Univerzita Hradec Králové Pedagogická fakulta. Diplomová práce Bc. Eliška Doležalová

Transkript

1 Univerzita Hradec Králové Pedagogická fakulta Diplomová práce 2015 Bc. Eliška Doležalová

2 Univerzita Hradec Králové Pedagogická fakulta Katedra sociální pedagogiky Depresivní symptomatika jako důsledek syndromu vyhoření u pomáhajících pracovníků Diplomová práce Autor: Studijní program: Studijní obor: Vedoucí práce: Bc. Eliška Doležalová N7507 Specializace v pedagogice K-SOCPN Sociální pedagogika Mgr. Gabriela Slaninová Hradec Králové 2015

3 Zadání diplomové práce Autor: Studijní program: Studijní obor: Název závěrečné práce: Název závěrečné práce AJ: Bc. Eliška Doležalová N7507 Specializace v pedagogice K-SOCPN Sociální pedagogika Depresivní symptomatika jakožto důsledek syndromu vyhoření u pomáhajících pracovníků Depressive symptomology as a consequence of burn-out syndrome in helping professionals Stručný obsah, popis tématu a zvolených metod: Popis pomáhajícího pracovníka, syndrom vyhoření jako riziko pomáhající profese, depresivní symptomatika a deprese jako důsledek syndromu vyhoření u pomáhajících pracovníků, možnosti terapie a prevence. Výzkumné metody: kvalitativní výzkumné šetření formou polostrukturovaných rozhovorů s odborníky na dané téma. Analýza dat inspirována metodou zakotvené teorie. Garantující pracoviště: Vedoucí práce: Katedra sociální pedagogiky, Pedagogická fakulta Mgr. Gabriela Slaninová Konzultant: Oponent: MUDr. Vladislava Šumberová Datum zadání závěrečné práce: Datum odevzdání závěrečné práce:

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala pod vedením vedoucího práce samostatně a uvedla jsem všechny použité prameny a literaturu. Hradec Králové

5 Poděkování Děkuji Mgr. Gabriele Slaninové za odborné vedení a cenné rady při psaní diplomové práce. Děkuji také všem mým respondentům, kteří se zúčastnili výzkumného šetření.

6 Anotace DOLEŽALOVÁ, Eliška. Depresivní symptomatika jako důsledek syndromu vyhoření u pomáhajících pracovníků. Hradec Králové: Pedagogická fakulta Univerzity Hradec Králové, s. Diplomová práce. Název diplomové práce zní Depresivní symptomatika jako důsledek syndromu vyhoření u pomáhajících pracovníků. Cílem práce je popsat a analýzovat depresivní symptomatiku a deprese v důsledku syndromu vyhoření a zjištění zkušeností pomáhajících pracovníků s touto problematikou u profesionálů z řad pomáhajících profesí. Úvodní kapitoly práce se věnují popisu pomáhajícího pracovníka a syndromu vyhoření jako rizikovému faktoru. Dále se pak podrobněji zabývá depresí. Je zde popsána její definice, diagnostická kritéria, etiologie a patogeneze, její klinické projevy a výskyt deprese v populaci. Následující kapitola se věnuje léčbě deprese a pojednává o psycho a farmako terapii. Je zde zmíněna psychoedukace a program Žlutá sova, který má psychoedukační rysy. Poslední kapitola se věnuje prevenci zniku deprese v důsledku syndromu vyhoření. V práci je přihlédnuto k sociálnímu pedagogovi jako odborníkovi z řad pomáhajících profesí. Na základě charakteru zkoumaného výzkumného problému kvalitativní výzkumné šetření. Metodou sběru dat je rozhovor a získaná data jsou analyzována za využití prvků metody zakotvené teorie. Klíčová slova: psychohygiena, psychoedukace sociální pedagog, pomáhající pracovník, syndrom vyhoření, deprese,

7 Annotation DOLEŽALOVÁ, Eliška. Depressive symptomology as a consequence of burn-out syndrome in helping professionals. Hradec Králové: Faculty of Education, University of Hradec Králové, pp. Diploma Work. The title of the diploma work is Depressive symptomology as a consequence of burn-out syndrome in helping professionals. The aim of the work is a description and analysis of depressive symptomology and depression as a consequence of burn-out syndrome and finding out the experience of helping professionals with this subject from a range of helping professions. The theoretical part contains a description of a helping professional and burn-out syndrome as a risk factor. Then there is depression described in detail with its definition, diagnostic criteria, aetiology and pathogenesis, clinical symptoms and occurrence of depression in population. Next chapter describes depression therapy and deals with psychotherapy and pharmacotherapy, mentions psycho-education and program called Žlutá sova (Yellow owl), that has psycho-educational features. The last chapter deals with prevention of depression as a consequence of burn-out syndrome occurrence. In the work the social pedagogue has a respect of a helping professional. With regard of surveyed issue character we chose qualitative research investigation. The method of data collection will be an interview and the data will be analysed using stationary theory methods. Key words: social pedagogue, helping professional, burn-out syndrome, depression, psychohygiene, psycho-education

8 OBSAH ÚVOD Pomáhající pracovník Charakteristika pomáhajícího pracovníka (sociálního pracovníka, sociálního pedagoga) Výkon pomáhající profese Syndrom vyhoření jako riziko pomáhající profese Deprese jako důsledek syndromu vyhoření Definice deprese - vymezení pojmu Deprese z psychiatrického hlediska-klasifikace depresivních onemocnění Epidemiologie Zranitelnost vůči depresi Depresivní onemocnění Diagnostická kritéria depresivní poruchy Druhy depresí Primární a sekundární deprese Etiologie a patogeneze deprese- příčiny, příznaky, výskyt Klinické projevy Výskyt deprese Léčba deprese Psychoterapie Farmakoterapie Psychoedukace Předcházení vzniku deprese VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Výzkumné metody Analýza rozhovorů: Osnova rozhovoru: Klíčové jednotky: Výzkumný soubor a procedura: Analýza rozhovoru: Rozbor klíčových jednotek ZÁVĚR

9 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY: PŘÍLOHY

10 ÚVOD Jako téma své diplomové práce jsem si vybrala velmi aktuální téma týkající se pomáhajících pracovníků, syndromu vyhoření. Pozornost jsem soustředila zejména k jeho poslední fázi - psychickým problémům a obtížím. Ráda bych svojí prací zdůraznila, kam až mohou neléčené či ignorované problémy dojít, jaké obtíže mohou způsobit jedinci samotnému i jeho blízkým. Za stěžejní pak v tomto ohledu považuji důležitost včasného, citlivého a odborného zásahu. Syndrom vyhoření je jistě velkým rizikem dnešní doby, pomáhajících profesí pak obzvláště. Pomáhající pracovník se vlivem náročnosti své profese a faktu, že supervize u nás není standardem jako součást výkonu povolání může stát klientem. Jeho problémy mohou dojít až k závažné diagnóze deprese. Tomuto tématu bych se pak ráda věnovala hlouběji v kapitole Deprese jako důsledek syndromu vyhoření. V souvislosti se zvoleným tématem si kladu následující otázky: Jaké je riziko vyústění profese pomáhajícího pracovníka do syndromu vyhoření? Jaké je dále riziko progrese SYV do deprese? Jaké depresivní symptomy se vyskytují u pomáhajících pracovníků v důsledku syndromu vyhoření? Jaké zkušenosti mají s pomáhajícími pracovníky jako klienty další pomáhající pracovníci v roli profesionála (psychologa, psychoterapeuta...)? Cílem práce bude popis a analýza depresivní symptomatiky a deprese v důsledku syndromu vyhoření a zjištění zkušeností pomáhajících pracovníků s touto problematikou u profesionálů z řad pomáhajících profesí. Předpokládám výskyt depresivní symptomatiky jako důsledku syndromu vyhoření u profesionálů z řad pomáhajících profesí. Tento problém je u pomáhajících pracovníků velmi častým jevem. Lidé se však za to velmi stydí a jen velmi neradi se obrací pro odbornou pomoc. Proto přicházejí k odborníkům pozdě a až s vážnými příznaky akutního depresivního onemocnění. Ve výzkumném šetření bude cíl práce sycen rozhovory s psychology a psychiatry. Výzkumný problém byl formulován jako výskyt depresivní symptomatiky v důsledku syndromu vyhoření u pomáhajících pracovníků. Hlavní výzkumná otázka byla stanovena následovně: Jaké jsou zkušenosti pomáhajících pracovníků s klienty s depresivní symptomatikou či depresí vzniknuvších v důsledku syndromu vyhoření? 10

11 V souladu s cílem práce jsme zvolili kvalitativní výzkumný design. Metodou sběru dat bude semistrukturované interview, analýza dat bude inspirována metodou zakotvené teorie. V průběhu svého magisterského studia jsem měla možnost účastnit se studijního pobytu do Finska. Náplní pobytu byly návštěvy sociálních institucí našeho oboru. Je známým faktem, že severské země mají nesporně nejlepší kvalitu služeb v této oblasti poskytovaným veřejnosti. V tomto sektoru pracuje velké množství lidí. Za dobu našeho pobytu jsem nabyla dojmu, že být pomáhajícím pracovníkem ve Finsku je důležité, společnosti prospěšné a vysoce oceňované povolání. Je k zamyšlení, jak velkou měrou by zvýšení platů, důkladný systém supervizí a větší důraz na práci týmu přispěla k prevenci syndromu vyhoření pomáhajících pracovníků u nás. Dle mého názoru by nám severské země v tomto oboru měly být velkým vzorem. 11

12 1. Pomáhající pracovník 1.1. Charakteristika pomáhajícího pracovníka (sociálního pracovníka, sociálního pedagoga) Pomáhající profese lze je také chápat jako povolání, jejichž hlavním cílem je zkvalitnit lidský život. Toto zkvalitnění se může vztahovat jak k pomoci z osobnostní či jiné krize (tou se například zabývají psychiatři, psychologové, streetworkeři, sociální pracovníci), tak k lepšímu zvládání standardních životních situací (sem lze zařadit veškeré pedagogicky zaměřené pracovníky- učení je možné brát jako formu přebírání a vytváření dokonalejších reakcí, schémat na nastalé situace. 1 (Slovák) I. Úlehla (2005) považuje profesionální pomáhání za neběžnou a neobyčejnou věc. Všechny pomáhající profese mají svůj smysl v pomáhání a hledají způsoby, jak podpořit prospěch, zdraví nebo pohodu druhého člověka. Jejich úkolem je tedy přispět k tomu, aby se lidem žilo lépe. Za znak profesionality autor považuje, pokud pomáhající profesionál zastává postoj, že pomáhá, protože se mu chce pomáhat, protože si to vybral a protože ho to baví. 2 K. Kopřiva (2000) uvádí, že pomáhající pracovník se setkává s lidmi v nouzi, v závislém postavení, kteří většinou potřebují více než pouhou slušnost. Očekávají přijetí, spoluúčast, porozumění, pocit, že pomáhajícímu pracovníkovi nejsou na obtíž a že je pracovník neodsuzuje. Tyto projevy dotvářejí určitou atmosféru, která klienty posiluje nebo sráží. Klient má potřebu důvěřovat, cítit se bezpečný a přijímaný. Není třeba pochybovat o tom, že vztah ke klientovi je v pomáhajících profesích podstatnou složkou povolání. Dalším důležitým základem je altruismus, silná motivace, která bere ohled na druhé, na ty, jimž je pomáháno, nikoli egoisticky na osobu pomáhajícího. Stejný autor rozlišuje pomáhající profesionály na neangažované a angažované. Neangažovaný pracovník vykonává svou práci bez osobního zájmu jen jako výkon svěřených pravomocí. Jeho vztah ke klientovi však může být i horší než takto neutrální, a to s prvky arogance, hrubosti a lhostejnosti. Angažovaný pracovník se snaží klienta pochopit, zajímat se o něj, vcítit se do něj a přijímat ho, jaký je. Ve své práci spatřuje smysluplnou činnost a ve své profesi určitou přitažlivost. Mohou se však u něj 1 SLOVÁK, P. Altruisté v pomáhajících profesích. Psychologie Dnes. Praha : 2006, roč. 12, č. 4, s ISSN ÚLEHLA, I. Umní pomáhat. 2.vyd. Praha: Slon, s. ISBN

13 vyskytnout tendence přebírání nadbytečné kontroly nad klientem a obětování se pro klienty. Obě situace klientovi neprospívají, neboť ho můžou udržovat pod jeho potenciálem samostatnosti. 3 Z jiného úhlu pohledu si lze pomáhání dle typu pomoci rozdělit na pomáhání prvního, druhého, eventuelně třetího a čtvrtého stupně. Pomáhání na prvním stupni se očekává od sociálních pracovníků, psychiatrů, psychologů, manželských poradců, tedy profesionálů, kteří jsou schopni pomáhat svým klientům zvládat jejich sociální a emoční problémy. Dále existují povolání, jejichž pracovníci také jednají s klienty nacházejícími se v nesnázích, krizi, nemoci. Jde o policisty, probační úředníky, lékaře, zdravotní sestry, učitele, duchovní a mnoho dalších. Ideální je, pokud pomáhají svým klientům zvládat jejich problémy holisticky, tedy jako celek. Například pokud lékař pouze neléčí chorobu, ale pomáhá pacientovi též zvládat strach před vyšetřovacími metodami nebo průběhem nemoci. Tento typ pomoci je nazýván jako pomáhání na druhém stupni. K pomáhajícím na třetím stupni patří manažeři, ale i kadeřníci, barmani a jiné. I oni se setkávají s lidmi v nesnázích, mohou naslouchat jejich vyprávění, vyjádřit jim podporu či dát radu. V pozici pomáhajícího na čtvrtém stupni si lze představit každého, kdo se snaží pomoci rodinnému příslušníkovi, příteli, známému nebo i cizí osobě řešit nějaký problém. 4 Sociální pracovník je ten, kdo na profesionálním základě poskytuje služby veřejnosti, v nichž realizuje sociální politiku státu na jeho území v různých institucích, které se zabývají sociálními službami (Mlčák, 2005). Profese sociálního pedagoga není i přes všechny snahy stále ještě určena. Klíma (1993, in Kraus, 2001, s. 34) uvádí definici sociálního pedagoga následovně: Lze ho charakterizovat jako specializovaného odborníka vybaveného teoreticky, prakticky a koncepčně pro záměrné působení na osoby a sociální skupiny především tam, 3 KOPŘIVA, K. Lidský vztah jako součást profese. 4. vyd. Praha : Portál, s. ISBN X. 4 MATOUŠEK, O. Metody a řízení sociální práce. 1. vyd. Praha : Portál, s. ISBN

