PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA PERSPEKTIVNÍ METODA TERAPIE OSTEOPOROTICKÝCH FRAKTUR SENIORÙ

Transkript

1 PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA PERSPEKTIVNÍ METODA TERAPIE OSTEOPOROTICKÝCH FRAKTUR SENIORÙ I. DOLE ELOVÁ, E. TOPINKOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA osteoporóza kompresivní fraktury obratlů perkutánní vertebroplastika kyfoplastika KEY WORDS osteoporosis compressive vertebral fractures percutaneous vertebroplasty kyphoplasty SOUHRN Kompresivní osteoporotické fraktury obratlů jsou problémem převážně v seniorském věku, kdy se stávají závažným imobilizujícím onemocněním, které ve většině případů vede k trvalé disaptibilitě a ztrátě soběstačnosti. Se stárnutím populace očekáváme postupný nárůst této komplikace osteoporózy. Jako velmi efektivní řešení přinášející okamžitou úlevu od bolesti a možnost okamžité mobilizace nemocného se jeví metoda perkutánní vertebroplastiky. Nejen pro svou miniinvazivitu je perkutánní vertebroplastika vhodným ošetřením kompresivních osteoporotických fraktur i pro polymorbidní seniory vyšších věkových skupin. Autorky podávají přehledné informace o indikacích, kontraindikacích a komplikacích vertebroplastiky samé a současně se zabývají přínosem a možnostmi využití této techniky z pohledu geriatrie. ABSTRACT Percutaneous vertebroplasty a promising method of therapy of osteoporotic fractures in senior patients. Compressive vertebral fractures pose an important medical problem particularly in older age when they become serious medical condition leading to immobilization, permanent disability and loss of self-care abilities in the majority of cases. With population ageing steady increase of this osteoporotic complication could be expected in the near future. Percutaneous vertebroplasty seems to be very effective treatment intervention. This treatment method brings apparently immediate relief of pain and offers possibility of early, almost immediate verticalization and mobility of the patient. Due to its mini-invasivity, percutaneous vertebroplasty could be recommended as suitable method even for polymorbid seniors of higher age groups over 80. The authors present an overview for indication, contraindication and possible complications of vertebroplasty and discuss further benefits of this method and possibilities of its use in geriatric medicine. kompresivní fraktura charakteristika ÚVOD S prodlužující se délkou života se u seniorů setkáváme se stále širším spektrem onemocnění, která jsou v seniu obtížně řešitelná a mají imobilizující charakter. K takovýmto onemocněním se řadí i osteoporóza, resp. její komplikace vertebrogenní fraktury. V seniorském věku je osteoporóza příčinou kompresivní fraktury obratle v 50 % případů. U žen toto procento stoupá až na 80 % [17]. Se stárnutím populace lze očekávat další nárůst počtu osteoporotických obratlových zlomenin ať z důvodů opakovaných mikrotraumat páteře (v 60 %), nebo úrazovým mechanizmem (ve 40 %) [17]. INCIDENCE KOMPRESIVNÍCH FRAKTUR Jednou ze základních charakteristik kompresivních fraktur páteře jsou intenzivní bolesti, ve většině případů negativní neurologický nález i při kompresi těla obratle. U seniorů nemusí být fraktura obratle vždy spojená s úrazem. Vzhledem k chudému somatickému nálezu, bezúrazovému vzniku a pouhé algické disaptibilitě jsou osteoporotické fraktury obratlů velmi často dlouhodobě léčeny analgetiky pod diagnózou 212 ÈES GER REV 2007; 5(4):

