny a redukce aplikací a intenzity cytotoxické chemoterapie. 4. Diagnostickým vyšetřením prsu se rozumí vyšetřovaní ţen s příznaky, které by mohly být s vyšší pravděpodobností projevem zhoubného onemocnění prsu. 5. Cílem diagnostického vyšetření prsu je zjistit podstatu příznaků a vyloučit či potvrdit malignitu (Věstník MZ ČR, 2010). Screening znamená plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíţe a příznaky. Cílem screeningu je sníţit morbiditu (nemocnost) i mortalitu (úmrtnost) na sledované onemocnění. Ke screeningovým programům jsou vhodné zejména nádory, které splňují tato kritéria: mají relativně vysokou morbiditu, existuje účinná léčba v časných stadiích, 17

18 pro detekci je k dispozici dostupný a levný test. Snaţíme se zjistit karcinom v počátečním stadiu vývoje, v době, kdy se ještě neprojevuje navenek ţádnými příznaky. Kdyţ zjišťujeme nádory malé, zlepšuje se prognóza a pravděpodobnost vyléčení je vysoká, téměř stoprocentní. Můţeme tak výrazně sníţit úmrtnost na toto onemocnění. Diskrétní změny, kterými se nádor v těchto případech projevuje, můţe odborník odhalit jedině na dokonalém mamografickém snímku vyhodnoceném s pouţitím speciálního negatoskopu. Poţadavky na kvalitu snímků i na podmínky hodnocení jsou ve screeningu velmi vysoké. Ve špatně prováděném screeningu můţe dojít, především vlivem neadekvátně zvýšené radiační zátěţe, paradoxně k indukci nádoru. Zkušenosti získané například ve starších nekvalitních kanadských studiích jsou pro nás velkým varováním. (Skovajsová, Svobodník, 2007, Daneš 2009). Hlavním přínosem screeningových testů je zlepšení prognózy onemocnění, moţnost méně radikální (zpravidla levnější) a přitom účinnější léčby (Abrahámová, 2009). V současné době existují rozsáhlé vědecké důkazy pro účinnost screeningových programů: 1. rakoviny děloţního čípku, 2. rakoviny prsu, 3. rakoviny tlustého střeva a konečníku. Rakovina prsu (karcinom prsu) představuje v současnosti jeden z nejzávaţnějších epidemiologických problémů České republiky. V naší zemi je kaţdoročně diagnostikováno více neţ nových případů onemocnění. Na následky karcinomu prsu zemře kaţdý rok přibliţně českých ţen (Obrázek 2) a mezi příčinami úmrtí ve věkové kategorii let tak zaujímá karcinom prsu první místo (Obrázek 3). 18

19 Obrázek 2 - Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR, Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Obrázek 3 - Nejčastější příčiny úmrtí českých žen ve věkové kategorii 20 až 50 let v období 2001 až 2005, zdroj: Český statistický úřad Karcinom prsu zůstává nejčastější onkologickou příčinou úmrtí u ţen, v roce 2006 zemřelo 1909 ţen na tuto diagnózu, to je 36,3 na 100 tis. ţen. Z dlouhodobého pohledu však úmrtnost na karcinom prsu klesá, z obecných zásad screeningu je moţné předpokládat vyšší pokles aţ za 5 10 let, kdy se plně projeví výsledky screeningu. Mírný pokles úmrtnosti v současné době odráţí hlavně skrytý screening a zlepšenou diagnostiku před oficiálním zahájením screeningového programu a v jeho začátcích. Ve srovnání s ostatními zeměmi Evropské unie je incidence u nás převáţně niţší, úmrtnost 19

20 je sice srovnatelná s většinou zemí, ale vyšší neţ je v zemích s vyspělým a déletrvajícím screeningovým programem, například ve Švédsku (Daneš, 2009). Mamografie je navíc: a. relativně levná, rychlá, vhodná pro vyšetřování velkého počtu ţen, b. všeobecně dostupná, přijatelná pro většinu ţen, c. reprodukovatelná, srovnání obrazů provedených v jednotlivých kolech je moţné, d. spojena jen s malou újmou, přínos zásadně převaţuje nad teoretickým rizikem z ozáření. Radiační ochrana a mamografický screening Screening nádorů prsu, který patří mezi preventivní vyšetření, nesleduje jen zájem samotných pacientek, ale i celé společnosti. Náklady na diagnostiku se totiţ nedají srovnat s prostředky, jeţ musíme vynaloţit při léčení rozvinutých nádorů, nehledě na nevyčíslitelné ztráty v případech úmrtí pacientek. Totéţ platí o rizicích, která plynou z radiační expozice vyšetření. Na diagnostické výtěţnosti vyhledávacího postupu plně závisí moţnosti nemoc efektivně léčit v raném stádiu. I kdyţ je mamografické vyšetření při dodrţení všech kritérií kvality spojeno s relativně malou dávkou, je třeba věnovat radiační ochraně pacienta stálou pozornost. Dosud nemáme důkazy o tom, ţe by pro vztah dávka a její účinek v oblasti malých (cca do 100 msv) dávek záření neplatila takzvaná lineární bezprahová teorie (LNT linear, non-threshold) pro vznik nádorů z ozáření. (Heribanová, 2001). 20

21 Historie mamografu a mamografického screeningu v České republice V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září roku Do roku 2001 existoval jen takzvaný oportunní, skrytý screening (provádění preventivního vyšetření ţen v některých aktivních centrech v době neexistence oficiálního screeningu), jehoţ důsledky měly zásadní dopad na interpretaci výsledků počátečních fází oficiálního screeningu. Nebylo odděleno vyšetření ţen s příznaky onemocnění prsu, tzv. diagnostická mamografie, a screening. Kvalita mamografického vyšetření byla navíc v mnoha centrech nevyhovující. Screeningové vyšetření bylo skryto pod různými diagnózami, například bolesti prsů, tzv. mastopathie či jiné nezhoubné onemocnění prsu. Nebylo moţné zjistit, kolik preventivních vyšetření a s jakým výsledkem se u nás dělá. (Abrahámová, 2009, Daneš, 2009). Požadavky na akreditovaná screeningová centra Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č.11/2002 (Věstník MZ ČR) publikoval podmínky, za kterých je moţné ve zdravotnických zařízeních provádět mamografický screening. Při výběru pracovišť dostala v první fázi šanci všechna stávající centra. Pokud vyhověla všem poţadavkům, dostala ke screeningu doporučení. Díky této motivaci se během jednoho roku kvalita mamografických center zásadně zlepšila na úroveň srovnatelnou s vyspělými zeměmi. Ve výše zmíněném Věstníku MZ ČR jsou i kritéria a tolerance pro zkoušky provozní stálosti a pro zkoušky dlouhodobé stability. Velmi přísně se průběţně kontroluje zajišťování kvality a vybavenost pracoviště pomůckami a fantomy. Kaţdé pracoviště, které má zájem vstoupit do screeningového programu a získat smlouvu se zdravotními pojišťovnami, podává ţádost Ministerstvu zdravotnictví. V případě, ţe pracoviště splní všechny podmínky, doporučí Komise pro screening nádoru prsu při MZ screening na pracovišti provádět. (Daneš, 2007) Akreditované pracoviště musí splňovat kriteria týkající se vybavení pracoviště, personálního zajištění a odborné praxe lékařů i laborantů, dalším 21

