UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ

Transkript

1 UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2015 Markéta Klemová

2 Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Pacient s osteoporózou jako účastník klinické studie Markéta Klemová Bakalářská práce 2015

3

4

5 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci využila, jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, že Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o užití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně. V Pardubicích dne... Markéta Klemová

6 PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla poděkovat PharmDr. Petře Řeháčkové Ph.D. za cenné rady, pomoc a připomínky při zpracování bakalářské práce. Dále děkuji všem pacientkám, které se podílely na provedeném výzkumu za ochotné poskytnutí informací a děkuji celé své rodině za pochopení, pomoc a trpělivost.

7 ANOTACE Bakalářská práce je zaměřena na pacientky, které jsou zařazeny do klinického hodnocení nového léčivého přípravku na léčbu Osteoporózy. Teoretická část se zabývá základním popisem onemocnění a dále problematikou klinického hodnocení. Výzkumná část pak monitoruje konkrétní pacientky, účastnící se klinického hodnocení nového léčiva. Zkoumá jejich důvody, osobní očekávání a přínos, správné pochopení informací a jejich případné obavy z rizik a nežádoucích účinků. KLÍČOVÁ SLOVA Osteoporóza, klinický výzkum, hodnocené léčivo, informovaný souhlas, lékařská etika

8 TITLE The patient with osteoporosis and his partipation in a clinical trial ANNOTATION This bachelor thesis is focused on the patient, which are included in the clinical trial of a new medicinal product for the treatment of osteoporosis. The theoretical part deals with the basic description of the disease and the issue of the trial. Experimental part monitors specific patients participating in the clinical trial of a new drug. and examines not only their motivation, and personal expectations but also their proper understanding of the information as well as the risks or side effects. KEYWORDS Osteoporosis, clinical research, study medication, informed consent, medical ethics

9 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Seznam tabulek Tab. 1: Tabulka věkového rozmezí pacientek... Tab. 2: Počet diagnostikovaných zlomenin u pacientek... Tab. 3: Existence bolesti v souvislosti s osteoporózou Tab. 4: Existence a příčiny úvah o možnosti odstoupení z klinického hodnocení Seznam grafů Graf 1: Dosažené vzdělání pacientek Graf 2: Způsob soužití v domácnosti Graf 3: Způsob získání informace o probíhající klinické studii Graf 4: Motivy pacientek k účasti na klinické studii Graf 5: Historie výskytu osteoporózy u pacientek Graf 6: Počet pacientek s různým typem a mírou bolesti Graf 7: Povědomí pacientek o možnostech ovlivnění léčby osteoporózy Graf 8: Osobní vnímání přínosu klinické studie pacientkami Graf 9: Čas věnovaný pacientkám lékařem při podepsání informovaného souhlasu Graf 10: Názor pacientek na dostatečnost času, který jim byl věnován Graf 11: Zjištění potřebných informací pacientkami Graf 12: Povědomí pacientek o placebo prostředku Graf 13: Obavy pacientek Graf 14: Procedury, které jsou pacientkám nepříjemné Graf 15: Hodnocení jednotlivých aspektů klinické studie... 47

10 SEZNAM ZKRATEK BMD - Body mineral denzity (kostní hustota) BMI - Body mas index CRF - Case report form (záznam průběhu studie) ČR - Česká republika DEXA - Dvojenergiová rentgenová absorpciometrie GCP - Good clinical practice (správná klinická praxe) IS Informovaný souhlas ISSN - International Standard Serial Number ISBN - International Standard Book Number MEK - Etická komise pro multicentrická klinická hodnocení PTH - Parathormon SD - Směrodatná odchylka SÚKL - Státní ústav pro kontrolu léčiv WHO - Word Health Organization

11 OBSAH ANOTACE... 7 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ... 9 ÚVOD CÍLE PRÁCE TEORETICKÁ ČÁST Anatomie kostí lidského těla Lidská kostra Dělení kostí Složení kosti Kostní metabolismus Kostní buňky Remodelace kostí Osteoporóza Definice osteoporózy Dělení osteoporózy Primární osteoporóza Sekundární osteoporóza Mužská osteoporóza Rizikové faktory Klinické projevy Rizika spojená s osteoporózou Diagnostika osteoporózy Léčba osteoporózy Klinické hodnocení nového léčiva Fáze klinického hodnocení nového léčiva... 21

12 1.4.2 Organizace klinického hodnocení nového léčiva Pravidla GCP Účast pacienta v klinickém hodnocení Etické aspekty k zamyšlení VÝZKUMNÁ ČÁST Výzkumné otázky Metodika výzkumu Výzkumný vzorek Analýza a interpretace výsledků Zpracování dat a prezentace výsledků Tvorba písemného edukačního materiálu DISKUZE Vyhodnocením dotazníkového šetření byly zjištěny tyto odpovědi na výzkumné otázky: ZÁVĚR SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝH CITACÍ SEZNAM PŘÍLOH... 56

13 ÚVOD Osteoporóza je onemocnění, které je charakterizováno úbytkem kostní hmoty, změnami v mikroarchitektuře kostní tkáně a následným zvýšeným rizikem zlomenin kostí. Mezi nejzávažnější patří zlomenina krčku stehenní kosti, nebo zlomeniny obratlů. Na vzniku osteoporózy se může podílet mnoho faktorů a onemocnění. Mezi nejčastější pacienty patří ženy po menopauze, u nichž dochází k vyššímu úbytku kostní hmoty z důvodu snižování hladiny estrogenů, které se u žen významně podílejí na správném kostním metabolismu. Další početnou skupinu tvoří pacienti, léčení glukokortikoidy, nebo pacienti s onemocněním štítné žlázy. WHO v současné době trpí diagnostikovanou osteoporózou 8 % obyvatel vyspělých zemí a očekává se, že jejich počet se do roku 2050 více než zdvojnásobí. Se zvyšujícím se věkem průměrného dožití se tím bude zvyšovat riziko zlomenin (mezi nejzávažnější patří zlomenina krčku stehenní kosti a zlomeniny obratlových těl) a bude docházet k navyšování prostředků na léčbu a péči o tyto nemocné. Vedle tohoto ekonomického dopadu to přinese také velký problém sociální pro nemocné samotné, jejich rodiny a celou společnost. Zvýší se celkově mortalita a morbidita u těchto pacientů. Proto se farmaceutické firmy zaměřují na vývoj nových, účinnějších léčiv. Klinická hodnocení nových léčiv podléhají velmi přísným kritériím. Jsou prováděna na specializovaných pracovištích - nejčastěji jako dvojitě zaslepené randomizované, placebem kontrolované studie. Klinické hodnocení v České republice musí být předem schváleno Etickou komisí a Státním ústavem pro kontrolu léčiv a probíhá podle jednotných, mezinárodně schválených pravidel správné klinické praxe (GCP- Good Clinical Practice). 12