2 muži incidence na /rok RTG prokázaná fraktura obratle kyčel zápěstí ženy incidence na /rok INCIDENCE OF OSTEOPOROTIC FRACTURES DEPENDING ON THE AGE Graf 1. Incidence osteoporotických fraktur v závislosti na věku [19]. PREVALENCE OF OSTEOPORO SIS, INCIDENCE OF VERTEBRAL FRACTURES AND PROXIMAL FEMURE IN CZECH WOMEN [16]. celkový počet žen Graf 2. Prevalence osteoporózy, incidence zlomenin obratlů a proximálního femoru u českých žen [16]. exacerbace chronických degenerativních změn páteře. Postupně progredující deformity páteře jsou považovány za projevy stáří. Dostupné statistické údaje (graf 1, 2) shodně dokladují existenci těchto skutečností. V ČR je roční nárůst prokázaných osteoporotických fraktur obratlů kolem případů a předpokládá se, že skutečný počet nových osteoporotických fraktur obratlů za rok včetně nediagnostikovaných případů je 2 až 3krát vyšší [16]. DÙSLEDKY KOMPRESIVNÍ FRAKTURY OBRATLE U SENIORA Kompresivní fraktura vzniká v terénu osteoporózy a v mnoha případech u nemocných s minimální nebo vůbec žádnou disaptibilitou. Dochází k ní incidence ÈES GER REV 2007; 5(4):

3 SOMATIC CONSEQUENCES OF VERTEBRAL FRACTURE DESCENDING SPIRAL CHAINING OF COMPRESSIVE VERTEBRAL FRACTURE IN A SENIOR PATIENT TAB. DÙSLEDKY KOMPRESIVNÍ FRAKTURY OBRATLE U SENIORA. somatické: deformity páteře chronická bolest, poruchy spánku, pokles mobility a aptibility změna stability a chůze zvyšuje se svalová únavnost progreduje sarkopenie stupňuje se seniorská dekondice zvyšuje se riziko pádu a dalších fraktur u fraktur hrudní páteře rigidní postavení hrudníku a redukce plicních funkcí (pokles FVC a FEV 1 ) zvýšené riziko mortality o 23 až 34 % psychické a sociální: deprese anxieta snížení sebeúcty a sebevědomí zvýšení závislosti pokles sociálních kontaktů komplexní zhoršení kvality života tedy za plného zdraví, jako první imobilizující onemocnění. Tato skutečnost společně s chronickou, neustávající a intenzivní bolestí má pro seniora dalekosáhlé důsledky somatické a psychosociální (tab). Omezuje jeho denní aktivity a tím i soběstačnost a sociální kontakty. Senior se stává ze dne na den disaptibilním a nesoběstačným, odkázaným na pomoc další osoby. Intenzivní bolest nedovoluje klidný a plnohodnotný spánek. Zahájená medikace nevede obvykle k dostatečnému zmírnění bolestí, nastupuje pocit beznaděje, anxieta, deprese. Vzhledem k omezené pohyblivosti dochází k rozvoji syndromu seniorské dekondice, urychluje se rozvoj difuzní svalové atrofie, především mm. quadricipites. Tyto změny uzavírají tzv downspirálu (schéma), která vede až k imobilizačnímu syndromu, zvýšenému riziku dalších pádů a k předčasnému úmrtí. Rozvoj deformit páteře (obr. 1) a bolestivost vedou k rigidnímu postavení hrudníku a omezení plicních funkcí. Uvádí se, že kompresivní fraktura 1 obratle sníží FEV 1 o 9 % [9]. Pacienti s deformitami hrudníku a s omezenými plicními funkcemi jsou ohrožení především zánětlivými bronchopulmonálními komplikacemi. V konečném důsledku jsou kompresivní osteoporotické fraktury významným rizikovým faktorem mortality a podle dostupných studií zvyšují úmrtnost seniorů o 23 až 34 % (tab.). věk 50 let Obr. 1. Somatické důsledky fraktury obratle. DEFORMITY PÁTEØE JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR DALŠÍ FRAKTURY A ZVÝŠENÉ MORTALITY Pacienti s rozvinutou deformitou páteře na podkladě osteoporotické fraktury obratle vykazují 6,1krát vyšší riziko vzniku nové fraktury. Ukazuje se, že počet zjištěných deformit páteře může být ukazatelem výše rizika nové fraktury, podobným ukazatelem může být i lokalizace deformity [11,9]. Počet deformit: relativní riziko s 1 deformitou 3,2 relativní riziko se 2 deformitami 9,8 relativní riziko se 3 deformitami 23,3 věk 75 let Schéma 1. Sestupně spirálovité řetězení důsledků kompresivní fraktury obratle u seniora. Upraveno podle: Alexander J. Ghanayem, MD. Loyola University Medical Center, Maywood, IL [9] Downward Spiral. 214 ÈES GER REV 2007; 5(4):