14 kde životní způsob, životní praxe těchto jednotlivců či sociálních skupin se vyznačuje destruktivním či nekreativním způsobem uspokojování potřeb a utváření vlastní identity. Má tedy dvojí dimenzi. Sociální (díky níž se umí orientovat v sociálních událostech) a pedagogickou, která představuje schopnosti, které tato profese využívá k realizaci svých aktivit. Přestože není striktně dána náplň, L. Gulová (2002) hovoří o větších možnostech při uplatnění sociálního a volnočasového pedagoga díky uvolnění po roce Jako hlavní argumenty pro větší využití tohoto povolání uvádí dnešní dobu prázdnoty a individualismu. S tím souvisí špatné trávení volného času, které lidi nenaplňuje, ze kterého nezískávají kvalitní hodnoty. Zřetelný je i dopad krize rodiny a nestabilita hodnot v naší společnosti. Pro člověka podílejícího se na výchově našich dětí pak platí: Nároky na kvalitu jeho lidských vlastností i kvalitu vzdělání neustále stoupají. 5 Proto již nestačí pro práci, která souvisí s výchovou dětí pouhé nadšení, ale také kvalitní vzdělání, které zahrnuje i znalosti z pedagogiky, psychologie a dalších společenskovědních disciplín. B. Kraus ve svém díle poukazuje na dvě hlavní oblasti působení sociální pedagogiky. Podle něj by se sociální pedagogika, která je v první řadě pedagogikou (předmětem zkoumání je výchovný proces), měla zabývat pouze problémy, které už neřeší žádná jiná oblast pedagogiky. Tímto dospěl k již zmíněným dvěma oblastem a těmi jsou prevence a terapie. Jako sociálně pedagogickou prevenci chápeme působení sociálního pedagoga v oblasti výchovy, kde je hlavním faktorem působení na rozvoj osobnosti prostředí. Jde tedy o rozbor aspektů působících v prostředí rodiny, vrstevnických skupin a společenských organizací. Sociálně pedagogická terapie se potom má zabývat výchovou či převýchovou lidí, kteří mají problém se jakkoliv zařadit do společnosti. Mezi takové mohou patřit například osoby propuštěné z výkonu trestu odnětí svobody, nepřizpůsobiví jedinci, přistěhovalci apod. Sociální práce se během 20. století stala společenskovědní disciplínou i oblastí praktické činnosti, jejímž cílem je odhalování, vysvětlování, zmírňování a řešení sociálních problémů (např. chudoby, zanedbávání výchovy dětí, diskriminace určitých skupin, delikvence mládeže, nezaměstnanosti). Sociální práce se opírá jednak o rámec společenské solidarity, jednak o ideál naplňování individuálního lidského potencionálu. 5 GULOVÁ, L. K možnostem uplatnění sociálních a volnočasových pedagogů. In NĚMEC, J. Kapitoly ze sociální pedagogiky a pedagogiky volného času pro doplňující pedagogické studium. Brno: Paido, s. ISBN

15 Sociální pracovníci pomáhají jednotlivcům, rodinám, skupinám i komunitám dosáhnout způsobilosti k sociálnímu uplatnění nebo ji získat zpět. Kromě toho pomáhají vytvářet pro jejich uplatnění příznivé společenské podmínky. 6 Sociální práce je vykonávána v návaznosti na jiné profese, přičemž nejbližším okruhem jsou psychologové, zdravotníci, psychologové, pedagogové, právníci, policisté, představitelé státní správy a samosprávy (Matoušek, 2003). Úkolem sociálního pracovníka je pomáhat lidem při řešení jejich tíživé sociální situace. Sociální pracovník působí v životě člověka tehdy, když není schopen uspokojit svoje potřeby svými vlastními silami, případně s pomocí svého blízkého okolí. V zákoně o sociálních službách je definována činnost sociálního pracovníka takto: Sociální pracovník vykonává sociální šetření, zabezpečuje sociální agendy včetně řešení sociálně právních problémů v zařízeních poskytujících služby sociální péče, sociálně právní poradenství, analytickou, metodickou a koncepční činnost v sociální oblasti, odborné činnosti v zařízeních poskytujících služby sociální prevence, depistážní činnost, poskytování krizové pomoci, sociální poradenství a sociální rehabilitace (Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, 109) Výkon pomáhající profese Vykonávání pomáhající profese je jistě velmi náročnou prací, vyžadující od pomáhajícího pracovníka vedle jistých osobních dispozic také vzdělání, charakter, schopnost naslouchat. V neposlední řadě je nutné dodržovat jisté etické zásady. Pomáhající totiž již z podstaty své profese jedná s klientem často z pozice moci. Tato mocenská nerovnost je nejzřetelnější u lékařů, psychologů a dalších, kteří svými rozhodnutími velmi výrazně ovlivňují klientův život. Klient nemá vždy možnost kontroly a důvěra v odborníka je nutná k úspěšné léčbě či jiné formě pomoci. Je tedy důležité zajistit, aby nedocházelo k zásadním chybám ze stran pomáhajících pracovníků. Děje se tak například kodifikací profesních norem, které je třeba dodržovat již 6 MATOUŠEK, O. a kol. Základy sociální práce. Praha: Portál, ISBN s

16 při studiu- přípravě na budoucí povolání a taktéž pak v průběhu výkonu praxe. Další možností kontroly a pomoci v nesnázích jsou odborně vedené supervize. 7 A. Guggenbőhl- Craig (2007), švýcarský psycholog, poukazuje na fakt, že všichni ti, kteří se domnívají, že chtějí pomáhat lidem, si musí být vědomi toho, že silný zájem o klientovo neštěstí, sociální selhání, nevědomost, nemoc atd. může v dotyčném konstelovat závažné psychologické problémy. Za nedostatek považuje, že se tato skutečnost zanedbává při vzdělávání studentů pomáhajících oborů a spatřuje tak veliké úkoly před pracovníky, kteří těmto adeptům poskytují vzdělání. 8 Dosti náročné požadavky na výkon pomáhajících profesí mohou představovat pro pracovníky nepřiměřenou zátěž a vyvolávat stresové situace. Stres lze velmi všeobecně charakterizovat jako takový typ zátěže, kdy nějaká rušivá okolnost působí na organismus jedince v době realizace cílové činnosti. Svým působením- tlakem na psychiku narušuje zdárný průběh realizace cílové činnosti přesto, že je jinak v silách a schopnostech jedince daný úkol bez větších problémů realizovat a zvládnout. 9 Je známo, že prožívaný stres má vliv na imunitní systém jedince. Krátkodobý akutní stresor imunitní systém aktivizuje, chronicky působící stresory jeho činnost inhibují. Vztahy mezi centrální nervovou soustavou, psychikou a funkcí imunitního systému se zabývá psychoneuroimunologie. (Kebza 2005) 10 V odborné literatuře se lze setkat s pojmy policejní stres, bojový stres u vojáků, manažerský stres u vedoucích pracovníků či burn-out syndrom vyčerpání nebo vyhoření u sociálních, zdravotnických a pedagogických povolání. Syndrom vyhoření představuje celý soubor příznaků projevujících se ztrátou elánu, nadšení a radosti. Jedinec 7 SLOVÁK, P. Altruisté v pomáhajících profesích. Psychologie Dnes. Praha : 2006, roč. 12, č. 4, s ISSN GUGGENBŐHL-CRAIG, A. Nebezpečí moci v pomáhajících profesích. 1. vyd. Přel. P.Patočka. Praha: Portál, s. Přel. z: Macht als Gefahr beim Helfer. ISBN MIKŠÍK, O. Psychologická charakteristika osobností. 1. vyd. Praha : Karolinum, s. ISBN PAULÍK, K. Determinace lidského zvládání zátěže. In: Psychologica 11. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, s. 8. ISBN

17 je podrážděný, frustrovaný, apatický, cynický, nedůvěřivý, rezignující, někdy až depresivní Syndrom vyhoření jako riziko pomáhající profese Termín syndrom vyhoření pochází z roku Tento jev takto pojmenoval jako první americký psychoanalytik Herbert J. Freudenberger v jeho stati, publikované v časopise Journal of Social Issues. V USA byl pojem burnout používán v souvislosti s narkomany v chronickém stadiu, později byl spojen do souvislosti s pracujícími lidmi, kteří projevovali zoufalství, apatii, nezájem, bezmocnost apod. Často se setkáme i s jiným pojmenováním, jako je: syndrom vypálení, syndrom vyhaslosti, syndrom vyčerpání, burnout, burnout syndrome. Přičemţ burnout pochází z angličtiny: to burn znamená hořet a ve spojení burn out pak dohořet, vyhořet, vyhasnout. V psychologické rovině symbolizuje silně hořící oheň vysokou motivaci, nasazení, zájem, aktivitu. 12 Myron D. Rush (2003, s. 7) 13 definuje syndrom vyhoření jako druh stresu a emocionální únavy, frustrace, vyčerpání, k nimž dochází v důsledku toho, že sled (nebo souhrn) určitých událostí týkajících se vztahu, poslání, životního stylu nebo zaměstnání dotyčného jedince nepřinese očekávané výsledky. V této knize je zajímavě ilustrován syndrom vyhoření. pokud zapálíte oba konce svíčky, získáte tím dvakrát více světla. Svíčka však zároveň dvakrát rychleji vyhoří. Tímto obrazem je možné věrně ilustrovat proces směřující k vyhoření. Lidé, kteří jím procházejí, zjišťují, že veškerá jejich duševní, emocionální a fyzická energie je vypotřebovaná. Jejich síly jsou vyčerpané a ztrácejí vůli vytrvat. 11 JANKOVSKÝ, J. Etika pro pomáhající profese. 1. vyd. Praha : Triton, s. ISBN STOCK, CH. Syndrom vyhoření a jak jej zvládnout. Praha : Grada, s. ISBN MYRON, D. R. Syndrom vyhoření. Praha : Návrat domů, s. ISBN

18 V odborných knihách se nachází několik definic od různých autorů. Např. Vladimír Kebza (2003, s. 7) 14 uvádí, že syndrom vyhoření je vyčerpání, pasivita a zklamání ve smyslu burnout syndromu se dostavuje jako reakce na převážně pracovní stres. Bývá popisován jako stav emocionálního vyčerpání vzniklý v důsledku nadměrných psychických a emocionálních nároků. Angelika Kallwass (2007, s. 9) 15 charakterizuje syndrom vyhoření jako: stav extrémního vyčerpání, vnitřní distance, silného poklesu výkonnosti a různých psychosomatických obtíží. Tyto definice mají určité společné znaky. Křivohlavý (1998) 16 uvádí následující společné znaky definic: Negativní emocionální příznaky charakteristické např. pro stav emocionálního vyčerpání, únavy, deprese apod. Důraz je kladen na příznaky a chování lidí, více než na fyzické (tělesné) příznaky. Burnout syndrom je uváděn vždy v souvislosti s výkonem určitého povolání. Příznaky burnout syndromu se vyskytují u jinak psychických zcela zdravých lidí, tj. nejde o psychologicky nenormální osobnosti (psychopaty). Snížená výkonnost (nižší efektivita práce) při burnout syndromu souvisí úzce s negativními postoji a z nich vyplývajícího chování a ne s nižší kompetencí či z nižších pracovních schopností a dovedností. Syndrom vyhoření si nevybírá člověka podle toho, jestli je žena či muž, zda je starý či mladý, jestli pracuje na vedoucí pozici nebo je podřízeným. Syndrom vyhoření může postihnout kohokoliv, ať je té či oné profese a na to bychom měli myslet všichni. Většina z nás si řekne, že se ho to nemůže nikdy týkat, že přece oni nejsou žádní neurotici, že nemají žádné duševní nebo emocionální poruchy, ale to je omyl. Většinou postihuje lidi, kteří jsou velice výkonní, snaží se něčeho dosáhnout, chtějí něco změnit, jsou cílevědomí, a právě pro ně je největší ztrátou, že něčeho nemohou dosáhnout a tím mohou být ohroženi syndromem vyhoření. 14 KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. Syndrom vyhoření. Praha : Státní zdravotní ústav, s. ISBN KALLWAS, A. Syndrom vyhoření v práci a osobním životě. Praha : portál, s.isbn KŘIVOHLAVÝ, J. Jak neztratit nadšení. Praha : Grada, s. ISBN

19 Většina autorů rozlišuje 3 až 5 fází procesu vyhoření, které zahrnují stádia: nadšení, stagnace, frustrace, apatie a konečné stadium úplného vyhoření. O složitější členění procesu burnout se pokusil John W. James. Ve své knize uvedl nejčlenitější model, který je složen celkem z 12 po sobě jdoucích fází tohoto procesu: Snaha osvědčit se kladně v pracovním procesu 2. Snaha udělat vše sám (nedelegovat nikomu jinému formální pracovní autoritu). 3. Zapomínání na sebe a na vlastní osobní potřeby opomíjení nutné péče o sebe. 4. Práce, projekt, plán, návrh, úkol, cíl atp. se stávají tím jediným, oč danému člověku jde. 5. Zmatení v hodnotovém žebříčku neví se, co je zbytné a co je nezbytné (co je podstatné a co je nepodstatné). 6. Kompulzivní (nutkavé) popírání všech příznaků rodícího se vnitřního napětí jako projev obrany tomu, co se děje. 7. Dezorientace, ztráta naděje, vymizení angažovanosti, zrod cynizmu. Útěk od všeho a hledání útěchy např. v alkoholu či drogách, v tabletkách na uklidnění, nadměrném jídle (přejídání), hromadění peněz aj. 8. Radikální, vně pozorovatelné změny v chování nesnášení rad a kritiky, jakéhokoliv rozhovoru a společnosti druhých lidí (osamění a osamocení sociální izolace). 9. Depersonalizace ztráta kontaktu sama se sebou a s vlastními životními cíly a hodnotami (daný člověk přestává být člověkem v plném slova smyslu). 10. Prázdnota pocity zoufalství ze selhání a dopadu až na dno. Neutuchající hlad po opravdovém, smysluplném životě (potřeba smysluplnosti života je zoufale neuspokojována (frustrována). 11. Deprese zoufalství z poznání, že nic nefunguje a člověk se ocitá ve smysluprázdném vakuu. Sebe-cenění, sebe-hodnocení a sebe-vážení (self-estem) je na nulovém bodě. Zážitek pocitu nic nejsem a všechno je marnost nad marností. 12. Totální vyčerpání fyzické, emocionální a mentální. Vyplenění všech zásob energie a zdrojů motivace. Pocit naprosté nesmyslnosti všeho i marnost dalšího žití. 17 KŘIVOHLAVÝ, J. Jak neztratit nadšení. 1. vydání. Praha: Grada, S. 62, ISBN

20 Vlivem náročnosti své profese se pomáhající pracovník může dostat až do fáze, kdy jeho obtíže začínají vážně zasahovat do jeho osobního i pracovního života. Jednotlivé příznaky jako ztráta nadšení, pocity stagnace, únava, neschopnost prožívat radost a v neposlední řadě i psychosomatické obtíže objevující se následkem dlouhodobé stresové zátěže mohou vyústit až v depresi. 20

