SBORNÍK PROGRAM, ODBORNÉ PŘEDNÁŠKY

Transkript

1 SBORNÍK PROGRAM, ODBORNÉ PŘEDNÁŠKY POSTGRADUÁLNÍ KURZ V NEUROCHIRURGII HRADEC KRÁLOVÉ

2 Česká neurochirurgická společnost a Česká spondylochirurgická společnost ČLS JEP Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové pod záštitou Lékařské fakulty UK v Hradci Králové Fakultní nemocnice v Hradci Králové pořádají XV. POSTGRADUÁLNÍ KURZ V NEUROCHIRURGII 5. část III. cyklu: SPONDYLOCHIRURGIE, CHIRURGIE MÍCHY, PERIFERNÍ NERVY 2

3 Sborník program, odborné přednášky. XV. postgraduální kurz v neurochirurgii, , Hradec Králové Vydala neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Editace Martin Kanta Ilustrace R. Malec Copyright jednotlivý autoři Příspěvky reprezentují názory jednotlivých autorů, nebyly obsahově upraveny Vytiskla ZETKA TISK s.r.o., Zemědělská 880, Hradec Králové 1. vydání, 2008 Formát A5, na výšku, brožovaný stran, náklad 170 výtisků ISBN

4 Vážené kolegyně, vážení kolegové, dovolujeme si Vás přivítat v Hradci Králové na XV. ročníku Postgraduálního kurzu v neurochirurgii. Pokusili jsme se pro Vás připravit formou přednášek a seminářů přehled problematiky vybrané oblasti současné neurochirurgie a ponechat dostatek prostoru na diskusi. Děkujeme všem přednášejícím, kteří věnovali svůj čas přípravě odborných sdělení a abstrakt. Těšíme se na setkání s Vámi i během neformálního večerního programu. Za organizační výbor MUDr. Martin Kanta. Ph.D. Program Postgraduálního kurzu v neurochirurgii Zahájení 10-10,30 Předání Ceny Rudolfa Petra Přednáška laureáta I. BLOK 10,30-11,55 Předsednictvo: P. Suchomel, J. Kočiš STŘEDA J. Štulík: Poranění CO C2 současný pohled na léčbu 15 min 2. L. Hrabálek: Poranění C3-Th1 - současný pohled na léčbu 15 min 3. R. Lukáš: Poranění Th L - současný pohled na léčbu 15 min 4. J. Kočiš: Poranění míchy a postavení spinální jednotky v léčbě 15 min 5. P. Měřička: Kmenové buňky, možnosti využití kritické hodnocení 7 min Diskuse 15 min Přestávka 11,55-12,10 Předsednictvo: B. Rudinský, V. Málek 12,10-13,10 6. P. Barsa: Degenerativní onemocnění krční páteře patofyziologie a patologie 30min 7. P. Ryška: Zobrazovací metody u degenerativního onemocnění páteře 15 min Diskuse 15 min Oběd 13,10 14,00 II. BLOK 14,00-15,45 Předsednictvo: J. Štulík, K. Kaltofen 8. P. Suchomel: Degenerativní onemocnění krční páteře, léčba fúze nebo artroplastika 4

5 25 min 9. B. Rudinský: Zadní přístupy ke krční páteři. Mají s současné době ještě uplatnění v chirurgické léčbě při degenerativním onemocnění krční páteře? 15 min SEMINÁŘ I: P. Suchomel Degenerativní onemocnění krční páteře: P. Suchomel, B. Rudinský, P.Vaněk, J. Štulík, L. Hrabálek, K. Kaltofen 60 min Přestávka s občerstvením 15,45-16,00 III. BLOK 16,00 Předsednictvo: R. Lukáš, P. Vaněk 10. R. Chaloupka: Primární nádory páteře a jejich ošetření 20 min 11. S. Řehák: Sekundární nádory páteře, chirurgická léčba 20 min 12. M. Sameš: Záněty páteře 20 min Diskuse 20 min Společenský večer Restaurace Nový pivovar 20,00 IV. BLOK 8,30-10,00 Předsednictvo: J. Chrobok, T. Paleček ČTVTEK T. Česák: Operační léčba diskopatií hrudní páteře 10 min 14. T. Paleček: Miniinvazivní a mikropřístupy u operací pro výhřez meziobratlových plotének 25 min 15. L. Rehák: Páteřní fúze PLIF, TLIF, ALIF 20 min 16. J. Chrobok: Dynamické stabilizace bederní páteře 25 min Diskuse 10 min Přestávka 10,00-10,15 10,15-11,10 SEMINÁŘ II: J. Chrobok Degenerativní onemocnění bederní páteře 55 min Dekomprese x fúze x artroplastika x dynamická stabilizace x konzervativní způsob léčby J. Chrobok, V. Málek, L. Rehák, T. Paleček, M. Sameš, M. Krbec, S. Žídek, T. Česák Přestávka s občerstvením 11,10-11,30 V. BLOK 11,30-12,15 Předsednictvo: L. Rehák, T. Česák 17. V. Málek: FBSS syndrom neúspěšné chirurgické léčby degenerativního onemocnění bederní páteře 15 min 5

6 18. M. Krbec: Spondylolistéza 20 min Diskuse 10 min 12,20-13,10 Předsednictvo: J. Náhlovský, M. Sameš 19. prof. A. Radek (Dept of Neurosurgery and peripheral nerve surgery, Medical University of Lodz): Craniocervical stabilization in different pathologies on the craniocervical junction 20 min 20. prof. A. Ramadan (University of Geneva, Neelane University): Cervical spine arthroplasty 20 min Diskuse 10 min Oběd 13,10-14,00 VI. BLOK 14,00-15,50 Předsednictvo: M. Galanda, M. Smrčka 21. M. Galanda: Syndromológia tumorov či iných neúrazových patologických procesov miechy 15 min Diskuse 5 min 22. A. Kohout: Patologické nálezy u extra- a intramedulárních tumorů 15 min Diskuse 5 min 23. M. Šercl: Grafická diagnostika tumorů míšních 15 min Diskuse 5 min 24. I. Štětkářová: Elektrofyziologie v předoperační diagnostice a zásady peroperačního sledování tumorů míšních v různých etážích 15 min Diskuse 5 min 25. M. Smrčka: Intradurální extramedulární tumory 15 min Diskuse 5 min 26. T. Hosszú: Využití PACS v akutní neurotraumatologii páteře 10 min Přestávka s občerstvením 15,50 16,10 VII. BLOK 16,10 17,25 Předsednictvo: V. Beneš, J. Šteňo 27. V. Beneš: Intramedulární nádory 15 min Diskuse 5 min 28. S. Ostrý: Intraoperační monitorace při operacích intramedulárních tumorů 10 min Diskuse 5 min 29. J. Petera: Možnosti radioterapie a chemoterapie u míšních nádorů 15 min Diskuse 5 min 30. J. Šteňo: Syringomyelie, cystické intraspinální léze 15 min Diskuse 5 min SEMINÁŘ III: J. Náhlovský 17,25-18,00 Míšní tumory diagnostika a léčba: J. Náhlovský, V. Beneš, I. Šulla, J. Stěno, V. Smrčka (kazuistika), I. Látr, S. Ostrý 6

