DOPORUČENÍ K DIAGNOSTICE CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN (ODHAD GLOMERULÁRNÍ FILTRACE A VYŠETŘOVÁNÍ PROTEINURIE)

Transkript

1 ČESKÁ NEFROLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP a ČESKÁ SPOLEČNOST KLINICKÉ BIOCHEMIE ČLS JEP Doporučení DOPORUČENÍ K DIAGNOSTICE CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN (ODHAD GLOMERULÁRNÍ FILTRACE A VYŠETŘOVÁNÍ PROTEINURIE) Autorský kolektiv: Zima Tomáš, Racek Jaroslav, Tesař Vladimír, Viklický Ondřej, Teplan Vladimír, Schück Otto, Janda Jan, Friedecký Bedřich, Kubíček Zdeněk, Kratochvíla Josef, Rajdl Daniel, Šálek Tomáš, Kalousová Marta, Granátová Jana prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., předseda ČNS ČLS JEP prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., předseda ČSKB ČLS JEP V Praze dne 26. bøezna 2014 OBSAH 1. Definice a klasifikace chronického onemocnění ledvin Vyšetření glomerulární filtrace Úvod Metody vyšetření glomerulární filtrace Metody měření GF se sběrem moči Renální clearance endogenního krea ninu (včetně korigované hodnoty) Clearance inulinu Metody měření GF bez sběru moči Koncentrace krea ninu v séru Výpočtové metody odhadu GF na podkladě stanovení sérového krea ninu (egf) Výpočtové metody odhadu GF na podkladě stanovení koncentrace cysta nu C v séru Izotopové metody vyšetření GF 99mTc-DTPA (diethyltriaminopentaoctová kyselina), 51Cr-EDTA (ethylendiaminotetraoctová kyselina), 125I-thalamát Současný stav analy ky krea ninu a cysta nu C, analy cké vlastnos a problémy Stanovení krea ninu Stanovení cysta nu C Doporučený postup pro odhad GF u dospělých Doporučený postup pro odhad GF u dě Vyšetření GF při změně funkce ledvin Změny ve funkci ledvin ve stáří Akutní poškození ledvin Vyšetření u nemocných s chronickým onemocněním ledvin AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 59

2 3. Vyšetřování proteinurie Úvod Fyziologie vylučování bílkovin do moči Klasifikace zvýšeného vylučování bílkovin do moči Analy ka a výsledky stanovení proteinů v moči Základní pravidla Stanovení albuminu a ACR Stanovení celkových proteinů a PCR Semikvan ta vní stanovení albuminu a celkových proteinů testovacími proužky Klasifikace proteinurie Vyšetření dalších proteinů v moči Kvan ta vní analýza Kvalita vní analýza Použi indikátorových proteinů Hodnocení hematurie Význam vyšetření proteinurie u chronických onemocnění ledvin Doporučení pro vyšetření tubulární a prerenální proteinurie Seznam zkratek Literatura DEFINICE A KLASIFIKACE CHRONICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN DEFINICE Chronické onemocnìní ledvin (CKD) je definováno jako funkèní nebo strukturální abnormalita ledvin, která trvá déle než 3 mìsíce a má dopad na zdraví nositele. Kritéria pro CKD (jakékoliv z následujících pøítomné déle než 3 mìsíce): pøítomnost poškození ledvin nebo pokles funkce ledvin (pod 1,0 ml.s -1.1,73 m -2 ) Ukazatele poškození ledvin jsou: Albuminurie: 30 mg/24 hodin nebo pomìr albumin/kreatinin 3,0 mg/mmol (fyziologická albuminurie je < 1,0 mg/mmol kreatininu) Nález v moèovém sedimentu (napø. erytrocytární válce, leukocytární válce, granulované válce) Nález ukazující na renální tubulární poruchy = elektrolytové a jiné poruchy vnitøního prostøedí zpùsobené tubulárními poruchami (napø. renální tubulární acidóza, renální tubulární proteinurie) Histologický nález pøi biopsii Nález zjištìný zobrazovacími metodami (napø. polycystické ledviny, hydronefróza zpùsobená obstrukcí) Anamnéza transplantace ledvin KLASIFIKACE (STAGING) Pacient s CKD by mìl být klasifikován podle: Pøíèiny (napø. diabetické CKD, CKD zpùsobené amyloidózou) Kategorie GF (G1, G2, G3a, G3b, G4, G5) Kategorie albuminurie (A1, A2, A3) Tabulka 1: Kategorie CKD podle GF podle (1) Kategorie GF [ml.s -1.1,73 m -2 ] G1 1,50 G2 1,0 až 1,49 G3a 0,75 až 0,99 G3b 0,5 až 0,74 G4 0,25 až 0,49 G5 < 0,25 = selhání ledvin Není-li pøítomno poškození ledvin, kategorie G1a G2 nesplòují kritéria CKD. 60 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

3 Tabulka 2: Kategorie CKD podle albuminurie a porovnání s proteinurií podle (1). Kategorie Albuminurie [mg/24 h] ACR [mg/mmol kreatininu] Proteinurie [mg/24 h] PCR [mg/mmol kreatininu] A1 < 30 < 3 < 150 < 15 A2 30 až až až až 50 A3 > 300 > 30 > 500 > 50 Tabulka 3: Kategorie CKD podle GF a ACR sdružené do skupin se srovnatelnou prognózou podle (1): Kategorie setrvalé albuminurie Popis a rozmezí Prognóza CKD podle kategorií GF a albuminurie: KDIGO 2012 A1 A2 A3 Normální až lehce zvýšená Støednì zvýšená Tìžce zvýšená < 3 mg/mmol 3 30 mg/mmol > 30 mg/mmol Kategorie GF (ml/s/1,73 m 2 ) Popis a rozmezí G1 Normální nebo vysoká 1,5 G2 Mírnì snížená 1 1,49 G3a Mírnì až støednì snížená 0,75 0,99 G3b Støednì až tìžce snížená 0,5 0,74 G4 Tìžce snížená 0,25 0,49 G5 Selhávání ledvin < 0,25 Zelená = nízké riziko (nebo bez CKD nemá-li jiné známky poškození ledvin), žlutá = støednì zvýšené riziko, oranžová = vysoké riziko, èervená = velmi vysoké riziko. Riziko stoupá kontinuálnì s klesající GF a stoupající albuminurií, kategorie jsou zvoleny pro zjednodušení a snazší klinickou aplikaci. Jde o orientaèní souhrnné riziko celkové mortality, kardiovaskulární mortality, prognózy CKD a dalších specifických rizik. Pøi odhadu rizika jednotlivého pacienta je zásadní brát v úvahu (kromì GF a albuminurie) také pøíèinu CKD a ev. další komorbidity. 2. VYŠETŘENÍ GLOMERULÁRNÍ FILTRACE 2.1 ÚVOD Funkèní vyšetøení ledvin umožòuje posoudit, zda je funkce ledvin fyziologická, èi snížená, a urèit stupeò tohoto snížení. K základním metodám patøí vyšetøení glomerulární filtrace (GF), kdy stupeò snížení GF slouží jako klasifikaèní marker stupnì závažnosti poškození ledvin. Glomerulární filtrace je (spolu s tubulární resorpcí a sekrecí) jedním ze základních mechanismù sloužících k udržení homeostázy vnitøního prostøedí. Faktory rozhodující o filtraci v glomerulárních kapilárách jsou: rozsah kapilárního øeèištì (velikost filtraèní plochy), permeabilita kapilár a gradienty hydrostatických a onkotických tlakù pøes kapilární stìnu. V souèasné dobì mìøíme GF pomocí clearance endogenního nebo exogenního markeru filtrace. Všechny metody pro clearance jsou dosti složité, hlavním limitujícím faktorem je správný sbìr moèe. Proto je v klinické praxi GF nejèastìji odhadována ze sérové koncentrace kreatininu, popøípadì sérové koncentrace cystatinu C. 2.2 METODY VYŠETŘENÍ GLOMERULÁRNÍ FILTRACE 2.1 METODY MĚŘENÍ GF SE SBĚREM MOČI Renální clearance endogenního kreatininu (včetně korigované hodnoty) U zdravého dospìlého èlovìka clearance kreatininu (C kr ) pouze lehce pøesahuje GF (o 10 až 20 %) v dùsledku nevelké tubulární sekrece kreatininu v proximálním tubulu. U jedincù s chronickým renálním onemocnìním (CKD 4 až 5) se tubulární sekrece kreatininu relativnì zvyšuje (vzhledem k velmi snížené glomerulární filtraci) a v koneèných stádiích chronického selhání ledvin mùže C kr pøesahovat GF o 100 i více procent. Renální clearance kreatininu AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 61

