Sonografie transplantované ledviny

Transkript

1 Sonografie transplantované ledviny H.Mírka, K. Ohlídalová, V. Skála, T. Reischig* Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň *I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

2 Transplantace ledviny tx. ledviny psa na krk kozy (E. Ulmann, AT) první tx ledviny u člověka (R. Lawler, USA) první úspěšná (J. Murray, USA) první u nás (P. Navrátil, Hradec Králové) do r transplantací ledvin (nejvíce IKEM) ČR je na předních místech světových žebříčků Transplantace je nejvýhodnějším řešením chronického selhání ledvin J. Murray

3 Transplantace ledviny žijící dárce - životnost let - plánovaný výkon - u nás jen 8% kadaverozní dárce - životnost 7-10 let - bijící x nebijící - akutní výkon - obvykle extraperitoneální uložení - nejčastěji pravá jáma kyčelní - 1 dospělá ledvina, ev. 2 dětské ledviny - imunosupresivní léčba (antirejekční, udržovaci)

4 Lericheův syndrom s postižením renálních tepen, intraperitoneální tx na bypass

5 Zobrazovací metody předtransplantační vyšetření vyšetření dárce sledování štěpu vyšetření vlastních ledvin Vyšetření štěpu sonografie - morfologie, vaskularizace dynamická scintigrafie - funkce CT, MR, DSA, cystografie ATN

6 Sonografické vyšetření vstupní vyšetření do 24 hod. po transplantaci kontroly k detekci komplikací pravidelné roční kontroly navigace intervencí 1. morfologie ledviny (rozměry, tvar, CM diferenciace, ložiska, dutý systém ) 2. Doppler (cévní stopka, prokrvení ledviny, periferní resistence ) 3. okolí (kolekce ) 4. močový měchýř 5. vyšetření vlastních ledvin (vždy při ročních kontrolách)

7 Vlastní ledviny infekční fokus zdroj hypertenze vyšší riziko karcinomu - imunosuprese - dialýza

8 Normální nález v B-modu lehké zvětšování v prvním 1/2 roce hypotonie dutého systému, pigtail (popsat!) drobné kolekce v okolí s tendencí k regresi menší kapacita močového měchýře redukce parenchymu u starších štěpů 1 týden po Tx 11 let po Tx

9 Normální dopplerovský nález cévní tok viditelný až do periferie (nelze ale měřit kortikální perfuzi) nízkoodporová křivka intrarenálně - RI do 0,75, AT do 100 ms, V max 20-50cm/s (interlobární tepny, oba póly a pars intermedia) a. renalis - V max < 200 cm/s (za anastomozou mírné turbulence) kontinuální žilní tok RI = (v s -v d )/v s

10 Komplikace po transplantaci Nefrologické Cévní Urologické Kolekce tekutiny Nádory Časné (1.-4. týden) Akutní tubulární nekróza Hyperkutní rejekce Akutní rejekce Trombóza žíly Trombóza tepny Edém ureteru Obstrukce pigtailu Hematom Serom Urinom Absces Pozdní (>4. týden) Akutní rejekce Chronická nefropatie (rejekce) Cyklosporinová toxicita Infekce Transfer od dárce Stenóza tepny Striktura ureteru Nefrolithiasa Lymfokéla PTLD Lymfom Kaposiho sarkom Karcinom

11 Nefrologické komplikace sonograficky nerozlišitelné určitý potenciál má CEUS přínosnější je scintigrafie biopsie je nezbytná Vaskulární rejekce Sonografické nálezy: zcela normální štěp edém parenchymu vzestup periferní resistence kyvadlový tok ruptura štěpu Edém parenchymu u ATN

12 Ruptura štěpu nejčastěji následek rejekce nebo ATN možná i souvislost s biopsií nebo cévní okluzí nutnost chirurgické revize (obvykle graftektomie)

13 Význam měření RI izolované měření RI má malý význam při pravidelném sledováních může indikovat rozvoj komplikace zvýšený RI ve 3 měs. (>0,8) je nepříznivým prognostickým faktorem* * Radermacher et al., NEJM 2003 Příčiny vysokého RI: akutní rejekce akutní tubulární nekróza cyklosporinová toxicita infekce obstrukce venozní tromboza komprese

14 Biopsie štěpu protokolární biopsie - 3 měsíce, 3 roky jinak nevysvětlitelná dysfunkce standardně USG, výjiměčně CT kontrola (např. intraperitoneální štěp) poloautomatická jehla nebo bioptické dělo G (alesp. 6 glomerulů) po výkonu komprese a 24 hod. klid na lůžku ATN