7 Společenský večer Country Club Lucie 20,00 PÁTEK VIII: BLOK: PERIFERNÍ NERVY 9,00 Předsednictvo: P. Hájek, D. Laštovička 31. P. Kunc: Kompresivní fokální mononeuropatie-elektrofyziologická diagnostika 10 min Diskuse 3 min 32. A. Kohout: Patologie nádorů periferních nervů 10 min Diskuse 3 min 33. J. Adamkov: Chirurgická léčba benigních a maligních nádorů periferních nervů 10 min Diskuse 3 min 34. D. Laštovička: Syndrom karpálního tunelu-možnosti chirurgické léčby 10 min Diskuse 3 min 35. P. Hájek: Úžinové syndromy n. ulnaris chirurgické přístupy a zkušenosti 10 min Diskuse 3 min Přestávka s občerstvením 10,25-10,45 IX. BLOK 10,45 Předsednictvo: E. Zvěřina, R. Tomáš 36. M. Kanta: Vzácnější úžinové syndromy periferních nervů 10 min. Diskuse 3 min 37. M. Choc: Thoracic outlet syndrome (TOS) 10 min Diskuse 3 min 38. Z. Novák: Poranění periferních nervů - základní principy léčby a timing 10 min Diskuse 3 min. 39. V. Přibáň: Regenerace po poranění periferních nervů 10 min Diskuse 3 min. 40. I. Holečková: Principy peroperační elektrofyziologie při revizích poraněných periferních nervů 10 min Diskuse 3 min. 41. R. Tomáš: Předoperační a intraoperační elektrofyziologické vyšetření u poranění pažní pleteně 10 min Diskuse 3 min. 42. P. Haninec: Chirurgická taktika při poranění brachiální pleteně 20 min Diskuse 3 min. 43. E. Zvěřina: N. FACIALIS. Zlaté standardy mikrochirurgie současnosti 10 min Diskuse 3 min. SEMINÁŘ IV: P. Haninec Periferní nervy: P. Haninec, E. Zvěřina, M. Kanta, V. Přibáň (kazuistika), R. Tomáš (kazuistika), I. Holečková, P. Hájek Ukončení kurzu Oběd

8 1. PORANĚNÍ C0 C2 SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU J. Štulík Spondylochirurgické oddělení, FN Motol, Praha 2. PORANĚNÍ C3-TH1 SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU L. Hrabálek Neurochirurgická klinika FN Olomouc Poranění subaxiální krční páteře je častým a závažným páteřním poraněním provázeným většinou poraněním míchy. Nejčastější příčinou jsou skoky do vody, autonehody nebo pád na kole. Téma je kontroversní, neboť neexistuje jedna obecně uznávaná a používaná klasifikace těchto poranění a s tím souvisí nedostatečná možnost srovnání způsobů léčby. Nejčastěji používanou je klasifikace dle Allen a Fergusona z roku 1982, která vychází z mechanismu poranění a rozlišuje kompresi, distrakci, flexi, extenzi a lateroflexi a klasifikace dle Aebi a Nazariana v roku 1987, která je více popisná a vychází z poranění předního nebo zadního sloupce a kostních nebo vazivových struktur. Neurologické vyšetření, klidová skiagrafie, CT vyšetření a magnetická rezonance nám umožní stanovit přesnou diagnózu a míru poranění. Při poranění páteře i nervových struktur je indikována operace, v případě inkompletního poranění míchy operujeme urgentně. Principem operační léčby je dekomprese nervových struktur, repozice s obnovením osy páteře a stabilizace páteře. Přední operační přístup volíme při poranění předního sloupce, zadní operační přístup při poranění zadního sloupce, avšak standardy operačního přístupu nejsou vytvořeny. Na kasuistikách autora jsou demonstrovány způsoby léčby. 3. PORANĚNÍ TH L SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU R. Lukáš Traumacentrum, Krajská nemocnice, Liberec Moderní chirurgické postupy dnes umožňují efektivně ošetřit zlomeniny páteře předním i zadním přístupem v celém jejím rozsahu. Úplné využití možností, které dávají zobrazovací technologie, klasifikační systémy a konsekventně volené operační přístupy, jsou důležitou podmínkou pro prevenci selhání chirurgického výkonu. Množství existujících hodnotících schémat ukazuje, že cesta k ideální klasifikaci stále není u cíle. Ve zcela nedávné době (2005) to potvrdil Vaccaro (a kol.), který k doposud užívaným systémům přidává další s názvem The thoracolumbar injury severity score (TLISS). Obecně je zapotřebí vzít v úvahu, že jakýkoli kasifikační systém je z hlediska reziduální stability validně využitelný až po získání detailních poznatků o tvaru zranění (jak po stránce kostní, tak vazivové, tedy CT i MR). Teprve úplné zobrazení umožňuje validní zařazení fraktury, ze kterého je možné odvodit vhodný léčebný postup. Navzdory pokroku v pochopení biomechanických vlastností jednotlivých poranění torakolumbárních obratlů stále neexistuje shoda v použití jednotlivých operačních postupů při jejich ošetření. Současné literární prameny ukazují, že v chirurgickém ošetření převládá zadní přístup bez ohledu na charakter a lokalizaci zlomeniny. Účelné využití předního, zadního a kombinovaného operačního přístupu je předmětem diskuze a je řešeno i v autorově sdělení. 8