4 se urèuje na podkladì mìøení moèového vyluèování kreatininu (U kr. V) ve sledovaném období a sérové koncentrace kreatininu. Výpoèet se provádí dle vzorce: R1: C kr = U kr. V Kde je: U kr koncentrace kreatininu v moèi v μmol/l V objem moèi vytvoøený za sledovanou èasovou jednotku v ml/s koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l Hodnota C kr poskytuje lepší pøedstavu o GF než odhad na základì, protože tato velièina není ovlivnìna extrarenálními faktory pùsobícími na hodnotu. Jde o extrarenální vyluèování kreatininu pøedevším støevem u jedincù v pokroèilejším stádiu CKD (chronic kidney disease), zmìny distribuèního prostoru kreatininu (zvláštì u jedincù s velkými otoky), a zejména rozdíly v objemu svalové hmoty, event. i pøíjmu masa. Produkce kreatininu závisí též na funkci jater. V játrech je tvoøen kreatin, který je uvolòován do cirkulace, vychytáván ve svalech, kde je neenzymaticky pøemìnìn na kreatinin. Hodnoty C kr se pøepoèítávají na ideální tìlesný povrch (1,73 m 2 ). Jak je zøejmé ze vzorce pro výpoèet C kr, je pro stanovení této velièiny nutný pøesný sbìr moèi. Tato okolnost je v denní praxi èasto velkým problémem a chyby v neúplném sbìru moèi znemožòují posoudit správnì C kr. To je jeden z hlavních dùvodù, proè øada klinikù radìji volí odhad GF na podkladì hodnocení nebo užije výpoètové metody Clearance inulinu Pøi správném provedení poskytuje nejpravdivìjší hodnotu GF (inulin se v glomerulech volnì filtruje, pøi prùchodu tubuly se jeho množství nemìní), vyžaduje však pøesné a metodicky pomìrnì nároèné laboratorní vyšetøení za standardních podmínek hydratace. Mìøení renální clearance inulinu je založeno na principu pøesného mìøení vylouèeného množství inulinu do moèi za èasovou jednotku za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace. Je nutný pøesný sbìr moèi Metody měření GF bez sběru moči Koncentrace kreatininu v séru Hodnota sérového kreatininu je samotná nepøesnì prediktivní. Významné je její užití ve výpoètových vzorcích pro stanovení GF èi C kr. Je ovlivnìna množstvím svalové hmoty (rozdíl hodnot u mužù, žen a dìtí, ale též s ohledem na vìk, když ve stáøí svalové hmoty ubývá) a pøíjmem proteinù a aminokyselin. Stanovení kreatininu se provádí nejèastìji dvìma základními metodami: 1. Stanovením kreatininu jako chromogenu tzv. Jaffého reakcí reakcí kyseliny pikrové v alkalickém prostøedí vzniká oranžový komplex, který však není specifický pouze pro kreatinin; s kyselinou pikrovou reaguje také glukóza, kyselina moèová, askorbát, acetacetát, pyruvát, ale i léky reagují jako kreatinin napø. cefalosporiny, trimetoprim, cimetidin. 2. Enzymové stanovení kreatininu, které je specifiètìjší, avšak nákladnìjší. 3. Referenèní metodou stanovení kreatininu je plynová chromatografie s izotopovou dilucí a hmotnostní spektrometrií. Byly vytvoøeny referenèní materiály, od kterých se odvozují komerèní soupravy pro stanovení kreatininu, které mají eliminovat nízkou specifiènost stanovení. Posouzení GF na podkladì (koncentrace kreatininu v séru) vychází ze zjištìní, že mezi GF a je významná hyperbolická závislost. S klesající GF stoupá. Vzhledem k tomu, že závislost je hyperbolická (nikoli lineární), je vzestup pøi poklesu GF z hodnot normálních k hodnotám støednì sníženým relativnì malý, a proto i významný pokles GF mùže uniknout rozpoznání na podkladì pouhého sledování. Zvláštì je toto dùležité u pacientù se svalovou atrofií, malnutricí a závažnìjším jaterním postižením. Zatímco hodnota interindividuální variability je velká, malá intraindividuální variabilita dovoluje užít jeho stanovení pøi sledování vývoje onemocìní v èase. Podrobnìjší statistická analýza této závislosti prokazuje, že citlivost rozpoznat pokles GF pod dolní hranici normy se pohybuje okolo 60 %. Naproti tomu zvýšení nad horní hranici normy u jedincù s normální hodnotou GF je relativnì málo èasté; specifiènost je tedy vysoká a pøesahuje 90 %. Hodnota není dostateènì validní pro urèení GF, avšak slouží k základnímu nefrologickému vyšetøení a vysoké hodnoty spolurozhodují o zahájení dialyzaèní léèby. Je doporuèeno GF nehodnotit pomocí samotné sérové koncentrace kreatininu, ale za použití výpoètových metod pro odhad GF (viz následující kapitolu). 62 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

5 Výpočtové metody odhadu GF na podkladě stanovení sérového kreatininu (egf) Cílem všech výpoètových vzorcù je odhad glomerulární filtrace bez sbìru moèi. Pøesný sbìr moèi pøedstavuje nejvìtší zdroj chyb u clearance kreatininu. Další možnou chybou je nesprávné stanovení kreatininu (viz kap ). Obecnì platí, že malá chyba ve stanovení koncentrace kreatininu se projeví velkou chybou odhadu GF. Hodnota egf podléhá stejným analytickým (interference) a biologickým (neadekvátní svalová hmota, malnutrice, jaterní postižení) limitùm jako stanovení sérového kreatininu. Výpoètové metody pro egf vycházející ze stanovení sérového kreatininu je možno užít jen za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace kreatininu. Pøi náhlých zmìnách renální funkce (napø. v akutních stavech) jsou nepoužitelné Odhad clearance kreatininu dle Cockcrofta a Gaulta Tento odhad je již považován za obsoletní a nemìl by se tudíž užívat Odhad GF pomocí vzorců MDRD a CKD-EPI V posledních letech se celosvìtovì nejvíce doporuèovalo používat pro egf metodu vypracovanou na podkladì velké multicentrické studie, která sledovala vliv pøíjmu bílkovin v potravì na rychlost progrese renálních onemocnìní. Tato studie se oznaèuje MDRD. Na podkladì této studie byl krokovou multivariantní regresní analýzou odvozen následující vzorec, uvedený jako R3. MDRD rovnice ovšem zahrnovala pouze pacienty s chronickým onemocnìním ledvin a mìla i další nevýhody. Proto byla stejnými autory snaha vytvoøit rovnici novou, která bude použitelná i pro zdravou populaci. Výsledkem byla v roce 2009 rovnice CKD-EPI. Rovnice CKD-EPI poskytuje výsledky nejbližší reálné GF a je doporuèené ji v souèasnosti preferovat pøed rovnicí MDRD. V níže uvedených rovnicích R2 až R10 jsou použity následující zkratky a symboly: vìk... roky... koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l S urea... koncentrace moèoviny v krevním séru v mmol/l S alb... koncentrace albuminu v krevním séru v g/l S cyst koncentrace cystatinu C v krevním séru (ženy) a (èerná populace)... pøíslušný koeficient se použije pouze pro odpovídající populaci Rovnice MDRD R2: Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] 2,83. (. 0,0113) -0,999. vìk -0,176. (S urea. 2,8) -0,170. (S alb. 0,1) 0,318. 0,762 (ženy). 1,18 (èerná populace) jednoduchou úpravou dostaneme: 100, ,999. vìk -0,176. S urea -0,170. S alb 0,318. 0,762 (ženy). 1,18 (èerná populace) Následnì bylo mezinárodnì doporuèováno používat zjednodušenou rovnici MDRD se ètyømi èleny: R3: Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] 3,1. (. 0,0113) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) jednoduchou úpravou dostaneme: 547, ,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) V souvislosti se zavádìním standardizované metody stanovení kreatininu, kdy výsledky mìøení jsou metrologicky návazné na mezinárodní standard, a použitím metody stanovení ID-MS z roku 2005 je rovnice modifikována a v této podobì platí pouze pøi stanovení kreatininu standardizovanou metodou: R 4: Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] 2,92. (stand. 0,0113) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) jednoduchou úpravou dostaneme: 515,3832. (stand ) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) U vypoètených hodnot vyšších než 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 se doporuèuje uvádìt hodnotu 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 vzhledem k nepøesnosti rovnice v této oblasti. Hodnoty 1,0 až 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 je nutno individuálnì hodnotit ve vztahu ke klinickému obrazu. Hodnota egf dle MDRD nižší než 1,0 ml.s -1.1,73 m -2 je považována za hodnotu patologickou. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 63

6 R5 : Rovnice CKD-EPI z roku 2009 (kreatinin) Ženy Muži [μmol/l] Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] 62 2,4. ( /61,9) ,993 vìk. 1,159 (èerná populace) > 62 2,4. ( /61,9) ,993 vìk. 1,159 (èerná populace) 80 2,35. ( /79,6) ,993 vìk. 1,159 (èerná populace) > 80 2,35. ( /79,6) ,993 vìk. 1,159 (èerná populace) Tyto metody poskytují pravdivìjší odhad GF než nebo metoda Cockcroftova a Gaultova. Obecnì je egf pomocí rovnice MDRD a CKD-EPI ze sérového kreatininu doporuèována jako základní metoda. Doporuèuje se, aby lékaøi dobøe chápali principy odhadu GF pomocí výpoètù založených na a nepoužívali tyto metody odhadu GF u nestabilizovaných pacientù. Odhad GF pomocí vzorcù MDRD a CKD-EPI není vhodné používat u dìtí a tìhotných. Pro odhad GF ze sérového kreatininu u dìtí a mladistvých je doporuèeno používat rovnici podle Schwartze z roku 1987 a 2009: R6: Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] F. výška (výška v centimetrech) Kde je: F... faktor dle následující tabulky: Podmínky Faktor F (stanovení S-krea Jaffé metodou) Faktor F (stanovení S-krea enzymatickou metodou) Vìk do 1 roku 0,663 0,487 u pøedèasnì narozených 0,60 Dívky, 0,810 0,60 vìk od 1 do 18 let Chlapci, vìk od 1 do 12 let 0,810 0,60 Chlapci, vìk od 12 do 18 let 0,959 0, Výpočtové metody odhadu GF na podkladě stanovení koncentrace cystatinu C v séru Cystatin C je mikroprotein (M r 13,5 kda), který patøí do velké rodiny inhibitorù cysteinových proteáz. Tato látka je vytváøena všemi jadernými buòkami, volnì prochází glomerulární membránou a je zachycována tubulárními buòkami. Molekuly cystatinu C, které pronikly do nitra tubulárních bunìk, jsou v jejich nitru metabolizovány, takže do peritubulární extracelulární tekutiny žádný cystatin C nepøechází. Výsledkem toho je, že oèišśování extracelulární tekutiny od cystatinu C je pøímo úmìrné GF. Pro odhad glomerulární filtrace ze sérového cystatinu C u dospìlých lze využít rovnici CKD-EPI z roku 2012, cystatin C musí být stanoven metodou metrologicky navázanou na referenèní materiál DA ERM 471/IFCC, viz dále rovnice R7: R7: Rovnice CKD-EPI z roku 2012 (cystatin C) S cyst [mg/l] 0,8 Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] 2,217. (S cyst /0,8) vìk. 0,932 (pro ženy) > 0,8 2,217. (S cys /0,8) vìk. 0,932 (pro ženy) Kombinovaná rovnice pro odhad ze sérového kreatininu a cystatinu C (rovnice R8). Kreatinin i cystatin C byly mìøeny standardizovanými metodami s metrologickou návazností výsledkù mìøení. 64 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