22 vzděláváním ap. Vše je dáno vyhláškou, zdravotními předpisy, radiační ochranou. Kaţdý rok pracoviště podstupuje audit, jednou za dva roky reakreditaci. Síť pracovišť respektuje osídlenost, je to důleţité jednak z ekonomického hlediska, ale i odborného pro udrţení a zvyšování odborné erudice personálu. Akreditované pracoviště by tudíţ mělo nabídnout vyšetření na vysoké úrovni po všech stránkách. Pokud by v budoucnu účast ţen na screeningu přesáhla kapacitu pracoviště, v první řadě je tendence stávající pracoviště rozšiřovat. Síť pracovišť zohledňuje i dostupnost, proto některá pracoviště, ač jejich spádová oblast je méně početnější, zůstávají. (Hrnčířová, Urminská, 2001) V současné době je jiţ počet center dostatečný (místy i nadbytečný). V ČR je 67 screeningových center s Osvědčením o splnění podmínek k provádění screeningu vydaným ministerstvem zdravotnictvím a smlouvou se zdravotními pojišťovnami na příslušný kód výkonu screeningové mamografie. Objednací doby na vyšetření jsou aţ na výjimky krátké a péče je ve všech regionech dostupná (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010). Screeningová centra mají povinnost: dodrţovat přijatelné objednací doby zaměstnávat erudované lékaře pouţívat kvalitní přístroje provádět úplnou diagnostiku zakončenou předoperační biopsií postarat se o nemocné negativní výsledky dát ţeně v psané podobě při vyšetření do ruky ihned, nebo do týdne provést eventuelní k dosaţení výsledku nezbytnou ultrasonografii v těsné časové návaznosti na mamografii Kaţdé pracoviště musí: mít platné povolení Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) včetně schválené dokumentace (vnitřní havarijní plán, monitorovací plán, program zabezpečování jakosti) 22

23 být vybaveno mamografickým zařízením, které odpovídá stanoveným podmínkám na jeho kvalitu, danou poţadavky pro přejímací zkoušku (testované parametry, doporučené a poţadované tolerance stanoveny v příloze Věstníku MZ ČR 04/2010). splňovat další poţadavky vyplývající z platné legislativy (zejména zajistit soustavný dohled osobou s oprávněním, získaným zkouškou na SÚJB a zajistit pravidelné provádění zkoušek dlouhodobé stability a provozní stálosti (Testované parametry a hraniční tolerance, které ještě umoţňují provoz, jsou rovněţ uvedeny v příloze Věstníku MZ ČR 04/2010). Síť screeningových pracovišť musí být dostatečně hustá a zároveň by neměla zbytečně rozmělňovat odborné kapacity. Jen tak se dokonale zúročí zkušenosti pracovníků této vysoce specializované činnosti. Pravidlo stanovené MZ ČR a Radiologickou společností JEP, které předpokládá jedno screeningové pracoviště na 180 aţ 250 tisíc obyvatel, je velmi srozumitelné, a to nejen pro klinické odborníky. Pro zachování těchto parametrů je nezbytné další pracoviště, jeţ se do systému hlásí, zatím odmítnout s tím, ţe budou zařazena jako záloha pro případ, kdyţ některé pracoviště přísné podmínky kvality přestane plnit (Heribanová, 2001, Vyhláška č. 499/2005 Sb.) Všechna centra absolvují do 2 let pravidelné reakreditace, součástí kterých jsou i inspekční kontroly na místě (za účasti zástupce MZ ČR, odborníka, odborníka koordinátora a zástupce zdravotních pojišťoven). Paralelně probíhají i kontroly Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. Reakreditace ukazují na to, ţe kvalita center je velmi vysoká, závady nejsou časné a jen výjimečně hrozí vyloučení z programu (při posledních kontrolách výhradně pro nesplnění kritéria minimálního počtu provedených vyšetření v roce 2008) (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010). Legislativa související s mamografickým screeningem Legislativní rámec projektu v České republice je dán: 23

24 Věstníkem MZ ČR 04/2010 obsahujícím Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice Vyhláškou MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek Vyhláškou MZ ČR č. 221/2010 Sb. o poţadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení Populační screening karcinomu prsu je součástí doporučení Rady Evropské unie (EU) ze dne 2. prosince 2003 (2003/878/EC). Rada doporučuje členským státům implementaci tohoto screeningového programu, přičemţ jeho nezbytnou součástí je také sběr dat o preventivních vyšetřeních i následných diagnostických procedurách. Jejich prostřednictvím pak má být pravidelně monitorován screeningový proces a jeho dopad na úmrtnost na karcinom prsu. Podrobné doporučení pro implementaci screeningových programů v jednotlivých státech pak obsahuje dokument European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. Sběr dat, který je nastaven doporučeným standardem MZ ČR, je v souladu s doporučením Rady a umoţňuje monitoring programu způsobem kompatibilním s European Guidelines. V současnosti je program provozován na několika desítkách akreditovaných pracovišť, jejichţ činnost je průběţně monitorována a kontrolována podle transparentních pravidel. Průběh programu, dodrţování stanovených pravidel a vědecký rozvoj projektu je v České republice garantován dvěmi nezávislými komisemi: Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR je sloţena ze zástupců radiologů - mamodiagnostiků, členů výborů všech odborných společností zabývajících se problematikou diagnostiky a léčení chorob prsu, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB), Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), Svazu zdravotních pojišťoven (sdruţuje ostatní zdravotní pojišťovny) a ministerstva zdravotnictví. Především řídí screening na národní úrovni a uděluje doporučení kaţdému pracovišti k zařazení do programu. Operativně řeší nedostatky a navrhuje legislativní změny. Sloţení komise zabezpečuje 24