9 4. PORANĚNÍ MÍCHY A POSTAVENÍ SPINÁLNÍ JEDNOTKY V LÉČBĚ J. Kočiš Úrazová nemocnice Brno, Spinální jednotka Cílem zřízení spinálních jednotek je zajištění komplexní léčebné péče o pacienty s poškozením míchy po úraze páteře nebo z jiných příčin. Míšní léze může být kompletní nebo inkompletní v různé výšce. Podle výšky poranění rozlišujeme kvadru nebo parapostižení. Klasifikujeme postižení míchy podle Frankela a sledujeme neurologický vývoj pomocí svalového testu. V současné době je v ČR péče o pacienty s míšní lézí zajištěna 4 spinálními jednotkami (SJ). Od roku 1992 je to SJ v Brně a dále vznikali SJ v roce 2003 Liberci, Ostravě a v Motole v roce Každá ze SJ má asi lůžek, což je nyní dostatečný počet pro pacienty s míšním postižením. Spinální jednotky v ČR jsou koncipovány jako součást nemocniční péče a navazují na akutní stádium IA, kdy je pacient předkládán na SJ obyčejně z ARO nebo z odd. JIP, nebo z jiného pracoviště po operaci páteře. Na SJ pobývá pacient různě dlouhou dobu několik týdnů až měsíců až do stabilního stavu, kdy je překládán do RU / Hrabyně, Kladruby anebo Luže- Košumberk /. Na SJ je posílena personálně především rehabilitace, SJ v Brně v počtu 6 fysioterapeutů na 18 lůžek. Ideální je mít ve stavu i ergoterapeuta. Péče o pacienta je multidisciplinární a vyžaduje vzájemnou spolupráci mezi lékařem ARO, psychiatrem, psychologem, urologem, chirurgem. V rámci rehabilitace je důležitá dechová rehabilitace / gymnastika /, polohování pacienta do polohy pronační, nácvik vykašlávání. Prevence embolizace medikamentózní a pohybová aktivita. Prevence dekubitů- polování každé 2 hodiny, vertikalizace, ergoterapie, péče o močové cesty, cévkování pacienta intermitentně, nácvik autocévkování, péče o vyprazdňování denně. 5. KMENOVÉ BUŇKY, MOŽNOSTI VYUŽITÍ KRITICKÉ HODNOCENÍ P. Měřička Tkáňová ústředna, Fakultní nemocnice Hradec Králové Zájem o použití buněčné terapie pro reparaci poškození CNS, byl vyvolán částečnými úspěchy implantací embryonální tkáně do mozku u Parkinsonovy a Huntingtonovy choroby prováděné od 80. let. Přes úsilím mnoha týmů experimentátorů však náhrada použití solidní embryonální tkáně suspenzí linie embryonálních buněk dosud není vyřešena. Pro etické a právní problémy i možné komplikace (tvorba teratomů) spojené s použitím embryonálních kmenových buněk se v poslední době pozornost obrátila k využití autologních kmenových buněk získaných od nemocného, především buněk hematopoetických a mesenchymálních.. Publikované případy jejich klinické aplikace při akutních lézích CNS i při chronických onemocněních CNS vesměs potvrdily bezpečnost použité metody. Publikované klinické výsledky i dosud nevyjasněný mechanismus účinku těchto implantací však zatím tlumí původní entusiasmus, podobně jako je tomu u ještě nedávno doporučované implantace autologních hematopoetických kmenových buněk při ischémii myokardu. Současně došlo ve státech EU k výraznému zpřísnění požadavků na vybavení a způsob práce pracovišt, která 9

10 léčivé přípravky pro buněčnou terapii připravují. Autoři demonstrují způsob realizace těchto požadavků na vlastním pracovišti, kterému Ministerstva zdravotnictví ČR vydalo licenci na multifunkční tkáňovou banku. 6. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE-PATOFYZIOLOGIE A PATOLOGIE P. Barsa Neurochirurgické oddělení, Neurocentrum, Krajská nemocnice Liberec Anatomická lokalizace degenerativního postižení krční páteře Degenerativní postižení představuje v moderním světě nejčastější typ onemocnění krčního úseku páteře. V největší míře nalézáme morfologické projevy degenerace v jejím dolním (kaudálním) oddíle. Mezi odbornou veřejností se traduje názor, podle něhož dolní krční páteř podléhá ve větší míře degenerativním změnám z důvodu přenosu větší mechanické zátěže v porovnání s horní krční páteří. V případě, že budeme o dolní krční páteři globálně uvažovat jako o oblasti C4-C7, nelze proti první části tvrzení ničehož namítat. Pakliže by však měla vzdálenost pohybového segmentu od hlavových kloubů představovat rizikový faktor zvyšující incidenci degenerativních změn páteře, muselo by se největší množství dekompresních výkonů řešit v pohybovém segmentu C7/T1. Z klinické praxe však víme, že největší podíl dekompresních výkonů (přibližně 50 %) je prováděn v pohybovém segmentu C5/6. Následují segmenty C6/7 s 33 %, C4/5 (přibližně 10%), C3/4 (5%) a jen přibližně ve 2 % případů indikujeme operaci nejkaudálněji uloženém pohybovém segmentu C7/T1. Vezmeme-li počet operačních výkonů na daném disku jako míru degenerativního postižení segmentu (což lze s poměrně vysokou přesností učinit), můžeme konstatovat, že nejvíce degenerativně postiženými jsou pohybové segmenty C5/6 a C6/7. Rovněž tvrzení týkající se relativního nárůstu mechanického stresu se vzdáleností od hlavových kloubů je možné zpochybnit. Neexistuje totiž biomechanická studie, která by srovnávala intradiskální tlaky v jednotlivých pohybových segmentech krční páteře. Podle odhadu se můžeme domnívat, že vzájemné intersegmentální rozdíly v biomechanickém stresu nebudou významné. Nespatřujeme totiž faktický důvod, proč by například intervertebrální disk C3/4 přenášel významně nižší hmotnost v porovnání s ploténkou C5/6, kde je množství chirurgických zákroků 10x vyšší. Přechodové oblasti páteře Z hlediska anatomického popisujeme čtyři základní páteřní přechody či junkce: junkci kraniocervikální, cervikothorakální, thorakolumbární a lumbosakrální. Každý z přechodů představuje z biomechanického pohledu specifickou funkční oblast, v níž se mění pohybový vzorec předcházejícího úseku osového skeletu v pohybový vzorec jiný. S výjimkou kraniocervikální junkce jde o přechody oblastí osového skeletu s relativně nízkým rozsahem pohybů (hrudní páteř a kost svatá) v oblasti s rozsahem pohybů podstatně vyšším (krční a bederní úsek). Uvedené junkční partie jsou v akutních situacích či během chronického namáhání vystaveny relativně vyšší mechanické zátěži, jež se může projevit specifuckými patologickými nálezy. Za všechny jmenujme istmické olistézy či degenerativní změny plotének v LS přechodu vyskytující se nejčastěji ve dvou presakrálních segmentech či (flekční typy) poranění ThL přechodu. 10