7 R8: Rovnice CKD-EPI z roku 2012 (kreatinin a cystatin C) Ženy Muži [μmol/l] S cyst [mg/l] Vzorec pro výpoèet egf [ml.s -1.1,73 m -2 ] 62 0,8 2,17. (S Kr /61,9) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) 62 > 0,8 2,17. (S Kr /61,9) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) > 62 0,8 2,17. (S Kr /61,9) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) > 62 > 0,8 2,17. (S Kr /61,9) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) 80 0,8 2,25. (S Kr /79,6) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) 80 > 0,8 2,25. (S Kr /79,6) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) > 80 0,8 2,25. (S Kr /79,6) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) > 80 > 0,8 2,25. (S Kr /79,6) (S Cyst /0.8) ,995 vìk. 1,08 (èerná populace) Pro stanovení cystatinu C a odhadu GF podle jeho sérové koncentrace platí: Hodnota egf má vyšší výpovìdní hodnotu, než samotná hodnota cystatinu C. Výsledky stanovení cystatinu C v séru a hodnoty egf cys by se mìly vydávat spoleènì. K výpoètu egf cys se má používat rovnice CKD-EPI Výsledky cystatinu C a egf se mají uvádìt na dvì desetinná místa. V pediatrii lze aplikovat výpoèet egf z cystatinu C (rovnice R9, cit 1): R9: 70,69. (S cyst ) -0,931 Sérové koncentrace cystatinu C (S cyst ) jsou v prùbìhu dne témìø konstantní. Cystatin C by mìl být využit zejména v následujících situacích: U pacientù, kteøí ztratili svalovou hmotu (nemají adekvátní svalovou hmotu vzhledem ke svému vìku, pohlaví a rase), napø. pøi dlouhodobé imobilizaci, svalové dystrofii, malnutrici èi ztrátì významné èásti konèetiny. K potvrzení chronického onemocnìní ledvin: GF pod 1,0 ml.s -1.1,73 m -2 podle odhadu ze sérového kreatininu, zejména nejsou-li pøítomné markery poškození ledvin. U stavù, kde koncentrace kreatininu v séru je významnì ovlivnìna (tìhotné, generalizované otoky, malé dìti, rychlé zmìny stavu aj.). Cystatin C je lepší prediktor kardiovaskulárních pøíhod a mortality než kreatinin. Výpoèet GF pomocí koncentrace cystatinu C v séru nelze použít pøi podávání glukokortikoidù (zvyšují koncentraci cystatinu C v závislosti na dávce), u pacientù s nekompenzovanou hypertyreózou (zvýšení cystatinu C) èi hypotyreózou (snížení cystatinu C), u pacientù s progresí melanomu, lymfoproliferativních procesù a kolorektálního karcinomu (zvýšení cystatinu C). Øada prací nasvìdèuje tomu, že sérové hladiny cystatinu C se zvyšují pøi malém poklesu GF døíve než, a proto je tato látka považována za citlivìjší indikátor mírného poklesu GF. Za normálních okolností se tedy veškerý profiltrovaný cystatin zpìtnì vstøebává, jeho nález v definitivní moèi ukazuje na tubulopatii. V pediatrii lze stanovením cystatinu C v krvi plodu posoudit funkci jeho ledvin cystatin C totiž oproti kreatininu neprochází fetoplacentární bariérou (krev plodu je možno získat kordocentézou pøi amnioskopii). Výhodou stanovení cystatinu C u dìtí je nezávislost jeho hladiny na vìku resp. tìlesné výšce, což je zásadní rozdíl proti hladinì sérového kreatininu, která je u dìtí významnì závislá na tìlesné výšce Izotopové metody vyšetření GF 99m Tc-DTPA (diethyltriaminopentaoctová kyselina), 51 Cr-EDTA (ethylendiaminotetraoctová kyselina), 125 I-thalamát Radionuklidové metody používané k vyšetøení renálních funkcí umožòují posoudit vyluèování izotopem znaèených látek z organismu ledvinami. Rychlost poklesu aktivity v plazmì je dána velikostí GF, resp. tubulární sekrece. Pøi dynamické scintigrafii je také možnost posoudit oddìlenì funkci pravé a levé ledviny. V klinické praxi však tyto metody užívány nejsou. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 65

8 2.3 SOUČASNÝ STAV ANALYTIKY KREATININU A CYSTATINU C, ANALYTICKÉ VLASTNOSTI A PROBLÉMY Stanovení kreatininu Mìøení kreatininu v séru je nutné provádìt metodami o dostateèné specifiènosti, metrologicky návaznými na mezinárodní referenèní materiál SRM-NIST 967 (2,3). Metody stanovení mají vykazovat co nejnižší hodnotu bias a ta má být stanovena srovnáním s referenèní metodou hmotnostní spektrometrie ID-GC(LC)/MS. Doporuèuje se vydávat výsledky kreatininu pøi použití jednotky μmol/l zaokrouhlené na celá èísla. Výsledky egf (ml.s -1.1,73 m -2 ) pak mají být vydávané zaokrouhlené na dvì desetinná místa. Výsledky egf nižší než 1 ml.s -1.1,73 m -2 mají být v laboratorním výsledkovém protokolu oznaèeny slovním komentáøem snížená hodnota. Návaznost k mezinárodním referenèním materiálùm a referenèním metodám je popsána v materiálech JCTLM, uvedených na webových stránkách nebo Ideální by bylo používat enzymatické rutinní metody stanovení, které vykazují nejlepší preciznost, nejnižší bias a nejnižší zatížení interferencemi (4,5). Pokud se z ekonomických dùvodù používá Jaffého metoda, je minimálním požadavkem na ni verifikace její metrologické návaznosti na referenèní materiál (SRM 967) a referenèní metodu (ID-GC/MS). To znamená, že Jaffého metoda musí být navíc matematicky korigována pomocí odeètu hodnoty pseudokreatininových chromogenù. Bias stanovení je kritický pro výpoèet egf krea. Bias stanovení kreatininu má být stanoven jako diference od IDMS metody. Doporuèení IFCC k zlepšení kvality (snížení nejistoty) hodnot výpoètu egf pøedpokládá dosažení preciznosti mìøení CV 2,2 % a hodnoty bias pro interval koncentrací 80 až 133 μmol/l; b < 4,4 μmol/l. To odpovídá hodnotì b = 5,5 % (pro 80 μmol/l) a b = 3,3 % (pro 133 μmol/l). Za tìchto podmínek nepøesáhne odhad nejistoty výpoètu egf hodnotu u c = 10 % (6). Pokud uvažujeme použití korigované Jaffého metody a mezinárodnì validovaného systému mìøení, lze uèinit v souèasnosti závìr, že problémy standardizace stanovení kreatininu v séru a výpoètu egf jsou vyøešeny a požadavky doporuèení klinikù v nefrologii a diabetologii jsou splnìny. Pøi stanovení kreatininu v moèi lze enzymatické a Jaffého metody považovat za rovnocenné. Referenèní intervaly sérového kreatininu Ke stanovení jejich hodnot byla použita metaanalytická studie (4). Byly vyhodnoceny údaje databáze Medline za posledních dvacet let. Autoøi vybrali z velkého poètu dat jen ty studie, které mìly exaktnì definované soubory referenèních jedincù a které používaly metody s prokázanou návazností na referenèní metodu ID-GC(LC)-MS. Hodnoty byly urèeny pro vìk 18 až 64 let: Muži: 64 (63 66) až 104 (99 107) μmol/l Ženy: 49 (46 55) až 90 (83 103) μmol/l Hodnoty v závorkách pøedstavují 90% intervaly spolehlivosti referenèních mezí urèené z 2,5 a 97,5 percentilu Stanovení cystatinu C Stanovení cystatinu C v séru je nezbytné provádìt pouze metodou, jejíž pracovní kalibrátor je metrologicky návazný na mezinárodní referenèní materiál ERM DA 471/IFCC (7). Použití nestandardizovaného stanovení cystatinu C bez metrologické návaznosti pracovního kalibrátoru na ERM-DA 471/IFCC je zcela obsoletní. Pøesto není tato standardizace cystatinu C pomocí nového referenèního materiálu u nìkterých metod nìkterých výrobcù doposud provedena. Preciznost mìøení lze pøi mìøení koncentrací kolem 1 mg/l charakterizovat hodnotou CV = 3 až 5,6 % a pøi mìøení v koncentraèním intervalu 2 až 4 mg/l cystatinu C je hodnota CV = 1,1 až 3,5 %. 2.4 DOPORUČENÝ POSTUP PRO ODHAD GF U DOSPĚLÝCH Na základì souèasných poznatkù Èeská nefrologická spoleènost ÈLS JEP a Èeská spoleènost klinické biochemie ÈLS JEP doporuèují pro výpoèet odhadu glomerulární filtrace používat: Rovnici CKD-EPI pro kreatinin (viz rovnici R5). 2.5 DOPORUČENÝ POSTUP PRO ODHAD GF U DĚTÍ Na základì souèasných poznatkù Èeská pediatrická spoleènost, Èeská nefrologická spoleènost a Èeská spoleènost klinické biochemie ÈLS JEP doporuèují pro výpoèet odhadu glomerulární filtrace u dìtí používat rovnici podle Schwartze, kterou je možné použít do 18 let vìku (viz rovnici R6). Z praktického hlediska se u dìtí a dorostu bìžnì používá stanovení tzv. maximální koncentrace sérového kreatininu pro jedince dané tìlesné výšky (max) to je poslední ještì normální hladina sérového kreatininu pøi dolní hranici glomerulární filtrace (což je 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 ): 66 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