4 ženy SURVIVAL TIME IN PATIENTS WITH SPINE DEFORMATION kumulativní poměr přežití bez vertebrální deformity s vertebrální deformitou roky muži kumulativní poměr přežití bez vertebrální deformity s vertebrální deformitou Graf 3. Délka přežití u pacientů s deformitou páteře. European Vertebral Osteoporosis Study [14]. roky Tvar deformity: ventrální redukce výšky obratle, relativní riziko 5,9 dorzální redukce výšky obratle, relativní riziko 1,6 Deformity páteře jsou nejen invalidizující komplikací, ale v dlouhodobém sledování délky života mají negativní dopad na délku přežití. 10letá studie zahrnující 598 pacientů z European Vertebral Osteoporosis Study [14] prokazuje o 10 až 20 % vyšší mortalitu pacientů s vertebrální deformitou u obou pohlaví než u populace, která žádnou vertebrální deformitu nemá (graf 3). PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA (PVP) A KYFOPLASTIKA Perkutánní vertebroplastika [1,2,12,13] je mininvazivní léčebná metoda vedoucí ke zpevnění poškozeného těla obratle. PVP byla poprvé použita ve Francii v roce 1984 Galibertem a Deramondem u hemangiomu. V 80. letech minulého deformity páteře dopad na délku přežití ÈES GER REV 2007; 5(4):

5 X RAY DOCUMENTATION OF THE COURSE OF PERCUTA NEOUS VERTE BROPLASTY Obr. 2. RTG-dokumentace průběhu perkutánní vertebroplastiky. Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha, MUDr. R. Kříž. SCHEMATIC OF KYPHOPLASTY Obr. 3. Schéma provedení kyfoplastiky. kyfoplastika indikace PVP způsob provedení století došlo k rozvoji metodiky v Lyonu, od 90. let pak v USA. Od roku 2005 je tato léčebná metoda využívaná také u nás. PVP spočívá v aplikaci přibližně 2 8ml kostního polymetylmetakrylátového cementu (PMMA polymethylmethacrylate cement) do poškozeného obratlového těla pod skiaskopickou a CT kontrolou [18]. Výkon se provádí v analgosedaci a místním znecitlivění. Ověření správného uložení cementové výplně je kontrolováno po aplikaci na sále provedením CT a před propuštěním bočným RTG snímkem (obr. 2). Kyfoplastika je zjednodušeně řečeno rozšíření PVP o zavedení balonku do zhrouceného obratlového těla před aplikací cementu (obr. 3). Po repozici obratle nafouknutím balonku se do vzniklé dutiny aplikuje zpevňující kostní cement. Indikacemi kyfoplastiky jsou především rekonstrukce a zpevnění komprimovaných obratlových těl před operacemi páteře nebo preventivní výkony při hrozícím kolapsu obratlového těla hrudních obratlů, kde hrozí zhoršení ventilačních funkcí. Pro řešení kompresivních obratlových fraktur v seniorské populaci je indikace kyfoplastiky spíše výjimkou. INDIKACE PVP těžká osteoporóza obratlových těl bolestivé maligní postižení obratlů (myelom, metastázy, zřídka jiné) 216 ÈES GER REV 2007; 5(4):

6 symptomatické hemangiomy (bolestivé, hrozící zborcením a kompresí) osteonekróza obratlových těl Hlavní indikací PVP pro pacienty seniory je kompresivní fraktura obratle, kdy můžeme touto technikou ošetřit současně 1 nebo více zlomenin stejného nebo různého stáří. Ošetření PVP je efektivní u kompresivních fraktur vzniklých v rozmezí od 2 týdnů do přibližně 1 roku. Toto široké časové rozmezí nám dává po dostatečně dlouhou dobu možnost přehodnotit a dodatečně vyšetřit déletrvající bolesti páteře a v případě vhodné indikace provést PVP. U fraktur starších 1 roku se efektivita výkonu a prospěch nemocného z výkonu snižuje v závislosti na stáří fraktury. KONTRAINDIKACE PVP Perkutánní vertebroplastika nemá mnoho kontraindikací. K absolutním kontraindikacím, při nichž nemůžeme PVP provést, patří nekorigovatelná koagulopatie, alergie na cement, fraktura obratle s neurologickým postižením a zánětlivé afekce (discitida, absces, osteomyelitida, sakrální dekubitus, septický, stav, akutní horečnatá onemocnění různé etiologie). Mezi relativní kontraindikace, při nichž zvažujeme provedení u každého pacienta individuálně, patří uvolněný fragment zadní hrany obratle, tumor propagující se do páteřního kanálu, fraktura starší 1 roku, kolaps obratle se snížením výšky těla > % a zúžení páteřního kanálu > 20 %. VYŠETØENÍ PØED VÝKONEM vyšetření nemocného anamnéza, základní somatické vyšetření, podle potřeby neurologie laboratoře běžné odběry, zánětlivé markery, základní koagulace zobrazovací vyšetření vždy RTG v obou základních projekcích doplnění o CT nebo MRI U fraktury 1 obratle provádíme CT nebo MRI v rozmezí 1 obratel před a 1 obratel za zlomeninou. U vícečetných fraktur s podezřením na různé stáří se doporučuje provést MRI doplněnou o sekvenci STIR (short inversion-time TI, inversion-recovery STIR, magnetic resonance imaging MRI, MR s potlačeným signálem tuku). Toto vyšetření rozliší akutní (do 1 týdne), subakutní (do 2 3 měsíců) a starší frakturu. Pokud není tato metoda dostupná, je možné ji nahradit kombinací strukturálního CT se scintigrafií kostí [17]. KOMPLIKACE PVP PVP je miniinvazivní technika, u které se počet komplikací pohybuje mezi 1 až 3 %. Nejčastější komplikací je únik cementu mimo obratlové tělo do meziobratlového disku [8]. U této komplikace existuje až 58% pravděpodobnost vzniku nové fraktury kontaktního obratle. Únik cementu epidurálně nebo do paravertebrálního řečiště jsou komplikace v praxi vzácné stejně jako trauma při zavádění jehly. Klinické projevy všech komplikací PVP se pohybují mezi 5 7 %, z toho je nejčastější bolest, eventuálně neurologická symptomatologie. Vzácně můžeme pozorovat oběhové obtíže při alergii na cement nebo raritní plicní embolizaci, případně známky infekce. PØÍNOS PVP PRO SENIORA Perkutánní vertebroplastika je relativně nová léčebná technika, jejíž komplexní přínos pro seniora a jeho další život zatím čeká na ověření ve větších studiích na seniorské populaci. Z dosavadních studií i našich praktických zkušeností vyplývá, že PVP je minimálně invazivní a bezpečná léčebná metoda k ošetření osteoporotického a i jiného postižení obratlových těl. Při indikaci k výkonu se používají neinvazivní indikační vyšetření a výkon je prováděn v analgosedaci, což umožňuje provedení tohoto výkonu i u polymorbidních seniorů. Podmínkou indikace u seniorů je spolupráce nemocného a zvážení prognózy s ohledem na zlepšení kvality života seniora a délku očekávaného přežití. Dosud provedené studie se shodují na dosažení ústupu imobilizujících bolestí až u 97 % všech ošetřených nemocných. Ústup bolestí nastává přibližně u 80 % pacientů do 48 hod po výkonu u dalších pacientů do 5 týdnů, maximálně do 1 roku [1,2,7,9,17,18]. Pro seniora s vertebrální frakturou to znamená možnost plné mobilizace a RHB již 2. den po výkonu, a tím možnost přerušit downspirálu komplikací vertebrálních fraktur. Senior se může vrátit do domácího prostředí a pokračovat v dosavadním způsobu života s žádným nebo jen minimálním handicapem. Technika PVP umožňuje u seniorů zkrácení hospitalizace a především klidového režimu na týden, maximálně 10 dnů od provedeného výkonu. Tato doba je potřebná ke zvládnutí seniorské dekondice. Konzervativní postup léčby předpokládá klidový režim po dobu 6 až 8 týdnů a používání korzetu. Vzhledem ke snížení svalové síly, poruchám praxie, senzorickým a dalším somatickým PVP indikace PVP absolutní kontraindikace konzervativní léčba ÈES GER REV 2007; 5(4):

7 ekonomický aspekt léčby pracoviště v ČR provádějící PVP a psychosociálním handicapům provázejícím stárnutí bývá u převážné většiny seniorů s nově diagnostikovanou vertebrální frakturou nutná hospitalizace a další několikatýdenní pobyt na následném lůžku. Schopnosti nemocného a dostupnost domácí péče včetně rehabilitace jsou limitujícím faktorem propuštění. Senior s frakturou obratle často není v domácím prostředí schopen zvládnout základní aktivity denního života, jako je osobní hygiena a výživa, a to ani za pomoci pečovatele. Ze stejných důvodů není senior schopen samostatné chůze s korzetem a o berlích. Sám a většinou ani