11 Druhou charakteristikou přechodových zón je skutečnost, že představují oblast změny průběhu páteřní křivky v sagitální rovině. Při poměrně velké fyziologické variabilitě bude právě přechod lordotického krčního úseku v kyfotický segment hrudní s největší pravděpodobností vysvětlením, proč nalézáme maximum regresivních změn v krčním úseku v pohybovém segmentu C5/6 namísto segmentu C7/T1. Biomechanika červilo-thorakální junkce Flekčně-extenční rozsahy pohybů popisuje na výsledcích tří předních světových autorů Tabulka č. 1. Důležitá nejsou ani tak absolutní čísla, jako spíše kvantitativní intersegmentární rozdíly. Maximální rozsah pohybů nalezneme v segmentu C5/6 a C4/5, nejmenší naopak v oblastech C7/T1 a C2/3. Tuto skutečnost nám rovněž odhalí skiaskopické vyšetření krční páteře u zdravého pacienta. Uvidíme zde však ještě jednu skutečnost: i při maximální flexi se horní krční páteř rozvíjí jen minimálně a v řadě případů zůstává dokonce po celou dobu v lordotickém postavení. Pohyb do flexe začíná ve středním anatomickém úseku a pokračuje až k segmentu T4. Proto se z funkčního hlediska dají horní hrudní segmenty přiřadit ke krční páteři. Rozsah krční lordózy se omezuje na horní krční páteř až po úroveň C3/4 a od segmentu C4/5 vidíme její napřimování a přechod do kyfózy. Vrchol lordoticko-kyfotického přechodu je proto v segmentech C5/6 a C6/7 se všemi okolnostmi s tím souvisejícími, jako jsou maximální flekčně-extenční rozsah pohybů a explicitně i nejvyšší mechanická zátěž během pohybů. Publikace autorů věnujících se výzkumu páteře z funkčního pohledu tak o oblasti C4/5 a C5/6 hovoří jako o přechodové a navrhují pro ni pojem cervikocervikální junkce. Prostor Penning, 1978 Dvorak, 1991 White a Panjabi, 1990 Aktivní ROM Aktivní ROM Pasivní ROM C2/ C3/ C4/ C5/ C6/ C7/T1 9 Význam krční junkční oblasti pro chirurgickou praxi Operační výkon v oblasti cervikocervikálního přechodu s výslednou přední krční fúzí přináší významný zásah do globálních biomechanických poměrů krční páteře. Fúze fyziologicky nejvíce mobilního úseku při zachování globálního rozsahu pohybů ústí v kompenzatorní hypermobilitu přilehlých disků. V případě, že je výsledkem operačního snažení fúze v napřímeném postavení či dokonce s kyfózou inkriminovaného úseku, jde o okolnosti vysoce rizikové pro akceleraci degenerativních změn v přilehlých segmentech. Takovéto symptomatické postižení přilehlého pohybového segmentu nazýváme adjacent segment disease. V případě rigidních metod vnitřní fixace bychom se proto peroperačně měli snažit o to, aby došlo ke zhojení segmentu v lehce lordotickém postavení (odpovídajícím pomyslnému ideálu pro konkrétního pacienta). Za důležité pokládáme nenapřimovat křivku krční páteře dlahováním a při užití intervertebrálních vložek (Cespace, Tibon, Syncage) předejít výběrem přiměřené velikosti a vhodným uložením, jejich vycestování přes krycí lištu přilehlého obratle (subsidence, sintering). 11

12 Nastupující generace mobilních náhrad krčního intervertebrálního disku postihne tento problém patrně mnohem fyziologičtěji. V současnosti máme k dispozici hned několik typů protéz krčních disků. Prozatím známe jen krátkodobé výsledky, jež nemohou reflektovat problém akcelerovaného postižení přilehlého segmentu. Přesto lze v teoretické rovině předpokládat, že při zachování mobility odoperovaného segmentu nebude kompenzatorní hypermobilita přilehlého disku vyjádřena. V případě správného zavedení konstrukčně ideálního implantátu a za spoluúčasti hluboké posturální svaloviny by si měl odoperovaný segment ideální střední anatomické postavení nalézt sám. Kyfotické střední postavení segmentu však podle našeho názoru může vyústit v urychlení degenerativních změn okolních etáží a to i přesto, že zde bude zachován pohyb. Závěr Fyzioterapie a manuální medicína jsou medicínské specializace mající podstatně blíže k funkčnímu pohledu na páteř, než je tomu v případě současné spondylochirurgie. Boom mobilních náhrad meziobratlových plotének a non-fusion technologií, který v současné době zažíváme, nás přivádí ke způsobům uvažování užívaných právě v těchto funkčních oborech. Funkční předoperační rozvaha by neměla být zohledněna pouze před non-fusion výkony. Měla by se promítnout do veškerých našich indikací, včetně indikace konzervativní léčby. (Přednáška se vedle v abstraktu popsaného biomechanického pozadí regresivního postižení krční páteře věnuje také popisu morfologických změn degenerace, kdy vedle všeobecně známé degenerace disku detailně popisuje etiopatogenezu a morfologii kostních a ligamentózních změn.) 7. ZOBRAZOVACÍ METODY U DEGENERATIVNÍHO ONEMOCNĚNÍ PÁTEŘE P. Ryška Radiologická klinika FN a LFUK Hradec Králové Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších problémů přivádějících pacienty do ordinací praktických lékařů, neurologů, ortopedů a neurochirurgů. Řada těchto nemocných nevyžaduje léčbu a mnohdy se obejde i bez nutnosti využití některé zobrazovací metody. Nejméně nákladným a zároveň nejlépe dostupným je skiagrafické vyšetření páteře. V první fázi jsou nejčastěji indikovány snímky ve dvou základních na sebe kolmých projekcích /předozadní a boční projekce. Při zobrazení krční páteře pak využíváme ještě projekce šikmé (foraminální) a vyšetření při funkci (předklon a záklon). U zobrazení bederní páteře pak využívám funkční snímky. Prvním příznakem degenerace meziobratlové ploténky je její snížení, postupně následované reakcí kosti na degenerací s tvorbou spondylofytů a intervertebrální artrózou. Další metodou, která nyní prožívá určitou renesanci je perimyelo či periradikulografie (PMG, PRG). Tato metoda je již miniinvazivní a přestavuje nutnost perkutánní aplikace nízkoosmolární atonální kontrastní látky intrathékalně. Nejčastěji se používá lumbální přístup, subokcipitální přístup pak výjimečně. Výhodou je dobré zobrazení zejména na instrumentované páteři s možností různých projekcí a samozřejmostí je i vyšetření ve funkci ( bederní páteře předklon a záklon). Nejvíce využívanou metodou je vyšetření pomocí výpočetní tomografie. Je neinvazní, zatížená radiační dávkou pro pacienta. Z hlediska respektování pravidel radiační hygieny považujeme za únosné vyšetření 3 meziobratlových prostor u pacienta, více MOP lze vyšetřovat na multidetektorových přístrojích. S výhodou je i provádění CT PMG, tzn. vyšetření následující po provedené perimyelografii. Výpočetní 12