21 3. Deprese jako důsledek syndromu vyhoření Jak je vidět z předchozího členění je deprese jednou z posledních fází syndromu vyhoření. Bohužel až v této fázi, pokud vůbec začne jedinec hledat pomoc či je k odborné pomoci dovlečen svými blízkými či příbuznými, mající o ně obrovský strach. 3.1.Definice deprese - vymezení pojmu Deprese je vážné onemocnění, které vykazuje ve společnosti stoupající tendenci, ale je léčitelné. Jednou z jejich příčin může být syndrom vyhoření ve své pokročilé fázi. Na žádost Světové zdravotnické organizace provedla Světová banka prognózu, podle níž zátěž depresivní poruchou předčí zátěž řadou tělesných chorob. Již dnes ve vyspělých zemích pět z deseti hlavních příčin vedoucích k neschopnosti ( disability podle SZO jakékoliv omezení nebo ztráta schopnosti zabývat se normálními aktivitami pro danou poruchu) tvoří psychické poruchy. Podle odhadu se v roce 2020 deprese stane druhou vedoucí příčinou neschopnosti, morbidity a mortality ve světě bezprostředně za ischemickou chorobou srdeční. 18 Z informací v odborných publikacích a internetu, věnujícím se tématu depresí vyplývá, že se každý z nás v průběhu svého života s depresí v nějaké z jejích forem či příznaků setká. Každý z nás někdy pociťuje smutek, nenáladu či rozladěnost. Mnoho z nás tyto pocity nazývá deprese. Většinou však co v běžném hovoru nazýváme depresí, deprese není. Z odborného pohledu je pojem deprese užší. Deprese s od běžného smutku liší především tím, že trvá déle, je intenzivnější a nepříznivě ovlivňuje výkonnost a běžný život člověka. V případě, že není deprese léčena, může se člověk s těmito příznaky potýkat roky. Vede k izolovanosti jedince, uzavírání se do sebe, pocitu že mu nikdo nerozumí, je na všechno sám. Depresivní onemocnění snižuje výkonnost a imunitu organismu. Nemocný je smutný, unavený, ztrácí zájem o oblíbené aktivity a veškerou radost ze života. Nezřídka vede tento stav i k sebevražednému jednání. 18 SVOBODA, M.; ČEŠKOVÁ, E.; KUČEROVÁ, H. Psychopatologie a psychiatrie. 1. vyd. Praha : Portál, Speciální psychiatrie, s ISBN

22 3.2..Deprese z psychiatrického hlediska-klasifikace depresivních onemocnění Epidemiologie Deprese se řadí k nejčastějším psychiatrickým onemocněním. Některé studie poukazují na to, že v jakémkoliv okamžiku trpí 3 až 6 % lidí vážnou depresí, ale jen 20 až 25 % z nich se časem pokusí vyhledat pomoc. (Amen 2007) 19 V běžné populaci je její výskyt zjišťován u 5,3 %, u chronicky nemocných v 9,4 %, u hospitalizovaných ve 33 %, u hospitalizovaných onkologických pacientů ve 42 %, u infarktu myokardu ve 45 % a cévních mozkových příhod u 47 %. Na pracovní neschopnosti se podílejí 17,3 % všech duševních poruch. Odhaduje se, že 50 % pacientů s depresivní poruchou prodělá jednu epizodu, u 20 % je průběh rekurentní a u 30 % se projeví tendence k chronickému průběhu. Tato čísla jednoznačně poukazují na nutnost věnovat těmto poruchám zvýšenou pozornost.(sikora 2003) 20 Depresivní onemocnění se nejčastěji vyskytuje u jedinců mezi rokem věku. V průměru tedy postihuje jedince kolem 27 let. Ale může se vyskytnout v dětství stejně tak jako ve stáří. Příznaky počínající deprese se vyvinou během několika dnů či týdnů. Odhaduje se, že pouze 25 % jedinců s depresivní poruchou je adekvátně diagnostikováno a poté léčeno. Je to způsobeno především tím, že je depresivní porucha velice často skryta za pacientovými stížnostmi na tělesné potíže. Diagnostikování deprese komplikují především přidružená somatická či psychiatrická onemocnění. (Praško) 21 V poslední době byl celosvětově zachycen stoupající trend výskytu deprese a posunu jejího začátku do nižších věkových kategorií. Během života se někdy projeví velká deprese u 9 až 26 % žen a 5-12 % mužů. Prevalence této poruchy se udává 4,5-9,3 % u žen a 2,3-3,2 % u mužů. Poměr mužů a žen trpících depresivní poruchou je zhruba 1 : 2. Prevalence bipolární poruchy je přibližně 1 % populace bez rozdílu pohlaví. 19 Více AMEN, D. G. Nikdy není pozdě. 1. vyd. Praha : Ikar, Nejste na to sami, s ISBN SIKORA, J. Depresivní poruchy [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < 21 Více PRAŠKO, J. Praktické uplatnění kognitivně behaviorální terapie [online]. [cit ]. Dostupný z WWW: < 22

23 Provedené epidemiologické studie udávají, že celosvětově trpí depresivními poruchami každý rok asi 100 milionů lidí. (Anders 2005) 22 Míra výskytu depresivní poruchy je ovlivňována kulturními tradicemi. Nejméně depresivních jedinců žije v Japonsku a Číně (1 2 %), nejvíce v Chile (27,3 %). Ve Velké Británii, Nizozemsku a Francii je výskyt deprese u jedinců v rozmezí %. (Svoboda, Češková, Kučerová, 2006) 23 V České republice pociťuje 20 % až 25 % lidí určité příznaky deprese. Dle statistických údajů jsou ženy postihovány depresí o 100 % více než muži. (Křivohlavý 2004) Zranitelnost vůči depresi Dříve byla deprese a depresivní porucha spojována se staršími jedinci. V současnosti věková hranice značně klesá a tím se zvyšuje procentuální hodnoty výskytu deprese. Vyskytuje se především u lidí v produktivním věku. Na vzniku depresivní poruchy se podílí řada sociálních a biologických faktorů. Některé rodiny vykazují větší míru vrozené zranitelnosti. Deprese se častěji vyskytuje u lidí s narušeným životním stylem, nedostatkem spánku a tělesného pohybu, u lidí velmi pracovně vytížených. Vyskytuje se u lidí po rozvodu či v disfunkčních rodinách (50% lidí v depresi nemá dobré vztahy v rodině). Depresi mohou způsobit i sociálně kulturní faktory jako je život v politicky nestabilních zemích, život v utlačované menšině. Takzvaná Depression Prone Personality (osobnost se znaky vyšší citové zranitelnosti) dle Fredericha Flacha (1974) se vyznačuje tím, že je jedinec nadměrně citlivý (hypersenzitivní) a více zranitelný (vulnerabilní), má vyšší míru morální odpovědnosti, více životní energie, je vysoce ambiciózní, je ve větší míře soutěživý a až příliš závislý na lidech, kterých si váží. Citlivější jedince, kteří reagují na jakékoliv změny tlaku či počasí, postihují tzv. SAD Seasonal Affective Disorders sezónní emocionální potíže. Tyto obtíže postihují 5 6 % obyvatel. (Křivohlavý 2003) ANDERS, M., et al. Depresivní porucha v neurologické praxi. 1. vyd. Praha : Galén, Definice základních pojmů a diagnostika, s. 23. ISBN SVOBODA, M.; ČEŠKOVÁ, E.; KUČEROVÁ, H. Psychopatologie a psychiatrie. 1. vyd. Praha : Portál, Speciální psychiatrie, s ISBN KŘIVOHLAVÝ, J. Jak zvládat depresi. 2., rozšíř. vyd. Praha : Grada Publishing, Co je deprese, s. 13. ISBN

24 Značný podíl na rozvoji poruchy nálady má stres. Bývá tzv. spouštěčem. Organismus odpovídá stresem na své ohrožení rovnováhy. Pokud je stres dlouhodobého rázu, mění se rovnováha neuromodulátorů (noradrenalinu, dopaminu a serotoninu) v mozku a vzniká porucha nálady. Deprese však může vzniknout i poškozením či onemocněním mozku, po prodělání infekce, při nedostatečné rovnováze některých důležitých hormonů v těle (alterace funkce štítné žlázy, poporodní období, klimakterium), účinkem některých farmak. Depresi může vyvolat také nadměrná konzumace alkoholu či drog Depresivní onemocnění Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) je publikace vydávaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Má podobu číselného seznamu, ve kterém jsou jednotlivé nemoci pod konkrétním číselným kódem definovány. V současné době je v platnosti její desátá revize. Oddíl duševních poruch a poruch chování bývá doplňován a obměňován nejčastěji. Tento oddíl je ovlivňován Diagnostickou a statistickou příručkou (DSM), která je vydávaná Americkou psychiatrickou společností (APA). Mezinárodní klasifikace nemocí je během diagnostikování obligatorní a ve zdravotnictví nepostradatelná. Na základě rozšiřování poznatků ve vědních oborech se změnilo nazírání na členění poruch afektivity, a proto současná 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí již neobsahuje dělení na tzv. endogenní a exogenní poruchy. Byla tak vytvořena samostatná skupina Poruchy nálady (Afektivní poruchy) F30 - F39. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) řadí deprese mezi poruchy nálady (tzv. afektivní poruchy). Uvádí je zejména v rámci: 1. bipolární afektivní poruchy (přítomny jsou epizody manické a depresivní); 2. depresivní epizody (podle množství příznaků a jejich intenzity se dělí na mírné, střední a těžké); 3. rekurentní depresivní poruchy (opakující se depresivní epizody); 25 KŘIVOHLAVÝ, J. Jak zvládat depresi. 2., rozšíř. vyd. Praha : Grada Publishing, Jak dochází k depresi?, s. 29. ISBN

25 4. trvalé poruchy nálady (např. dystymie); 5. jiných poruch nálady (např. rekurentní krátká depresivní porucha). (Vymětal 2003) Diagnostická kritéria depresivní poruchy Diagnóza se stanovuje na základě anamnestických údajů pacienta a může být doplněna o psychologické testy, eventuálně laboratorní metody. Lékaři vedou s pacienty formalizovaný rozhovor, na jehož základě mohou zmapovat základní příznaky deprese. Dalšími alternativami jsou posuzovací psychiatrické škály depresivity, jako například: Beckova posuzovací škála deprese (BDI). Základní příznaky : depresivní nálada je takového stupně, že je pro jedince nenormální, musí být přítomná po většinu dne a téměř každý den po dobu alespoň dvou týdnů, přičemž není ovlivněna okolnostmi; ztráta zájmů a radosti z aktivit, které jedince obvykle těší; snížená energie a aktivita nebo zvýšená únavnost. Přídatné příznaky: ztráta sebedůvěry a sebeúcty, sebepodceňování; pocity provinění a sebevýčitky, sebeobviňování; vracejí se myšlenky na smrt nebo na sebevraždu nebo jakékoliv sebevražedné jednání; neschopnost myslet nebo se soustředit, jako je např. nerozhodnost a váhavost; změna psychomotorické aktivity s psychomotorickou retardací nebo agitovaností; poruchy spánku jakéhokoliv druhu (insomnie nebo hypersomnie); změna chuti k jídlu (snížená nebo zvýšená) s odpovídající změnou tělesné hmotnosti. 26 VYMĚTAL, J. Lékařská psychologie. 3., aktualiz. vyd. Praha : Portál, Psychoterapie, s ISBN X. 25

26 Pro diagnózu mírné depresivní epizody je nezbytná přítomnost alespoň 2 ze 3 základních a dalšího či dalších přídatných příznaků, aby byly celkem přítomny nejméně 4 z celkových 10 příznaků po dobu minimálně 14 dnů. Pro diagnózu středně těžké depresivní epizody je nezbytná přítomnost alespoň 2 ze 3 základních a dalších přídatných příznaků, aby bylo celkem přítomno alespoň 6 z celkových 10 příznaků po dobu minimálně 14 dnů. Pro diagnózu těžké deprese je nezbytná přítomnost všech 3 základních a více přídatných, dohromady 8 z celkových 10 příznaků po dobu minimálně 14 dnů. Jsou-li zřetelně vyjádřeny důležité příznaky, jako agitovanost nebo zpomalení, nebude asi pacient ochotný nebo schopný podrobně popisovat příznaky. V takovém případě je oprávněná diagnóza těžké depresivní epizody. Dalším kritériem je přítomnosti psychotických příznaků (halucinace většinou s výsměšným nebo odsuzujícím obsahem, bludy provinění, méněcennosti, hrozící katastrofy, nihilistické, hypochondrické, vztahovačné, perzekuční). (Anders 2005) 27 Aby v určitém případě mohl být stav daného člověka diagnostikován jako deprese, pak se zde nutně musí vyskytovat souběžně minimálně pět z dále uvedených devíti příznaků: 1. depresivní nálada, 2. snížený zájem o běžnou činnost, 3. ztráta chuti k jídlu, 4. nespavost, 5. zpomalení pohybů i myšlení, 6. ztráta životní energie, 7. pocit snížené vlastní hodnoty a viny, 8. snížená schopnost myslet a zhoršené soustředění, 9. sebevražedné myšlenky či aktivita k tomu směřující. ( Křivohlavý 2009) ANDERS, M., et al. Depresivní porucha v neurologické praxi. 1. vyd. Praha : Galén, Příloha A, s ISBN

27 Druhy depresí Mírná depresivní epizoda Většinou začíná spolu s nějakou stresovou situací. Jedinec pociťuje úzkost, necítí se dobře, uzavírá se do sebe. Je schopen docházet do práce, plnit úkoly a povinnosti, ale se sníženým výkonem. Léčba je ambulantní, v některých případech stačí změnit dosavadní způsob života. Středně těžká depresivní epizoda Jedinec pociťuje nedostatek energie, ztrácí zájem o sexuální život, izoluje se od okolního světa. Je ze své situace nešťastný, dává si za vše vinu, nedokáže se soustředit na běžné záležitosti. Pro svůj snížený a zpomalený výkon není schopen plnit své pracovní povinnosti. Projevují se tělesné příznaky. Léčení postupuje jedinec v pracovní neschopnosti ambulantně, pokud vykazuje sebevražedné myšlenky, je vhodná hospitalizace. Těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků Postiženého sužují černé myšlenky a výčitky svědomí, nevykonává žádnou aktivitu, jelikož v ní postrádá smysluplnost, a ztratil veškerou životní energii. Nachází se v hlubokém útlumu, není schopen postarat se sám o sebe. Může se u něho vyskytnout agitovaná forma těžké deprese, což se vyznačuje neklidem a dezorganizovaným chováním, nebo naopak jsou jeho pohyby, myšlení a mluva zpomalené. Hospitalizace u této formy deprese je samozřejmostí. Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky Melancholie, nejvážnější podoba těžké deprese, je doprovázena halucinacemi a bludy. Bludy mohou být mikromanické ( jsem nejhorší člověk na světě ), hypochondrické ( nemám ledviny ), vztahovačné ( ošetřující lékaři mně zaměňují léky za jedy ). Postižený shledává, že jediné východisko z jeho tíživé situace je smrt. Jednotlivé odborné publikace, zabývající se depresivními poruchami, se ve výše uvedeném členění nerozcházejí a podávají srozumitelný výklad těchto jednotlivých forem deprese. Je nutné ale podotknout, že v těchto odborných publikacích se nachází značné rozdíly v ostatním možném členění typů depresí. Proto v následující podkapitole 28 KŘIVOHLAVÝ, J. Jak zvládat depresi. 2., rozšíř. vyd. Praha : Grada Publishing, Jak mi je, s. 21. ISBN