9 R10: (max) = výška cm. F [μmol/l] F je faktor lišící se dle pohlaví a vìku dítìte následujícím zpùsobem: Podmínky Faktor F (stanovení S-krea Jaffé metodou) Vìk do 1 roku 0,44 0,40 0,33 u pøedèasnì narozených Dívky, vìk od 1 do 18 let 0,54 0,40 Chlapci, vìk od 1 do 12 let 0,54 0,40 Chlapci, vìk od 12 do 18 let 0,64 0,40 Faktor F (stanovení S-krea enzymatickou metodou) Vychází se ze Schwartzova vzorce a za egf se dosazuje poslední ještì normální hodnota egf = 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 resp. 90 ml.min -1.1,73 m -2. Pro orientaèní odhad hladiny sérového kreatininu má znalost (max) znaèný praktický význam, napø. u tøíletého dítìte s výškou 100 cm je maximální hodnota pouze 54 μmol/l, u dítìte dvouletého s výškou 86 cm ale pouze 46,5 μmol/l! Pøestože jsou enzymatické a neenzymatické metody považovány za pøijatelné pro stanovení kreatininu u pediatrických pacientù, enzymatické metody jsou obecnì preferovány. 2.6 VYŠETŘENÍ GF PŘI ZMĚNĚ FUNKCE LEDVIN Vyšetøení glomerulární filtrace je relativnì snadné a pøesné za standardních podmínek. V klinické praxi se však stále více setkáváme s nutností urèit hodnotu GF za zmìnìných podmínek Změny ve funkci ledvin ve stáří Od 40 let vìku nastává pozvolný pokles GF (pøibližnì o 0,17 ml.s -1.1,73 m -2 za 10 let života), která ve vìku 80 až 90 let dosahuje pøibližnì polovièní hodnoty proti jedincùm mezi 20 a 30 roky. Tento pokles GF je zøejmì dùsledkem poklesu prùtoku krve ledvinou. Vedle neschopnosti ledvin starších jedincù vytváøet dostateènì hypertonickou moè je nutno pøihlédnout k další dùležité skuteènosti, že nejsou schopni dostateènì rychle vylouèit podanou vodní nálož Akutní poškození ledvin Akutní poškození ledvinné tkánì se vyvíjí hodiny až dny a èasnou diagnostikou a úèinnou léèbou mùžeme tíži poškození významnì ovlivnit. Naprostá vìtšina nemocných je nyní hospitalizována na jednotkách intenzivní péèe èi anesteziologicko-resuscitaèních oddìleních, která umožòují pøesnou monitoraci stavu nemocných vèetnì biochemických parametrù a mìøení hodinové diurézy. To umožnilo vypracovat nová kritéria pro hodnocení poškození funkce ledvin a místo oznaèení akutní selhání ledvin (ASL) je novì užíván termín acute kidney injury (AKI), akutní poškození ledvin. Vzhledem k obtížnosti pøesného mìøení glomerulární filtrace byly vybrány pro základní laboratorní charakteristiku definující stádia poškození ledvin hodnoty sérového kreatininu a diurézy. Stádia poškození ledvin jsou rozdìlena dle RIFLE kritérií (2004) a AKIN (2007), dále dle tíže poškození do 3 stádií. Kritéria RIFLE a stádia akutního poškození ledvin dle nové klasifikace jsou v pøehledu uvedena v následující tabulce: Tabulka 4: Kritéria RIFLE a stádia akutního poškození ledvin dle nové klasifikace: RIFLE Riziko (Risk) Poškození ledvin (Injury) Selhání ledvin (Failure) Ztráta funkce ledvin (Loss) Terminální selhání funkce (End-stage kidney disease)... kreatinin v séru [μmol/l] GF... glomerulární filtrace [ml/s] vzestup o více než 25 μmol/l nebo více než o % (1,5 2 ) pokles GF o více než 25 % v prùbìhu 1 až 7 dní vzestup o více než % (2 3 ) nebo pokles GF o více než 50 % vzestup o více než 300 % (více než 3 ) nebo > 350 μmol/l pøi vzestupu o 50 μmol/l nebo pokles GF o více než 75 % akutní selhání ledvin s afunkcí delší než 4 týdny afunkce trvající déle než 3 mìsíce Diuréza [ml.kg -1.h -1 ] oligurie diuréza < 0,5 ml.kg -1.h -1 minimálnì 6 h neoligoanurie diuréza zachována oligurie diuréza < 0,5 ml.kg -1.h -1 minimálnì12 h neoligurie diuréza zachována oligurie diuréza < 0,3 ml.kg -1.h -1 delší než 24 h èi anurie minimálnì 12 h výjimeènì diuréza zachována anurie èi oligurie anurie èi oligurie AKI stádia I. stádium II. stádium III. stádium Akutní selhání ledvin AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 67

10 Pokles (vzestup) se týká vždy zmìny od výchozí hodnoty, tj. hodnoty GF èi pøed pøíhodou vedoucí k poškození ledvin. Mìøení GF u nemocných s AKI mùže být obtížné a nepøesné, neboś se mohou rychle mìnit parametry vnitøního prostøedí, hydratace a perfuze. Èasto je nemožný pøesný sbìr moèi èi je pøítomna oligurie nebo dokonce anurie. Vyšetøení pomocí kreatininové clearance se provádí pøi diuréze vìtší než 500 ml/24 h, výpoètové vzorce lze užít i bez ohledu na diurézu. V poslední dobì se vìnuje pozornost užití cystatinu C, který je vhodnìjší pøi rychlých zmìnách složení tìlesných tekutin Vyšetření u nemocných s chronickým onemocněním ledvin Dlouhodobé monitorování funkce u nemocných s CKD3 je velmi dùležité z hlediska urèení rychlosti progrese onemocnìní i úspìšnosti léèebných postupù. Vzhledem k možnosti nepøesností pøi sbìru moèi doporuèujeme užít metod výpoètových a dle možnosti pøímého mìøení se sbìrem za standardních kontrolovaných podmínek. Vyšetøení reziduální GF u pacientù v predialyzaèním období a u dialyzovaných a transplantovaných pacientù má být provádìno na specializovaných pracovištích. Pøi vyšetøení u transplantovaných si musíme být vìdomi, že vyšetøujeme pouze jednu ledvinu (reziduální funkce vlastních ledvin bývá vìtšinou velmi nízká a je pøítomna pouze u èasných a preemptivních transplantací). Po transplantaci ledviny bìžnì postaèuje stanovení sérového kreatininu, protože se sledují trendy jeho zmìn. Po transplantaci se stanovuje dennì v prùbìhu první hospitalizace a následnì pøi každé ambulantní kontrole. V delším odstupu po transplantaci provádíme vyšetøení GF podobnì jako u jiných nemocných s CKD. Zvláštní pozornost je tøeba vìnovat pøesnému vyšetøení glomerulární filtrace u živého potencionálního dárce. Pøi vyšetøení renální funkce u žijícího dárce ledvin je tøeba ovìøit, že je GF >1,33 ml/s/1,73 m 2 u dárcù mladších 50 let. Pro posouzení funkce ledvin u žijících dárcù se vyslovenì nehodí rovnice MDRD, a proto má být používána rovnice CKD-EPI. Pøi hranièních nálezech je nutné vyšetøit GF metodami nezávisejícími na stanovení kreatininu. Bližší informace jsou k dispozici v ref. 17. Pøesné stanovení GF je rovnìž nezbytné pro indikaci kombinovaných transplantací ledviny s dalším orgánem, kdy metody závisející na kreatininu nejsou vhodné. Tabulka 5: Doporuèená frekvence sledování nemocného podle hodnoty GF a ACR (1). Frekvence monitorace pacienta (poèet za rok) podle kategorií GF a albuminerie Kategorie setrvalé albuminurie Popis a rozmezí A1 A2 A3 Normální až lehce zvýšená Støednì zvýšená Tìžce zvýšená < 3 mg/mmol 3 30 mg/mmol > 30 mg/mmol Kategorie GF (ml/s/1,73 m 2 ) Popis a rozmezí G1 Normální nebo vysoká 1,5 1 pokud CKD 1 2 G2 Mírnì snížená 1 1,49 1 pokud CKD 1 2 G3a Mírnì až støednì snížená 0,75 0, G3b Støednì až tìžce snížená 0,5 0, G4 Tìžce snížená 0,25 0, G5 Selhání ledvin < 0, VYŠETŘOVÁNÍ PROTEINURIE 3.1 ÚVOD Vyšetøení moèových bílkovin stále zùstává jedním ze základních vyšetøení v nefrologii. Nezastupitelné místo má jak v èasné diagnostice nemocí ledvin, tak v monitorování jejich aktivity, odpovìdi na léèbu a odhadu rizika vývoje selhání ledvin i kardiovaskulárního rizika. Souèasná diagnostika je založena na vyšetøení celkové bílkoviny a albuminu v moèi, ménì èasto je vyšetøována moèová exkrece jednotlivých dalších moèových proteinù. V poslední dobì se doporuèuje stanovovat pomìr bílkovina/kreatinin (PCR) nebo èastìji albumin/kreatinin (ACR) v náhodném vzorku moèi (nejlépe v prvním ranním vzorku) viz Tabulku 2. Pro vèasné odhalení poèínajícího postižení ledvin u diabetikù a hypertonikù má význam stanovení albuminu. Pojem mikroalbuminurie recentní KDIGO2012 doporuèují pøestat používat, protože jakákoliv albuminurie pøedstavuje riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací. Pro diagnostiku tubulární a prerenální proteinurie musí být v moèi kvantitativnì stanoven vhodný mikroprotein, 68 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