13 tomografie slouží také jako metoda pro navigaci minimálně invazivních zákroků jako jsou periradikulární terapie, facetové denervace a pulzní radiofrekvence. Nejlepší metodou pro posouzení stavu meziobratlových plotének a větších úseků páteře je vyšetření magnetickou rezonancí. Pro pacienta nepředstavuje žádnou radiační zátěž, umožňuje kvalitní zobrazení míchy s diskoligamentózního aparátu. Již počáteční stádium desikace ploténky či drobné anulární trhliny jsou patrné právě na vyšetření magnetickou rezonancí. Standardní zobrazení představuje vyšetření v T1 a T2 sekvenci a sagitální rovině a transverzální vyšetření v T2 sekvenci. U pacientů po operaci se často doplňuje vyšetření v T1 sekvencí nativně či po podání paramagnetické kontrastní látky. MR hydrografie může v řadě případů nahradit i klasickou perimyelografii. Je neinvazivní a rychlé sekvence umožňují širší využití. U podezření na instabilitu páteře je možné i provedení vyšetření bederní páteře při funkci. Využití nových diagnostických metod jako je například PET CT je u degenerativního onemocnění páteře spíše okrajovou záležitostí. 8. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE, LÉČBA FÚZE NEBO ARTROPLASTIKA P. Suchomel Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice, Liberec 9. ZADNÍ PŘÍSTUPY KE KRČNÍ PÁTEŘI. MAJÍ V SOUČASNÉ DOBĚ JEŠTĚ UPLATNĚNÍ V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ PŘI DEGENERATIVNÍM ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE B. Rudinský Neurochirurgické oddělení, NsP Nové Zámky 10. PRIMÁRNÍ NÁDORY PÁTEŘE A JEJICH OŠETŘENÍ R. Chaloupka, M. Krbec, M. Repko, R. Grosman, V. Tichý Ortopedická klinika FN Brno a LF MU Brno, Jihlavská 20, Brno Bolest u postižení páteře vzniká šířením nádorové tkáně, útlakem nervových struktur a rozvojem nervových příznaků. Může se na ní podílet i nestabilita páteře, která vzniká při větším postižení jednoho nebo více obratlů, pak stačí malé násilí ke vzniku patologické zlomeniny a nervového postižení. Bolesti jsou zpočátku námahové, typické jsou však bolesti klidové, noční. Vedle bolestí mohou být dalšími příznaky i antalgické držení a v dětském věku i skolióza. Nervový nález je většinou pozdním příznakem a vzniká prorůstáním nádoru do páteřního kanálu s útlakem nervových struktur, zhoršením cévního zásobení míchy, při patologické zlomenině s útlakem nervových struktur, nebo kombinací těchto mechanizmů. Z primárních benigních nádorů se nejčastěji vyskytují nádory vycházející z kosti (osteoblastom, osteoid-osteom), chrupavky (chondrom), cévní (hemangiom) a nervové tkáně (neurinom). Mezi nádorům podobné afekce řadíme aneurysmatickou kostní cystu, eosinofilní granulom a kostní nekrózu. Po radikálním odstranění mají dobrou prognózu. 13

14 Z primárně maligních nádorů jsou časté myelom a lymfom (z kostní dřeně), méně častý je osteosarkom (z kostní tkáně) s účinnou onkologickou léčbou (chemo- a radioterapie po operaci na specializovaných pracovištích), která zlepšuje prognózu. Špatnou prognózu má Ewingův sarkom (z kostní dřeně). Chondrosarkom (z chrupavčité tkáně) a chordom (ze zbytků chordy dorsalis, která se vyskytuje během vývoje, po narození zaniká se vyskytuje většinou v oblasti křížové kosti a horní krční páteři) léčíme chirurgicky. Chondrosarkom a chordom většinou nemetastazují, recidivy a opakované operace jsou časté. Indikace operačního léčení jsou - přítomný/hrozící kolaps obratle - přítomný/hrozící nervový deficit - do 24 hodin po vzniku plegie (těžké parézy) jinak zůstane nervový deficit ve většině případů trvalý - předpokládaná délka života minimálně 3 měsíce Diagnostika Orientačně platí, že zadní elementy (pedikly a ostatní dorzální elementy) jsou postiženy u nezhoubných nádorů a nádorům podobných afekcí, těla obratlů mohou být postiženy všemi typy nádorů, přední i zadní elementy u všech maligních nádorů. Algoritmus vyšetření zahrnuje - rtg snímky C, T, L páteře v obou projekcích - CT postiženého úseku, MRI - (optimální je MRI celé páteře, při pochybnostech zda nejde o metastatické postižení či přítomnost metastáz CT mozku, plic, břicha) - neurologické, interní předoperační vyšetření (laboratorní, rtg plic, sono břicha), scintigrafie skeletu Tc Léčení. Rozsah výkonu závisí na lokalizaci a rozsahu nádoru, věku a stavu pacienta. U benigních nádorů postupujeme radikálně, odstraňujeme postiženou část obratle, nebo celý obratel (spondylektomie, vertebrektomie), tělo obratle nahrazujeme kostním štěpem, nebo klíckou (spacer), v případě maligních nádorů kostním cementem armovaným Kirschnerovými dráty (zábrana vycestování cementu), připojujeme zadní fúzi a instrumentaci. Vždy se snažíme o radikální odstranění nádoru, případně celého postiženého obratle, radikalita výkonu je však omezena anatomickými poměry při prorůstání nádoru mimo obratlové tělo. Současně je nutné obnovit stabilitu páteře. Vždy posíláme odebrané tkáně na histologické vyšetření. Ve většině případů využíváme k doléčení ortézy na vertikalizaci. Přední výkony zahrnují odstranění těla obratle, přední dekompresi, náhradu těla obratle (armovaný kostní cement, kostní štěp většinou z pánve, spacer), na krční páteři s přemostěním dlahou, na hrudní a bederní páteři vnitřním fixátorem. Zadní výkony zahrnují odstranění tumoru, dekompresi izolovaně výjimečně, většinou dekompresi, fúzi a instrumentaci na krční páteři fixátory se šrouby do kloubních masívů, na hrudní a bederní páteři většinou transpedikulární fixátory. U starších osob, nebo při osteoporóze můžeme využít zadní segmentální instrumentaci se sublaminárními kličkami. Zadní dekompresi s instrumentací bez fúze indikujeme u maligních nádorů, s prognózou přežití do jednoho roku (po delší době dochází ke zlomení instrumentace). 14