28 uvádím výčet dalšího možného dělení depresí dle J. Praška z publikace Deprese a jak ji zvládat. Další členění depresí Dystymie Jedná se o méně závažný typ deprese. Týká se zhruba 3 % lidí. Příčinou je nadměrný stres. Charakterizuje ji zejména neschopnost projevit opravdovou radost, neschopnost řešit problémy každodenního života. Projevuje se poruchami spánku, únavou, celkovou skleslostí. Začíná v ranné dospělosti, příznaky přetrvávají dlouhou dobu, v některých případech i celý život. Léčba je obdobná jako u depresivních poruch. Sezónní deprese Jedná se o druh deprese, která vzniká snížením intenzity denního světla v podzimních a zimních měsících. Projevuje se depresivní náladou, zhoršením výkonnosti a únavou. Jedinci pociťují zvýšenou chuť na uhlohydráty, přibývají na váze a trpí zvýšenou spavostí. Sezónní deprese je velmi dobře léčitelná pomocí fototerapie. Jedná se o aplikování světla v ranních hodinách při intenzitě více než 2000 luxů. Mezi další druhy deprese patří: rekurentní krátká depresivní porucha, rekurentní depresivní porucha, larvovaná deprese, poporodní deprese, deprese v menopauze atd Primární a sekundární deprese Primární deprese je podle současných znalostí způsobena nedostatkem přenašečů nervových signálů mezi mozkovými buňkami a tměnou citlivosti nervových zakončení (receptorů). Mezi tyto přenašeče (tzv. neurotransmitery) patří např. serotonin, noradrenalin, dopamin aj. Asi třetina nemocných s primární depresí se vyznačuje výskytem této nemoci v příbuzenstvu, a proto u nich předpokládáme vrozenou poruchu funkce neurotransmiterů v centrálním nervovém systému. Ovšem ne všichni jedinci s výskytem depresivní poruchy v příbuzenstvu onemocní. Epizodu primární deprese 29 Více PRAŠKO, J. Deprese a jak ji zvládat. Praha : Portál, Jak porozumět depresi, s ISBN

29 může (ale také nemusí) vyprovokovat psychická zátěž, vůči níž jsou tito pacienti geneticky zvýšeně citliví. Takovou zátěžovou situací může být i porod dítěte. Primární deprese je chorobným stavem, který je vysoce rozdílný od smutku všedního dne, především vyšší intenzitou a nepřiměřeně dlouhým trváním depresivních příznaků. Nemocní s primární depresí a jejich příbuzní často zbytečně hledají konkrétní životní události, které by tuto poruchu vysvětlily. Ve většině případů jde o méně závažné vnější zátěžové situace, které nemocný v životě již mnohokrát úspěšně překonal, nebo o události, které se staly před delším časem a se současnou primární depresí již nesouvisejí (Švestka, 2000). Sekundární deprese je vyvolána známým poškozením či onemocněním mozku, již rozpoznanou tělesnou chorobou, nebo je způsobena některými léky či drogami. Příčina poruchy je tedy známa a deprese je druhotná při základní chorobě (Švestka, 2000) Etiologie a patogeneze deprese- příčiny, příznaky, výskyt Etiopadogeneze (soubor příčin vedoucí ke vzniku onemocnění) deprese nemá dosud své jasné příčiny. S jistotou však víme, že se jedná o multifaktoriální podmíněnost. Deprese může vzniknout z mnoha příčin. Pro potřeby této práce si můžeme příčiny rozdělit na: a) Biologické faktory: v této oblasti jde především o neuroanatomické nálezy, neurofyziologické abnormality a genetické dispozice b) Psychosociální faktory pak zahrnují především závažné, nezvratné události v životě nemocného, které jsou pro další vývoj osobnosti velice zásadní. Ze společenského hlediska jsou významné pro rozvoj deprese především manželské problémy, finanční potíže, starosti v zaměstnání, nefunkční rodina. Mohou to být traumatické zážitky z dětství (pohlavní zneužívání, týrání, ztráta rodiče), které mohou v průběhu času zvyšovat tendenci k rozvoji dušení poruchy. Depresivní emoce podněcují depresivní tělesné projevy, které následně vedou k depresivnímu chování, jež si nemocný jedinec vykládá dalšími depresivními myšlenkami. Čím více se člověk cítí depresivní, tím více se mu v jeho hlavě objevují depresivní myšlenky. Tyto intenzivní depresivní myšlenky pak způsobují, že jim nemocný jedinec věří natolik, že dochází k prohlubování depresivní nálady. 30 Švestka, J.: Deprese. Praha: Galén, s. ISBN

30 3.4. Klinické projevy Deprese neboli patologicky skleslá nálada je doprovázena sníženou aktivitou a energií. Ovlivňuje náladu, myšlení, psychomotoriku a mimiku. U jedince se vyskytuje smutek, který je odlišný od běžného smutku. Permanentně špatná nálada je prvním indikátorem pro diagnostikování deprese. Dle intenzity můžeme rozlišovat depresivní epizodu mírnou, středně těžkou, těžkou a těžkou s psychotickými příznaky. Rozpoznat stupeň závažnosti depresivní poruchy je obtížné. Přihlíží se k počtu příznaků a formě závažnosti. Obvyklá jsou ranní špatné nálady stav, kdy pacient pociťuje úzkost a vyčerpání již po probuzení a má strach z nového dne. Je pro něj náročné přimět se vstát a zahájit den běžnou činností typu ranní hygieny. Trpí zhoršenou koncentrací, nedokáže setrvat v soustředění po delší dobu, snadno se unaví. Selhává v řešení běžných i rutinních úkonů. Narušená koncentrace může vyvolat výpadky paměti. Myšlení je převážně pesimistické. Provázejí ho výčitky a sebeobviňování. Nedokáže prožívat radostné emoce (anhedonie), ztrácí veškerý zájem o okolní dění (apatie), o koníčky a činnosti, které ho dříve činily šťastným. Prožívá pocity bezmoci, beznaděje a ztrátu životní energie. Jedinec s úzkostně-depresivní poruchou reaguje na podněty hněvem nebo lítostí. Přes velký smutek není schopen pláče. Vyskytují se poruchy spánku. Jedinec má problémy s usínáním, spánek je nekvalitní a přerušovaný. U osob s depresivní poruchou se mění psychomotorické tempo. Projevuje se agitovaností, neklidem, neposedností nebo inhibicí. Může se vyskytnout celkové zpomalení v řeči, myšlení a gestikulaci. Vázne sociální komunikace. Depresi může doprovázet plačtivost (lakrimozita), podrážděnost (iritabilita), úzkost (anxieta). Depresivní porucha je často doprovázena somatickými symptomy. Nemocný může pociťovat tělesné příznaky, jako je únava, poruchy spánku, vyčerpání, ztráta chuti k jídlu, ztráta libida, hubnutí, zácpa, bolesti hlavy či jiných částí těla. Ztrácí důvěru v sebe samého, cítí se na světě zbytečný, pociťuje vinu a trpí komplexem méněcennosti. Vyskytují se časté suicidální úvahy. U těžkých depresivních fází se můžeme setkat s tzv. psychotickými příznaky. Vyskytují se halucinace, bludy a stupor (stav strnulosti). 30

31 3.4.1.Výskyt deprese Deprese se řadí k nejčastějším psychiatrickým onemocněním. Některé studie poukazují na to, že v jakémkoliv okamžiku trpí 3 až 6 % lidí vážnou depresí, ale jen 20 až 25 % z nich se časem pokusí vyhledat pomoc. 31 V běžné populaci je její výskyt zjišťován u 5,3 %, u chronicky nemocných v 9,4 %, u hospitalizovaných ve 33 %, u hospitalizovaných onkologických pacientů ve 42 %, u infarktu myokardu ve 45 % a cévních mozkových příhod u 47 %. Na pracovní neschopnosti se podílejí 17,3 % všech duševních poruch. Odhaduje se, že 50 % pacientů s depresivní poruchou prodělá jednu epizodu, u 20 % je průběh rekurentní a u 30 procent se projeví tendence k chronickému průběhu. Tato čísla jednoznačně poukazují na nutnost věnovat těmto poruchám zvýšenou pozornost. (Sikora 2009) 32 Depresivní onemocnění se nejčastěji vyskytuje u jedinců mezi rokem věku. V průměru tedy postihuje jedince kolem 27 let. Ale může se vyskytnout v dětství stejně tak jako ve stáří. Příznaky počínající deprese se vyvinou během několika dnů či týdnů. Odhaduje se, že pouze 25 % jedinců s depresivní poruchou je adekvátně diagnostikováno a poté léčeno. Je to způsobeno především tím, že je depresivní porucha velice často skryta za pacientovými stížnostmi na tělesné potíže. Diagnostikování deprese komplikují především přidružená somatická či psychiatrická onemocnění. (Praško, 2009) 33 Míra výskytu depresivní poruchy je ovlivňována kulturními tradicemi. Nejméně depresivních jedinců žije v Japonsku a Číně (1 2 %), nejvíce v Chile (27,3 %). Ve Velké Británii, Nizozemsku a Francii je výskyt deprese u jedinců v rozmezí %.6 V České republice pociťuje 20 % až 25 % lidí určité příznaky deprese. Dle statistických údajů jsou ženy postihovány depresí o 100 % více než muži Více AMEN, D. G. Nikdy není pozdě. 1. vyd. Praha : Ikar, Nejste na to sami, s ISBN SIKORA, J. Depresivní poruchy [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < 33 Více PRAŠKO, J. Praktické uplatnění kognitivně behaviorální terapie [online]. [cit ]. Dostupný z WWW: < 34 Více KŘIVOHLAVÝ, J. Jak zvládat depresi. 2., rozšíř. vyd. Praha : Grada Publishing, Co je deprese, s. 13. ISBN

32 3.5.Léčba deprese Psychoterapie Psychoterapie má klíčový význam především u lehčích forem deprese, zvláště pokud jsou narušeny mezilidské vztahy. Psychoterapie hraje důležitou roli v léčebném procesu pacienta. Dochází ke vzájemné interakci a spolupráci mezi pacientem a psychoterapeutem. Mezi účastníky psychoterapie je rovnocenný vztah. Psychoterapie motivuje nemocného k brzkému uzdravení, edukaci, poskytuje mu podporu a pochopení v jeho nesnadné životní situaci. Jejím cílem je obnovit v jedinci stav přirozené kontroly nad jeho osobností, projevem, celkovým myšlením, emocemi, vnímáním a nad jeho životem vůbec. Poskytnout nemocnému rady pro případné opakování depresivních fází, poučit jej jak rozeznávat varovné signály deprese a správně na ně reagovat. Depresivní člověk potřebuje věřit v budoucnost, pocítit lidskou spoluúčast, má potřebu uznání a posílení. (Kryl 2006) 35 Pro lidi trpící hlubokou depresí je pouze psychoterapie málo účinná. Může pomoci v době, kdy deprese odeznívá. U lehkých forem deprese je někdy schopna psychoterapie pomoci i bez léků (Praško, 2003). Je považováno za prokázané, že kombinace farmakoterapie s adekvátní psychoterapií přináší lepší výsledky než oddělené a samostatné používání těchto metod. (Praško, 2003, Vymětal, 2003, Kryl, 2006). Oproti léčbě farmakologické nebo využití jiných biologických metod se u psychoterapie nesetkáme s nežádoucími účinky. Nevýhodami psychoterapie jsou finanční a časová náročnost. U pacientů se středně těžkou a těžkou depresí nemůže být samostatnou léčebnou metodou. Může být použita jako součást farmakologické léčby, která je u těchto typů depresí prioritní. Pozitivní účinky psychoterapie lze pozorovat po 6 8 týdnech. Jedná se o delší časové období než u farmakoterapie (4 6 týdnů). Psychoterapie není schopna vyléčit všechny pacienty. Pokud je neúčinná po 12. týdnu, je zapotřebí zvážit léčbu antidepresivy. 35 KRYL, M. Psychoterapeutické možnosti v léčbě deprese. Česká a slovenská psychiatrie. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně. ISSN roč. 102, č.5, s

33 3.5.2.Farmakoterapie Z hlediska farmakologické léčby rozlišujeme akutní pokračovací a udržovací léčbu. Akutní léčba trvá po dobu odeznění nejakutnějších příznaků nemoci, poté nastupuje léčba pokračovací, pacient je již stabilizován, bez příznaků akutní deprese a právě zde se nabízí nejpříhodnější období pro intenzivní psychoterapii. Odeznění příznaků však neznamená vyléčení. Obecně se doporučuje pokračovat v léčbě minimálně jeden rok. Předčasné ukončení léčby zvyšuje riziko relapsu. Udržovací léčba bývá mnohdy velmi podceňována. Otázka jejího trvání není doposud jasně zodpovězena. Ukončit léčbu se však doporučuje po pěti ltech plné remise, často je však zapotřebí doživotní profylaxi. (Bouček, Pidrman, 2005, Beer a kol., 2005 ). Lékem první volby u všech typů depresí jsou antidepresiva. Antidepresiva jsou léčiva, která jsou určena k léčbě depresivní poruchy. Díky svým účinkům ovlivňují hladinu neuromodulátorů (noradrenalinu, dopaminu a serotoninu) v určitých částech mozku. V současné době se na trhu nachází několik desítek druhů antidepresiv. Dle doby vývoje jsou antidepresiva označována jako antidepresiva první, druhé, třetí a čtvrté generace. Podstatně se liší v množství a intenzitě nežádoucích účinků. Jednotlivé druhy antidepresiv mají podobné terapeutické účinky, jsou bezpečné a nejsou návykové. V současnosti máme i novější antidepresiva. Také neustále pokračuje výzkum v této oblasti. Cíl je vždy stejný - zvýšit dostupnost serotonimu, nonadrenlinu a dopaminu v mozku s minimem nežádoucích účinků. (Praško, 2003). Důležité je upozornit pacienta, že účinek léčby není okamžitý, ale zpravidla se dostaví za 3 6 týdnů po jeho podávání Psychoedukace Psychoedukace poskytuje pacientům a jejich nejbližším potřebné informace o podstatě onemocnění a jeho vlivu na psychickou i somatickou stránku lidské osobnosti. Usiluje o spolupráci a důvěru, o zlepšení komunikace mezi nejbližšími a prevenci relapsu. Žlutá sova Jedním ze způsobů psychoedukace by mohl být program vytvořený PhDr. Michaelou Peterkovoou mající název Žlutá sova. Jedná se o internetové kurzy sestavené psychologem zaměřující se na duševní rovnováhu, zvýšení sebevědomí či téma deprese. 33

34 Kurzy jsou dostupné na internetu, jsou interaktivní, anonymní. Jistě sami o sobě nejsou řešením pro člověka trpící akutní depresí, ale jako součást léčby, či jako prostředek získání odvahy k vyhledání další pomoci mohou myslím skvěle posloužit. Nespornou výhodou je jistě také jejich cena. Program obsahuje 14 částí ideálně projektovaných jako úkoly na každý den, není však nutností každý den procházet jednu část. Jednotlivé lekce mají svojí rekapitulaci, která přijde na . Každý den obsahuje úkoly vedoucí k zamyšlení nad sebou samým a svým vlastním životem. Ukázky z programu Žlutá sova jsou součástí diplomové práce jako přílohy Předcházení vzniku deprese V dnešní době je každý z nás den co den vystavován stresovým situacím, které mohou vyvolat psychické onemocnění. Pojem duševní hygiena je uplatňujeme v našem slovníku přibližně od počátku 20. Století. Libor Míček ve své publikaci Duševní hygiena vnímá duševní hygienu jako systém vědecky propracovaných pravidel a rad sloužících k udržení, prohloubení nebo znovuzískání duševního zdraví, duševní rovnováhy. 36 Duševní hygiena je určena především pro: zdravé lidi dodržováním pravidel duševní hygieny dochází k upevňování kvality zdraví; lidi na hranici zdraví a nemoci došlo k výskytu příznaků narušení duševní rovnováhy. Duševní hygiena pomáhá k poznání sebe sama, příčin poruch a k posílení duševní rovnováhy; nemocné (tělesně i duševně) samotná duševní hygiena není dostatečná k uzdravení, ale může průběh nemoci zkrátit. 37 Americký psycholog Thomas Moore, věnující se péči o duši, napsal: Velkou nemocí 21. století, která se projevuje v našich obtížích i těžkostech a která se každého z nás 36 MÍČEK, L. Duševní hygiena. 1. vyd. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, Základní pojmy duševní hygieny, s MÍČEK, L. Duševní hygiena. 1. vyd. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, Základní pojmy duševní hygieny, s