11 nejlépe 1 -mikroglobulin nebo cystatin C, nebo prokázán kvalitativnì protein zpùsobující prerenální proteinurii myoglobin, hemoglobin, volné lehké øetìzce imunoglobulinù. 3.2 FYZIOLOGIE VYLUČOVÁNÍ BÍLKOVIN DO MOČI Glomerulární kapilární stìna (zejména glomerulární bazální membrána) efektivnì brání prùniku bílkovin v závislosti na jejich molekulové hmotnosti (velikosti), náboji (usnadòuje vyluèování kationických a znesnadòuje vyluèování anionických bílkovin) a tvaru. Bílkoviny s molekulovou hmotností vìtší než albumin (69 kd, efektivní prùmìr 3,6 nm) pronikají do moèi velmi omezenì, zatímco se snižující se molekulovou hmotností a efektivním prùmìrem se filtrace dané makromolekuly progresivnì zvyšuje (selektivita podle velikosti event. tvaru molekuly). Vzhledem k bohaté pøítomnosti proteoglykanù (zejména heparansulfátu) v glomerulární bazální membránì, které fungují jako polyanionty, pronikají do moèi nejsnáze bílkoviny s pøevahou bazických aminokyselin (chovají se jako polykationty). Vìtšina plazmatických bílkovin (napø. albumin) se za fyziologického ph chová jako polyanionty. Nízkomolekulární bílkoviny, které jsou volnì filtrovány v glomerulech, jsou úèinnì resorbovány a následnì katabolizovány v proximálním tubulu a jejich koncentrace v moèi jsou minimální. Zdravými ledvinami pøi bìžném prùtoku krve 1,2 l/min proteèe cca kg albuminu dennì, z tohoto množství se do ultrafiltrátu dostávají asi 2 3 g albuminu; vìtšina profiltrovaného albuminu (99 %) je ale katabolizována v tubulech, takže moèí se fyziologicky vylouèí ménì než 30 mg albuminu dennì. Nejvýznamnìjší souèástí tzv. fyziologické proteinurie je tzv. Tammùv-Horsfallùv protein (uromodulin) mukoprotein, který je secernován tubulárními buòkami v tlusté èásti vzestupného raménka Henleho klièky (cca mg/24 h). Dalšími složkami jsou albumin, IgG a sekreèní IgA a volné polyklonální lehké øetìzce imunoglobulinù. Pøi bìžné svalové aktivitì nepøesáhne fyziologická proteinurie mg/24 h, pøi vìtší svalové aktivitì, prolongované ortostáze a sníženém pøíjmu tekutin mùže být vyšší horní hranice fyziologické proteinurie je arbitrárnì definována na 150 mg/24 h. Podle posledních prací je permeabilita glomerulární kapilární stìny podstatnì vyšší, než se obecnì pøedpokládá. Vzhledem k velmi efektivní tubulární resorpci je však v moèi zdravých osob pøítomno pouze minimální množství albuminu. 3.3 KLASIFIKACE ZVÝŠENÉHO VYLUČOVÁNÍ BÍLKOVIN DO MOČI Z hlediska etiologie lze proteinurii dìlit do nìkolika základních skupin (Engliš, 2007; Žabka, 2007): a. Funkèní proteinurie je pøechodná proteinurie, která se mùže vyskytnout u osob se zdravými ledvinami, napø. pøi tìžší práci nebo cvièení, pøi emoèním stresu. Mechanismus této glomerulární proteinurie je pravdìpodobnì hemodynamický, je tedy nejspíše glomerulárního pùvodu. Hemodynamickou pøíèinu má zøejmì také tzv. ortostatická proteinurie, která se vyskytuje u asi 2 5 % mladých, jinak zdravých jedincù, èastìji mužù, a je charakterizována malou proteinurií (zpravidla menší než 1 g/24 h) vstoje a nezvýšenou proteinurií vleže. Je-li zvýšena i proteinurie v noèním vzorku (tj. z doby, kdy pacient ležel), je nutno vylouèit organické onemocnìní ledvin. b. Prerenální proteinurie je vyvolána zvýšenou plazmatickou koncentrací nízkomolekulárních, snadno filtrovatelných proteinù, jejichž filtrace pøekroèí resorpèní kapacitu proximálního tubulu, napø. vyluèováním lehkých øetìzcù imunoglobulinù u nìkterých monoklonálních gamapatií, myoglobinu u rhabdomyolýzy, hemoglobinu u akutní hemolýzy, lyzozymu u nìkterých typù leukémie èi 2 -mikroglobulinu u nìkterých malignit (zejména hematologických), také tkáòových katabolitù, event. proteinù akutní fáze. c. Glomerulární proteinurie mùže být zpùsobena: a) ztrátou negativního náboje glomerulární bazální membrány (ztráta selektivity podle náboje); dùsledkem je zejména albuminurie, jde tedy o tzv. selektivní proteinurii, typicky u tzv. nefrotického syndromu s minimálními zmìnami glomerulù; b) tìžším poškozením glomerulární membrány se vznikem rozsáhlejších defektù, kterými procházejí i proteiny s velkou molekulovou hmotností (ztráta selektivity podle velikosti), napø. IgG (tzv. neselektivní proteinurie). d. Tubulární proteinurie vzniká a) pøi porušené zpìtné resorpci profiltrovaných nízkomolekulárních bílkovin v proximálním tubulu; mùže být projevem tubulointersticiální nefropatie (napø. pøi pyelonefritidì), pøi toxickém poškození (gentamycin, NSAID, rtuś, kadmium), ischémii, metabolických dysbalancích (hypokalémie, hyperkalcémie, hyperurikémie) nebo jako souèást tzv. Fanconiho syndromu, napø. u mnohoèetného myelomu, Wilsonovy choroby; b) na podkladì metabolického poškození hyperurikémie, hyperoxalurie, pøi obstrukèní uropatii èi c) pøi pøekroèení resorpèní kapacity bunìk proximálního tubulu (viz odstavec Prerenální proteinurie). e. Postrenální proteinurie je zpùsobena sekrecí bílkovin do moèi ve vývodných moèových cestách (krvácení, zánìt); typická je pøítomnost 2 -makroglobulinu a IgM. f. Arteficiální proteinurie je charakterizována pøítomností cizorodé bílkoviny, kterou z nìjakého dùvodu pacient do moèi pøidal. Nejèastìji se jedná pro snadnou dostupnost o vajeèný bílek. Prùkaz se provádí elektroforeticky, pøípadnì imunochemicky. Podle velikosti ztrát bílkovin do moèi za 24 h se proteinurie dìlí na malou (0,15 1,5 g/24 h), støední (1,5 3,5 g/24 h) a velkou (> 3,5 g/24 h). AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 69