15 Kombinované výkony (u mladších pacientů, s dobrou prognózou) zahrnují přední výkon resekci těla obratle s jeho náhradou, případně dekompresi, zadní odstranění zadních elementů, dekompresi, fúzi s instrumentací (většinou v jedné anestézii s přetočením pacienta, nebo ve dvou dobách s odstupem týdne při nemožnosti dokončit operaci v jedné době např. při velkém peroperačním krvácení. Indikace nových perkutánních výkonů vertebroplastiky a kyfoplastiky (s výplní těla obratle nejčastěji kostním cementem za kontroly rtg zesilovače) jsou úzké. Jsou to prokázané vertebrogenní bolesti 1 3 obratlů, bez příznaků míšního nebo kořenového postižení, případně dráždění (iritace), nesmí být šíření nádoru mimo obratlová těla. 11. SEKUNÁDRNÍ NÁDORY PÁTEŘE, CHIRURGICKÁ LÉČBA S. Řehák Neurochirurgická klinika FN a LFUK Hradec Králové U hraničních případů nejsou kritéria o indikaci a radikalitě chirurgického výkonu zcela jednotná. V některých případech jsou rozhodnutí o správné volbě velmi obtížná. Při náhlém vzniku míšní komprese je provedení operace akutní záležitostí. Předoperačně nejsou často k dispozici kompletně všechny údaje o rozsahu maligního onemocnění. U akutních operací páteře, kdy jsou ohroženy míšní funkce, není ani dostačený časový prostor na detailní vyhodnocování rozsahu generalizace nádorového onemocnění, proto i indikace operace a volba radikality je v těchto případech založena na zkušenostech chirurga a uplatňují se jeho osobní empirické zkušenosti. Rozhodování o vhodnosti chirurgického zákroku a jeho rozsahu musí být u každého nemocného individuální. Je založené na důkladném vyšetření nemocného, zkušenostech chirurga a na základě konzultace s onkologem. Při indikaci a volbě rozsahu chirurgického zákroku nám pomáhají různé skórovací systémy. Mezi kritéria, která pomáhají při rozhodování o volbě radikality chirurgické léčby, patří zejména dobrý odhad expektace života nemocného pomocí Tokuhashiho skórovacího systému, stanovení rozsahu metastatického postižení páteře pomocí Tomitovy klasifikace a zhodnocení stupně míšní komprese. Nejobtížnější je při optimální indikaci chirurgické intervence vybrat vhodné pacienty a přiřadit jim odpovídající radikalitu chirurgického zákroku tak, aby měli z chirurgické léčby dlouhodobý užitek. Důležité je vyvarovat se velkých chirurgických výkonů u pacientů s výrazně redukovanou expektací života a nezhoršit jim zbytek života náročným chirurgickým výkonem, který pro ně nepřinese významnější efekt. 12. ZÁNĚTY PÁTEŘE M. Sameš, K. Saur Neurochirurgická klinika University J.E.Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem Zánětlivý proces může postihovat míchu, míšní obaly, kostní a vazivový aparát. Incidence zánětlivých postižení na páteři vzrůstá. Je to dáno jednak zlepšenou diagnostikou pomocí MRI, ale též prodloužením průměrné délky života, nárůstem počtu imunodeficientních pacientů a diabetiků, dále zvýšeným počtem a spektrem chirurgických výkonů a epidurálních katetrů. 15

16 Podle lokalizace dělíme zánětlivá onemocnění takto: 1) Intradurální - a) intramedulární - myelitis, intramedulární absces - b) extramedulární - meningitis, subdurální empyem 2) Extradurální - spodylitis, epidurální absces, discitis Intradurální absces a subdurální empyém jsou velmi vzácné a uvádějí se literatuře jako kazuistiky, léčba meningitid patří do oboru neurologie. Podle etiologie dělíme spondylodiscitidu na pyogenní a tuberkulózní, dále na spontánní a pooperační. Pyogenní spondylodiscitida (spodylitida, osteomyelitida) má incidenci 1/ obyvatel za rok. Postihuje převážně starší populaci, predisponujícími faktory jsou diabetes mellitus, hemodialýza, dlohodobé aplikace nitrožilních léků, oslabení imunitního systému, drogová závislost. V 60% jde o sekundární manifestace primárního zánětlivého ložiska v organizmu (fokusu). Nejčastěji je postižena bederní a hrudní páteř, infekce se zpravidla šíří hematogenně a stafylokok je nejčastějším etiologickým agens. Proces zánětu začíná subchondrálně a vede k destrukci těla a přilehlé ploténky, při další progresi může vést ke vzniku epidurálního abscesu a/nebo k rozvoji segmentální instability a kyfotizaci s kompresí nervových struktur. V závislosti na stavu imunitního systému jedince probíhá onemocnění akutně, nebo chronicky. Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu (teplota, slabost, úbytek hmotnosti, lokální bolest, případně neurologický deficit) a laboratorních vyšetření (zvýšená sedimentace, CRP, leukocytóza). Dále odebíráme hemokulturu a exaktní diagnózu umožní kultivační a histologické vyšetření z puknční biopsie nebo z odběru při operaci. Pro včasnou diagnózu je metodou volby MRI. Na nativním snímku jsou změny patrné až po 6 týdnech od začátku choroby (destrukce ploténky a neostré hrany přilehlých obratlových těl), chronické stádium nemoci je charakteristické sklerotizací kosti, vznikají osteofyty, bloky obratů a deformace. Léčba je u pacientů bez neurologického deficitu většinou konzervativní. Podáváme cíleně antibiotika, pokud možno podle kultivace, pronikající do kostní tkáně (6 týdnů i.v., 6 týdnů p.o.). Indikací k chirurgické intervenci je rozvoj neurologického deficitu při útlaku nervových struktur, segmentální instabilita, selhání konzervativní terapie s progresivní destrukcí těla obratle nebo se vznikem epidurálního abscesu. Operační výkon by měl dekomprimovat durální vak, evakuovat absces a zánětlivě změněné tkáně, důležitou součástí výkonu je repozice a stabilizace. Operační výkon snižuje bolestivost, urychluje hojení a mobilizaci nemocného. Preferovaným operačním přístupem na krční páteři je přední přístup, v hrudní páteři thorakotomie, v Th-L přechodu volíme retroperitoneální přístup. Nejobtížnější je operační výkonv oblasti CC junkce, kde je třeba kombinovaný přístup se zadní stabilizací dle Magerla nebo Harmse. V oblasti Th2-3 je nezbytná sternotomie. Chirurgickou léčbu též zabezpečujeme antibiotickou léčbou podle citlivosti (6 týdnů i.v a dále 6 týdnů p.o.) Tuberkulózní spondylitis (Pottova choroba)- vyskytuje se převážně v zemích rozvojových. Postihuje těla obratlů ve více segmentech, typické jsou paraspinální abscesy v m. psoas. V chronickém stadiu vyvolává těžké kyfotické deformace. Pooperační discitis vzniká u 2% případů po operaci disku. Klinický obraz se rozvíjí obvykle 1-3 týdny po operaci, pozorujeme lokální bolest LS páteře zvýrazněnou při pohybu a s propagací do břišní krajiny. Omezený pohyb v dané oblasti je dán spasmy paravertebrálních svalů. Diagnózu stanovíme na základě MRI a laboratorních zánětlivých markerů. Léčba je v principu stejná jako u spondylitidy. 16