14 CÍLE PRÁCE Hlavní cíl: Hlavním cílem je přiblížení problematiky pacienta s osteoporózou, který se účastní klinického hodnocení nového léčivého přípravku. Dílčí cíle: 1. Shrnutí poznatků o osteoporóze. 2. Shrnutí poznatků o provádění klinického hodnocení nového léčiva v České republice. 3. Zjistit informovanost a znalosti respondentů ve sledované skupině. 4. Zjistit základní dodržování správné klinické praxe. 5. Vytvořit edukační materiál pro pacientky před denzitometrií. 13

15 1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Anatomie kostí lidského těla Lidská kostra Lidská kost je součástí složitého systému, zvaného lidská kostra. Dospělý člověk má přibližně 220 kostí. Toto číslo je ale poměrně individuální, protože závisí na dědičných dispozicích i na věku. Například novorozenec má asi 270 kostí, u adolescenta pak jejich počet klesá, protože řada některých kostí srůstá. Lidská kostra se dá obecně rozdělit na několik částí - na osovou část, kterou tvoří páteř, kostra hrudníku a lebka, další část pak tvoří kostra horních a dolních končetin. Lidská kostra plní řadu funkcí a tvoří asi 15 % celkové tělesné hmotnosti člověka. Slouží jako opora, pomáhá udržovat orgány na svých místech a hlavně poskytuje ochranu některým životně důležitým orgánům (lebka chrání mozek, páteřní kanál míchu, žebra srdce, plíce a žaludek). K další důležité funkci patří krvetvorba - v kostní dřeni některých kostí se tvoří červené i bílé krvinky a krevní destičky. Kost je také významným úložištěm vápníku (udává se, že v těle dospělého člověka je 99 % veškerého vápníku) a fosforu. Tyto minerály mohou být v případě potřeby organismu uvolněny (Vyskočil, 2009, s. 15) Dělení kostí Kosti dělíme podle tvaru na dlouhé, krátké, ploché a nepravidelné. Dlouhé kosti představují kosti končetin. Dlouhá kost má protáhlý tvar zvaný diafýza, dva konce zvané epifýza, které nepokrývá periost, ale chrupavka. Mezi diafýzou a epifýzou se v období růstu nachází chrupavčitá destička, která umožňuje růst kosti do délky - po ukončení růstu osifikuje a mění se v plnohodnotnou kost. Krátká kost je stavebně stejná, pouze má všechny rozměry přibližně stejné, je to například kost patní, nebo obratel. Plochá kost má na zevní a vnitřní části kompaktní kost, různě silnou a mezi nimi se nachází spongiózní kost, tvořená velkými trámci. Mezi ploché kosti patří kosti lebeční, lopatky, žebra a pánev (Novotný, Hruška, 2010, s. 21). 14

16 1.1.3 Složení kosti Kost je tvrdá, mineralizovaná struktura, která slouží jako opora těla, mechanická ochrana vnitřních orgánů a tvoří vnitřní konstrukci, na kterou se upínají svaly a šlachy. Kosti všech tvarových typů se skládají ze dvou hlavních forem kostních tkání. Kortikální kost - kompakta neboli kortikální kost, je na zevním povrchu kostí. Je velice hutná, z 90 % kalcifikovaná. Houbovitá kostní tkáň, která je uvnitř kostí, má podobu trámců, které se vzájemně kříží a vytvářejí síť, která je uspořádána tak, aby odpovídala směru tlakového působení při funkčním zatížení kosti. Tato houbovitá tkáň se nazývá spongiózní, trámčitá, nebo trabekulózní kost. Tvoří vnitřek kostí krátkých a plochých a je v hlavicích kostí dlouhých. Architektonika spongiózy se trvale přestavuje v závislosti na zatížení kosti. Kompakta má proti spongióze nízký obrat kostní remodelace, obměňuje se 10krát pomaleji, za rok asi 2,5 % celkového množství. Spongiózní kosti se ročně obmění asi 25 % celkového množství - z tohoto důvodu se osteoporóza projeví nejdříve na spongiózní kosti (Vyskočil, 2009, s. 15). Vnitřní vrstva (endost) obsahuje haverské systémy, které zajišťují výživu kostí a odvádějí zplodiny metabolismu. Obsahuje Haversovy kanálky, kterými procházejí nervy a cévy. Kanálky se volně spojují (anastomózují) příčnými, šikmými spojkami. Kolem kanálků jsou lamely v několika vrstvách ovinuté kolagenními vlákny, zpevněnými krystalky solí. V lamelách jsou dutinky (lakuny), v kterých jsou uloženy kostní buňky - osteocyty. Haverským systémem nazýváme celou strukturu kolem Haversova kanálku, která tvoří stavební jednotku kosti (Novotný, Hruška, 2010, s. 20). Uvnitř kostí je kostní dutina, kde se nachází kostní dřeň. V mládí produkuje červená kostní dřeň červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky v téměř všech kostech, v dospělosti se dřeň v dlouhých kostech mění na tukovou tkáň - žlutou dřeň (morek) a krvetvorba přetrvává jen v kostech krátkých a plochých, především v hrudní kosti, žebrech, obratlích, kostech pánevních a lebečních. Povrch kosti tvoří tuhá vazivová blána nazvaná Okostnice (periost). Okostnice je bohatě prokrvená a obsahuje velké množství nervových zakončení. Její dráždění vyvolává pocit bolesti při poškození kosti. Růst a vývoj asi 90 % skeletu končí v období puberty, kdy se uzavřou kloubní štěrbiny (Novotný, Hruška, 2010). 15