35 osobně týká, je ztráta duše. Když je péče o naši duši zanedbávána, duše neumírá. Toto zanedbávání se projeví v celé řadě příznaků (symptomů): ve zlosti a vzteku, v násilí, agresivitě, obsesích, holdování drogám a ve ztrátě smysluplnosti života (Křivohlavý, Pečenková, 2004) 38 Duševní hygiena má svůj význam v prevenci proti somatickým a psychickým onemocněním. Duševně zdravý člověk je více imunní proti somatickým chorobám. Duševní hygiena hraje důležitou roli v oblasti sociálních vztahů. Neodmyslitelnou součástí duševní hygieny je také pracovní výkon a jeho kvalita. Posledním významem duševní hygieny je subjektivní spokojenost. Prevenci duševních chorob je možné rozdělit na: primární prevenci (profylaxe) jejím cílem je zabránit vzniku a rozvoji negativních psychických a tělesných stavů, které by mohly vyvolat poruchu zdraví. Jedinec, který je duševně vyrovnaný, bývá vůči psychosomatickým onemocněním více imunní; sekundární prevenci (terapie) jedná se o včasné identifikování duševní poruchy a zahájení léčby. Cílem je obnovit pacientovo zdraví; terciární prevenci (rehabilitace) snaží se o zmírnění následků proběhlé duševní poruchy na nejnižší míru. Často se transformuje do podoby prevence. Cílem této terciární prevence je navrácení jedince do původního stavu KŘIVOHLAVÝ, J.; PEČENKOVÁ, J. Duševní hygiena zdravotní sestry. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, Duševní hygiena zdravotní sestry, s. 15. ISBN ZVOLSKÝ, P. a kol. Obecná psychiatrie. Praha : Karolinum, ISBN s

36 VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Úvodní kapitoly tvoří východisko pro výzkumné šetření a specifikaci výzkumného cíle diplomové práce. Cílem výzkumného šetření je zjistit jaké jsou zkušenosti pomáhajících pracovníků s výskytem depresivní symptomatiky a deprese jakožto důsledku syndromu vyhoření u profesionálů z řad pomáhajících profesí. 1.Výzkumné metody Vzhledem ke zvláštnostem cílové skupiny a zvolenému tématu, byl jako základní metodologický nástroj, použit kvalitativní výzkum. Kvalitativní výzkum pracuje převážně s nekvantifikovatelnými daty. Respektuje jedinečnost a neopakovatelnost jevů, zabývá se souvislostmi mezi nimi. Pro zjišťování dat pro tento druh výzkumu byl zvolen polostrukturovaný rozhovor s psychology, psychoterapeuty a psychiatry. Rozhovor je zprostředkovaný a vysoce interaktivní proces získávání dat. Tato forma dotazování dovoluje výzkumníkovi i účastníkovi vstoupit do vzájemného dialogu, ve kterém se otázky mohou přizpůsobit odpovědím účastníka. Dotazování vychází z předem stanovených otázek, v našem případě otevřených. To mi umožnilo vést s respondenty vzájemný dialog a podrobněji se věnovat důležitým oblastem. Shrnu-li výhody polostrukturovaného rozhovoru, tak usnadňuje navázání vztahu a vcítění. Taktéž dovoluje větší flexibilitu, umožňuje objevování nových oblastí zájmů a tím přináší bohatší data. Předem bylo nutné připravit si osnovu rozhovoru. Ta se skládala z připravených otázek a témat, ke kterým jsem v rozhovoru směřovala. Není nezbytně nutné dodržovat přesné pořadí otázek, je vhodné kladení otázek přizpůsobit aktuálnímu rozpoložení respondenta během rozhovoru. Způsob odpovědí na otázky je volný, respondent si sám může vybrat styl odpovědi. (FERJENČÍK, 2000) Hlavní výzkumná otázka zní: Jaké jsou zkušenosti pomáhajících pracovníků s klienty s depresivní symptomatikou či depresí vzniknuvších v důsledku syndromu vyhoření? 36

37 2.Analýza rozhovorů: Metoda zakotvené teorie (grounded theory method, dále GTM) je pravděpodobně nejšíře využívaným přístupem v kvalitativním výzkumu. Původně vychází z filozofické tradice pozitivismu, pragmatismu a symbolického interakcionismu. Byla formulována Glaserem a Straussem (1967) na poli sociologie, ale rozšířila se do mnoha dalších disciplín, včetně psychologie a psychoterapie. Díky svým pozitivistickým kořenům se ze všech přístupů ke kvalitativnímu výzkumu nejvíce blíží kvantitativnímu způsobu myšlení. Na rozdíl od jiných přístupů ale není GTM s původními filozofickými východisky tak pevně svázána a její novější varianty jsou již ovlivněny postmoderním myšlením. Podobně jako ostatní přístupy představované v této knize, ani GTM neztělesňuje jednolitou metodu, je spíše rodinou metod. V současné době existují minimálně tři vlivné verze této metody, reprezentované Glaserem, Straussem a Charmazovou z nichž každá má svá specifika. Hlavním cílem GTM je vybudovat teorii zkoumaného jevu: jeho abstraktní, teoretické uchopení, které nám umožní daný jev pregnantně pojmenovat, lépe mu porozumět v různých souvislostech a díky tomu být i úspěšnější v jeho předvídání a ovlivňování. GTM usiluje o vytváření teorií pevně zakotvených v datech (odtud její název), čímž se vymezuje proti teoriím, které jsou vytvářeny intuitivním či spekulativním způsobem. Nejedná se přitom pouze o_metodu analýzy dat, ale o komplexní přístup, který řídí výzkumný proces od hledání výzkumné otázky až po publikaci výsledné teorie a její případné další rozvíjení. V praxi často dochází k zaměňování GTM za obecnější kvalitativní postup. Badatelé se mnohdy odkazují na GTM, aby tím legitimizovali svůj intuitivní výzkumný přístup, aniž by ve skutečnosti dodržovali některé základní principy, na nichž stojí specifičnost GTM oproti jiným přístupům. Jedním z nich je podle Hoodové (2007) princip teoretického vzorkování, který bývá někdy mylně ztotožňován s tzv. účelovým vzorkováním. Kvalitativní výzkumníci často vybírají své respondenty účelově, tj. na_základě předem zvolených (demografických či jiných) kritérií. Podstata teoretického vzorkování však spočívá v tom, že další respondenty vybíráme až na základě konceptu a jejich dimenzí vynořujících se v průběhu samotné analýzy. Cílem GTM není popsat určitou předem danou skupinu lidí nebo ji porovnat s jinou předem definovanou skupinou lidí, ale vytvořit dobře 37

38 saturovaný teoretický koncept s velkou explanační silou. To vyžaduje neustálé a důsledné podřizování výzkumného procesu (tj. rozšiřování vzorku, tvorby dat a zaměření analýzy) vynořující se teorii. V praxi je samozřejmě zcela legitimní využít ve výzkumném projektu pouze některé aspekty GTM. Podobně jako v případě této knihy jsou někdy výzkumníci postaveni do situace, kdy mají analyzovat již jednou vytvořená, existující data. Nemohou pak využít potenciál teoretického vzorkování a často ani nemohou dostát požadavku teoretické nasycenosti. Nebo se z nějakého důvodu rozhodnou využít pouze první fázi GTM (tzv. otevřené kódování). V takovém případě je ale nutné explicitně na tuto skutečnost upozornit a popsat, které aspekty GTM byly realizovány, případně v čem (a také z jakého důvodu) se skutečný postup odchyluje od obvyklých procedur GTM. 40 Byla využita metoda kódování. Metoda kódování spočívá v přiřazování klíčových slov či jmenovatelů významovým jednotkám. S těmito jmenovateli nadále pracuji. V rámci analýzy dat byly klíčové jednotky- jmenovatelé barevně zvýrazněny. Jmenovatelé byly konkrétně pojmenovány- kódovány. Kódem či jmenovatelem rozumíme krátké výstižné pojmenování vyjadřující podstatu jevu. Takto byly analyzovány všechny rozhovory. Následně byly kódy porovnány nezávisle na tom, k jakému rozhovoru patřily. Cílem je nalézt a zanalyzovat vzájemné souvislosti. Na tomto místě bych však chtěla upozornit, že dle Strause a Corbinové 41 účelem metody zakotvené teorie není zobecnění na širší část populace, ale naopak snaha o získání specifických charakteristik zaměřených na konkrétní výzkumný soubor. 3.Osnova rozhovoru: Úvodní otázka: HVO: Jaké jsou zkušenosti pomáhajících pracovníků s klienty s depresivní symptomatikou či depresí vzniknuvších v důsledku syndromu vyhoření? 1) Setkáváte se při své práci s klienty s depresí jako důsledkem syndromu vyhoření? 40 ČERMÁK, Ivo, Tomáš ŘIHÁČEK a Roman HYTYCH. Kvalitativní analýza textu. Brno, ISBN S STRAUSS, Anselm a Juliet CORBIN. Základy kvalitativního výzkumu: Postupy a techniky metody zakotvené teorie Přel. S. Ježek. 1.vyd. Boskovice: Albert, 1999, 196 s. ISBN X. 38

39 2) Jak často? 3) ) S jakými symptomy tito lidé přicházejí, o čem referují? 4) Kde pracují? 5) Jaké je jejich sociální zázemí? 6) Jaká je jejich věková kategorie? 7) Ukazuje vaše praxe, že lidé z pomáhajících profesí jsou více ohroženi syndromem vyhoření a následnou depresí? 8) Co je pro ně specifické? 9) Jakou roli v tomto problému hrají jejich pracovní podmínky? 10) Mohl/a byste mi konkrétněji popsat typického pacienta s tímto problémem, který k vám přichází? Jak probíhá jeho léčba, terapie, jaké jsou doporučení, prevence atd.? 4.Klíčové jednotky: Depresivní symptomy Nevhodné pracovní podmínky Jakých lidí se to týká Střední věk Návrhy pro zlepšení Specifikum problému- společné znaky 5.Výzkumný soubor a procedura: Rozhovory byly realizovány v průběhu ledna a února Rozhovory měly délku kolem 20 minut. Respondenti byli psychologové, psychoterapeuti a psychiatři. Bylo osloveno celkem 20 psychiatrů, psychologů a psychoterapeutů. Setkala jsem se s jejich velkou pracovní vytížeností a někdy i s neochotou se na výzkumném šetření podílet. Před rozhovorem samotným byli účastníci seznámeni s tématem diplomové práce, jejím cílem a s konkrétními otázkami. Byli požádáni o souhlas se zvukovým záznamem 39

40 rozhovoru. Téma rozhovoru jim již bylo známé z předešlé mailové konverzace. Na základě souhlasu všech účastníků jsou rozhovory písemně přepsány tak, jak byly zaznamenány. Pro ukázku jsou uvedeny rozhovory v kompletním znění v příloze. 6.Analýza rozhovoru: Depresivní symptomy Nevhodné pracovní podmínky Jakých lidí se to týká Střední věk Návrhy pro zlepšení Specifikum problému- společné znaky 6.1 Rozbor klíčových jednotek Depresivní symptomy: Informant č.1 v této souvislosti uvádí, že klienti: neprožívají radost, cítí se vyčerpaní, jsou ze sebe zklamaní, mají pocit, že selhali, vadí jim jejich nevýkonnost, mají pocit, že není důvod, by tady na tom světě dál byli. S podobnými obtížemi se setkává také informant 2: Nám přicházejí hodně pacienti, kteří jsou úzkostní a depresivní, vyčerpaní Dále uvádí konkrétní symptomy z úzkostně depresivního spektra a potíže v oblasti mezilidských vztahů: dlouhodobá únava, neschopnost něco dělat, často i nespavost, pokles nálady, pocit emočního vyčerpání. Omezují aktivity, kontakty se svým okolím, dochází třeba i k nedorozuměním, konfliktům, podrážděnosti, snížené sebevědomí, pocity, že selhávají, něco nezvládají a nejsou se schopni s tím sami vypořádat. To jsou ty začáteční úzkosti. Dále pak informant č. 2 upozorňuje na časté potíže klientů se spánkem úzkostní, depresivní, kteří mají problémy se spaním, mají pocit, že jsou na konci sil a dál již nemohou. Častým jevem je, jak zmiňuje dále projev somatických obtíží. Tyto problémy jsou z počátku řešeny odděleně a až později se přichází na to, že jsou projevem psychických obtíží. Někdy obcházejí pacienti různé jiné somatické lékaře, protože ono se to samozřejmě projevuje i jinak než na psychice. Různé tělesné příznaky jako jsou žaludeční neurozy, bolesti hlavy, zad, vysoký tlak a toto všechno se na sebe nabaluje. O psychosomatických obtížích pacientů referuje i 40

41 třetí informant projevy úzkosti, psychosomatickými obtížemi, a další projevy, které jsou podmíněny tím přepracováním Klientům mých informantů také selhávají jejich obvyklé strategie zvládání stresu a jejich celková vyčerpanost se začíná podepisovat i na jejich společenském životě. Stahují se do ústraní a straní se společnosti, jak referuje informant č. 4. Většinou jsou velmi unavení, mají problémy se spánkem, nezabírají jim jejich obvyklé strategie jak dostat novou energii, jak relaxovat, to jim přestalo fungovat. Cítí se neobvykle unavení, přestávají je bavit a zajímat jejich běžné věci, které je zajímaly, lidi kolem, spíše se stahují do svých domovů, mnohem méně vycházejí do společnosti touto situací je zasažen i jejich pracovní život. Stajný informant mluví o vztahu svého klienta k práci Většinou je ta práce přestává bavit, začíná je to unavovat až obtěžovat, za což se stydí a neradi o tom mluví, ale ta zvýšená únava a vyčerpání se odrazí v práci. Velmi často se bohužel stává, že lidé s tímto problémem se obracejí pro pomoc až v pozdější fázi problému, dle informanta č. 6 přijdou ve stádiu deprese Klienti dle jeho slov procházejí stresem, který v nich vyvolává úzkost. Mají to jako úzkost. Dostávají paniky a dominuje vyhýbavé chování, nebo nespavosti. Dále se pak informant č. 6 zmiňuje o častém problému především mužů Pak to třeba řeší alkoholem Nevhodné pracovní podmínky: Dle literatury nejčastější příčiny vzniku syndromu vyhoření pocházejí z pracovního prostředí. K rozvoji syndromu vyhoření přispívají pracoviště, kde se nevěnuje pozornost potřebám zaměstnanců, neprovádí se supervize, je zde soupeřivost mezi zaměstnanci, mají mezi sebou konflikty, do kterých zatahují i klienty. Také pracoviště, kde neexistuje plán osobního rozvoje, noví zaměstnanci nejsou zaučováni zkušenějšími zaměstnanci a pracovník se nemá s kým poradit o možném řešení problému (Matoušek, 2003). Shodně s Matouškem referuje první informant - vysoké pracovní tempo málo strukturovaná pracovní doba, - výkon, který podávají, neodpovídá jejich finančnímu ohodnocení., práce není dostatečně ohodnocená a člověk přestane cítit smysl té své činnosti., vysoké pracovní nasazení, špatné finanční ohodnocení, dlouhá pracovní doba, malá podpora. Nulová zpětná vazba, že jejich práce má smysl. O nehodných pracovních podmínkách, s kterými se jeho klienti často setkávají. A zmiňuje alarmující fakt: pokud si nemůže dovolit být ani nemocný protože by z toho platu dál neuživil svojí rodinu nebo nezajistil základní požadavky Mezi další rizikové faktory na pracovišti patří dle Stocka dlouhá pracovní doba, krácení dovolené, více 41