12 3.4 ANALYTIKA A VÝSLEDKY STANOVENÍ PROTEINŮ V MOČI Základní pravidla Podle doporuèení KDIGO 2012 pøichází v úvahu k diagnóze chronické renální choroby a k její klasifikaci a léèbì následující stanovení: kvantitativní stanovení albuminu a albumin-kreatininového kvocientu (ACR) v moèi, kvantitativní stanovení celkového proteinu a protein-kreatininového kvocientu (PCR) v moèi, event. orientaèní semikvantitativní stanovení proteinu testovacími proužky v moèi. Tyto tøi základní uvedené testy jsou seøazeny podle klesající výpovìdní schopnosti. Nìkolik základních pravidel k používání tìchto vyšetøení: Výsledky albuminu je doporuèeno uvádìt jako pomìr ACR (mg/mmol) i jako koncentrace (mg/l). Výsledky celkového proteinu je doporuèeno uvádìt jako PCR (mg/mmol) i jako koncentrace (g/l). Preferují se jednorázové vzorky moèí pøed vzorky èasovanými. Pozitivní výsledky semikvantitativních stanovení albuminu a celkového proteinu je nezbytné potvrdit opakovanou kvantitativní analýzou v klinické laboratoøi. Pokud se u náhodného vzorku stanoví hodnota ACR 3 mg/mmol, je zapotøebí vyšetøení opakovat s použitím vzorku první ranní moèe. Èasované vzorky jsou zatížené prakticky neodstranitelnou chybou sbìru. Doporuèuje se je používat pouze v pøísnì indikovaných pøípadech. Nejvyšší výpovìdní hodnotu a souèasnì nejnižší biologickou variabilitu vykazují vzorky první ranní moèi Stanovení albuminu a ACR Dominantní roli v analýze proteinù u chronické renální choroby zaujímá stanovení albuminu v moèi. Albumin v moèi je citlivìjším a specifiètìjším ukazatelem zmìn glomerulární permeability než celkový protein. Albumin navíc hraje významnou roli i v diagnostice srdeèních chorob a pøi posouzení stavu diabetu. Hodnoty ACR stratifikují populaci do tøí kategorií podle stupnì renální choroby (viz výše). U zdravé populace nepøesahuje koncentrace albuminu v moèi hodnotu 30 mg/24 hodin, a proto také mùže být patologické zvýšení albuminu v moèi (ACR) detekováno i pøi nezvýšeném množství celkového proteinu v moèi, jehož stanovení je mnohem ménì analyticky citlivé. Albumin vykazuje ve srovnání s celkovým proteinem významnì vyšší analytickou citlivost a vìtší analytickou specifiènost. Hodnota ACR vykazuje nižší biologickou variabilitu než hodnoty albuminu v èasovaných vzorcích a má rovnìž vyšší výpovìdní hodnotu. Doporuèuje se zaokrouhlovat výsledek ACR na jedno desetinné místo (8). Imunochemické metody stanovení albuminu (imunoturbidimetrie/imunonefelometrie) vykazují mez detekce 2 až 10 mg/l (pro srovnání: mez detekce celkového proteinu v moèi pomocí stanovení testovacími proužky je asi 150 mg/l). Požadovaná mezilaboratorní reprodukovatelnost mìøení je CV < 15 %. V roce 2012 popsala pracovní skupina IFCC pro standardizaci albuminu v moèi souèasný stav referenèního systému (9). Za referenèní metodu se považuje postup LC-MS/MS po pøedchozí tryptické digesci vzorku moèi (metoda byla vyvinuta na Mayo Clinic). V roce 2013 byla publikovaná studie, která srovnává výsledky stanovení albuminu v moèi, dosažené imunoanalytickými metodami všech hlavních výrobcù, s metodou LC-MS/MS (10). Diference jsou významné. Pøesahují 10 % u vzorkù se zvýšenými koncentracemi albuminu a dosahují až 35 % u vzorkù s koncentracemi albuminu kolem 15 mg/l. Pro rutinní mìøení albuminurie je nejvhodnìjší skladování vzorkù pøed analýzou v lednici pøi +2 až +8 C a temperování vzorkù pøed mìøením na pokojovou teplotu k odstranìní pøípadných precipitací. Stabilita pøi této teplotì je minimálnì 7 dní. Zamrazování se nedoporuèuje, protože není dostateènì prostudovaná pøípadná sorpce na stìny odbìrových zkumavek ani jiné ovlivòující faktory Stanovení celkových proteinů a PCR Metody stanovení celkového proteinu nejsou dostateènì standardizované. Není k dispozici mezinárodní referenèní materiál. Výsledky mìøení jsou silnì závislé na složení vzorku. Turbidimetrické a fotometrické metody, obecnì k stanovení používané, vykazují mnohem vyšší analytickou citlivost k albuminu než ke globulinùm. Metody také postrádají dostateènou preciznost v oblastech nižších koncentrací a vykazují nižší úroveò mezilaboratorní preciznosti v dùsledku diferencí výsledkù mezi výrobci testovacích souprav, kterých je velké množství. V indikovaných pøípadech je však zapotøebí preferovat stanovení PCR pøed ACR (napøíklad u monoklonálních gamapatií). Dostateènì podrobný pøehled analytických metod je obsažen v citaci (11). 70 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

13 3.4.4 Semikvantitativní stanovení albuminu a celkových proteinů testovacími proužky Semikvantitativní stanovení celkového proteinu testovacími proužky má jen orientaèní význam. Je málo citlivé, s nestandardizovanými barevnými škálami, rozdílnými u rùzných výrobcù. Hodnota 1 odpovídá u rùzných výrobcù koncentraci 0,1 až 0,3 g/l proteinu. Albumin vykazuje mnohem vyšší citlivost pøi reakcích testovacích proužkù než globuliny, což zpùsobuje velkou závislost výsledkù mìøení na složení analyzovaných vzorkù. Dalším zdrojem chybných výsledkù je alkalické ph vzorku moèi. Pøi vizuálním odeètu proteinurie testovacími proužky mùže navíc silnì interferovat intenzivní zbarvení vzorku moèi. Novì se objevují testovací proužky, jimiž lze stanovit v režimu POCT albumin s dostateènou citlivostí a dokonce i ACR. Dosud je však s nimi málo zkušeností a omezený poèet studií. U pacientù s pozitivním nálezem pøi vyšetøení testovacím proužkem má být pøítomnost proteinurie nebo albuminurie vždy ovìøena kvantitativním stanovením pomìru ACR nebo PCR Klasifikace proteinurie U pacientù se dvìma nebo více pozitivními nálezy proteinurie pøi kvantitativním vyšetøení má být diagnostikována perzistentní proteinurie a tito pacienti mají podstoupit další vyšetøení (a event. léèbu) chronického onemocnìní ledvin. Pøi monitorování proteinurie mají být používány kvantitativní metody. Mìøení koncentrace albuminu v moèi je dùležité u nemocných s diabetem, s arteriální hypertenzí a ICHS. U diabetikù vykazuje nález albuminurie riziko pro budoucí vznik kardiovaskulárních komplikací a odráží pøítomnost diabetické nefropatie. Pacienti s diabetem by mìli být testováni na pøítomnost diabetického onemocnìní ledvin jednou roènì. Screening by mìl zaèít u pacientù s diabetem 1. typu 5 let po stanovení diagnózy diabetu a u pacientù s diabetem 2. typu ihned po stanovení diagnózy. Screening zahrnuje stanovení pomìru albumin/kreatinin v prvním ranním vzorku moèi. Vyšetøení albuminu v moèi sbírané 24 hodin se nedoporuèuje, je však možné vyšetøit albuminurii ve vzorku moèi sbíraném bìhem klidu na lùžku v noci; výsledek je pak vydáván v μg/min. V praxi se však dává pøednost vyšetøení v jednorázovém vzorku moèi, výsledek se vztahuje ke koncentraci kreatininu v moèi (mg/mmol kreatininu). Vzhledem k vysoké intraindividuální variabilitì (až 30 %) by pro diagnózu albuminurie mìly být pozitivní alespoò 2 ze 3 vzorkù moèe vyšetøených v prùbìhu 3 6 mìsícù; vyšetøení by nemìlo být provádìno pøi souèasné infekci moèových cest, po zvýšené fyzické námaze a pøi menses. Diabetické onemocnìní ledvin je pøítomno ve formì incipientní diabetické nefropatie vždy, je-li prokázána albuminurie A2. Zlepšení metabolické kompenzace diabetu, uspokojivá korekce hypertenze a léèba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) výraznì snižují riziko progrese postižení ledvin. Pacienti s albuminurií (i nediabetici) mají výraznì zvýšené kardiovaskulární riziko. Albuminurie je u tìchto nemocných zøejmì markerem generalizované endotelové dysfunkce. V poslední dobì se ukazuje, že zvýšené renální i kardiovaskulární riziko mají i osoby s tzv. vysokou normální albuminurií. Na jiné než diabetické onemocnìní ledvin by mìlo být pomýšleno, pokud není pøítomna diabetická retinopatie, je výraznì snížená nebo rychle klesající glomerulární filtrace, rychle roste proteinurie a/nebo se rozvíjí nefrotický syndrom, u refrakterní hypertenze, patologického moèového sedimentu, pøi známkách systémového onemocnìní a pøi poklesu glomerulární filtrace o více než 30 % do 3 mìsícù po zahájení léèby inhibitorem ACE. Podrobnìji viz spoleèné doporuèení Èeské spoleènosti klinické biochemie a Èeské diabetologické spoleènosti Diabetes mellitus laboratorní diagnostika a sledování pacientù (12). Tabulka 6: Klasifikace proteinurie a albuminurie dle KDIGO Porovnání s albuminurií a proteinurií za 24 h viz také Tabulku 1. Kategorie Fyziologická až mírnì zvýšená (A1) PCR [mg/mmol] < 15 Zvýšená (A2) PCR [mg/g] ACR [mg/mmol] ACR [mg/g] < 150 < 3 < Závažná (A3) > 50 > 500 > 30 > Vyšetření dalších proteinů v moči Kvantitativní analýza Pro hodnocení složení proteinurie je tøeba vyšetøit i exkreci dalších proteinù v moèi: 1 -mikroglobulinu (dále jen a1m), imunoglobulinu G (IgG), 2 -makroglobulinu (A2M), event. transferinu, cystatinu C, pro diferenciální diagnostiku tubulárního poškození mùže být cenným i stanovení N-acetyl- -D-glukosaminidázy (NAG) v moèi. Zatímco a1m je možné vyšetøovat imunoturbidimetricky nebo imunonefelometricky, IgG, transferin a A2M v moèi vzhledem k nízkým koncentracím pouze imunonefelometricky. V moèi jsou a1m, IgG, transferin i A2M stabilní minimálnì 1 týden pøi teplotì +2 až +8 C, není doporuèeno vzorky mrazit po následném rozmražení klesá koncentrace IgG v moèi až o 30 %. Stanovení 2 -mikroglobulinu (b2m) v moèi se nedoporuèuje, neboś je nestabilní v kyselém prostøedí. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 71