17 1.2 Kostní metabolismus Kostní buňky Mezi kostní buňky patří osteoklasty, osteoblasty, osteocyty a buňky endostální vrstvy. Tvoří specifický buněčný systém, odpovědný za kostní metabolismus, který se podílí na reparaci a adaptaci kostní tkáně. Osteoklasty jsou velké mnohojaderné buňky, podílející se na odbourávání kostí. Nacházejí se na povrchu kosti v malých prohlubních. Aktivace a diferenciace osteoklastů je řízena prostřednictvím hormonů (parathormonu, estrogenu, androgenu, hormony štítné žlázy, růstovými hormony). Osteoblasty jsou osteoformační buňky, umístěné na aktivním kostním povrchu - na vnějším, to je na okostnici, nebo na vnitřním endosteálním povrchu kosti. Každý desátý osteoblast se zakotví do kostní matrix a stává se osteocytem. Osteocyty tvoří nejpočetnější skupinu buněk v kosti. Regulují kostní formaci a resorpci a množství vápníku v těle. Osteocyty mají schopnost přetvářet se na osteoklast, osteoblast i na buňky endosteální vrstvy. Buňky endosteální vrstvy překrývají asi % vnitřní plochy kosti. V poslední době se ukazuje, že mohou ovlivňovat aktivaci osteoklastů (Vyskočil, 2009, s. 19) Remodelace kostí Kostní metabolismus je kontinuální proces, který udržuje rovnováhu mezi odbouráváním staré a tvorbou nové kosti. Maximum kostní hmoty, hustoty a kostního obratu dosahují lidé kolem 25 let. V této době převažuje novotvorba kostní hmoty nad odbouráváním, dalších pět let je novotvorba a odbourávání v rovnováze. Po 30. roce dochází k postupnému úbytku kostní hmoty, asi 0,7-1,2 % za rok. Z tohoto důvodu je velmi důležitá životospráva v dětském věku a dospívání. Dostatečný přísun vápníku a vitamínu D ve stravě a dostatek pohybu hrají poměrně klíčovou roli v prevenci proti osteoporóze, která bývá právem nazývána pediatrickou chorobou s geriatrickými následky (Hála, Feřtek, Kutílek, 2006). Kostní remodelaci rozdělujeme do několika fází. Aktivaci osteoklastů, resorpci kosti osteoklasty. Nastává fáze zvratu, kdy na místa resorpce nasedají osteoblasty, dochází k novotvorbě kosti, osteoblasty produkují osteoid (kostní hmotu) a dochází k mineralizaci osteoidu. Jeden cyklus remodelace trvá zhruba 180 dní (Broulík, 2009, s. 10). 16

18 1.3 Osteoporóza Definice osteoporózy Osteoporóza podle světové zdravotnické organizace (WHO) je definována jako progredující systémové onemocnění skeletu, charakterizované postupným úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku toho zvýšenou náchylností kostí ke zlomeninám, kdy je zlomenina způsobená poraněním, které by nepostačovalo ke zlomenině kosti s normální hustotou (Vyskočil, 2009, s. 2) Dělení osteoporózy Osteoporózu můžeme rozdělit na lokální, kdy se jedná hlavně o algodystrofický syndrom po zlomeninách na skeletu a osteoporózu generalizovanou. Do generalizované patří primární a sekundární osteoporóza Primární osteoporóza Patří sem idiopatická osteoporóza a osteoporóza involuční, která se dále dělí na I - postmenopauzální typ a II - senilní typ. U žen není hranice mezi těmito dvěma typy zcela jasná, protože senilní typ nasedá na postmenopauzální. Senilní typ je charakterizován věkem nad 65 let. Příčinou senilní osteoporózy je především nedostatek vápníku ve stravě, nedostatečné vstřebávání vápníku, nedostatek vitamínu D ve stravě, ale i snížená odpověď tvorby vitamínu D na sluneční záření (pouze 30 % proti mladému člověku), což snižuje hladiny vápníku a kalcidiolu v séru a tím zvýšení reaktivního PTH v séru. Osteoresorpce je vyšší a nacházíme zde zkrácenou životnost osteoblastu. Postmenopauzální typ je charakterizován věkem 51 až 65 let a je způsoben absencí estrogenů. Zvyšuje se koncentrace kalcia v séru, snižuje se hladina PTH. Kostní resorpce převládá nad novotvorbou kostní tkáně, klesá pevnost kosti, ztenčování až perforování trámců. Úbytek kosti u žen se objeví současně se snižováním funkce ovaria. Více než polovina žen ve fertilním věku se při ztrátě funkce ovaria (předčasná menopauza před 40. rokem, způsobená ozařováním, po chemoterapii, po ovarectomii, nebo z jiných neznámých příčin) projeví osteoporózou (Vyskočil, 2009, s. 243). 17

19 1.3.4 Sekundární osteoporóza U sekundární osteoporózy jsou příčiny v základní chorobě, jejíž součástí se osteoporóza stává. Mezi ně patří hlavně endokrinní onemocnění (hyperthireóza, hyperparathireóza, hyperkortikalismus), různá chronická onemocnění ledvin, jater, gastrointestinálního traktu, dále diabetes mellitus 1. typu, dlouhodobá imobilizace, iatrogenně způsobená osteoporóza (léky, alkohol, kouření). Terapie kortikosteroidy je nejčastější medikamentózně podmíněná osteoporóza, ukazuje se, že ke snížení kostní denzity mohou vést i inhalační glukokortikoidy (Broulík, 2009, s. 19) Mužská osteoporóza Mužská osteoporóza tvoří samostatnou kapitolu. Je poněkud odlišná a velmi zajímavá. Na rozdíl od žen je androgeny celoživotně stimulovaná periostální apozice, která způsobuje růst kosti do šířky a tím částečně může kompenzovat úbytek kostní hmoty. V oblasti krčku kosti stehenní se to ale bohužel neuplatňuje. Při stárnutí hladiny androgenů sice klesají (od 40. let zhruba o 1 % ročně), ale jsou udržovány v poměrně adekvátní výši až do pozdního věku. U mužů dělíme osteoporózu na idiopatickou, senilní a sekundární (Žofková, 2012, s. 121) Rizikové faktory Rizikové faktory rozvoje osteoporózy můžeme rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné patří dědičné faktory, pohlaví a rasa. Další faktory mohou být částečně ovlivnitelné. Jsou to všechna chronická onemocnění, vedoucí k osteoporóze. Důležitá je jejich správná léčba a včasný záchyt případných změn na kostní denzitě. Důležité jsou faktory nemocným ovlivnitelné, mezi které patří zdravý způsob života. Pestrá strava bohatá na vápník, dostatek bílkovin, pohyb a pobyt na čerstvém vzduchu. Vyloučení alkoholu, kávy, kofeinových nápojů, kouření, omezení solení. Udržování optimální hmotnosti bez větších váhových výkyvů směrem dolů. Mezi rizikovou skupinu patří pacienti s nízkou hmotností, kdy BMI je nižší, než 19, naopak vyšší váha je paradoxně v případě osteoporózy určitým benefitem. Je to patrně dáno větším tlakem vyššího množství okolní tukové tkáně na kost, což působí pozitivně na remodelaci kosti, stejně jako pohyb. (Blažková, Vytřísalová, Vlček, 2006, s ), (Kohout, Pavlíčková, 2001, s ). 18