s dopomocí rehabilitační sestry nezvládne postavení vedle lůžka jiným způsobem než přes sed. Samostatně nezvládá nasazení korzetu a koordinaci chůze s berlemi. Některé zahraniční práce se zabývaly srovnáním ekonomického přínosu PVP s konzervativní léčbou vertebrálních kompresivních fraktur [3,4,6]. U nás zatím není ekonomický přínos PVP pro seniory vyčíslen, ale zdá se, že při částce kolem Kč za 1 set k PVP bude provedení PVP u ošetření první obratlové fraktury z krátkodobého i dlouhodobého pohledu ekonomicky příznivější než léčba konzervativní. Již nyní lez říci, že u seniorů v domácí péči ošetřených PVP evidentně klesá spotřeba rehabilitačních a sociálněošetřovatelských služeb a stejně tak se snižuje potřeba lůžek v sociálních ústavech i léčebnách dlouhodobě nemocných. Na ekonomické vyčíslení čekají opakovaná provedení PVP u recidivujících obratlových fraktur [5,10]. Je nutno připomenout, že medicínský, psychosociální a etický profit PVP pro seniory je již nyní nesporný jak u prvních, tak i opakovaných ošetřeních vertebrálních osteoporotických fraktur. Další nespornou výhodou PVP pro seniory je možnost ošetření bolestivých fraktur do 1 roku od vzniku, ale i starších. V případě trvajících imobilizujících bolestí zad je dostatek času na zhodnocení situace a nemocného indikovat k provedení PVP. PRACOVIŠTÌ V ÈR PROVÁDÌJÍCÍ PVP Nemocnice Na Homolce Praha, Radiodiagnostické oddělení Fakultní nemocnice Na Bulovce Praha, Ortopedická klinika (akutní traumata) Fakultní nemocnice Brno, Radiodiagnostická klinika Fakultní nemocnice Plzeň, Radiodiagnostické oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiodiagnostická klinika ZÁVÌR Kompresivní fraktury obratlů jsou problém seniorského věku, který vede k dlouhodobé imobilizaci a ztrátě soběstačnosti. Přibližně 84 % fraktur obratlů je velmi bolestivých a při konzervativní léčbě je hojení spojeno s nošením korzetu, déletrvajícím pobytem na lůžku, specifickým nácvikem vstávání z lůžka a s nutností dlouhodobé chůze s oporou a dopomocí. Pro seniory vyššího věku, převážně se sníženou funkční zdatností, jsou tato opatření nepřekonatelnými překážkami a zpětný návrat do domácího prostředí a plné mobility je výrazně omezený. Perkutánní vertebroplastika je minimální invazivní metoda představující vyplnění obratlového těla polymetylmetakrylátovým cementem. Po výkonu dochází ke zmírnění nebo úplnému vymizení bolestí, zesiluje se stávající kostní struktura a mobilizace je možná po 48 hod od zákroku. Výkon vyžaduje minimum předoperační přípravy, má malé procento komplikací a lze jej provádět i u starších fraktur do 1 roku od vzniku. Vertebroplastika se tak dnes stává perspektivní metodou řešení osteoporotických obratlových fraktur v seniu. Autorky děkují MUDr. Radkovi Křížovi z Radiodiagnostického oddělení Nemocnice Na Homolce Praha za odbornou konzultaci a poskytnutí RTG-snímků pro tento článek a dále obchodnímu zastoupení firmy Kyphon pro ČR za poskytnutí schématických obrázků použitých vtextu. LITERATURA 1. Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV et al. Occurrence of New Vertebral Body Fracture after Percutaneous Vertebroplasty in Patients with Osteoporosis. Radiology 2003; 226: Predey TA, Sewall LE, Smith SJ. Percutaneous Vertebroplasty: New Treatment for Vertebral Compression Fractures. Am Fam Physician 2002; 66(4): Hollingworth W, Jarvik JG. Evidence on the effectiveness and cost-effectiveness of vertebroplasty: a review of policy makers responses. Acad Radiol 2006; 13: Jarvik J, Deyo R. Cementing the evidence: time for a randomized trial of vertebroplasty. Am J Neuroradiol 2000; 21: Diamond TH, Bryant C, Browne L, Clark WA. Clinical outcomes after acute osteoporotic vertebral fractures: a 2-year non-randomised trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Med J Aust 2006; 184: Buchbinder R, Osborne RH. Vertebroplasty: a promising but as yet unproven intervention for painful osteoporotic spinal fractures. Med J Aust 2006; 185(7): ÈES GER REV 2007; 5(4):