15 Komplikace po punkci celkem 3-8 % hematom... velký ve 2,5 %* hematurie... velká ve 3,5 %* AV píštěl.. 7,3 %* pseudoaneurysma... * Schwarz, Am J Transplant 2005 poranění jiných orgánů (střevo, játra) absces (infekce hematomu) Subkapsulární hematom Koagulum v pánvičce, hydronefróza

16 AVF a pseudoaneurysma Malá AVF PSA obvykle nevýznamné, spontánně regredující

17 Infekce močových cest, pyelonefritis zesílení stěny dutého systému hydronefróza známky cystitis edém parenchymu okrsky hypoperfuze absces nespecifické nálezy Edém stěny pánvičky u PN

18 Perinefrické kolekce relativně častá komplikace (až 50%) většina klinicky nevýznamná aseptické se mohou infikovat dif. dg. perkutánní aspirací kolekce v podkoží jsou často přehlížené Akutní hematom Kolekce Uložení Charakteristika Urinom při dist. ureteru anechogenní, bez sept Hematom kdekoliv komplexní, tendence k regresi Serom kdekoliv anechogenní Absces kdekoliv pouzdro, vyšší echogenita Lymfokéla mezi štěpem a MM anechogenní, septace, tendence k progresi Starší hematom

19 Lymfokéla nejčastější kolekce způsobující obstrukci základ při operaci, projevy později léčba - fenestrace, sklerotizace

20 Obstrukce dutého systému obstrukce pigtailu edém ureteru útlak koagulum konkrement striktura reflux mírná hypotonie je obvyklá předchází zvýšení RI

21 Urolithiasa u 15 % přetrvává hyperkalcémie u 1-2 % klinicky významné kameny citlivější je nativní CT nezapomínat na močový měchýř

22 Cévní komplikace trombóza žíly trombóza tepny infarkt stenóza tepny torze štěpu Infarkt při uzávěru dolní polární tepny Okrsky hypoperfuze Zdvojená tepna štěpu 1. infarkt 2. AV píštěl 3. infekce

23 Trombóza žíly obvykle v časné fázi absence žilního toku rozšířená žíla, nehomogenní lumen kyvadlový tok v tepnách problematická detekce inkompletní Dif. dg. kyvadlového toku 1. žilní trombóza 2. torze štěpu 3. komprese žíly 4. těžký edém (rejekce) Zdvojená tepna štěpu

24 Stenóza tepny obvykle během prvního roku SE %, SP % zúžení lumen zvýšení V max nad 200 cm/s turbulence 50 % v anastomoze častěji u end-to-end stenóza vlastní tepny kinking, torze pokles RI (<0,5), vzestup AT (>100 ms) (pulsus tardus et parvus) tepen může být více - informace od operatéra

25 Torze štěpu otočení kolem osy nejčastěji při intraperitoneálním uložení abnormální poloha štěpu, edém parenchymu postižení žíly - nález jako u trombózy postižení tepny - nález jako u stenózy nebo uzávěru Torze o 180, extraperitoneální štěp, neklidný pacient IOUS po detorzi

26 Nádory prevalence malignit 6 % (100x více než běžná populace) nejčastěji kožní karcinomy a lymfom tumory ledvin (vlastní 90 %, štěp 10%) potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (souvislost s EB virem) Konvenční renální karcinom, klinicky hematurie

27 Systémové komplikace riziko infekcí zvýšené v prvním ½ roce kardiovaskulární onemocnění (30 % úmrtí s funkčním štěpem) chronické jaterní selhání - toxicita léčby (8-28 % úmrtí s funkčním štěpem) následky kortikoterapie - obezita, diabetes Nocardia astreroides - pneumonie + absces v psoatu

28 Kontrastní ultrasonografie KL se nevylučuje ledvinami!!! 1. dif. dg. ložisek (cysta x solidní) 2. vyšetření anastomozy 3. hodnocení perfuze

29 Vyšetření perfuze aplikace KL (1,2-2,4 ml) náběr dat při prvním oběhu KL nebo po destrukci bublin korekce pohybu výpočet křivky sycení a parametrů perfuze Parametr Jednotka intenzita signálu procento max. nasycení (A) % čas do max. nasycení (TTP) nárůst sycení s %/s rychlost bublin (β) 1/s Výpočet křivky sycení y=a(1-e -βt ) Průtok ~ A * β

30 Závěr USG je základní zobrazovací metodou při sledování štěpu dobré výsledky u chirurgických komplikací omezené možnosti u nefrologických komplikací CEUS může přinést zlepšení biopsie je v této oblasti ale stále zlatým standardem

31 informační portál kliniky zobrazovacích metod