20 1.3.7 Klinické projevy Osteoporóza může probíhat zcela asymptomatologicky, kdy dochází pouze ke snižování tělesné výšky (až o 20 cm) z důvodu komprese obratlů. Často však je provázena bolestmi zad, způsobenými frakturami obratlových těl a deformitami páteře. Dochází k typickému postoji pacienta s osteoporózou. Zvýšená hrudní kyfóza (hrb), vymizelá krční lordóza a vyklenuté břicho. Prudké bolesti vznikají při prudším pohybu, pacient nevydrží dlouho stát na místě, později mývá problémy se základní sebeobsluhou (oblékání, obouvání, hygiena, nákupy, vaření a další). Mohou nastat problémy i při dýchání, nebo obtíže spojené s funkcí gastrointestinálního traktu (nechutenství, pocit plnosti, poruchy trávení a vyprazdňování). (Hrčková; Šarapatková, 2004, s ) Rizika spojená s osteoporózou Mezi hlavní rizika osteoporózy patří fraktury, které vznikají po minimálním traumatu, nebo dokonce i bez traumatu (prudší pohyb, nádech ). Riziko fraktur u postmenopauzálních žen do konce života je asi 40 %. Obávané zlomeniny jsou hlavně zlomenina krčku femuru, zde je riziko pro tyto ženy asi 16 %. Mezi další časté obávané zlomeniny patří fraktura humeru, zápěstí, fraktury žeber a již zmiňovaných obratlů, které u starší populace často vyvolávají komplikace a vedou k dlouhodobé imobilitě, invaliditě a mohou vést i k morbiditě. S prodlužováním průměrné délky života se lidé budou dožívat své osteoporózy a bude docházet k nárůstu fraktur se všemi jejich důsledky (Hála, Feřtek, Kutílek, 2006) Diagnostika osteoporózy Pro interpretaci výsledků kostní minerální denzity (BMD) byla přijata definice studijní skupiny WHO, která porovnává zjištěnou BMD s průměrnou BMD zdravé mladší populace (30 let), stejného pohlaví a etnika. U pacienta se stanovuje T-scóre, které se rovná velikosti směrodatných odchylek (SD) nad, nebo pod průměrnou hodnotou BMD. Normální nález - hodnota denzity kostního minerálu (BMD) je snížena až o jednu směrodatnou odchylku (SD) pod průměrnou hodnotou zdravé, mladé populace dospělých osob. T-scóre je 0 až -1 SD 19

21 Osteopenie - nízká kostní hmota, BMD je snížena o 1-2,5 SD pod průměrnou hodnotu zdravé, mladé populace. T-scóre je -1 až -2,5 SD Osteoporóza - BMD je snížena o více než 2,5 SD T-scóre je menší než -2,5 SD Za standart měření je považováno měření pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DEXA). Je použito slabé rentgenové záření o dvou energiích, které je pohlcováno kostní tkání. Obvykle se měří denzita v oblasti bederní páteře (L1-L4) a v oblasti proximálního femuru (krček, trochanter, intershaft, Wardův trojúhelník). Je nutné zjistit od pacienta prodělané zlomeniny, operace, degenerativní změny na snímkované oblasti, které by mohly zkreslit výsledek měření (Broulík, 2009, s ). K průkazu fraktur obratlových těl se používá rentgenový snímek v předozadní a boční projekci, pátráme i po dalších frakturách v anamnéze. Mezi základní biochemické vyšetření patří sérové a močové koncentrace vápníku, fosforu a hořčíku, vitamínu D, PTH, kalcitoninu, alkalické fosfatázy. Další laboratorní testy mohou sloužit k vyloučení řady onemocnění vedoucích k onemocnění osteoporózou. Jedná se o celiakii, Crohnovu chorobu, hyperparathireózu, hyperprolaktémii, systémová zánětlivá onemocnění a jiná. Osteoporózu mohou způsobit i některé léky (například kortikoidy - je dokázáno, že k trvalému úbytku kostní hmoty dochází již po třech měsících užívání Prednisonu 7,5 mg denně, nebo při dlouhodobém užívání Prednisonu již od 2,5 mg denně). Na vzniku osteoporózy se také může významně podílet i špatná životospráva (kouření, alkoholismus, nedostatečná výživa s nedostatkem vápníku, málo pohybu). Zde je důležitá pečlivá anamnéza, zaměřující se na životní styl již od doby dětství a dospívání (Vyskočil, 2009, s. 46) Léčba osteoporózy Smyslem léčby je udržet množství a kvalitu kostní hmoty, zabránit zlomeninám, zmírnit následky zlomenin a zachovat tělesnou zdatnost a kvalitu života (Broulík, 2009, s. 21). Léčba pacienta s osteoporózou vyžaduje trpělivost pacienta i lékaře, protože je dlouhodobá, trvá minimálně 2-3 roky. Dříve byl měřítkem správné léčby nárůst BMD (kostní hmoty), dnes se hlavně snažíme o snížení rizika zlomeniny. 20

22 K farmakologické léčbě u postmenopauzálních žen se přistupuje, pokud denzita kostního minerálu vyjádřená pomocí T-skóre je -2,5 a méně, nebo pro ženy s osteopenií, které již utrpěly nějakou zlomeninu. Léčivé přípravky se dělí na léky inhibující kostní resorpci a léky stimulující kostní formaci. Nezbytnou součástí léčby osteoporózy je dostatečná saturace organismu vápníkem a vitamínem D (Hála, Feřtek, Kutílek, 2006). 1.4 Klinické hodnocení nového léčiva Fáze klinického hodnocení nového léčiva Testování nových léčiv začíná v laboratoři na tkáňových kulturách a cílem je identifikovat chemickou látku, která by mohla vykazovat nějaký terapeutický účinek. Následují rozsáhlá zkoumání na zvířatech. Pomocí dat, získaných pokusy na zvířatech, lze pokračovat ve zkoumání farmakologických účinků na člověka. Klinická hodnocení u člověka jsou rozdělena minimálně do tří fází. V první fázi se podává léčivo poprvé člověku. Ve druhé fázi zkoumáme, jak na nový lék reaguje skupina nemocných. Pokračuje třetí fáze, kterou je randomizovaná klinická studie. Nejčastěji se používá dvojitě zaslepená, kdy se srovnává nově zkoušené léčivo s jinou účinnou látkou, nebo s placebem. Dvojité zaslepení se používá, aby bylo dosaženo maximálně objektivních a validních výsledků, kdy ani pacient, ani lékař neví, zda je pacient zařazen do hodnocené, nebo kontrolní skupiny (oba jsou zaslepení). K takzvanému odslepení všech studijních údajů a zjištěných dat dojde až po ukončení studie, nebo při výskytu nějaké závažné nežádoucí příhody. Někdy se pro ještě větší efektivitu může použít trojité i čtyřnásobné zaslepení. U trojitého je zaslepen i personál, zpravující hodnocená data, v čtyřnásobné jsou osoby provádějící studii rozdílné, než osoby, které danou studii vyhodnocují. Randomizace je zcela náhodné přiřazení subjektu k léčbě, nebo kontrolní skupině. Ve čtvrté fázi klinického hodnocení se ověřují vlastnosti a účinky léku na širší populaci pacientů v delším časovém úseku. Tato fáze probíhá už po registraci léku (v ČR provádí SÚKL). Spousta nežádoucích účinků se manifestuje až v této fázi, proto je velmi důležitý záchyt a hlášení všech nežádoucích účinků (Opletal; Opletalová, 1999, s ), (Strnadová; Svobodník; Křepelka, 2007, s ). 21