25 objektivní a zároveň vysoce odborné rozhodování. Kromě schvalování komise organizuje i další následné kontroly, tzv. reakreditace. Kaţdé pracoviště jedenkrát za rok aţ dva roky nezávisle na sobě navštíví kontrolní skupiny sloţené z odborníků a zástupců MZ, dále zdravotních pojišťoven (celkem dvě skupiny za Všeobecnou zdravotní pojišťovnu a Svaz zdravotních pojišťoven) a SÚJB. Komise pro screening závěry kontrol projednává a v případě, ţe se objeví závaţné nedostatky, navrhne nápravná opatření. V krajním případě pokračování screeningu nedoporučí. Komise má velkou autoritu a její závěry respektují všechny zdravotní pojišťovny (Daneš, 2007). Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) jsou v ní zastoupeni především odborníci z Radiologické společnosti ČLS JEP, Sdruţení nestátních ambulantních radiologů (SNAR) a Asociace mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ). Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB) jiţ v roce 1997 ţádal MZ ČR o zavedení systematického provádění mamografického screeningu. Jiţ v té době bylo známo, ţe pouze řádně organizovaný screening je spojen s jednoznačným přínosem pro pacienta i pro společnost, a navíc znamená sníţení úmrtnosti na rakovinu prsu aţ o 30 %. Druhá Evropská konference o rakovině prsu (Brusel, září 2000) jednoznačně doporučila, aby národní vlády ustanovily a akreditovaly plně vybavená, mezioborově provázaná pracoviště, do kterých by byla soustředěna diagnóza i následná péče tak, aby stanovená síť pracovišť zaručovala maximální kvalitu screeningu (Daneš, 2007, Chovanec, Dostálová, 2008). Úspěšnost našeho screeningového programu, srovnání s evropskými zeměmi V mnoha parametrech se neodlišujeme od vyspělých zemí. V Evropě jsou země úspěšné i horší. Mezi nejlepší patří skandinávské země a Velká Británie. Kvalita center u nás se postupně dále zlepšuje, více jak 30 % center je jiţ digitálních, pokrytí screeningem v roce 2008 bylo přibliţně 51 %. Podíl tzv. šedého screeningu, screeningu mimo screeningová centra a pod výkonem 25

26 diagnostické mamografie je asi 6 8 % (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010). Problémem našeho screeningového programu je niţší účast ţen, která místo poţadovaných šedesáti aţ sedmdesáti zatím dosahuje jen padesáti procent. Tady v budoucnosti vidíme větší roli zdravotních pojišťoven, které by mohly, ve spolupráci s námi, zavést systém adresného zvaní ţen k vyšetření. Je třeba dále motivovat klientky a zvyšovat povědomí o tomto závaţném onemocnění, jehoţ úmrtnost je moţné sníţit jen při aktivnějším přístupu kaţdé z nich. Ţeny doslova mají svůj osud ve vlastních rukou. (Daneš, 2007). Podle oficiální předběţné analýzy přispěl ke zvýšené návštěvnosti mamografických center v České republice také pilotní projekt zvaní ţen k mamografickému screeningu, na kterém se podílejí Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Asociace mamodiagnostiků ČR a firma AVON. (Daneš, 2009). Na rozdíl od většiny vyspělých zemí bohuţel zatím neexistuje v ČR systém pravidelného písemného zvaní ţen, vyšetření je indikováno gynekology a praktickými lékaři na základě příslušné vyhlášky. Systém má své výhody i nevýhody. Mezi výhody patří moţnost provádět při jedné návštěvě i další preventivní prohlídky, nevýhodou je niţší účast a nedodrţování časových intervalů u jednotlivých kontrol (Daneš, 2010). Všichni známe masivní reklamní kampaň firmy AVON, kdy je celá naše země v určitých intervalech zaplavena billboardy vyzývající k účasti ţen na mamografickém vyšetření. Jistě se jedná o pozitivní akci. Můţe se tedy zdát, ţe o karcinomu prsu je populace dobře informována právě díky účasti firmy AVON; samozřejmě i zvyk našich ţen účastnit se pravidelných gynekologických prohlídek můţe mít důleţitý význam (Pechová a kol, 2009). Řada randomizovaných studií ukázala vliv mamografického screeningu na pokles mortality a otevřela moţnost uvedení metody do praxe. Zmíníme dvě nejdůleţitější: první studií byla tzv. HIP studie (The Health Insurance Plan Study of Greater New York, ). Populace zahrnovala přibliţně ţen ve věku let, v kaţdém z HIP center byly do jedné skupiny náhodně vybrány ţeny, kterým bylo nabídnuto screeningové vyšetření prsu zahrnující klinické vyšetření a mamografii ve dvou projekcích (vstupní vyšetření a pak ročně další tři roky), ţenám ze skupiny druhé screening 26

27 nabídnut nebyl. Po deseti letech od zahájení studie byl zaznamenán pokles úmrtnosti u první skupiny o 30 %, po 18 letech 23 %.( Shapiro, Venet, Strax et al., 1985). Druhou velmi uznávanou studií byla švédská tzv. Two-county study, probíhající ve dvou krajích Östergötland a Kopparberg ( ). Studie zahrnovala ţen a ţen v kontrolní skupině. Ţeny byly zvány na screening (mamografie v jedné projekci) kaţdých 24 měsíců a ţeny po 33 měsících. Studie zjistila dlouhodobý pokles mortality u studijní skupiny - kolem 30 % (Tabár, Fagerberg, Duffy et al., 1992). Efektivita screeningu a moţná redukce mortality závisí na věku ţen. Redukce mortality u ţen nad 50 let věku můţe být více neţ 30 %. Naproti tomu u věkové skupiny let věku je obecně efektivita niţší a pokles úmrtnosti lehce nad 20 %, jak bylo zjištěno v metaanalýze randomizovaných studií (Smart, Hendrick, Rutledge et al., 1995). Niţší efektivita je dána niţší incidencí, vyšším podílem intervalových karcinomů daných rychlejším růstem zjištěných nádorů, vyšší denzitou prsu, vyšším podílem zářením indukovaných karcinomů a dalšími méně podstatnými faktory. I tak je provádění screeningu jiţ od 40. roku věku medicínsky zdůvodnitelné. Mamografický screening prováděný v intervalu 1 3 roky se postupně stal ve většině vyspělých zemí standardem. V USA se doporučuje pravidelné vyšetření v intervalu 1-2 roky pro všechny ţeny od 40 let. V zemích EU jsou do programu zahrnuty ţeny různého věku s rozptylem let. 8 zemí má dolní věkovou hranici pod 50 let, stejný počet nad 69 let. V roce 2007 bylo do screeningu v zemích EU na základě různě určené věkové hranice zařazeno přes 64 mil. ţen a zúčastnilo se přibliţně 12 mil. ţen (von Karsa, Anttila, Ronco et al., 2008). Českou republiku charakterizuje vysoký důraz na maximální kvalitu mamografie a ostatních diagnostických metod. Navíc jako jediní děláme centrální sběr dat o fungování a výsledcích procesu. Kaţdé pracoviště shromaţďuje data o výsledcích všech vyšetření při screeningu, včetně vyšetření doplňujících. To znamená údaje o velikosti tumoru, stádiích jeho vývoje a podobně. Sběr se řídí datovou strukturou, publikovanou ve Věstníku MZ, většina pracovišť také pouţívá jednotný software pod názvem MaSc. Data kaţdoročně sbírá a vyhodnocuje nezávislá instituce, Institut biostatistiky 27