42 přesčasů, rostoucí náročnost práce, vyšší nároky na zaměstnance, přílišná kontrola, neustálý dohled ze strany vedení, nedostatek uznání, nesoudržnost pracovního kolektivu (Stock, 2010). Informant č. 2 zmiňuje nesnadnou pozici nováčků na pracovišti když se někdo osvědčí a práce mu jde, tak není problém mu naložit další a další a ono se to pak bohužel zacyklí a to co chtěl zprvu dělat je pak nad jeho síly. A dodává, že Aby ta práce nenarůstala tak jak se to stává, aby těch pracovníků bylo dostatek. Informant č. 3 poukazuje na častý problém pracovníků státní správy: často bojují s velkou byrokracií. Odborná literatura neustále apeluje na prospěšnost a důležitost supervizí. Že se tomu tak v praxi neděje referuje má druhá informantka Supervize v praxi téměř neexistují. K tématu supervizí se vyjadřuje i informantka č. 4 a poukazuj také na náročnost profese pro ženy Dle mého názoru by se měla supervize stát naprosto nezbytným prvkem a součástí výkonu profese, ale i zkrácení pracovní doby by mohlo přispět k jistému zlepšení. Myslím teď na ženy, které po práci mají ještě na programu péči o děti a domácnost. A také čas pro sebe. Ale hlavně u těch sociálních pracovnic je zásadní, aby se snížil počet klientů, které mají na starosti. Informanti se také vyjadřovali ve smyslu souhry více faktorů problému. Tak jak referuje infromant č. 4 Vyčerpával jí stereotyp, chodila na směny obměně pracovního kolektivu, Zároveň s snažila si urovnat svůj osobní život, který také nebyl úplně v pořádku.. Informant č. 6 uvádí také dle jeho názoru velmi silný vliv a to je se setkáváme u těchto lidí, že si často vyhledávají podobně nastavený- že najdou šéfa, který je přesně tak bezohlednej, jako byla maminka nebo tatínek tak to ani není o těch podmínkách, je to spíš o tom, že se nějak najdou ty lidé, že často zažívají až stavy šikany nebo zotročení na pracovišti, které by nikdo neočekával, že tam bude. Jakých lidí se to týká: To jakých lidí se syndrom vyhoření může obecně týkat je velmi rozdílné. Informanti č. 1 a 2 zmiňují sociální pracovníky, lékaře, učitele, učitelské profese, někdy zdravotníci, ale i ženy, které jsou nezaměstnané, nebo se starají o rodinu, domácnost, o své rodiče. Sociální pracovníci jsou jistě rizikovou skupinou všeobecně. Informant č. 3: Dál pak pomáhající profese celkově. Sociální pracovnice, pracovníci probační a mediační služby. a Více jsou ohroženi lidé, kteří mají menší zázemí v rodině., jsou po rozvodu, osamělí, může to být i po smrti partnera, mají malý okruh přátel. Odborníci zabývající se touto problematikou upozorňují především na podstatné rozdíly 42

43 v psychice každého z nás. Tyto rozdíly se pak projevují v našich reakcích na stres, zátěž a schopnost překonávání překážek. Takto referuje i informant č. 6 Nemáte nějakou profesi, která se vám opakuje více než jiné? Ne, nemám. Je to spíše o nastavení osobnosti, než o práci, kterou vykonává. V souvislosti s touto problematikou byly provedeny výzkumy zaměřující se na lidské chování. První je typ člověka emocionálního typu. Křivohlavý (1998) uvádí, že Lidé emocionálního typu vynikají velikou citlivostí ke společenskému dění i k emocionálnímu stavu druhých lidí. Sami při tom vše hluboce emocionálně prožívají. Jsou citliví k potřebám druhých lidí a k jejich frustracím Tito lidé mají výraznou potřebu lásky. Mají i schopnost vřelého emocionálního vztahu k druhým lidem. Mají obvykle i úzký styk s druhými lidmi, vysokou míru sociální interakce. Jsou schopni s druhými lidmi spolupracovat a poskytovat jim sociální oporu. Naopak u druhého typu lidí lidé myšlenkového (kognitivního) typu jsou vybaveni výbornou schopností rozumové analýzy a syntézy, logického myšlení, uvažování, souzení a usuzování. Jsou rození kritici a hodnotitelé toho, co a jak se děje. Mají jasné představy o tom, jak by se co dít mělo. Ve vztazích k druhým lidem jsou však znát jejich nedostatky, tzv. snížená sociální inteligence. Lidé tohoto myšlenkového typu druhé lidi jako by tak moc ani nepotřebovali. Jejich chování k druhým lidem je dosti emocionálně chudé a strohé. K potřebám druhých lidí jsou dosti necitliví. Schopnost empatie není jejich silnou stránkou 42 Podobné myšlenku v rozdělení lidského chování přinesla v roce 1974 i studie lékařů Meyera Friedmana a Bay H. Rosemana. Tito odborníci se zaměřili na vztah mezi výskytem různých druhů chorob srdce a krevního oběhu (např. infarktu, hypertenze apod.) a určitými formami chování a jednání lidí. Výzkum uskutečnili v průmyslu, obchodu a administrativě při pozorování chování vedoucích pracovníků. Na základě svého výzkumu popsali typ chování A a typ chování B. Lidé, které můžeme zařadit do typu chování A, jednali vždy s mimořádnou energičností. obvykle jednali rychle až příliš rychle. Chovali se vždy a všude soutěživě až soupeřivě Obvykle dělali několik věcí najednou. Byli velice pilní v práci. V jednání s druhými lidmi byli velice asertivní, často až agresivní a nepřátelští Riskovali často až na hranici únosnosti Častokrát se cítili ohroženi a prožívali své specifické úzkosti Byli netrpěliví k lidem měli vždy vysoké cíle Druhá skupina lidí typ 42 KŘIVOHLAVÝ, J. Jak neztratit nadšení. Praha: Grada Publishing, s ISBN

44 chování B měla jiné charakteristiky chování. I tito lidé měli velkou výkonnost. Úspěch za každou cenu však nebyl cílem č. 1 jejich života Dovedli nejen výkonně pracovat, ale i přiměřeně odpočívat 43. Lze vyvodit, že syndrom vyhoření se v pozdějších studiích objevoval podstatně častěji u lidí typu chování A. Dále se zde objevuje problematika rodinného zázemí. Informant č. 6 vypovídá, že zázemí, které my odhalujeme se spíš týká takového rodinného zázemí v dětství, kde vlastně je, že požadavky pramení z požadavku rodičů na ty děti. Naučené prostředí ve smyslu maminka ode mě vyžadovala, abych byla taková a pro mě to bylo naprosto samozřejmé být taková. A naučeného chování převzatého od rodičů. Stejný informant pak pokračuje To jsou vesničané, kteří pracují od nevidím do nevidím. A nic jiného neznají než práci. To znamená, že pracovali v JZD a k tomu doma ještě hospodářství a teď prostě něco jako odpočinek neexistoval. A tohle vidět a převzít tak jednou kam příjdu tak také budu pracovat od rána do noci. A pak jsou ty typy, které začnou podnikat a mají možnost pracovat do nekonečna tak ti také nejsou k zabrždění. a dodává, že maminky na mateřské dovolené, nebo ženy v domácnosti? Ano ty tu taky máme. To je také typické, to nastavení, protože ta žena má tendenci vyhovět na všech frontách. To znamená, že po nástupu do práce velmi rychle přestane zvládat svoje požadavky. Ještě tak to jde na té mateřské, tam ale je to taková ta matka perfekcionistka, která chce pro své dítě všechno a když tohle potom chce zdvojnásobit tou prací tak to potom už nejde. Dále pak referuje, že s tímto problémem se k odborníkům dostávají dle jeho názoru spíše ženy. U nás jsou to většinou ženy za prvé, které sem přicházejí. Muži sem tak často nepřicházejí s tou problematikou A zmiňuje se o zajímavém rysu povahy učitelů. Nemáme jich moc. (myšleno učitelé) Oni jsou takoví zatvrzelí, že nepotřebují pomoct a jedou dál až až. Učitelé patří k těm maminkám, které tohle vytváří. To máme často. Že máme pacienty, kteří jsou dcery a jsou tímto nastavením a maminka celý život tímto způsobem jede. A vlastně je vyhořená, ale léčit se s tím nepůjde. Dokud se nezhroutí a neodveze jí Aro. A ona se nezhroutí. Někdo se s trvalým stresem potýká a lépe ho snáší díky trpělivosti, ekonomickému nakládání s rezervami svých sil a dlouhodobé perspektivě. Jiný brzy kapituluje a užírá se 43 KŘIVOHLAVÝ, J. Jak neztratit nadšení. Praha: Grada Publishing, s ISBN

45 sebelítostí, propadá letargii a nakonec i depresivním náladám. Opět jiný je možná velký perfekcionista, nadměrně angažovaný a postrádající cit pro vlastní meze ten jde s klapkami na očích stále kupředu, dokud ho duševní a tělesné vyčerpání nedonutí, aby se zastavil! 44 Střední věk: Informanti referovali, že se k nim dostávají klienti spíše středního věku. spíše středního věku kolem let, ale mohou být vyjímky. Informant č. 2 Zdá se mi, že nejvíc přicházejí lidé kolem let. informant č 3, Řekla bych, že jsou to ženy nad 40 let, to je obvyklá kategorie. Informant č. 4 K nám se dostanou většinou až v druhé fázi života. To znamená 40+. Informant č. 6. Nikdo z dotazovaných neuvedl žádné vysvětlení proč tomu tak je. Návrhy pro zlepšení: Pomáhající pracovníci by se měli zaměřit na přípravu na profesi, která zahrnuje výcvik v sociálních dovednostech a seznámit se s klientelou, se kterou bude během své praxe přicházet do kontaktu. Organizace, ve které pracovník působí, by měla jasně definovat poslání organizace a pracovním by se měl seznámit s metodami, které se zde využívají. Měla by být jasně definována náplň práce a role zaměstnance. Pracovníci by měli mít možnost využívat poradenství, které poskytuje profesionální odborník a to buď ve vlastní organizaci, nebo jinde. Samozřejmostí by měla být průběžná supervize a programy, které umožní osobní a profesionální rozvoj pracovníka. Také je vhodné organizování různých programů, při kterých se pracovníci dostanou do jiného prostředí (Matoušek, 2003). Kopřiva (1997) vymezuje tři hlavní oblasti, které mají základní úlohu v prevenci a zvládání syndromu vyhoření. První oblastí je životní styl. Pracovník by si měl najít čas na své zájmy, kulturu i na společenský život. Důležité je mít dostatek pohybu, spánku a patří zde také správná výživa. V oblasti mezilidských vztahů se klade důležitost na vyřešení dlouhodobých konfliktů jak v osobním tak i v pracovním životě. Poslední oblastí je přijetí sebe samého. Klienti vyžadují, aby je pracovníci přijímali a akceptovali bez výhrad a tento postoj vyžaduje každý člověk i vůči sobě samému. Je to z toho důvodu, že člověk, který 44 KALLWAS, A. Syndrom vyhoření. Praha: Portál, S ISBN

46 se nemá rád a je na sebe příliš přísný spotřebovává mnoho energie v konfliktu mezi skutečným a idealizovaným obrazem sebe sama. Důležitým prvkem prevence syndromu vyhoření je vyváženost každodenní zátěže a vypětí. Po námaze by měl následovat odpočinek a duševní odreagování prostřednictvím věnování se zálibám a relaxaci. Účinnou ochranou proti syndromu vyhoření zajišťuje právě tento vyvážený program doplněný relaxačním cvičením a dostatkem pohybu, funkční síť sociálních vztahů a také pravidelný odpočinek. Důležité jsou prožitky spokojenosti při volnočasových aktivitách. (Stock, 2010). Informant č. 6 zmiňuje důležitost odpočinku a autenticity naučit odpočívat, myslet na sebe, být autentický a ne plnit nějaké představy, které jsou přehnané. V souvislosti s relaxací a odpočinkem zmiňují informanti i platové podmínky. Každý odpočinek v dnešní době něco stojí. Mohlo by to prospět v tom smyslu, že by si lidé mohli dovolit více odpočívat. Víkendové pobyty, odpočinkové wellness programy. Mohli by si dovolit zaplatit péči o sebe. Křivohlavý (1998) formuloval ideál vedení podniku. Každý vedoucí chce mít dobře motivované podřízené, kteří se budou podílet na řešení úkolů. Z tohoto důvodu by si vedoucí měl dát záležet na výběru pracovníků a pak jim zajistit co nejlepší motivaci, pracovní podmínky a zabránit všemu, co by mohlo tlumit jejich nadšení a úsilí. Důležitá je i atmosféra na pracovišti. Informant č. 4 uvádí: Je velký rozdíl jestli v tom pracovním prostředí mají dostatek právě těch supervizí, dostatek možností kdy o tom mluvit, o jednotlivých problémech, případech, kazuistikách, kdy se mohou nějak ventilovat, říct si navzájem, že už toho mají plné zuby, že už jsou na nějaké hranici únavy. Myslím si, že je velký rozdíl v atmosféře toho pracoviště. Kolik se toho dá sdílet, kolik se toho dá říct, přiznat. Záleží také na tom, jestli mají dostatek dovolených, možnosti relaxace, dostatek péče o sebe, to určitě hraje roli. Pracovníci by měli být schopni rozpoznat hlavní příznaky syndromu vyhoření a vědět, jak stavu vyhoření předcházet. Pracovníci by se dle informanta č. 2 měli naučit aby předali část svých povinností a kompetencí na někoho dalšího, aby nemuseli dělat všechno sami. Někdy potřebují víc volnosti, víc dovolené. Mít vůbec možnost si vzít 46