23 1.4.2 Organizace klinického hodnocení nového léčiva Cílem klinického hodnocení u nového léčivého přípravku je prokázat a upřesnit jeho terapeutickou účinnost a toleranci v jednotlivých indikacích. Zjistit jeho nejúčinnější a nejbezpečnější dávkování, stanovit kontraindikace, interakce s jinými léčivy a stanovit možné nežádoucí účinky (Strnadová; Svobodník; Křepelka, 2007, s ). Klinická hodnocení podléhají velmi přísným kritériím a jsou prováděna v souladu s pravidly správné klinické praxe (GCP- good clinical practice). Hlavním tématem GCP je tvorba pravidel týkajících se výzkumu. Vycházejí z Helsinské deklarace, jako zdroje etických principů, kterými se klinický výzkum řídí (Haškovcová, 2002, s. 59) Pravidla GCP Pravidla GCP obecně poukazují na nutnost zvážení přínosu výzkumu a případného rizika pro pacienta, kdy jeho bezpečnost a zdraví převažují nad zájmem vědy a společnosti. Klinické hodnocení má být prováděno přesně podle schváleného protokolu. Protokol je velmi podrobný plán připravovaného klinického hodnocení a je předem posouzen odpovědnou státní autoritou. U nás je to SÚKL (státní ústav pro kontrolu léčiv) a etická komise (MEKetická komise pro multicentrická klinická hodnocení). Je samozřejmostí, že za průběh klinického hodnocení je odpovědný kvalifikovaný lékař a kvalifikovaný personál. Subjekt klinického hodnocení před zahájením studie je podrobně seznámen s cílem výzkumu, jeho průběhem, případnými riziky a jeho souhlas s účastí v hodnocení musí být potvrzena podpisem informovaného souhlasu. Informovaný souhlas nepředstavuje smlouvu, ale je písemným projevem vůle dobrovolně se účastnit klinického hodnocení, s možností kdykoliv odstoupit z jakéhokoliv důvodu. O této možnosti musí být pacient informován a je v informovaném souhlasu také napsána. Průběh studie musí být zaznamenán a uchován písemně, nebo elektronicky (CRF- case report form). Studie probíhá podle stanovených pracovních postupů (standardů), zajišťujících jakost. Monitoring studie zajišťuje kontrolu dodržování výše uvedených pravidel a komunikaci mezi zadavatelem (nejčastěji farmaceutickou firmou) a zkoušejícím hodnoceného léčiva (Strnadová; Svobodník, Křepelka, 2007, s ). 22

24 1.4.4 Účast pacienta v klinickém hodnocení Státní ústav pro kontrolu léčiv definuje pojem subjekt klinického hodnocení takto: Subjekt klinického hodnocení je osoba, která se účastní klinického hodnocení jako příjemce hodnoceného léčiva nebo jako účastník kontrolní skupiny. Důvody pacienta k účasti ve studii mohou být velmi různé. Často je pacient osloven praktickým lékařem, nebo lékařem specialistou. Souhlas pacienta s účastí ve studii pak může být ovlivněn mnoha faktory a je velmi závislý na vztahu s lékařem a na osobnosti daného pacienta. Pacient se může cítit lékaři zavázán za léčbu a pomoc v minulosti. Může mít také obavy z toho, zda ho lékař bude nadále léčit, když o účast ve studii nebude mít zájem, nebo z toho, že vztah mezi ním a lékařem nebude nadále již tak vřelý, jako dosud (výzkumný lékař je povinen pacientovi zdůraznit, že jeho účast je zcela dobrovolná a že nedopustí, aby riziko a zátěž pro pacienta převážila nad potencionálním přínosem výzkumu). Mnoho pacientů očekává příznivý léčivý účinek nového léčiva na svůj zdravotní stav a to i přesto, že vědí o možnosti zařazení do kontrolní skupiny (s lékem již k léčbě užívaným, nebo dokonce s placebem). Někteří pacienti cítí potřebu pomoci svojí účastí v klinickém hodnocení nového léku vědě a lidstvu obecně. Jiní zase oceňují nadstandartní péči, která je jim během hodnocení poskytována, ať už se týká podrobných kontrol zdravotního stavu v pravidelných intervalech, nadstandartních vyšetření a procedur, ale i toho, že jsou ze vztahu lékař - pacient posunuti do vztahu lékař - velmi důležitý pacient (Norková, 2012) Etické aspekty k zamyšlení Je samozřejmé, že klinický výzkum přináší celou řadu sporných situací. Někteří odborníci navrhují, že by informovaný souhlas neměl s pacientem projednávat jeho ošetřující lékař, pokud je zároveň zainteresován jako badatel na výzkumu. Dále také poukazují na mylnou představu lékaře, že pokud pacient podepíše informovaný souhlas, pak je vše v pořádku. Ale z neetického pokusu neudělá informovaný souhlas pokus etický. Veškerou odpovědnost zde vždy nese lékař-badatel. Sporná je také otázka podání placeba kontrolní skupině pacientů, kdy se můžeme ptát, zda prodlevou v léčbě onemocnění (studie trvá zpravidla 2-3 roky), nedojde k poškození pacienta (i když tento případ by měl být přesně vymezen a kdyby došlo k závažnějšímu zhoršení stavu, byl by pacient vyřazen). Z tohoto důvodu jsou zde etické komise, které kontrolují průběh studie a měly by hájit dobro subjektů klinických 23

25 hodnocení, nikoli komerční zájmy výrobců léků, nebo zájmy vědců o co nejrychlejší naplňování počtu subjektů, potřebných pro dané klinické hodnocení. (Munzarová, 2005, s ). Také medializace některých medicínských výsledků výzkumu sdělovacími prostředky, které hledají senzaci, bývá někdy velmi neetická. Někdy se dá přirovnat až k šíření poplašné zprávy, kdy média ohlásí úžasné výsledky nového léku (velmi často na neléčitelná, nebo velmi obtížně léčitelná onemocnění) a zoufalí pacienti, nebo jejich příbuzní tlačí na poskytovatele zdravotní péče, zlobí se na lékaře a mají pocit bezmoci a bezpráví. Bohužel u nás na toto jednání zcela chybí právní postih, ale i reakce odborných společností, nebo třeba lékařské komory (Ptáček; Bartůněk; Mach, 2013, s. 204). 24