17 13. OPERAČNÍ LÉČBA DISKOPATIÍ HRUDNÍ PÁTEŘE T. Česák, J. Adamkov, V. Málek, K. Kaltofen, P. Ryška Neurochirurgická klinika, Radiodiagnostická klinika FN Hradec Králové Diskopatie hrudní páteře je relativně častým grafickým nálezem (prevalence 5-15% v populaci), který se však klinicky projevuje vzácně (incidence 1-2/1mil.obyv./1 rok). Ze všech operovaných plotének připadá na hrudní segment 0,25-0,8% případů s maximem ve dekádě (80%). Nejčastěji je postižena dolní hrudní etáž pod Th8 (75%) a to zvláště v úseku Th11-12 (26%). Trauma v anamneze lze vysledovat u 25% - 37% pacientů. Akutní měkký výhřez hrudního disku je lokalizován častěji laterálně, starší kalcifikovaný spíše centrálně nebo centrolaterálně. Hernie hrudní ploténky se také často vyskytuje společně s diskopatiemi v krční nebo bederní oblasti. Patofyziologickým substrátem hrudní komprese může být kromě hernie disku i hyperostoza kloubních výběžků nebo osifikace zadního podélného vazu. Klinické projevy hrudní diskopatie zahrnují bolest (60%), senzorický (22%) nebo motorický (18%) deficit. Příznaky obvykle nastupují plíživě, někdy po období spontánní remise. Náhlý nástup klinických projevů není rovněž výjimkou. Suverenní diagnostickou metodou je MR k detailnímu zobrazení měkkých tkání (v T2/WI myelopatie). CT slouží jako doplňková metoda k ozřejmení kostních struktur (event.kalcifikací) nebo jako alternativa u nemocných s kontraindikací magnetického vyšetření. Indikací k chirurgické léčbě je zpravidla až myelopatie, u algických syndromů je operační léčba kontroverzní. V chirurgické léčbě výhřezů hrudních plotének bylo postupně vyvinuto několik operačních technik. Laminektomie je již delší dobu diskreditována pro vyšší četnost i závažnost pooperačních komplikací. V současné době spočívá operace v cíleném a minimálně invazivním odstranění utlačující patologie. Zvolením správného operačního přístupu lze dosáhnout optimální vizualizace a tím i snížení rizik peroperačního traumatu. Uplatňuje se zvláště posterolaterální přístup (transpedikulární, transfacetární), laterální extrakavitární (kostotransversektomie) a anterolaterální přístup (transtorakální, transsternální), někdy s pomocí videoasistence. Transpedikulární přístup je vhodný pro laterální a centrolaterální výhřez, a to měkký i tvrdý, dále pro mediální měkký výhřez. Laterální extrakavitární přístup lépe postihne centrální útlakovou složku. Anterolaterální transtorakální přístup je indikován u tuhých mediálních patologií, vhodný je k ošetření intradurálních výhřezů s nutností ošetření dury. V přednášce budou autory diskutovány výhody i nevýhody jednotlivých operačních přístupů. 14. MINIINVAZIVNÍ A MIKROPŘÍSTUPY U OPERACÍ PRO VÝHŘEZ MEZIOBRATLOVÝCH PLOTÉNEK T. Paleček Neurochirurgická klinika, FN Ostrava Filozofií mikrochirurgických výkonů na páteři je obecně cílená operace s minimalizací možnosti iatrogenního poranění.vstup musí být adekvátní, malý a kosmetický přístup co nejméně traumatizující a rychlý, přehled dostatečný a pooperační změny zanedbatelné. První mikrochirurgické výkony na bederní páteři byly vypracovány pro operace výhřezů meziobratlových plotének. První literární sdělení o mikrochirurgických operacích výhřezů bederních plotének pochází od Yassargila, který je publikoval v Advances Neurosurg

18 (11). V roce 1978 Williams (9) a o rok později Wilson (10) publikují první zkušenosti s tzv. microlumbal resp. microsurgical lumbar discectomy. Autoři ve svých sděleních považovali za přednosti mikrochirurgické procedury: 1. miniinvazivní přístup šetřící tkáně (svaly, epidurální tuk, cévy, klouby) 2. minimalizaci možnosti vzniku postdekompresní-iatrogenní instability 3. exaktnější hemostázu, lepší viditelnost a osvětlení a z toho vyplývající lepší orientaci jak pro asistenci, tak pro operatéra 4. kosmeticky přijatelnou incizi. V posledních letech pak přibyl další aspekt šetření nevysekvestrované části meziobratlové ploténky pro možnost event. regenerace. V Československu vyšla první publikace o mikrochirurgickém operování výhřezů bederních meziobratlových plotének z našeho pracoviště v roce 1987 (4). V 90-tých letech W. Caspar již operoval s vlastním speciálně vyvinutým instrumentariem. V dalších letech byla technika vyprecizována pro různé typy a lokalizace výhřezů. Nejčastěji užívaný interlaminární přístup byl doplněn o přístup translaminární (7) a extraforaminální, původně užívaný u standardních operací Osgoodem. Se záměrem šetření úponů paraspinálních svalů, zejména m. multifidus se pak v posledních letech upouští od klasického interlaminárního přístupu a upřednostňuje se přístup paraspinální, čemuž slouží rovněž nově vyvinutá instrumentaria (Metrix a další). Předností této techniky by mělo být menší jizevnaté hojení a především zabránění proliferace svalové tkáně do interlaminárního prostoru a páteřního kanálu (8). Přes velký pokrok, který sebou přineslo užití operačního mikroskopu koaxiální osvětlení, zvětšení a zlepšení rozlišení existují i nevýhody, které pohled mikroskopem limitují omezení zorného pole v hloubce. Užitím endoskopu a to ať samostatně, nebo jako doplnění mikrochirurgie (asistovaná endoskopie) tyto nevýhody eliminuje a vzniká prostor pro miniinvazivní endoskopické techniky, jejichž výhodu lze spatřit především u výhřezů na hranici nebo mimo páteřní kanál foraminálních a extraforaminálních. Současně s rozvojem mikrochirurgie v oblasti léčby výhřezů meziobratlových plotének dochází k rozvoji technik, které se zcela vyhýbají kontaktu s páteřním kanálem a nervovými strukturami. Již v roce 1964 zavedl do praxe Smith (6) aplikaci chymopapainu do intervertebrálního disku. V 60.letech nabyla metoda značného rozvoje (1) avšak současně přibylo komplikací, charakteru transversální myelitidy, spazmů paravertebrálního svalstva anafylaktických reakcí. Vypracovaný posterolaterální přístup a principy chemonuklezy umožnily v 80-tých letech rozvoj perkutánní discectomie (2), endoskopické discectomie z bilaterálního přístupu (5) a následně zavedení metody automatické perkutánní discectomie (3). Ani tyto techniky však nedoznaly obecného rozšíření, neboť indikace jsou velmi zúžené a efekt, byl-li jaký, neměl dlouhého trvání, protože se intradiskální intervencí většinou dosáhlo akcelerace degenerativního procesu. Zlatým standardem tedy stále zůstává mikrochirurgická technika, využívající aktuálně vyhovujících alternativních přístupů měkkými tkáněmi, event. doplněna endoskopickým zobrazením. Literatura: Brock M., Mayer HM., Gorge HH.: Die Chemonukleolyse mit Chymopapain. Deutschex Arzteblatt 1984; 41, Hijikata S.A.: A method of percutaneous nuclear extraction. J X Toden Hospital, 1975; 5, 39 18