14 Tabulka 7: Rozhodovací limity vybraných proteinù moèi (13) Analyt a1m 79 IgG 79 NAG 79 cystatin C 80 Rozhodovací limit, pomìr kreatininu < 14 mg/g kreatininu (1,58 g/mol kreatininu) < 10 mg/g kreatininu (1,13 g/mol kreatininu) < 0,083 μkat/g kreatininu (< 9,3 μkat/mol kreatininu) < 0,27 mg/g kreatininu (< 0,03 g/mol kreatininu) Kvalitativní analýza Kvalitativní pohled na proteinurii poskytují elektroseparaèní techniky, vìtšinou založené na principu elektroforézy, event. v kombinaci s monoklonálními protilátkami. Poskytují informaci o pøítomnosti nìkterých vyluèovaných proteinù albuminu, transferinu, IgG, 1 -mikroglobulinu, hemoglobinu, event. monoklonálních volných lehkých øetìzcù imunoglobulinù (mflc) u mflc v závislosti na jejich koncentraci v séru, maximální kapacitì tubulární resorpce a renálních funkcích (pozn.: negativní nález v elektroforéze a event. imunofixaci moèi nevyluèuje pøítomnost mflc v séru nemocného). Umožòují dále diferencovat proteinurii na glomerulární, prerenální, smíšenou glomerulo-tubulární, event. tubulární. Tubulární proteinurie vzhledem k fyzikálnì-chemickému složení proteinù (vìtšinou glykoproteiny s obtížnìjší barvitelností v elektroforéze) jsou u nìkterých typù elektroforéz (zejména u prosté elektroforézy v agarózovém gelu) hùøe detekovatelné, resp. tyto metody neumožòují jejich èasnou diagnostiku. Kvalitativní stanovení nezohledòuje míru koncentrace moèe; hranièní nálezy mohou být u nìkterých nemocných s koncentrovanou moèí falešnì pozitivní, naopak s velmi zøedìnou moèí falešnì negativní. Hodnocení selektivity je velmi orientaèní, zejména u hranièních (neprùkazných) nálezù. Je možné provádìt elektroforézu moèi v nativní nezahuštìné moèi (rozdìlení bílkovin podle jejich náboje) po barvení genciánovou violetí, elektroforézu moèových proteinù v polyakrylamidovém gelu s pøídavkem laurylsíranu sodného (sodium dodekasulfát, SDS), tzv. SDS-PAGE (rozdìlení bílkovin podle jejich molekulové hmotnosti), v agarózovém gelu s pøídavkem SDS, event. na alkalicky pufrovaném agarózovém gelu v kombinaci s monoklonálními protilátkami proti vybraným proteinùm b2m, a1m, albuminu, A2M, IgG, tìžkým øetìzcùm imunoglobulinù a lehkým øetìzcùm imunoglobulinù (volným i vázaným). Stabilita moèi pro vyšetøení elektroforézy je minimálnì 1 týden pøi teplotì +2 až +8 C, není doporuèeno vzorky mrazit. Metodou budoucnosti by mohlo být hodnocení proteomu v moèi; proteomika moèe je v souèasné dobì pøedmìtem výzkumu, výsledky nejsou zatím aplikovatelné v bìžné praxi Použití indikátorových proteinů Kvalitativní (elektroforetické) techniky hodnotí nález na podkladì porovnání s typickými obrazy glomerulární selektivní a neselektivní, tubulární a glomerulotubulární proteinurie; vyžadují znaènou zkušenost. Je doporuèené hodnotit elektroforetický nález v kontextu klinickém a spoleènì s dalšími nálezy. U elektroforézy kombinované s monoklonálními protilátkami jsou porovnávány proužky s imunoprecipitáty s odpovídajícími abnormálními frakcemi a typickými nálezy. Kvantitativní hodnocení vychází z teorie tzv. indikátorových proteinù (viz Hofmann et al., ). Indikátorové proteiny jsou bílkoviny o rùzné velikosti molekuly, s rùzným chováním v ledvinì, fyziologicky pøítomné v definitivní moèi ve velmi nízkých koncentracích (mg/l); jsou-li hodnoceny jako celek, jejich zvýšená exkrece moèí ukazuje na urèitý typ onemocnìní ledvin a/nebo vývodných moèových cest. α 1 -mikroglobulin je ukazatelem poškození tubulù a/nebo tubulointersticia ledviny, albumin je základním glomerulárním ukazatelem, IgG je ukazatelem glomerulárního poškození, zánìtlivé syntézy v intersticiu ledviny nebo postrenální proteinurie; jako doplòkový ukazatel pro rozlišení mírné glomerulární a tubulární proteinurie slouží transferin v moèi. α 2 -makroglobulin jako postrenální ukazatel je fakultativnì využíván pøi hodnocení hematurie. Pøi hodnocení jsou vzájemnì porovnávány koncentrace vybraných moèových proteinù, vyjádøené jako pomìr ke koncentraci kreatininu v moèi (event. pomìr albumin k IgG a albumin k a1m) formou indexù, grafù, event. expertních systémù. Tento typ hodnocení na podkladì distribucí jejich exkrecí umožòuje rozlišit glomerulopatii primární (glomerulonefritidy), glomerulopatii sekundární (nejèastìji pøi diabetu a/nebo hypertenzi), pokroèilé smíšené glomerulotubulární poškození, intersticiální poškození, èisté poškození tubulù, pre- a postrenální proteinurii. Selektivitu glomerulární proteinurie hodnotí pomìr IgG k albuminu (index 0,03 svìdèí pro selektivní, vyšší než 0,04 pro neselektivní proteinurii). Hodnotit selektivitu proteinurie má v praxi význam pøedevším u nefrotické proteinurie v dg. minimal change nephritis (MCN). Albumin, IgG a a1m by mìly tvoøit alespoò 60 % celkové patologické proteinurie, pøi jejich nižším zastoupení tzv. proteinový gap ukazuje na prerenální proteinurii s pøítomností nejèastìji volných lehkých øetìzcù imunoglobulinù, event. myoglobinu èi hemoglobinu. Stanovení NAG v kombinaci s koncentrací albuminu v moèi umožní rozlišit u tubulárního poškození, zda se jedná akutní nebo chronické poškození tubulù. 72 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