26 2 VÝZKUMNÁ ČÁST 2.1 Výzkumné otázky 1. Jak pokročilou osteoporózou pacientky, které se účastní klinického hodnocení, trpí? 2. Jaký je hlavní důvod k účasti v klinickém hodnocení jednotlivých pacientek a jaký hlavní osobní přínos očekávají? 3. Jak vysoké je dosažené vzdělání jednotlivých pacientek a jak to ovlivňuje jejich porozumění problematice klinické studie, jejího průběhu, principu a rizik? 4. Jaké hlavní obavy pacientky mají? Jsou s něčím v průběhu studie nespokojené? 5. Jak se o možnosti účasti ve studii dozvěděly, případně kdo je oslovil? 2.2 Metodika výzkumu Tato bakalářská práce je teoreticko-výzkumná. Sběr dat byl proveden formou dotazníkového šetření. Dotazník byl stanoven na základě předem připravených cílů a výzkumných otázek, které byly formulovány přesně a jednoduše tak, aby byly srozumitelné pro starší věkovou skupinu pacientek. Z tohoto důvodu byla také nejprve provedena pilotáž, kdy byly jednotlivé otázky z dotazníku osobně rozebrány s osmi pacientkami, některé otázky byly přeformulovány a u některých otázek byly doplněny možnosti jiné, protože jsem zjistila, že pro některé pacientky nebylo spektrum odpovědí dostatečné. Po té byl dotazník upraven do konečné, použité formy, která má celkem 20 otázek. Obsahuje různé typy otázek. Otázky uzavřené, neboli strukturované, kde je možnost výběru z předem stanovených odpovědí, dvě otázky otevřené, kdy pacientky sami doplňují odpověď, a dvě otázky, kde je odpověď vyjádřena pomocí škál. Dotazníkové šetření bylo prováděno od září 2014 do konce roku Dotazník byl rozdán celkem 50 pacientkám, které se účastní klinické studie na nejmenovaném pracovišti a které hodnotí nové léčivo na léčbu osteoporózy. Z 50 rozdaných dotazníků se 3 nevrátily vůbec, 3 dotazníky byly vyplněny chybně (více odpovědí u jedné otázky) a 4 dotazníky nebyly vyplněny úplně (u některých otázek odpověď chyběla). Do zpracování výsledků výzkumu tedy bylo zařazeno 40 dotazníků. 25

27 2.3 Výzkumný vzorek Jedná se o dvojitě zaslepenou randomizovanou studii, do které jsou zařazeny pacientky po menopauze s BMD méně než -2,5 SD, s prokázanou prodělanou zlomeninou obratle a nebojinou diagnostikovanou zlomeninou v posledních dvou letech. Horní věková hranice není omezená. Pacientky jsou rozděleny do tří skupin - jedna třetina pacientek dostává hodnocené léčivo a dvě skupiny (zbylé dvě třetiny) jsou kontrolní. Jedna z kontrolních skupin užívá placebo a jedna lék, který je již na léčbu osteoporózy používán. Poslední skupina z vyjmenovaných je seznámena s tím, co užívá (není zaslepená), proto byla z výzkumu vyřazena. 2.4 Analýza a interpretace výsledků V této části jsou podrobně vyhodnoceny jednotlivé odpovědi na výzkumné otázky a na závěr je zhodnoceno dosažení výzkumných cílů. 2.5 Zpracování dat a prezentace výsledků Ke znázornění výsledků byly použity grafy a tabulky, zpracované v programu Microsoft Office Excel 2010, vše bylo doplněno písemným popisem. 2.6 Tvorba písemného edukačního materiálu V posledních letech sestře kromě její ošetřovatelské role přibyla také role výchovná a vzdělávací, jak pro pacienty, tak pro širokou veřejnost. Této roli se přikládá čím dál větší význam, edukace prováděná zdravotní sestrou má smysl pro léčbu, ukazuje se totiž, že správná edukace znamená, že léčebný režim je mnohdy efektivnější. Ale edukace je samozřejmě důležitá také pro výchovu ke zdraví (Svěráková, 2012, s. 7-9) Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k nějakému učení a edukant je subjekt tohoto učení. V praxi se také můžeme setkat s pojmem edukační standard, což je závazná norma, která udržuje požadovanou úroveň edukace. Používá se nejčastěji pro pacienty s konkrétním onemocněním. Edukátorem rozumíme aktéra edukační činnosti, ve většině případů se ve zdravotnictví jedná hlavně o specializovanou sestru v dané oblasti nebo fyzioterapeuta. (Juřeníková, 2010, s. 11) 26

28 Výhodou edukace v psané podobě je její dostupnost, možnost se k ní kdykoliv vrátit a znovu ji prostudovat a snadná přenosnost. Nevýhodou naopak je malá zpětná vazba mezi edukantem a edukátorem, Časem také může vytvořený text ztratit svou aktuálnost. (Juřeníková, 2010, s. 50) 27

29 Vyhodnocení otázky č. 1: Jaký je Váš věk? První otázka se týkala věku respondentek výzkumu. Z celkového počtu 40 dotázaných bylo 21 pacientek v rozmezí let, 14 pacientek v rozmezí let. 4 pacientky měly věk mezi 70 a 80 lety a jedné pacientce bylo víc než 80 let (viz tab. č. 1). Věk (abs. četnost) Počet pacientek (rel. četnost) let 21 52,5 % let % let 4 10 % Více než 80 let 1 2,5 % Celkem % Tab. 1: Tabulka věkového rozmezí pacientek 28

30 Vyhodnocení otázky č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Ve druhé otázce byly respondentky dotazovány na nejvyšší dosažené vzdělání. 3 pacientky měly vysokoškolské vzdělání, 15 pacientek mělo úplné středoškolské vzdělání a nejpočetnější skupinu tvořily pacientky vyučené. V rámci dotazování bylo počítáno i s variantou pouhého základního vzdělání, ale v této kategorii se neocitla ani jedna pacientka (viz graf č. 1). Dosažené vzdělání Základní 0 Vyúční list 22 Středoškolské 15 Vysokoškolské Počet pacientek Graf 1: Dosažené vzdělání pacientek 29

31 Vyhodnocení otázky č. 3: S kým žijete? Touto otázkou bylo prokázáno, že 18 pacientek žije v domácnosti samo, 14 dotázaných užívá společnou domácnost s manželem a 8 pacientek žije s jinými rodinnými příslušníky. V nějakém sociálním zařízení nežije žádná z dotázaných pacientek (viz graf č. 2). Odpověď pacientek V sociálním zařízení 0 S jinými rodinnými příslušníky 8 S manželem 14 Sama Počet pacientek Graf 2: Způsob soužití v domácnosti 30