19 Onik G., Helms C., Gisberg L.: Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJNR 1985; 6, Paleček T., Fiše Z., Šubrt O.: Mikrochirurgické operování výhřezů bederních meziobratlových plotének. Rozhledy v chirurgii 1987; 66, Schreiber A., Suezewa Y.: Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disc herniation Orthop Rev 1986; 15, Smith L.: Enzyme dissolution of the intervertebral disc. Nature 1963; 4887, Soldner F., et. al.: The translaminar approach to canalicular and cranio dorsolateral lumbar disc herniations. Acta Neurochir, 2002; 144, Šteňo J., et. al.: Minimálne invazívne výkony při herniách diskov lumbosakrálnej chrbtice. Acta Spondylologica, 2002; 2, Williams R.W.: Microlumbal discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine, 1978; 3, Wilson D.H., Kennig J.: Microsurgical lumbar discectomy: preliminary report of 83 consecutive cases. Neurosurgery, 1979; 4, Yassargil M.G.: Microsurgical operation of a herniatedlumbar disc. Advances Neurosurg., 1977; 4, PÁTEŘNÍ FÚZE PLIF, TLIF, ALIF L. Rehák Ortpedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Ružinov, Bratislava 16. DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE J. Chrobok Neurochirurgie, Nemocnice Na Homolce Současná změna společenského klimatu a tím i pracovního tempa vede k prudkému nárustu páteřních potíží v populaci. Zkušenosti s bolestmi zad udává až 70% jedinců, incidence bolesti zad vyskytujících se v posledním týdnů dosahuje 25% a bolest chronická trvající déle než tři měsíce postihuje 5% populace. Degenerativní onemocnění bederní páteře (degenerative lumbar disease - DLD) postihuje často všechny stěžejní anatomické struktury bederní páteře ploténky, klouby, svalový a ligamentozní aparát. Z anatomického pohledu můžeme hovořit o třísloupcovém degenerativním postižení páteře (360 st. lumbar disease). Z funkčního hlediska dochází postupně k selhání páteřního segmentu (functional spinal unit FSU) ve třech vývojových fázích fáze dysfunkce, instability a restabilizace (Kirkaldy-Willis a Farfan, 1984). 19

20 Vývojová křivka chirurgických metod směřuje od výkonů dekompresivních přes fúze k rekonstrukci pohybového páteřního segmentu technikou dynamických stabilizací. Napříč uspokojivým klinickým výsledkům u fúzí, které mají efekt operací nad 80%, bylo však při dlouhodobém sledování (nad 10 let) zjištěno, že nefysiologické vyřazení páteřního segmentu (FSU) vede k přetížení a postupně selhání sousední etáže, většinou nad fúzí (adjacent segment disease) ve 20-40%. Dále se uvádí až 16% pseudoartróz, 9% pacientů má chronické potíže z místa odběru štěpu a 15% nemocných dospěje k reoperaci. Rovněž nevýhodou je poškození paraverterbrálního svalstva (fusion disease) a dlouhodobé nošení korzetu po operaci (3-6 měsíců). Z těchto důvodů se jako logické nabízí řešení degenerativního postižení bederní páteře pomocí dynamických stabilizací, které zachovávají hybnost páteřních segmentů, eliminují vyjmenovaná rizika fúzí a umožňují rychlou regenerací páteřních segmentů. Dynamické stabilizace jsou moderní metody, které dělíme podle zavádění implantátů na techniky intervertebrální (nukleoplastiky, diskoplastiky), transpedikulární a interspinózní. Náhrada hlenového jádra (nukleoplastika) obnoví výšku meziobratlového prostoru, je prevencí recidivy výhřezu, může v dalším průběhu pozitivně ovlivnit průběh degenerativní diskopatie a často zabrání rozvoji instability pohybového segmentu. Mezi nejčastěji používané implantáty patří PDN (Prosthetic Disc Nucleus), Spiral Implant, nebo injektabilní biomateriály, které se indikují u nemocných s výhřezem disku a chronickou bolestí v zádech s přítomnou ischialgií nebo bez ní. Při radiologickém vyšetření je přítomná degenerativní diskopatie lehkého či středního stupně asociovaná s protruzí či výhřezem. Totální náhrada ploténky endoprotézou (diskoplastika) nám dnes s technickým zdokonalením implantátů otevírá nové dimenze rekonstrukční páteřní chirurgie. Zavedením miniinvasivních retroperitoneálních operačních přístupů dochází jen k minimální zátěži pacienta. Smyslem tohoto výkonu je radikálně odstranit postiženou meziobratlovou ploténku, která je často generátorem bolesti. Zavedením endoprotézy s distrakcí prostoru se docílí zlepšení páteřní sagitální balance, obnovení lordotizace i výšky prostoru, odlehčení faset se zachováním hybnosti páteřního segmentu a s eliminací instability. Mezi současné náhrady meziobratlových plotének patří SB Charité (od roku 1984), Prodisc (1989) a nověji Maverick (2002) či Mobidisc (2004). Při vhodné indikaci se udávají úspěšné výsledky totální diskoplastiky u 80-90% nemocných, zatímco u nemocných již s postdiskotomickým syndromem se podle některých referencí významně zlepšilo jen 40% a dalších 20% pacientů jen částečně Další možnost dynamické stabilizace poskytuje transpe-diulární systém Dynesys (1994), který se někdy označuje jako tzv. extradiskální endoprotéza ploténky. Systém umožňuje kontrolovaný rozsah pohybů prostřednictvím korekce diskovertebrální dyskineze a jeho princip spočívá v neutralizací dynamicky nestabilních segmentů. Skládá se z pedikulárních šroubů zavedených do obratlových těl a mezi ně umístěných rozpěrek, které zajišťují interpedikulární distrakci s předpětím až 300 N. Tím se obnoví zadní výška mezitělového prostoru, kloubních faset a pouzder včetně ligament. Jejich odlehčením je umožněná regenerace postižených částí plotének, krycích destiček a kloubních meniskoidů. Indikací pro Dynesys je dynamická stenóza páteře, excesivní spondylartróza, dále páteřní stenózy asociované s DDD, degenerativní olistézou či počínající skoliózou a výhřez či recidiva výhřezu ploténky s DDD Zadní interspinozní dynamické systémy ( DIAM, Wallis, X- stop, Interspinous-U) se uplatňují jako zadní distrakční systémy k odlehčení faset a k nepřímé dekompresi 20