28 a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně (IBA). K dosaţení co nejvyšší přesnosti a věrnosti získaných dat vypracovalo IBA systém validace, konečné výsledky jsou získávány aţ po opravě většiny chyb a nepřesností (Daneš 2007). Zpětná vazba je pro fungování kaţdého pracoviště velmi důleţitá. Pro lékaře, kteří v tom kterém centru pracují, i pro řízení screeningového programu v České republice. Vědí, kolik nádorů zjistili, jaké jsou velikosti, kolik bylo doplňujících vyšetření, kolik bylo zbytečně provedených biopsií, údajů je mnoho. Mohou je tak porovnávat se standardními hodnotami či s výsledky získanými v jiných regionech. Všechny parametry jsou pečlivě sledovány a v případě, ţe se nedaří někde kriteria plnit, jsou zajišťovány korekce a nápravná opatření (Daneš 2007). 28

29 Datový audit (sběr a statistické zpracování dat) Datový audit (sběr a statistické zpracování dat) zajišťuje nezávislý Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Pro zajištění kvalitního sběru dat byla definována závazná parametrická struktura informací o klientkách a provedených vyšetřeních, tato data jsou ve všech centrech závazně vyţadována jako podmínka jejich reakreditace a tedy podmínka setrvání v projektu. V průběhu roku 2003 byl nastaven sběr dat v jednotlivých centrech a v roce 2004 bylo zahájeno centrální zpracování dat. Při zpracování dat jsou respektovány všechny legislativní normy, zejména zákon č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů (Dušek a kol., 2010). Charakteristika a datová struktura databáze Centrálním úloţištěm dat screeningového programu v České republice je databáze provozovaná v relačně databázovém systému Oracle 9i. Tento systém umoţňuje rychlou a efektivní správu dat. V databázi jsou v několika tabulkách uloţeny základní informace o vyšetřených ţenách, provedených screeningových i diagnostických vyšetřeních zobrazovacími metodami. Databáze rovněţ obsahuje údaje o nalezených loţiscích a zkouškách stálosti mamografu. Další tabulky obsahují informace o smazaných a modifikovaných záznamech a dočasná data pro vyuţití při importu (Májek a kol., 2009). Koncepce sběru dat mamografického screeningu Institut biostatistiky a analýz připravil kompletní technické zajištění sběru dat pro účely datového auditu mamografického screeningu v ČR. Řešení zahrnuje: Lokální aplikaci pro sběr poţadovaných dat v mamografických centrech Centrální databázi a proces importu dat 29

30 Datové rozhraní pro zasílání dat z lokálních aplikací do centrální databáze ke staţení vpravo nahoře na této stránce Validační reporty generované z centrálních dat. Sběr dat Sběr dat mamografického screeningu probíhá dvoukolovým způsobem. Na jaře kaţdého roku, obvykle v květnu, jsou z center sbírána kompletní data včetně dat za předcházející rok. Po jejich doručení na IBA jsou data kontrolována z hlediska integrity a poté jsou importovány do centrální databáze (Májek a kol., 2010). 30

31 Průběh mamografického vyšetření Nejdříve je nutné, aby si ţeny zajistily ţádanku na vyšetření, kterou jim vypíše praktický lékař nebo gynekolog, a pak ještě vyplnily dotazník s anamnestickými údaji. Samotné vyšetření pak trvá asi pět aţ sedm minut. Laborantka ţeně stlačí prsa a následně je osnímkuje. Ţeny u vyšetření stojí, ale pro imobilní pacientky se vyšetření dá udělat i vsedě. Prs je při mamografickém vyšetření přitlačen na podloţku plastovou deskou. Ta rozprostře prsní tkáň tak, aby bylo moţné získat co nejlepší snímek celého prsu. Ţeny se často obávají bolesti, ale moderní přístroje jsou hodně šetrné. Laborantky potom vyvolají snímky, které předají lékaři. Ten si zavolá pacientku do ordinace, a pokud je ještě potřeba, pacientku si prohmatá nebo doplní vyšetření ultrazvukem. Mamograf velmi přesně zobrazí stav prsu, ale jen lékař, který se problematikou podrobně zabývá, je schopen odlišit malý nádor od jiných změn. Zjednodušeně lze říci, ţe tuková tkáň je na snímku šedavá, ţláza a uzliny bílé a vápenné usazeniny vypadají jako prachová zrnka. Prvními příznaky zhoubnosti nádoru často bývají drobné uloţeniny kalcia nepravidelného tvaru - ty se na ultrazvuku neznázorní, na mamografu však ano. Kaţdá pacientka odchází z vyšetření se dvěma nálezy pro svého praktického lékaře a gynekologa (Skovajsová, 2005). Bolestivost vyšetření Kaţdý z nás má jiný práh bolestivosti, takţe nejde obecně říci, zda je vyšetření bolestivé, nebo ne. Pacientky musí počítat s tím, ţe určitý tlak budou pociťovat. Vyšetření je lepší provádět v první polovině menstruačního cyklu, kdy jsou prsy méně citlivé, a je tak moţno provést silnější kompresi bez nepříjemných pocitů. Pro provedení kvalitního vyšetření je stlačení prsu zcela nezbytné. Tkáň prsu je nutno rozloţit tak, aby byly vidět jednotlivé struktury. Stlačení prs v ţádném případě nezraňuje, rakovinu nevyvolává, a mnoho ţen ani neudává 31