32 Vyhodnocení otázky č. 4: Jakým způsobem jste se dozvěděla o možnosti zúčastnit se klinického hodnocení nového léku? Od praktického lékaře se o možnosti účasti ve studii dozvěděly 4 pacientky. Od odborného lékaře z poradny pro osteoporózu to bylo 16 pacientek a 12 pacientek na tuto možnost upozornil jiný odborný lékař. 7 pacientek se o klinickém hodnocení dozvědělo od známých, kteří se již nějakého výzkumu účastní. Jedna pacientka přišla na vyšetření denzitometrie a účast ve studii jí byla poté nabídnuta. Odpověď pacientek Po vyšetření denzitometrie 1 Od známých 7 Od jiného odborného lékaře 12 V poradně pro osteoporózu 16 Od praktického lékaře Počet pacientek Graf 3: Způsob získání informace o probíhající klinické studii 31

33 Vyhodnocení otázky č. 5: Proč se účastníte klinického hodnocení? Na výsledcích této otázky je vidět, že většina pacientek (28), čeká od výzkumu zlepšení svého zdravotního stavu, 6 pacientek vidí jeho význam ve společenském přínosu, 3 pacientky odpověděly, že chtěly vyhovět lékaři a 3 pacientky uvedly, že měly jiný důvod, než bylo v dotazníku uvedeno. Odpověď pacientek Jiný důvod 3 Snaha vyhovět lékaři 3 Společenský přínos výzkumu 6 Zlepšení zdravotního stavu Počet pacientek Graf 4: Motivy pacientek k účasti na klinické studii 32

34 Vyhodnocení otázky č. 6: Již jste se s osteoporózou léčila? 27 pacientek (přibližně 68 % z dotázaných) uvedlo, že se s osteoporózou již nějak léčilo, 13 pacientkám (jedná se o přibližně 32 % dotázaných) bylo onemocnění zjištěno nově, když byly odeslané na vyšetření denzitometrií, kdy jim po nálezu byla možnost účasti ve výzkumu nabídnuta. 32 % 68 % Osteoporóza součástí anamnézy Osteoporóza diagnostikována nově Graf 5: Historie výskytu osteoporózy u pacientek 33

35 Vyhodnocení otázky č. 7: Kolikrát jste měla v posledních 2 letech diagnostikovanou zlomeninu? Na tuto otázku odpovědělo 29 žen, že měly zlomeninu jednou, 9 žen mělo diagnostikovanou zlomeninu dvakrát a 2 pacientky zaškrtly možnost vícekrát. Z žen, které uvedly pouze jednu diagnostikovanou zlomeninu před vstupem do studie, se 12 dozvědělo podle zhotoveného rentgenového snímku, že prodělaly v minulosti zlomeniny obratlových těl, aniž by o tom věděly. Počet vědomě prodělaných zlomenin (abs. četnost) Počet pacientek (rel. četnost) Jedna zlomenina Rentgenem neprokázáno zlomenin více 17 42,5 % Rentgenem prokázáno zlomenin více % Dvě zlomeniny 9 22,5 % 3 zlomeniny a více 2 5 % Celkem % Tab. 2: Počet diagnostikovaných zlomenin u pacientek 34

36 Vyhodnocení otázky č. 8: Máte nějaké bolesti, související s osteoporózou? 22 pacientek odpovědělo, že ano - 15 má hlavně bolesti zad, 4 odpověděly, že je bolí hlavně nohy a 3 uvedly, že je bolí všechno. 18 pacientek uvedlo, že bolest nepociťuje. Bolesti v souvislosti s osteoporózou (abs. četnost) Počet pacientek (rel. četnost) Bolest zad 15 37,5 % Ano Bolest nohou 4 10 % Bolest celého těla 3 7,5 % Ne % Celkem % Tab. 3: Existence bolesti v souvislosti s osteoporózou 35

37 Vyhodnocení otázky č. 9: Pokud ano, jakým číslem byste označila svou bolest? (od 1-5 zvyšující se bolest) Tato otázka navazovala na otázku předchozí u pacientek, které uvedly, že bolest v souvislosti s osteoporózou pociťují, byla zjišťována míra této bolesti na určené škále. Na tuto otázku odpověděla 1 pacientka (s bolestí celého těla), že pociťuje bolest nejvyšší (na škále označenou jako číslo 5). Dalších 10 pacientek udalo bolest na škále jako číslo 4 (z toho bylo 7 s bolestí zad, 2 s bolestí celého těla a 1 s bolestí nohou). 9 pacientek označilo bolest jako střední hodnotu na škále označenou číslem 3 (tady se jednalo o pacientky s bolestmi zad v 6 případech, 3 s bolestmi nohou) a poslední dvě pacientky s bolestmi zad mají bolest na škále označenou jako číslo dvě. Počet pacientek Škála Bolest zad Bolest nohou Bolest celého těla Graf 6: Počet pacientek s různým typem a mírou bolesti 36

38 Vyhodnocení otázky č. 10: Víte, jak Vy sama můžete ovlivnit léčbu osteoporózy? Na tuto otázku odpověděly pouze 4 pacientky (tedy 10 % ze všech dotázaných), že neví, jak by mohly ovlivnit svoji osteoporózu, všechny zbývající respondentky (celkem 36, tedy 90 % z dotázaných) uvedly, že léčbu osteoporózy mohou ovlivnit změnou stravování. Mezi nejčastější odpovědi pacientek patřilo např. více mléčných výrobků, hodně vápníku, sýry, tvaroh, jogurty apod., konkrétněji potravinové doplňky s vápníkem a vitamínem D uvedlo 10 pacientek, dostatek pohybu uvedlo 12 pacientek a za zmínku stojí i to, že 2 pacientky si myslí, že by měly zhubnout. 10 % Znalost možností ovlivnění léčby Neznalost možností ovlivnění léčby 90 % Graf 7: Povědomí pacientek o možnostech ovlivnění léčby osteoporózy 37

39 Vyhodnocení otázky č. 11: Co pro Vás považujete za největší přínos při klinickém hodnocení? Na tuto otázku odpověděly 9 pacientek (23 % dotázaných), že největší přínos je pro ně pocit důležitosti a prospěšnosti pro vědu a budoucí pacienty. 10 pacientek (25 % dotázaných) vítá setkávání se s novými lidmi a zbylých 21 pacientek (přibližně 52 % dotázaných) oceňuje pravidelné a podrobné kontroly zdravotního stavu. 23 % Význam pro vědu a budoucí pacienty 52 % 25 % Setkávání s novými lidmi Pravidelné podrobné kontroly zdravotního stavu Graf 8: Osobní vnímání přínosu klinické studie pacientkami 38