8 7. McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD et al. Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty: results and follow-up. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: US Food and Drug Administration. FDA Public Health Web Notification: complications related to the use of bone cement and bone void fillers in treating compression fractures of the spine. cdrh/safety/bonecement.html. 9. Ghanayem A.J. Osteoprotic Vertebral Compressioon Fractures PowerPoint presentation. res_3.pdf 10. Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomised trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003; 114: Klotzbeucher CM, Ross PD, Landsman PB et al. Patients with prior fracture have an increased risk of future fracture: summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15: McGraw JK, Cardella J, Barr JD et al. Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee Society of Interventional Radiology quality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(9): The American College of Radiology. Practice guideline for the performance of percutaneous vertebroplasty 2000 (amended 2004, 2005, 2006). 14. Hasserius R, Karlsson MK, Nilsson BE et al. EuropeanVertebral Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2003; 14: Mirza SK. Vertebral Compression Fractures, natural history PowerPoint presentation Department of Orthopedics and, Department of Neurological Surgery, University of Washington. 06/presentations/management_osteo_fractu res_1.pdf 16. Štěpán J. Algoritmus diagnostiky a léčby osteoporózy. Farmakoterapie 2005; 5: Ryška P, Málek V, Klzo L et al. Perkutánní vertebroplastiky. Čas Lék Čes 2005; 144: Volg TJ, Proschek D, Schwarz W et al. CT-guided percutaneous vertebroplasty in the therapy of vertebral copressio fractures. Eur Radiol 2006; 16: Van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone 2001; 29(6): doručeno do redakce přijato k publikaci MUDR. IVANA DOLE ELOVÁ PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA SUBKATEDRA GERIATRIE A GERONTOLOGIE ILF, PRAHA IVANA.DOLEZELOVA@VFN.CZ MUDR. IVANA DOLE ELOVÁ (1954) Promovala na LF UK v Praze (1979). Složila atestaci 1. a 2. stupně v oboru vnitřní lékařství (1986 a 1991) a specializační atestaci v oboru geriatrie (2000). Po promoci nejprve působila na oddělení ORL v Příbrami jako mladší sekundární lékařka ( ), poté jako asistentka na VÚ endokrinologickém v Praze (1980), jako mladší sekundární lékařka na oddělení infekčních žloutenek FN v Motole ( ), jako starší sekundární lékařka na I. interní klinice FN v Motole ( ), jako samostatná internistka, později jako internistka a diabetoložka v Poliklinice Revoluční ( ). Vedla soukromou interní a gastronetrologickou ambulanci a pracovala ve funkci primářky na soukromé klinice (2. polovina 90. let). V současné době působí jako starší sekundární lékařka a vedoucí geriatrického oddělení na Geriatrické klinice VFN, současně pracuje jako odborná asistentka subkatedry geriatriatrie a gerontologie IPVZ, odborná lektorka sekce klinické farmakologie České lékárnické komory, externí přednášející postgraduálního studia farmaceutů na Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové, externí přednášející magisterského studia pro obor učitelství ve zdravotnictví na Ústavu teorie, praxe a ošetřovatelství. Je autorkou nebo spoluautorkou více odborných publikací, spoluautorkou Doporučeného diagnostického a léčebného postupu pro všeobecné a praktické lékaře 2007 v oboru geriatrie. Je členkou výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, Psychiatrické společnosti ČLS JEP. ÈES GER REV 2007; 5(4):