32 nepříjemné pocity. Pouze ţeny s citlivými prsy mohou vnímat jisté nepohodlí. Právě proto je vhodné, aby se plánované preventivní vyšetření provádělo v první polovině menstruačního cyklu, kdy jsou prsy méně citlivé (Minaříková, Jedináková, 2004). Délka vyšetření Na pracovištích funguje objednávkovým systémem, ţeny tedy nemusí čekat. Vlastní vyšetření provádí vyškolená laborantka. Rentgenové snímky ihned hodnotí specializovaný lékař. Klientky si na výsledky počkají a pokud je vše v pořádku, s výslednou zprávou odchází. Stráví v centru tedy minimum svého času a výsledky znají ihned. Podezdření na nádor Provádí se další vyšetření - nejčastěji ultrazvukové, které je moţné doplnit biopsií. Jedná se o odběr malého mnoţství podezřelé tkáně pod ultrazvukovou kontrolou. Tento zákrok není bolestivý, po výkonu pacientka odchází domů. Vzorek se pak posílá na histologické vyšetření. V indikovaných případech jsou ţeny odesílány k vyšetření magnetickou rezonancí nebo vakuovou biopsií. Potvrzené podezdření na nádor Pacientka přichází k mamologické komisi sestávající z mamodiagnostika, onkologa a mamochirurga. Za přítomnosti těchto odborníků se dozvídá fakta o svém konkrétním onemocnění a o léčbě, která je kaţdé pacientce sestavována na míru (Jandík, 2005). První vyšetření Poprvé můţe ţena přijít ve 40 letech, avšak jako samoplátkyně. Ze zdravotního pojištění je preventivní mamografické vyšetření hrazeno ţenám od 45 let, a to 1x za 2 roky. Doporučení k vyšetření vystaví praktický lékař nebo gynekolog. 32

33 U ţen mladších 40 let provádíme v úvodu sonografické vyšetření prsů. Klientka si vyšetření hradí. Zájem mladých ţen v poslední době roste, neboť ţeny si jsou vědomy nebezpečí, které jim hrozí. Moţnosti prevence vzniku onemocnění jsou omezené. Známým rizikem je pouze výskyt rakoviny prsu v rodině v několika generacích. Jedinou moţností včasné diagnostiky a úspěšné léčby je tak preventivní mamografické vyšetření prsů. Občas jsou vyšetřováni na mamografii i muţi. I malá prsa lze mamograficky vyšetřit. Většinou je důvodem pro vyšetření tzv. gynekomastie, ale setkáváme se i s nádory prsou u muţů (Skovajsová, 2005). Šance na vyléčení, pokud je nádor objeven v raném stádiu Bez nadsázky, opravdu veliká. Čím menší loţisko, tím je větší šance na úplné vyléčení a samotná léčba těchto časných stadií je snazší, často se zachováním prsu, s významným přispěním k lepší psychice ţen, která zde hraje velmi významnou roli (Repková, 2008). 33

34 Metodika Pro způsob vyhodnocení problematiky postoje ţen k mamografickému vyšetření byla zvolena metoda dotazníkového šetření. Dotazník (Příloha č. 1) byl pro zachování anonymity zpracován bez jakýchkoliv osobních údajů. Respondenti na poloţky v dotazníku odpovídali písemně. Výhodami dotazníku je rychlý a ekonomický sběr dat a informací. Mezi nevýhody patří moţnost zkreslení dat, odpovědi nemusí být pravdivé nebo mohou mít respondenti negativní postoj k vyplňování dotazníku. Respondenti byli vybíráni formou náhodného výběru během období: leden únor 2011, věková skupina zkoumané populace: ţeny starší 35 let, hodnocené oblasti: Jesenicko, Praha a Střední Čechy, Východní Čechy, Brněnsko. Zvolený postup oslovování dotazovaných: 1. Přímé oslovení 2. Předání dotazníků k vyplnění 3. Vyzvednutí vyplněných dotazníků 4. Poděkování Předem vytvořený dotazník byl konstruován tak, aby umoţnil po zpracování údajů poznání postoje ţen k mamografickému vyšetření. Dotazník se skládal z 15ti otázek, přičemţ některé z nich nabízí skupinu konkrétních oblastí, které jsou podrobněji analyzovány. Otázky byly zvoleny převáţně s uzavřenými odpověďmi, ve kterých si respondent vybírá mezi dvěma či více alternativami, polootevřené, kde můţe volit z nabízených variant, ale má moţnost volit i vlastní alternativy, zařadili jsme i otázku otevřenou, kde respondent odpovídá dle vlastního úsudku. Vyplnění dotazníku respondentem zabralo asi deset minut. 34

35 Dotazník byl strukturován do několika oblastí: Profil respondentky (věk, vzdělání, pracovní zařazení, bydliště) Informovanost a účast na mamografickém vyšetření Negativní zkušenosti z vyšetření Zdroje informací o mamografickém vyšetření Sebraná data byla následně digitalizována a analyzována. Výsledky jsou vyhodnoceny v grafech pomocí programu MS Excel. 35

36 Výsledky V rámci této práce bylo rozneseno 400 dotazníků. Zpět získaných formulářů bylo celkem 323. Návratnost činila 80,7 %, oblast výzkumu znázorňuje Obrázek 4. Oblast výzkumu 91; 28% 36; 11% 102; 32% 94; 29% Brněnsko Jesenicko Praha, Střední Čechy Východní Čechy Obrázek 4 - Počty odpovědí z jednotlivých oblastí výzkumu Věkové zastoupení respondentek ukazuje Obrázek 5. Otázka na věk byla vyplněna u všech navrácených dotazníků. Jak z grafu vyplývá, průzkumu se zúčastnily jak ţeny mladší, pod spodní hranicí věku mamografického screeningu, tak ţeny starší včetně ţen důchodového věku. Rozdělení souboru dle hraničního věku mamografického screeningu zobrazuje Obrázek 6 a Obrázek 7. 36

37 Počet žen Věk žen Věkové kategorie Obrázek 5- Věkové zastoupení respondentek Věkové rozložení pod 45 let 45 a více 167; 52% 156; 48% Obrázek 6 - Rozdělení souboru dle hraničního věku Věkové rozložení, Brněnsko Věkové rozložení, Jesenicko pod 45 let 45 a více pod 45 let 45 a více 35; 37% 56; 55% 46; 45% 59; 63% 37