47 dovolenou. Naučit se odpočívat. V těchto profesích je nutné myslet i na duševní hygienu. Organizace by měla pořádat různé porady, konference, odborné školení a kurzy a hlavně zajistit efektivní supervizi. Právě o supervizích se shodně vyjadřovali respondenti, jako o velmi potřebných a velmi důležitých. do supervizí, vzdělávání, měli by mít pravidelnou zpětnou vazbu v tom, aby viděli, v čem se jich jejich práce daří, v čem potřebují posílit. Informant č. 2. Dále pak pokračuje To je ta péče o zaměstnance, která má velký smysl. A poskytuje zpětnou vazbu. (myšleno supervize). Informant č. 3 se zmiňuje i o možnosti intervizí. to supervize, zpětná vazba je velmi potřeba. Možná by stačily i intervize. Už tohle pomáhá. Takové to sdílení. Supervize určitě. Dál pak by se měly podporovat nejenom finanční benefity, ale lidé v pomáhajících profesí by měli mít víc volného času, teambuildingové aktivity, relaxační zóny, nabídnout jim benefity ve formě ve formě odpočinku. Zkrácení pracovní doby by také mohlo být prospěšné. Myslím si, že většina těch prací je tak psychicky náročných, že zkrácení pracovní doby by mohlo být pro ně prospěšné. Bylo by žádoucí umožnit svým zaměstnancům další profesionální rozvoj a vzdělávání. Jak referuje i informant č. 5 nějaký úspěšný sebe-zkušenostní trénink, což je typ vzdělávání, tak ti mají tak dobrou schopnost sebereflexe, Důraz je kladen na organizaci práce. V popisu práce by mělo být ujasněno, co se od pracovníka očekává a pracovní úkoly stanovit tak, aby nebyl pracovník přetěžován. K tomu však v praxi dle respondentů často dochází. Informant č. 2 je toho názoru, že Myslím, že je daleko důležitější je naučit říci: Ne toto už je pro mě moc., schopnost říci NE zdůrazňuje i čtvrtý informant Spíš je potřeba ty lidi naučit, aby oni sami měli vnitřní brzdu a věděli, kdy už j třeba přestat. Důležitá je i zpětná vazba, flexibilita (např. respektování specifických potřeb lidí, pracovní postupy, rotace pracovníků v rámci podniku) a uznání, a to nejen uznání finanční, ale i slovní hodnocení, pracovní povýšení nebo uznání zvláštními odměnami (Křivohlavý, 1998). Pracovní podmínky by měly být upraveny tak, aby pracovník měl prostor k uvolnění a od-počinku. Další úprava by měla být ve zjednodušení příliš složitých pracovních postupů a v obohacení práce, např. různé formy školení, podnikové rekreace. Také by se mělo dbát na dobré pracovní vztahy, vzájemné jednání 47

48 a spolupráci. To, jak vypadá pracoviště, hraje určitou roli při zrodu psychického vyčerpání. Při úpravě pracoviště by se mělo dbát na: privátnost prostředí vytvořit klidné prostředí pro přemýšlení, uvažování a tvořivou činnost, světlo vyrušovat může příliš vysoká nebo nízká intenzita světla a také oslňující zdroj světla, proto je nutné zabezpečit přiměřené světelné podmínky na pracovišti, tepelná pohoda závisí na suché a vlhké teplotě, proudění vzduchu a tepelném záření, hluk hluk příliš hlubokých či nízkých tónů ruší více než hluk středních tónů a také hluk, který dělá člověk sám, neruší tak moc, jako hluk, který dělá druhá osoba, klid neklid způsobují návštěvy, zvonící telefony, neustálé přerušování a vyrušování ostatními spolupracovníky Podle Maslachové (In Kebza, Šolcová, 2003) si pracovníci pomáhají různými technikami, např. sémantickým odosobněním, kdy se klient stává určitou diagnózou nebo intelektualismem, kdy pracovník hovoří o klientovi bez emocí, s odstupem a další technikou může být izolace, kdy pracovník rozlišuje profesionální přístup ke klientům a k ostatním lidem. Způsoby, jak se bránit syndromu vyhoření: při setkání se stresujícími životními událostmi se snažte nebýt pasivní, ale hledejte kroky, jak se této situaci postavit buďte otevření k tomu, co se kolem vás děje a snažte se chápat všechny události v okolí kalo smysluplné nebojte se změn a přijímejte je jako něco běžného a obvyklého izolujte napětí od ostatních životních aktivit a oddělujte profesní život od osobního 48

49 počítejte se stresujícími situacemi, protože se jim v dnešním světě nevyhnete Dle Kopřivy je supervize: proces praktického učení, v němž supervizor učitel (někdy též skupina stejně postavených kolegů) pomáhá supervidovanému řešit konkrétní problémové situace, které vznikají při jeho práci s klienty. 45 Proctorová (In Hawkins, Shohet, 2004) popisuje tři hlavní funkce supervize. První funkce je vzdělávací neboli formativní funkce. Týká se rozvoje dovedností a schopností supervidovaných. Supervizor jim pomáhá klientům lépe porozumět a více si uvědomovat své re-akce. Další funkcí je funkce podpůrná, což je způsob reagování na skutečnost, že na všechny pracovníky působí bolest a zoufalství klienta, a potřebují čas, aby své reakce mohli zvládat. Řídící neboli normativní funkce působí jako kontrola kvality. Je to potřeba mít někoho, kdo se spolu s námi dívá na naši práci. Informanti se shodli na tom, že samotná změna vnějších podmínek by však nebyla příliš efektivní bez změn, kterých lze docílit edukací a terapií cílových osob. Tito lidé se vlivem orientace na druhé ukazují jako zranitelnější, pokud jejich problém není včas řešen, dojde až do fáze akutní deprese. Odkrýváme vztahy, aktuální nebo v minulosti rodinné, které jsou zodpovědný za to nastavení. A skrz tohle potom hledáme možnost změny. Informant č. 6. Ve většině případů je u jejich klientů nutná medikace, která pomůže překonat nejtěžší stádium depresivních projevů a pomůže nemocným zklidnit příznaky akutní deprese a jasněji přemýšlet. Právě proto, že veškeré ostatní kroky nevylepšily ten problém. My nemáme ambici léky vysadit ani na ně neklademe důraz. Zmiňuje informant č. 6. Pro tyto lidi je jistě jedinou cestou psychoterapie zaměřená na sebe. uvědomili své emoce, aby je dovedli pojmenovat, aby se vůbec sami pro sebe probudili. Jak na duševní ale i na tělesné úrovni. Klademe hodně důraz na vnímání tělesných příznaků, svého vlastního těla. Klademe důraz na to, aby popisovali emoce, rozlišovali emoce. A pak klademe důraz na to, aby začali chápat souvislosti mezi stavem emocionálním tělesným a mentálním. Aby pochopili, že jejich myšlenkový proces s tím souvisí. Mnohdy je nutné i změnit zaměstnání tak jak referuje informant č. 4 bylo nutné nasadit léky, nějakou 45 KOPŘIVA, Karel, Ivo ČERMÁK a Roman HYTYCH. Lidský vztah jako součást profese: psychoterapeutické kapitoly pro sociální, pedagogické a zdravotnické profese. 4. vyd. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Portál, 2000, 147 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN X. 49

50 dobu byla doma, docházela dlouhodobě na psychoterapie. O dalších prógnozách, které se týkají medikace a terapie těchto pacientů se zmiňuje informant č. 6 To je ta cesta, že když se naučí sami sebe regulovat tak nebudou potřebovat léky. Specifikum problému- společné znaky: Společné znaky nacházeli informanti v tom, že tito lidé přicházejí pro pomoc většinou pozdě. Přišla ve stavu akutní deprese a tudíž v jednom z posledních stupňů syndromu vyhoření. velmi často docházíme k tomu, že je potřeba již zasáhnout i medikací., Většinou takový člověk přijde s doporučením od lékaře, většinou psychiatra. To znamená, že již mají medikaci. Mají většinou nasazeny antidepresiva, anxiolytika Lidé se dobře uvědomují, že mají problém Většinou ty potíže dále přetrvávají. Sice se snaží si nějak odpočívat, ale ten prostý odpočinek k tomu nestačí. Často nejdříve vyhledávají lékařskou pomoc pro obtíže zdánlivě s problémem nesouvisejícím, jak se zmínila informantka č. 3 - už má za sebou i spoustu vyšetření, protože nejdříve se projeví somatika. či přicházejí s problémem psychiatrického rázu, který nespojují se svojí prací. Pracovní podmínky však hrají zásadní roli Tito lidé bývají orientováni na druhé. Řekla bych, že je to jisté osobnostní nastavení, i to, že jsou do práce s velkým nadšením, a jsou ochotni na sebe brát velkou zátěž, vysoké nasazení na začátku práce, také často pocit nízké vlastní hodnoty, takže možnost pomáhat druhým lidem jim dává pocit užitečnosti a smyslu Tito lidé nastupují do práce s velkým nadšením. Řekla bych, že velmi typickou věcí je velké počáteční nasazení. Oni tu práci chtějí dělat, mají ji rádi, vidí v tom nějaký smysl. A právě jak je tam velké nasazení a malá odezva a výsledky tak tam jsou spíše ohroženi vyhořením. Takže určitě je to nasazení do práce. Informant č. 5 pak uvádí, že: Lidé z pomáhajících oborů bývají většinou hodně zapálení do té práce, chtějí pomáhat. Někdy tam výsledky práce jsou minimální. Ten kdo pracuje se strojem vidí třeba ten výrobek, není to tak rizikové v tom sociálním kontaktu. Osobní život jde pak díky velkému zapálení pro práci trochu stranou. který je pro práci hodně zapálený, hodně do ní dává a málo myslí i na sebe a na svůj život Práce je velmi baví a často se dle informanta č. 3 vyskytuje problém říkat ne, něco odmítnout. 50

51 Sociální zázemí to se mi zdá velmi různé, těžko bychom hledali něco společného, Je to velmi různé. Tam bych asi nenašla nic společného. Mohou žít sami, v partnerském vztahu Informant č. 4 pak zmiňuje, že jsou to zejména ženy. Informanti se shodně vyjadřují Já totiž předpokládám, že k tomu vyhoření dojde tam, kde je k tomu jaksi terén připravený. Někdy v minulosti se už toto chování objevuje a teď se opakuje Problémy se většinou kumulují u některých lidí to opravdu jde po více rovinách ty problémy. Informant č. 5 pak uvádí, že Samotná práce jako taková, ať je to tam jak chce strašlivé není příčinou toho, že člověk začne mít potíže a onemocní depresí. Ta práce většinou, když je člověk přetížený, dělá nesmyslné hodiny, nespí, ale nemá jiné potíže závažného charakteru, které by ho nějak nahlodávaly tak on to vydrží. On nevyhoří, pokud je v té práci spokojený, lidi kteří vyhoří v práci a považují práci za hlavní příčinu toho, že onemocněli, tak mají ve skutečnosti problém s mezilidskými vztahy v práci Problémy existenčního charakteru pak ještě situaci zkomplikují. Pokud mají většinou ještě existenční problémy, to jim většinou dodá olej do ohně. Léčba bývá většinou dlouhodobá bývá aplikována po dobu cca 1 roku v průběhu, kterého klient dochází intenzivně na terapie a svůj problém aktivně řeší. Následná terapie je pak zaměřena především na sebe. V terapii povětšinou odkrývá nastavení těchto lidí na druhé, tak jak zmiňuje informant č. 3 Zdá se, že tomu tak je. Že typy lidí, kteří pracují v těchto profesích, jsou spíše orientováni na ty druhé a je pro ně někdy nepředstavitelné, že by měli taky někdy pomoct sami sobě. Možná je to pro ně těžší. Dále pak jejich strachy a obavy Neumějí odpočívat. Mají výčitky svědomí a mají strach, že jsou líný. Mají strach z lenosti a egoismu. To je pro ně strašák. Nesmím být línej nesmím být egoistickej časté je jejich to jejich pomahačství, sebeobětování informant č 6. Týž respondent se pak zmiňuje o hlavních skupinách pacientů, se kterými se setkává. Jedni jsou ti, co už nemůžou a dostávají se do deprese. Je to o apatii a únavě a z toho výčitky. A ti druzí jsou ti, kteří se dostanou do úzkých, protože ten svět nefunguje podle jejich představ a narůstá stres. A samozřejmě nemůžeme z celého problému vyloučit sociální stránku. Zde objevujeme především vysoké očekávání rodičů a můžeme najít i určité zkušenosti v minulosti, které k tomuto nastavení vedly. vyhledávají lidé, kteří chtějí pomáhat. Buď k tomu byli vedeni, byli tak vychováváni, že pomáhat druhým lidem je správné. Případně prošli dětstvím, které k tomu vedlo. Těžké 51

52 dětství, lidé, kteří sami zažili těžké období, nějaké trauma. Myslím si, že takto pracuje spoustu lidí v pomáhajících profesích- na základě vlastní zkušenosti. Ten člověk je pro to nastavený, je citlivější Informant č 6 se vyjádřil k prognóze těchto lidí takto: A řekl bych 1/3 se dostane po jednom pobytu někam, že už je neuvidíme, třetina potřebuje tak dva roky a pak se to výrazně pohne a ta poslední třetina kde jsou chroničtí pacienti, který budeme doprovázet celý život. Respondenti se shodovali, že zkrácení pracovní doby by sice jistě bylo prospěšné, ale Když jim zkrátíte pracovní dobu, tak oni si najdou jinou práce, doma po práci. Najdou si jinou činnost, kde se budou dobrovolně vyčerpávat. Proto se terapie zaměřuje právě i na schopnost naučit se odpočívat a relaxovat. 52

53 DISKUZE Na tomto místě bych ráda zhodnotila vlastní průběh výzkumného šetření. Rozhovory jsou uváděny v pořadí, v jakém byly v čase zaznamenány. První rozhovor ukázal nutnost ještě přepracovat a rozšířit otázky k rozhovoru. Především byla zařazena poslední otázka: Mohla byste mi konkrétněji popsat typického pacienta s tímto problémem, který k vám přichází? Jak probíhá jeho léčba, terapie, jaké jsou doporučení, prevence atd.? Dále pak také byly zařazovány doplňující otázky, které vyplývají z rozhovoru. Pro rozhovory jsme si vybrala psychiatry a psychoterapeuty, tedy osoby, za kterými se lidé s depresivní symptomatikou v akutní fázi spíše později než dříve dostanou. Často mají za sebou velmi rozsáhlé kolečko různých interních vyšetření pro obtíže, které se objevily právě v důsledku přicházející deprese a velmi často vůbec své fyzické obtíže s psychickým stavem nespojují. Když se dostanou do péče psychiatra je již většinou nutné nasadit antidepresiva pro zmírnění jejich mnohdy velmi akutních obtíží. Ráda bych na tomto místě zmínila velké riziko sebevražd u depresivních pacientů. Deprese je většinou souhrn mnoha rovin problémů a pracovní problémy mohou být jednou z nich. Syndrom vyhoření ve své poslední fázi končí právě depresí a věřím tomu, že kdyby došlo ke změnám pracovních podmínek v pomáhajících profesích a větší edukaci lidí, kteří v těchto oborech pracují, zásadně by to zlepšilo celkovou problematiku. Mělo by se také důsledněji dbát na poskytování zpětné vazby v podobě intervizí a supervizí. Ty by se měli stát naprostým standardem. Důraz by měl být kladem i odpočinkové aktivity a duševní hygienu jako nedílná součást kvalitně a profesionálně vykonávané práce. Jak je zmíněno v úvodních kapitolách syndrom vyhoření může dospět až do stádia deprese. Deprese je onemocnění a nikoliv lenost nebo nedostatek vůle. Jedná se o onemocnění velmi časté a dobře léčitelné. V dnešní době má medicína k dispozici velmi účinnou léčbu (antidepresiva a psychoterapie), která umožní většině pacientů návrat k plnohodnotnému životu. První efekt léčby se dostavuje již za několik týdnů. Na akutní léčbu většinou navazuje léčba udržovací, která minimalizuje riziko návratu potíží. Bez hlubších změn osobnosti je ovšem problém zaléčen pouze povrchově a není vyřešena jeho příčina. Jak se zmiňovali i účastníci mých rozhovorů tento problém vzniká tam, kde je k němu půda připravena. Často pak rodina dala těmto jedincům zázemí a návyky takové, které pak v pozdější době vedli, vedou či budou vést k syndromu vyhoření. Edelwich a Brodský (In Stock, 2010), kteří se zabývali studiem syndromu vyhoření, vymezili 53