15 Kvantitativní stanovení jednotlivých proteinù a jejich vzájemné zhodnocení umožòuje: èasnou diagnostiku a diagnostiku patologického složení celkové proteinurie ještì fyziologické velikostí diferenciální diagnostiku mezi glomerulárním a tubulárním, akutním a chronickým typem poškození zejména u neznámého nemocného diagnostiku typu postižení zejména u mladších nemocných, s velkou proteinurií, mìnící se atypicky v èase posoudit míru postižení tubulointersticia, a tak ovlivnit rozhodování mezi konzervativní a nekonzervativní terapií a posoudit nutnost neakutní biopsie u velmi pokroèilých stadií postižení ledvin monitorování vývoje postižení v èase i hodnocení terapeutické odezvy Hodnocení hematurie Stanovení typu hematurie, zejména rozlišení, zda se jedná o hematurii glomerulární nebo neglomerulární, pomáhá lékaøi v diagnostice a diferenciální diagnostice onemocnìní ledvin a/nebo vývodných moèových cest (napø. glomerulární hematurie mùže podpoøit diagnózu glomerulonefritidy) nebo ho upozornit na event. rizika (napø. neglomerulární hematurie u tubulointersticiální nefropatie mùže svìdèit pro nádor vycházející z urotelu). Jako tzv. zlatý standard bylo považováno vyšetøení erytrocytù ve fázovém kontrastu svìtelného mikroskopu. Pro glomerulární hematurii svìdèí nález 80 a více % tzv. dysmorfních erytrocytù a/nebo 5 % akantocytù, event. erytrocytárních válcù. Pro neglomerulární hematurii svìdèí nález 80 a více % eumorfních erytrocytù. Hodnocení vyžaduje zkušenost, je vždy subjektivní a mezilaboratorní srovnatelnost výsledkù je nízká. Nález závisí na kvalitì moèi, resp. její bunìènosti, je doporuèeno hodnotit moè do 15 min. po mikci. Mezi jednoznaènì glomerulárním a neglomerulárním nálezem je široká šedá zóna, ve které mohou být i klinicky závažné nálezy. Diagnostická citlivost pro glomerulární hematurii je pøi vyšetøení erytrocytù ve fázovém kontrastu uvádìna % pøi specifiènosti %. Proteinové indexy mohou být metodou volby. V praxi lze použít tzv. albuminový index, hodnotící koncentraci albuminu v moèi k celkové proteinurii (14). Pøi zvolené hodnotì cut-off umožòuje rozlišit glomerulární typ hematurie (index 0,59) od neglomerulárního typu (index < 0,40). U smíšených hematurií nebývá hodnocení jednoznaèné, je doporuèováno opakované vyšetøení. Diagnostická citlivost pro glomerulární hematurii je uvádìna rùznými autory v rozmezí % pøi specifiènosti %. Hodnocení podle indexù indikátorových proteinù (albuminu, IgG, 1 -mikroglobulinu, 2 -makroglobulinu) (15) umožòuje na podkladì kombinace tøí indexù odlišit postrenální typ hematurie od renálního glomerulárního a tubulointersticiálního, vèetnì hodnocení smíšených hematurií, s diagnostickou citlivostí vyšší než 90 % (93 97 %) pøi specifiènosti % pro glomerulární hematurii. Hodnocení je limitováno koncentrací albuminu v moèi alespoò 100 mg/l. Hodnocení typu hematurie podle indexù indikátorových proteinù (Guder a Hofmann, 1993) Typ HU A2M/A a1m/a IgG/A postrenální > 0,02 < 0,1 > 0,2 renální glomerulární tubulointersticiální smíšená < 0,02 < 0,02 kombinace < 0,1 > 0,1 A2M = α 2 -makroglobulin; a1m = α 1 -mikroglobulin; IgG = imunoglobuliny G; A = albumin < 0,2 > 0,2 3.5 VÝZNAM VYŠETŘENÍ PROTEINURIE U CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Velikost proteinurie resp. albuminurie má tìsný vztah k riziku renálnímu (tj. riziku vývoje selhání ledvin) i kardiovaskulárnímu (tj. riziku kardiovaskulárních komplikací) (16). Redukce proteinurie léky inhibujícími systém renin-angiotenzin-aldosteron snižuje u pacientù s chronickým onemocnìním ledvin obì rizika, opakované vyšetøování proteinurie je u tìchto pacientù dùležité pro monitorování efektu léèby a odhad prognózy a rychlosti vývoje selhání ledvin i rizika kardiovaskulárních komplikací. Tzv. mikroalbuminurie má význam pro vèasnou diagnostiku poškození ledvin u nemocných s diabetem a arteriální hypertenzí. Nemocní s proteinurií vyšší než 3,5 g/24 h (tzv. nefrotická proteinurie) jsou ohroženi vznikem nefrotického syndromu (s hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hyperlipidémií zejm. hypercholesterolémií, u tìžších forem i hypertriacylglycerolémií, tendencí k trombotickým komplikacím) a otoky; dochází také ke ztrátám transportních plazmatických bílkovin s klinickými projevy. Hypoalbuminémie nekoreluje s velikostí albuminurie. 3.6 DOPORUČENÍ PRO VYŠETŘENÍ TUBULÁRNÍ A PRERENÁLNÍ PROTEINURIE Metoda vyšetøení proteinurie testovacími proužky, založená na proteinové chybì acidobazického indikátoru, ale i vìtšina metod pro stanovení proteinurie na podkladì mìøení zákalu po denaturaci proteinù stanovuje hlavnì albumin. Pøi tubulární a prerenální proteinurii je nález èasto negativní. Tubulární a prerenální proteinurie bývají AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 73

16 èasto kvantitativnì nízké, i nižší než 150 mg/24 h (tedy v oblasti kvantitativnì fyziologické proteinurie), proto nebývají nìkdy diagnostikovány. Pøi podezøení na prerenální proteinurii je tøeba podle klinického stavu hledat pøíslušný protein (myoglobin, hemoglobin oba dávají pozitivní reakci na krev pomocí testovacího moèového proužku; volné lehké øetìzce imunoglobulinù imunofixaèní elektroforézou v moèi, souèasnì v séru hledáme M-protein a vyšetøíme pomìr volných lehkých øetìzcù kappa/lambda). Pøi podezøení na tubulární proteinurii je tøeba v moèi kvantitativnì stanovit nìkterý z tubulárních proteinù, nejlépe 1 -mikroglobulin nebo cystatin C. Diagnostický postup u proteinurie (PU) 74 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

17 4. SEZNAM ZKRATEK Doporučení a1m 1-mikroglobulin A2M 2-makroglobulin ACR Pomìr albumin/kreatinin AKI Acute kidney injury Akutní poškození ledvin AKIN Acute Kidney Injury Network ASL Akutní selhání ledvin b2m 2-mikroglobulin CAP College of American Pathologists (USA) Spoleènost amerických patologù (nejvýznamnìjší organizátor EHK v USA) CKD Chronic kidney disease Chronické onemocnìní ledvin CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CRM Certified Reference Material Certifikovaný referenèní materiál D Diuréza DTPA Kyselina diethyltriaminopentaoctová EDTA Kyselina ethylendiaminotetraoctová egf Odhad glomerulární filtrace; Estimated glomerular filtration (rate) EHK Externí hodnocení kvality EMU Early morning urine První ranní moè EPI Rovnice pro odhad glomerulární filtrace (viz CKD-EPI) ERM European Reference Material Evropský referenèní materiál ERPF Efektivní prùtok plazmy ledvinami EU Evropská unie GF Glomerulární filtrace HPLC High Performance Liquid Chromatography Vysokoúèinná kapalinová chromatografie CHRI Chronická renální insuficience ID-GC-MS Isotope Dilution-Gas Chromatography-Mass Spectrometry Plynová chromatografie s izotopovou dilucí a hmotnostní spektrometrií ID-MS Isotope Dilution Mass Spectrometry Hmotnostní spektrometrie s izotopovou dilucí IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny ( IgG Imunoglobulin tøídy G KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012) K/DOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative Guidelines LC Liquid Chromatography Kapalinová chromatografie MAG 3 Komplex Mercapto Acetyl Tri Glycine a 99mTc MDRD Modification of Diet in Renal Disease mflc Volné lehké øetìzce (monoklonální) NIST National Institute of Standards and Technology (USA) Národní ústav pro normalizaci a technologie (døíve NBS) ( NKDEP National Kidney Disease Education Program ( NKF National Kidney Foundation PCR Pomìr bílkovina/kreatinin PU Proteinurie RfB Referenz Institut für Bioanalytik (Bonn, Nìmecko) RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss, and End-Stage Kidney Disease Klasifikace poškození ledvin SRM Standard Reference Material (obdoba CRM) (USA) Standardní referenèní materiál NIST TER Tubular Extraction Rate AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 75

18 5. LITERATURA 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter. Suppl. 2013(3): Myers GL. Standardization of serum creatinine measurement: theory and practice. Scand J Clin Lab Investig Suppl. 2008;241: Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem Jan;52(1): Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queraltó J, Kairisto V et al. Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of available data for global application. Clin Chem Mar;54(3): Greenberg N, Roberts WL, Bachmann LM, Wright EC, Dalton RN, Zakowski JJ et al. Specificity Characteristics of 7 Commercial Creatinine Measurement Procedures by Enzymatic and Jaffe Method Principles. Clin Chem Feb 1;58(2): Delanghe JR, Cobbaert C, Harmoinen A, Jansen R, Laitinen P, Panteghini M. Focusing on the clinical impact of standardization of creatinine measurements: a report by the EFCC Working Group on Creatinine Standardization. Clin Chem Lab Med CCLM FESCC Jun;49(6): Grubb A, Blirup-Jensen S, Lindström V, Schmidt C, Althaus H, Zegers I. First certified reference material for cystatin C in human serum ERM-DA471/IFCC. Clin Chem Lab Med [Internet] Jan 1 [cited 2013 May 12];48(11). Available from: cclm /cclm xml 8. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ et al. Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem Jan;55(1): Lieske JC, Bondar O, Miller WG, Bachmann LM, Narva AS, Itoh Y et al. A reference system for urinary albumin: current status. Clin Chem Lab Med CCLM FESCC May;51(5): Bachmann LM, Nilsson G, Bruns DE, McQueen MJ, Lieske JC, Zakowski JJ et al. State of the Art for Measurement of Urine Albumin: Comparison of Routine Measurement Procedures to Isotope Dilution Tandem Mass Spectrometry. Clin Chem Nov 26; 11. Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. How should proteinuria be detected and measured? Ann Clin Biochem May;46(Pt 3): Friedecký B, Zima T, Kratochvíla J, Springer D. Diabetes mellitus - laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientù. Klin Biochem Metab Èasopis Èes Spol Klin Biochem. 2012;20(2): Hofmann W, Guder WG. A diagnostic programme for quantitative analysis of proteinuria. J Clin Chem Clin Biochem Z Für Klin Chem Klin Biochem Sep;27(9): Ohisa N, Kanemitsu K, Matsuki R, Suzuki H, Miura H, Ohisa Y et al. Evaluation of hematuria using the urinary albuminto-total-protein ratio to differentiate glomerular and nonglomerular bleeding. Clin Exp Nephrol Mar;11(1): Guder WG, Hofmann W. Differentiation of proteinuria and haematuria by single protein analysis in urine. Clin Biochem Aug;26(4): Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study. Hypertension Feb;45(2): European Renal Best Practice Transplantation Guideline Development Group. ERBP Guideline on the Management and Evaluation of the Kidney Donor and Recipient. Nephrol Dial Transplant Aug;28 Suppl 2:ii1-71. Dokument byl pøipraven spoleènì odborníky Èeské nefrologické spoleènosti a Èeské spoleènosti klinické biochemie ÈLS JEP a v roce 2014 je uveøejnìn v èasopise Aktuality v nefrologii a v èasopise Klinická biochemie a metabolismus. 76 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2