38 Věkové rozložení, Praha a Střední Čechy Věkové rozložení, Východní Čechy pod 45 let 45 a více pod 45 let 45 a více 17; 47% 19; 53% 35; 38% 56; 62% Obrázek 7 - Rozdělení souboru dle hraničního věku v jednotlivých oblastech výzkumu Uvedené nejvyšší dosaţené vzdělání zobrazuje Obrázek 8. Více jak polovina ţen uvedla středoškolské vzdělání, třetina ţen vyučení. Vysokoškolaček odpovědělo 30 (9%), základní vzdělání uvedlo 16 ţen (5%), u 2 dotazníků nebylo dosaţené vzdělání uvedeno. Vzdělání 104; 32% 30; 9% 16; 5% 2; 1% 171; 53% Středoškolské Vysokoškolské Vyučená Základní Prázdné Obrázek 8 - Nejvyšší dosažené vzdělání Na otázku ohledně bydliště odpovědělo 161 ţen (50%), ţe bydlí v jiném neţ krajském městě, 93 ţen (29%) uvedlo venkov, v krajském městě nebo v Praze ţije 68 ţen (21 %), 1 dotazník byl bez odpovědi. Uvedenou skutečnost zobrazuje Obrázek 9. 38

39 Bydliště 1; 0% 68; 21% 93; 29% 161; 50% Krajské město + Praha Město, jiné než krajské Venkov Nevyplněno Obrázek 9 - Bydliště žen Na otázku ohledně současného zaměstnání odpovědělo 260 ţen (80%), ţe jsou pracující, 43 (13%) byly starobní důchodkyně, 10(%) ţen bylo v současnosti nezaměstnaných, 5 ţen pobírá invalidní důchod, 3 ţeny byly na mateřské dovolené, ve 2 případech nebyla otázka zodpovězena. Výsledek ukazuje Obrázek 10. 5; 2% 3; 1% 10; 3% 43; 13% 2; 1% Zaměstnaná 260; 80% Invalidní důchodce Na mateřské dovolené Nezaměstnaná Pracující Starobní důchodce Nevyplněno Obrázek 10 - Pracovní stav respondentek Klíčovou otázkou celého průzkumu byla otázka číslo 5, tedy zda ţeny vědí, co je mamografické vyšetření a zda se ho jiţ někdy zúčastnili. Prakticky všechny ţeny uvedly, ţe vědí, co mamografické vyšetření je. Výjimku tvořily pouze 3 ţeny, které o mamografickém vyšetření nevěděly. Dle odpovědí ţen, 39

40 vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením mělo 187 ţen (58%), z toho 138 ţen (43%) opakovaně. 133 ţen (42%) dosud mamografické vyšetření neabsolvovalo (Obrázek 11). Účast 138; 43% 49; 15% 133; 42% Ano, jednou Ne Ano, opakovaně Obrázek 11 - Vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením Stejný graf, ale zvlášť pro ţeny staré 45 a více let a zvlášť pro ţeny mladší, ukazuje Obrázek 12. V takto vymezeném souboru vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením ve věku nad 45 let uvádí jiţ 87% ţen (146), z toho 72% (120) opakovaně. Dle očekávání zkušenost s vyšetřením v mladším věku je podstatně menší, ale nikoliv zanedbatelná. Zkušenost s mamografií před 45 rokem věku mělo 31 ţen (27%), z toho 18 ţen (12 %) opakovaně. Účast - ženy 45 let a starší Účast - ženy mladší 45 let 26; 15% 21; 13% Ano, jednou Ne 18; 12% 23; 15% Ano, jednou Ne 120; 72% Ano, pravidelně 112; 73% Ano, pravidelně Obrázek 12 - Zkušenost s mamografickým vyšetřením 40

41 Absolvování, resp. neabsolvování mamografického vyšetření jsme zvlášť vyhodnocovali podle nejvyššího dosaţeného vzdělání. Účast - ženy >= 45 let, vysokoškolské vzdělání Účast - ženy >= 45 let, středoškolské vzdělání 2; 25% Ano, jednou 12; 14% 11; 13% Ano, jednou 5; 63% Ne Ne 1; 12% Ano, pravidelně 63; 73% Ano, pravidelně Účast - ženy >= 45 let,vyučení Účast - ženy >= 45 let, základní vzdělání 42; 73% 10; 17% 6; 10% Ano, jednou Ne 1; 7% 3; 21% Ano, jednou Ne Ano, pravidelně 10; 72% Ano, pravidelně Obrázek 13 Mamografické vyšetření dle dosaženého vzdělání Na Obrázek 13 lze vidět, ţe poměry jednotlivých kategorií odpovědí jsou téměř vyrovnané bez ohledu na dosaţené vzdělání. Pouze u ţen se základním vzděláním je větší procento ţen bez zkušenosti s mamografickým vyšetřením a u ţen s vysokoškolským vzděláním je vyšší procento ţen s jedinou návštěvou mamografického centra. Jde však o velmi malé počty a statisticky se proto nemusí jednat o významný rozdíl. Dále jsme zkoumali, zda má místo bydliště vliv na absolvování vyšetření. Jak ukazuje Obrázek 14, ţádný vliv místa bydliště na absolvování mamografického vyšetření nebyl pozorován. Obrázek 15 zobrazuje rozdíl ve zkušenostech ţen s mamografickým screeningem dle oblastí výzkumu. Liší se oblast Brněnska, kde neúčast mezi ţenami nad 45 let dosáhla 20 procent. Je však moţné, ţe jde pouze o odchylku způsobenou malým počtem ţen. 41

42 Účast - ženy >= 45 let,krajské město Účast - ženy >= 45 let, město kromě krajského 28; 70% 8; 20% 4; 10% Ano, jednou Ne 60; 72% 13; 16% 10; 12% Ano, jednou Ne Ano, pravidelně Ano, pravidelně Účast - ženy >= 45 let,venkov 32; 73% 5; 11% 7; 16% Ano, jednou Ne Ano, pravidelně Obrázek 14 - Mamografické vyšetření dle bydliště Účast - ženy >= 45 let, Brněnsko Účast - ženy >= 45 let, Jesenicko 31; 55% 14; 25% Ano, jednou Ne 9; 15% 6; 10% Ano, jednou Ne 11; 20% Ano, pravidelně 44; 75% Ano, pravidelně 42