54 4 fáze syndromu vyhoření. První fází je idealistické nadšení, kdy jedinec pracuje s nadprůměrným nasazením. Klade na sebe i na své okolí vysoké nároky a práce je pro něj nejdůležitější součástí života. Následuje období stagnace. Sociální pracovník slevuje ze svých očekávání, stále vykonává svou práci, ale už pro něj není tak zábavná jako dříve. Do popředí jeho zájmu se dostává plat a možnost kariérního růstu. V období frustrace pracovník pochybuje o smyslu své práce a zjišťuje, že jeho možnosti jsou omezené. Vzrůstá jeho zklamání a bezmocnost. Trpí nedostatkem uznání ze strany klientů i nadřízených. Poslední období je období apatie. Nastupuje vnitřní rezignace. Pracovník se vyhýbá kontaktu s klienty a také náročným úkolům. Nastupují pocity zoufalství, které jsou způsobené nedostatkem jiných možností uplatnění. Člověk, kterého postihne syndrom vyhoření podle Rushe (Rush 2003) pociťuje hlubokou zoufalost a beznaděj. Zoufalství je výsledkem těchto důsledků: ztráta pozitivního vnímání sebe sama, pocit hořkosti, pocit beznaděje, pocit osamělosti a ztráta smyslu života. Pracovník se syndromem vyhoření nemá chuť ani zájem hledat pomoc, protože si myslí, že mu nikdo nemůže pomoci. Pravdou je, že existují vyzkoušené kroky, které vedou k zotavení. Zkušenost se syndromem vyhoření může jedince i obohatit. 54

55 ZÁVĚR Výkon práce pomáhajícího pracovníka je velmi náročným celoživotním úkolem. Do různých životních etap vstupuje většina z nás s určitou mírou energie, nadšením a očekáváním. Očekáváme, že se nám splní to, co jsme si předem naplánovali, vysnili a to, nač se tolik těšíme. Realita však může být odlišná. Zjistíme, že našemu cíli brání spousta těžkostí, překážek, úskalí a neúspěchy, které je třeba překonat. Chybí nám zpětná vazba i satisfakce. Počáteční nadšení, se kterým jsme se vrhnuli do nové životní cesty se pomalu vytrácí a stejně tak ubývá i energie. Tak je tomu v mnoha různých profesích, např. sociálních pedagogů, speciálních pedagogů, učitelů, vychovatelů, asistentů pedagoga, zdravotních sester, pracovníků sociální péče, lékařů, psychologů, psychoterapeutů, ale i manažerů, podnikatelů atp. Průběh syndromu vyhoření se do jisté míry velmi podobá ohni, v němž postupně vyhořívá vše, co bylo na začátku připraveno, až oheň vyhasne úplně. Středem zájmu diplomové práce se stal syndrom vyhoření a jeho výskyt v řadách pracovníků pomáhajících profesí. Snažila jsme se zdůraznit, jak je důležité věnovat se problematice syndromu vyhoření a zvláště jeho prevenci hlouběji. Pro syndrom vyhoření je typické fyzické, psychické a emocionální vyčerpáni, či vyprahlost, která ovlivňuje nejen kvalitu života postižené osoby, ale narušuje i vztahy k okolí a především se nachází v ohrožení vztah pracovník klient. Úvodní kapitoly se zabývaly vymezením osoby pomáhajícího pracovníka, problematikou syndromu vyhoření a jeho poslední fází - depresí. Tato kapitola byla pak rozpracována hlouběji a zabývala se definicí, diagnózou, příčinami vzniku a terapií. Ta musí probíhat většinou v rovině farmakoterapeutické ale také psychoterapeutické. Jen tak je možné dosáhnout co možná nejlepších výsledků. Poslední kapitola teoretické části je věnována prevenci tohoto jevu. Ve výzkumném šetření byly realizovány rozhovory s psychoterapeuty, psychology a psychiatry. Provedené rozhovory jsou zajisté malým vzorkem, a proto tyto závěry nelze zobecňovat na celou populaci. Přesto v nich však můžeme najít opakující se informace, které upozorňují na problémy týkající se výkonu pomáhající profese, jako je nízké platové ohodnocení, malé množství supervizí a zpětné vazby a vysoká náročnost tohoto povolání, která se skrývá především v práci a kontaktu s lidmi. Proto by měli být budoucí pracovníci těchto oborů a jsou jim, mimo jiné, i studenti oboru sociální pedagogika velmi důsledně na praxi připravováni. Měl by být kladen velký 55

56 důraz na jejich osobnost, na stabilitu jejich psychiky, měla by jim být poskytnuta možnost rozsáhlého vzdělávání i po ukončení jejich studia na vysoké škole formou supervizí a školení popřípadě psychologických výcviků. Pracovníci pomáhajících profesí by měli být jedni z nejopečovávanějších zaměstnanců, protože pečují o druhé a to je velký a důležitý úkol. Další výzkumné kroky by mohly být podnikány kvantitativní i kvalitativní cestou cílenou na samotné pomáhající pracovníky na téma pracovní spokojenosti, informovanosti o syndromu vyhoření a depresi, strategiích zvládání stresu, psychohygieně atd. Z provedených rozhovorů mimo jiné vyplynul fakt, že nejčastěji přicházející skupinou s problémem syndromu vyhoření a následnou depresí jsou ženy středního věku. Možnosti dalšího směřování výzkumu spatřuji v realizaci šetření při výrazně větším počtu respondentů. Zda by i v tomto případě byly ženy středního věku stále nejčastěji zmiňovanou rizikovou skupinou. Tato skutečnost by stála za podrobnější výzkumné šetření. Dalším zajímavým zjištěným faktem bylo, že učitelé, byť jistě jsou rizikovou skupinou pro syndrom vyhoření, nepřicházejí k odborníkům s touto problematikou tak často. Předmětem tohoto výzkumného směřování by mohlo být, zda zjištěný fakt se týká jistého konkrétního osobnostního rysu učitelům a jejich zvýšené resilienci. Diplomová práce je určena studentům pomáhajících profesí, ale i lidem, kteří v této oblasti pracují a chtějí se v dané problematice dále vzdělávat. Jmenovitě speciálním pedagogům, učitelům, sociálním pracovníkům, psychologům a psychoterapeutům a mnohým dalším. Každý, kdo pracuje jako pomáhající pracovník by měl mít na paměti, že informovanost je jedním ze základních prvků dobré prevence. Tuto problematiku by měli začít brát velmi vážně i zaměstnavatelé. Je důležité, aby začali klást důraz na problematiku syndromu vyhoření u svých zaměstnanců, aby věnovali větší pozornost jeho prevenci a zvláště pak supervizím. Je užitečné a žádoucí, aby se zaměstnanci dozvídali o syndromu vyhoření co možná nejvíce informací a to z toho důvodu, že jen informovaní lidé mohou začít efektivně pracovat s těmito poznatky a využít je pro posílení odolnosti svého organismu proti možnému syndromu vyhoření. Každý člověk si může rozhodnout sám, jak se k danému problému postaví. Dostatečně se však může bránit jen ten, kdo je dobře informován a dovede se získanými informacemi dobře pracovat, aby věděl proti čemu a jakými prostředky se bránit. V opačném případě přichází pomoc většinou pozdě. 56

57 Drobné změny na osobní úrovni může učinit každý z nás a podniknout tak sám pro sebe preventivní opatření, aby právě jeho se nikdy syndrom vyhoření týkat nemusel. 57

58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY: AMEN, Daniel. Nikdy není pozdě. Ikar, ISBN ANDERS, Martin, Tereza UHROVÁ a Jan ROTH. Depresivní porucha v neurologické praxi: pro psychology a speciální pedagogy. 1.vyd. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Galén, 2005, 280 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN BEER, M, Stephen M PEREIRA a Carol PATON. Intenzivní péče v psychiatrii. Vyd. 1. Překlad Martin Hollý, Kateřina Šoltysová. Praha: Grada, 2005, 296 s. ISBN BOUČEK, Jaroslav, Vladimír PIDRMAN a Jana PRAŠKOVÁ. Psychofarmaka v medicíně: stop zoufalství a beznaději. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005, 286 s. Rádci pro zdraví, sv. 8. ISBN ČEŠKOVÁ, Eva, Hana KUČEROVÁ a Jan ROTH. Psychopatologie a psychiatrie: pro psychology a speciální pedagogy. Vyd. 1. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Portál, 2006, 317 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN FERJENČÍK, Ján. Úvod do metodologie psychologického výzkumu: jak zkoumat lidskou duši. Vyd. 2. Překlad Petr Bakalář. Praha: Portál, 2010, 255 s. ISBN GULOVÁ, L. K možnostem uplatnění sociálních a volnočasových pedagogů. In NĚMEC, J. Kapitoly ze sociální pedagogiky a pedagogiky volného času pro doplňující pedagogické studium. Brno: Paido, s. ISBN GUGGENBÜHL-CRAIG, Adolf. Nebezpečí moci v pomáhajících profesích: učebnice metod sociální praxe. Vyd. 1. Překlad Petr Patočka. Praha: Portál, 2007, 113 s. Spektrum (Portál), 57. ISBN HAWKINS, Peter a Robin SHOHET. Supervize v pomáhajících profesích. Vyd. 1. Překlad Helena Hartlová. Praha: Portál, 2004, 202 s. ISBN HONZÁK, Radkin. Deprese: depresívní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. 1. vyd. Praha: Galén, 1999, 109 s. Folia practica, sv. 8. ISBN

59 JANKOVSKÝ, Jiří. Etika pro pomáhající profese: učebnice metod sociální praxe. Vyd. 1. Překlad Petr Patočka. Praha: Triton, 2003, 223 s. Spektrum (Portál), 57. ISBN KALLWASS, Angelika. Syndrom vyhoření v práci a v osobním životě: učebnice metod sociální praxe. Vyd. 1. Překlad Petr Babka. Praha: Portál, 2007, 139 s. Moudrost do kapsy, sv. 2. ISBN KALLWASS, Angelika, Ivo ČERMÁK a Roman HYTYCH. Syndrom vyhoření v práci a v osobním životě: Postupy a techniky metody zakotvené teorie Přel. S. Ježek. Vyd. 1. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Portál, 2007, 139 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN KEBZA, Vladimír a Iva ŠOLCOVÁ. Syndrom vyhoření. 2. rozšířené a doplněné vydání. Praha: Státní zdravotní ústav, ISBN KOPŘIVA, Karel, Ivo ČERMÁK a Roman HYTYCH. Lidský vztah jako součást profese: psychoterapeutické kapitoly pro sociální, pedagogické a zdravotnické profese. 4. vyd. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Portál, 2000, 147 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN X. KŘIVOHLAVÝ, Jaro, Hana KUČEROVÁ a Jan ROTH. Jak zvládat depresi: pro psychology a speciální pedagogy. 2., rozš. vyd. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Grada, 2003, 176 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak neztratit nadšení. Vyd. 1. Praha: Grada, 1998, 131 s. ISBN KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak zvládat depresi: depresívní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. 2., rozš. vyd. Praha: Grada, 2003, 109 s. Folia practica, sv. 8. ISBN KŘIVOHLAVÝ, Jaro, Jaroslava PEČENKOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Duševní hygiena zdravotní sestry: stop zoufalství a beznaději. Vyd. 1. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Grada, 2004, 78 s. Sestra, sv. 2. ISBN

60 MLČÁK, Z. a kol. Profesní kompetence sociálních pracovníků a jejich hodnocení klienty. Filozofická fakulta Ostravské univerzity, ISBN PAULÍK, K. Determinace lidského zvládání zátěže. In: Psychologica 11. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, ISBN ŠVESTKA, J.: Deprese. Praha: Galén, ISBN ÚLEHLA, Ivan. Umění pomáhat: učebnice metod sociální praxe. 2. vyd. Praha: Sociologické nakladatelství, 2007, 128 s. ISBN MATOUŠEK, Oldřich. Metody a řízení sociální práce: učebnice metod sociální praxe. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, 379 s. ISBN NĚMEC, Jiří. Kapitoly ze sociální pedagogiky a pedagogiky volného času pro doplňující pedagogické studium: učebnice metod sociální praxe. Vyd. 1. Brno: Paido - edice pedagogické literatury, 2002, 119 s. ISBN MATOUŠEK, Oldřich. Základy sociální práce: učebnice metod sociální praxe. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 309 s. ISBN MATOUŠEK, Oldřich. Metody a řízení sociální práce. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, 379 s. ISBN MÍČEK, Libor. Duševní hygiena. 1. vydání. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, MIKŠÍK, Oldřich. Psychologická charakteristika osobnosti: učebnice metod sociální praxe. 1. vyd. Překlad Petr Patočka. Praha: Karolinum, 2001, 257 s. Spektrum (Portál), 57. ISBN PAYNE, Jan. Kvalita života a zdraví: depresívní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. Vyd. 1. V Praze: Triton, 2005, 629 s. Psychologie pro každého, sv. 8. ISBN PRAŠKO, Ján, Hana PRAŠKOVÁ a Jana PRAŠKOVÁ. Deprese a jak ji zvládat: stop zoufalství a beznaději. 1. vyd. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Portál, 2003, 180 s. Rádci pro zdraví, sv. 2. ISBN

61 RUSH, Myron D. Syndrom vyhoření: učebnice metod sociální praxe. 1. vyd. Překlad Miroslava Čejková. Praha: Návrat domů, 2003, 129 s. Moudrost do kapsy, sv. 2. ISBN ŘIHÁČEK, Tomáš, Ivo ČERMÁK a Roman HYTYCH. Kvalitativní analýza textů: čtyři přístupy. Vyd. 1. Brno: Masarykova univerzita, 2013, 190 s. ISBN STOCK, Christian. Syndrom vyhoření a jak jej zvládnout: učebnice metod sociální praxe. 1. vyd. Překlad Petr Patočka. Praha: Grada, 2010, 103 s. Poradce pro praxi, 57. ISBN STRAUSS, Anselm. Základy kvalitativního výzkumu: Postupy a techniky metody zakotvené teorie Přel. S. Ježek. 1.vyd. Boskovice: Albert, 1999, 196 s. ISBN X. ÚLEHLA, Ivan. Umění pomáhat: učebnice metod sociální praxe. 2. vyd. Praha: Sociologické nakladatelství, 2007, 128 s. ISBN VYMĚTAL, Jan, Hana KUČEROVÁ a Jan ROTH. Lékařská psychologie: pro psychology a speciální pedagogy. 3. aktualiz. vyd., 1. vyd. v nakl. Portál. Editor Mojmír Svoboda. Překlad Petr Babka. Praha: Portál., 2003, 397 s. Psychologie pro každého, sv. 2. ISBN X. VYMĚTAL, Jan. Úvod do psychoterapie. 2., aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2003, 262 s. Psyché (Grada). ISBN Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Periodika: SLOVÁK, P. Altruisté v pomáhajících profesích. Psychologie Dnes. Praha : 2006, roč. 12, č. 4, s ISSN KRYL, M. Psychoterapeutické možnosti v léčbě deprese. Česká a slovenská psychiatrie. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně. ISSN roč. 102, č.5, s

62 Internetové zdroje: SIKORA, J. Depresivní poruchy [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < PRAŠKO, J. Praktické uplatnění kognitivně behaviorální terapie [online]. [cit ]. Dostupný z WWW: < pdf>. 62

63 PŘÍLOHY 63

64

65

66