43 Účast - ženy >= 45 let, Praha, Střední Čechy Účast - ženy >= 45 let, Východní Čechy 2; 12% 0; 0% Ano, jednou 1; 3% 4; 11% Ano, jednou Ne Ne 15; 88% Ano, pravidelně 30; 86% Ano, pravidelně Obrázek 15 - Mamografické vyšetření dle oblasti výzkumu Ţen, které uváděly jednu zkušenost s mamografickým vyšetřením, jsme se tázali, zda hodlají vyšetření absolvovat znovu. Z 26 ţen starších 45 let, které mamografické vyšetření absolvovalo zatím pouze jednou, 17 (66%) plánuje v budoucnu opakovat vyšetření, 5 ţen (19%) opakování neplánuje, 4 ţeny (15%) otázku nezodpovědělo. U ţen mladších 45 let byl zájem o další vyšetření o něco vyšší. 20 ţen (77 %) plánuje vyšetření opakovat, 2 ţeny (8%) neplánují, 4 ţeny (15%) otázku nezodpovědělo. Uvedený závěr demonstruje Obrázek 16. Další vyšetření v budoucnu (věk >= 45 let) Další vyšetření v budoucnu (< 45 let) 4; 15% 5; 19% Ano Ne 2; 9% 1; 4% Ano Ne 17; 66% Nevyplněno 20; 87% Nevyplněno Obrázek 16 - Úmysl opakovat vyšetření pro první zkušenosti Ţeny, které mamografické vyšetření neabsolvovaly, měly v dotazníku uvést důvod neúčasti. Mohly vybrat jeden či více z nabídnutých důvodů. Přehled 43

44 Počet odpovědí zvolených důvodů zobrazuje Obrázek 17. Odpovědělo 130 ţen, 3 ţeny ţádný důvod neuvedly. Důvod neúčasti Obrázek 17 - Důvody neabsolvování mamografického vyšetření (odpověď 133 žen) Ze 78 ţen, které uvedly důvod nedostatečný věk, bylo 72 ţen mladší 45 let. Zbývajících 6 ţen byly ve věku 46, 49, 56, 81, 82 a 88 let. Obdobně odpověď nebyla jsem pozvána uvedlo 51 ţen mladších 45 let, 4 ţeny byly ve věku 47, 56, 80 a 82 let). Obrázek 18 ukazuje důvody neabsolvování vyšetření u ţen starších 45 let. 5 ţen z 21 uvedlo jako důvod obavy z výsledku, dvakrát byly uvedeny důvody nedostupnost centra, nedostatek času, nedostatek informací či jiný důvod. 2 ţeny neuvedly důvod ţádný. V kategorii jiný důvod byly uvedeny nebyl zatím důvod, absolvování jiného typu vyšetření, plán v brzké době se objednat a nedostatek informací a zájmu o vyšetření. 44

45 Počet žen Důvod neúčasti (ženy >= 45 let) Obrázek 18 - Důvody neabsolvování mamografického vyšetření (ženy starší 45 let 21 žen) Všechny ţeny, které věděly o mamografickém vyšetření, byly dotazovány na místo mamografického centra a dobu cesty do něj. Z 330 ţen tento údaj uvedlo 293 ţen. Čas cesty uvádí Obrázek 19. Polovina ţen uvádí čas cesty do 30 minut, 35 % do 60 minut, 5% ţen má do centra více jak hodinu cesty. 30 ţen, které uvedly název města a neuvedly dobu cesty, je moţné pravděpodobně přičíst k první kategorii, kdy ţeny s bydlištěm ve stejném městě jako mamografické centrum dobu cesty měly uvádět nulovou. 45

46 Čas cesty 16; 5% 102; 35% 30; 10% 145; 50% do 30 minut > 60 Neuvedeno Obrázek 19 - Čas cesty do mamografického centra Čas cesty, Brněnsko Čas cesty, Jesenicko 2; 2% 16; 17% 50; 53% do 30 minut > 60 Neuvedeno 11; 13% 6; 7% 18; 21% do 30 minut > 60 Neuvedeno 27; 28% 50; 59% 1; 4% 2; 7% Čas cesty, Praha do 30 minut 4; 14% > 60 21; 75% Neuvedeno 23; 27% Čas cesty, Východní Čechy 2; 2% 4; 5% do 30 minut > 60 56; 66% Neuvedeno Obrázek 20 - Čas cesty do mamografického centra dle oblasti Dotazované ţeny uváděly kromě času dojezdu taktéţ město, ve kterém navštěvují mamografické centrum. Srovnání odpovědí s mapou center akreditovaných pro mamografický screening uvádí Obrázek 21. Z prvního 46

47 grafu lze odečíst, ţe 19 ţen (6%) uvádí město, ve kterém není akreditované centrum. 30 ţen (9%) na otázku neodpovědělo. Obdobné výsledky ukazuje i druhý graf, kde jsou započítány pouze ţeny starší 45 let. 19; 6% Mamografické centrum 30; 9% 274; 85% Akreditované Neakreditované Neuvedeno 8; 5% Mamografické centrum ženy >= 45 let 13; 8% 146; 87% Akreditované Neakreditované Neuvedeno Obrázek 21 - Město s mamografickým centrem Další otázka zjišťovala, zda ţeny vědí, co potřebují k mamografickému vyšetření. Odpovědi znázorňuje Obrázek ţen (73%) správně odpovědělo, ţe je třeba doporučení od praktického lékaře nebo gynekologa. 49 ţen (15%) uvádí, ţe se stačí pouze objednat, 5 ţen (2%) uvádí nutnost finanční hotovosti. 33 ţen (10%) otázku nezodpovědělo. Co potřebujete k vyšetření 49; 15% 5; 2% 33; 10% 233; 73% Doporučení od lékaře Finanční hotovost Stačí se objednat Neuvedeno Obrázek 22 - Co je potřeba k mamografickému vyšetření (330 žen) 47

48 Počet žen Ze 49 ţen, které uvádějí, ţe k vyšetření se stačí pouze objednat, 22 ţen doposud nikdy na vyšetření nebylo, 10 ţen ho absolvovalo jedenkrát a 17 ţen jiţ opakovaně. Věkově tato skupina není vyhraněna. Další otázka zkoumala, jakým způsobem se ţeny o mamografickém vyšetření dozvěděly. Ţeny mohly vybrat jednu nebo více z nabízených moţností. Přehled odpovědí ukazuje Obrázek 23. Nejvíce ţen (183) uvádí jako zdroj informace svého gynekologa, následuje rodina a přátelé (106). Z médií vede televize (69 ţen), následují časopisy (54 ţen), internet (38 ţen) a rozhlas (16 ţen). V kategorii jinak, ţeny nejčastěji uváděly školu nebo šlo o ţeny ze zdravotnického prostředí. Informace o mamografickém vyšetření Obrázek 23 - Způsob získaní informací o mamografickém vyšetření Další graf ukazuje rozloţení odpovědí na tuto otázku u ţen mladších neţ 45 let a ţen starších (Obrázek 24). 48

49 Procento žen Získání informací o mamografickém vyšetření 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >= 45 < 45 Obrázek 24 - Získání informací o mamografickém vyšetření (dle věku) Z grafu je patrné, ţe u mladších ţen je zdrojem informací rodina a média, zatímco zdrojem informací pro starší ţeny je praktický lékař a gynekolog. Zdroj informací jsem dále posoudila dle bydliště respondentek. Jak ukazuje Obrázek 25, není patrný ţádný rozdíl v jednotlivých kategoriích bydliště. 49

50 Procento žen Získání informací o mamografickém vyšetření 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Venkov Město Krajské město Obrázek 25 - Získání informací o mamografickém vyšetření dle bydliště V další otázce jsme se dotazovali ţen, zda by chtěly být na vyšetření zvány, a pokud ano, jakým způsobem. Odpovědi zobrazuje Obrázek ţen (40%) by ocenilo zvaní dopisem, 67 ţen (21%) em, 35 ţenám (11 %) by stačila SMS zpráva, 54 ţen (17%) naopak zváno být nechce ţádným způsobem. 35 ţen (11 %) se k otázce nevyjádřilo. Zvaní na vyšetření 35; 11% 54; 17% 35; 11% 67; 21% 129; 40% Ano, nejlépe dopisem Ano, nejlépe e- mailem Ano, nejlépe SMS Ne, nechci Nevyplněno Obrázek 26 - Přání být zvána na mamografické vyšetření 50

51 Na otázku, zda ţena navštěvuje gynekologa, odpovědělo kladně 311 ţen (96%), z toho 240 (74%) uvádí, ţe navštěvují gynekologa minimálně jednou ročně. Pouze 5 ţen (2%) gynekologa vůbec nemá a 7 ţen (2%) na otázku neodpovědělo. Tento výsledek zobrazuje Obrázek 27. Gynekologické prohlídky 5; 2% 7; 2% 71; 22% Ano, pravidelně, minimálně jednou ročně Ano, nepravidelně 240; 74% Ne, nemám svého gynekologa Neuvedeno Obrázek 27 - Docházení žen na gynekologické prohlídky V další otázce jsme se tázali ţen, zda onemocněním prsů trpěly ony nebo někdo v jejich rodině. Výsledek ukazuje Obrázek 28. Pozitivní osobní nebo rodinou anamnézu uvedlo 52 ţen (16%), negativní 262 ţen (81%). 9 ţen otázku nezodpovědělo (3%). Onemocnění prsu 52; 16% 9; 3% 262; 81% Ne Ano Nevyplněno Obrázek 28 - Onemocnění prsu u respondentky nebo člena její rodiny 51

52 Obrázek 29 ukazuje srovnání zkušeností ţen s mamografickým vyšetřením dvou skupin ţen s pozitivní a negativní rodinnou nebo osobní anamnézou. Z grafu je patrné, ţe ţeny s pozitivní anamnézou navštěvují mamografické vyšetření častěji neţ ţeny s negativní anamnézou. Pozitivní rodinná anamnéza Negativní rodinná anamnéza 1; 4% 2; 7% Ano, jednou 20; 15% 23; 17% Ano, jednou 25; 89% Ano, pravidelně 91; 68% Ano, pravidelně Ne Ne Obrázek 29 - Srovnání absolvování mamografického vyšetření u žen starších 45 let s pozitivní a negativní rodinnou anamnézou V další otázce byl zkoumán názor ţen na význam sekundární prevence u karcinomu prsu. 200 ţen (62%) se domnívá, ţe včasný záchyt karcinomu prsu umoţní vyléčení choroby, 20 ţen (6%) ţen s tímto nesouhlasí, 90 ţen (30%) neví. 7 ţen (2%) otázku nezodpovědělo - Obrázek 30. Význam časného odhalení nemoci 96; 30% 7; 2% 200; 62% Ano, souhlasí Ne, nesouhlasí Neví Neuvedeno 20; 6% Obrázek 30 - Názor na vztah časného odhalení nemoci a úspěšného vyléčení 52

53 Srovnání odpovědí na tuto otázku dle věku ţen ukazuje Obrázek 31. Zde je vidět mírně vyšší zastoupení kladných odpovědí u starších ţen na úkor odpovědi, kdy respondentka neví. Obrázek 32 srovnává odpovědi dle vzdělání respondentek. Na grafech lze vidět, ţe s rostoucím vzděláním roste i počet ţen s nesouhlasným stanoviskem. 11; 7% Význam časného odhalení nemoci, ženy < 45 let 51; 33% 3; 2% 91; 58% Ano, souhlasí Ne, nesouhlasí 45; 27% Význam časného odhalení nemoci, ženy >= 45 let Ano, souhlasí 4; 3% Neví 109; 65% 9; 5% Ne, nesouhlasí Neví Neuvedeno Obrázek 31 - Názor žen na vztah časného odhalení choroby a úspěšného vyléčení dle věku Význam časného odhalení nemoci, vysokoškolské Význam časného odhalení nemoci, středoškolské 7; 23% 0; 0% Ano, souhlasí 54; 32% 4; 2% Ano, souhlasí 4; 13% 19; 64% Ne, nesouhlasí Neví 13; 8% 100; 58% Ne, nesouhlasí Neví 53

54 Význam časného odhalení nemoci, vyučení Význam časného odhalení nemoci, základní 32; 31% 2; 2% Ano, souhlasí 3; 19% 1; 6% Ano, souhlasí 68; 65% Ne, nesouhlasí 0; 0% 12; 75% Ne, nesouhlasí 2; 2% Neví Neví Obrázek 32 - Význam časného odhalení nemoci dle vzdělání respondentek Další otázka zkoumala, zda partneři ţen mají zájem o výsledky vyšetření respondentek. Výsledek je zobrazen na Obrázek 33. Z tohoto grafu vyplývá, ţe partneři většiny ţen se o výsledky zajímají, 59 ţen (18 %) ţije bez partnera, partneři 37 ţen (11%) se o výsledky vyšetření nezajímají. 12 ţen (4%) na otázku neodpovědělo. Zájem partnera 37; 11% 12; 4% Ano, zajímá Bez partnera 59; 18% 215; 67% Nezajímá Neuvedeno Obrázek 33 - Zájem partnera o výsledky vyšetření V poslední otázce jsme se dotazovali ţen, zda umějí a mají moţnost získávat informace z internetu. 245 ţen (76%) odpovědělo kladně, 75 (23%) záporně, 3 ţeny (1%) na otázku neodpověděly, coţ představuje Obrázek