40 Vyhodnocení otázky č. 12: Kolik času Vám lékař věnoval při podepsání informovaného souhlasu? V odpovědi na tuto otázku 24 (60 %) pacientek uvedlo, že se jim lékař před podpisem informovaného souhlasu věnoval hodinu a 16 (40 %) pacientek uvedlo, že to bylo více než jednu hodinu. 40 % 60 % Maximálně 1 hodinu Více než 1 hodinu Graf 9: Čas věnovaný pacientkám lékařem při podepsání informovaného souhlasu 39

41 Vyhodnocení otázky č. 13: Byl ten čas podle Vás postačující? Na tuto otázku odpovědělo 22 respondentek (55 %), že tento čas byl dostačující, 14 dotázaných (35 %) ohodnotilo tuto skutečnost jako spíše dostačující a 4 pacientky (10 %) zaškrtly odpověď - nevím. 10 % 35 % 55 % Dostačující Spíše dostačující Nevím Graf 10: Názor pacientek na dostatečnost času, který jim byl věnován 40

42 Vyhodnocení otázky č. 14: Zeptala jste se podrobně na všechno, co Vás zajímalo? 25 pacientek se zeptalo na všechno, co je k danému tématu zajímalo, 8 se zeptaly pouze částečně, 5 zaškrtly odpověď, že nechtěly zdržovat lékaře a zbylé 2 pacientky důvěřují svému lékaři a neměly potřebu se podrobně na všechno zeptat. Odpověď pacientek Lékaři důvěřuji, nemám potřebu se ptát 2 Ne, nechtěla jsem zdržovat lékaře 5 Jen částečně 8 Ano, úplně na všechno Počet pacientek Graf 11: Zjištění potřebných informací pacientkami 41

43 Vyhodnocení otázky č. 15: Víte, co je placebo? Odpovědi na tuto otázku byly zajímavé. 21 pacientek ví, že placebo je neúčinný lék, ale 11 pacientek se domnívá, že placebo je lék s nižším účinkem. 6 pacientek zaškrtlo odpověď, že placebo je hodnocený lék a 2 pacientky nevěděly, co placebo je. Odpověď, že je to lék s vyšším účinkem, nezaškrtla žádná pacientka. Odpověď pacientek Lék s vyšším účinkem 0 Nevím 2 Hodnocený lék 6 Lék s nižším účinkem 11 Neúčinný lék Počet pacientek Graf 12: Povědomí pacientek o placebo prostředku 42

44 Vyhodnocení otázky č. 16: Z čeho máte strach? Nepříjemných procedur, spojených s bolestí, se obává 15 pacientek. Z procedur spojených s nějakým zářením má obavy 7 pacientek, 16 pacientek má strach z možných nežádoucích účinků zkoumaného léku a 2 pacientky zaškrtly, že nemají strach z ničeho. Odpověď pacientek Z ničeho 2 Z možných nežádoucích účinků léku 16 Z procedur, spojených se zářením 7 Z nepříjemných procedur, spojených s bolestí Počet pacientek Graf 13: Obavy pacientek 43

45 Vyhodnocení otázky č. 17: Jsou Vám některé procedury vyloženě nepříjemné? Které? Na tuto otevřenou otázku odpovědělo 23 pacientek, že jim jsou nepříjemné časté odběry krve, 11 pacientkám vadí časté svlékaní a oblékání během prováděných procedur (EKG, RTG, denzitometrie apod.), 2 pacientky nemají rády čas, strávený čekáním na jednotlivé procedury a zbylé 4 uvedly, že nejsou žádné procedury, které by jim byly nepříjemné. Odpověď pacientek Žádné 4 Doba čekání na procedury 2 Časté svlékání a oblékání během procedur 11 Časté odběry krve Počet pacientek Graf 14: Procedury, které jsou pacientkám nepříjemné 44

46 Vyhodnocení otázky č. 18: Je Vám známo, že můžete kdykoliv, bez udání důvodu, z klinického hodnocení odstoupit? Zde naprostá většina pacientek udala, že byla upozorněna na možnost kdykoliv z klinického hodnocení odstoupit bez udání jakéhokoli důvodu. Také vědí, že tato možnost je zmíněna v informovaném souhlasu, který pacientky spolu s lékařem prodiskutovaly a následně podepsaly. 45

47 Vyhodnocení otázky č. 19: Uvažovala jste někdy o odstoupení z klinického hodnocení? 16 pacientek o odstoupení nikdy neuvažovalo, 6 pacientek uvažovalo, zda nemají skončit z důvodu příliš častých odběrů krve, nebo rentgenových vyšetření. 15 pacientkám vadí, že jsou kontroly příliš časté a zabírá jim to příliš osobního času (11 z nich stále navštěvuje zaměstnání, kde si musejí vybírat na kontroly dovolenou). 3 pacientky musejí vozit příbuzní a tak jim vadí, že je musejí obtěžovat. Existence a důvody úvah o možnosti odstoupení z klinického hodnocení (abs. četnost) Počet pacientek (rel. četnost) Časté odběry krve a RTG vyšetření 6 15 % Ano Omezení volného času kvůli častým kontrolám 15 37,5 % Obtěžování příbuzných kvůli převozu 3 7,5 % Ne % Celkem % Tab. 4: Existence a příčiny úvah o možnosti odstoupení z klinického hodnocení 46

48 Vyhodnocení otázky č. 20: Jak byste oznámkovala (1-5, jako ve škole) Odpovědí na poslední otázku byla škála od jedné do pěti, která hodnotila následující aspekty: chování personálu ohodnotilo 24 pacientek chování personálu jedničkou, 11 pacientek dvojkou a 5 pacientek trojkou, dostatek času, věnovaný pacientčině osobě, byl ohodnocen 18 pacientkami jedničkou, 18 pacientkami dvojkou, 3 trojkou a 1 pacientka ohodnotila tento čas čtyřkou, prostředí, kde se klinické hodnocení provádí, hodnotí na jedničku 33 pacientek, 5 pacientek dvojkou, 1 pacientka zaškrtla trojku a 1 pacientka čtyřku, čekání na jednotlivé procedury oznámkovaly 2 pacientky jedničkou, 14 pacientek na škále označilo dvojku, 11 trojku, 11 čtyřku a 2 pacientky zaškrtly pětku. ostatní služby označilo 10 pacientek jedničkou, 19 pacientek dvojkou, 10 trojkou a 1 pacientka zaškrtla na škále čtyřku. Počet pacientek Chování personálu Čas věnovaný pacientce Prostředí klinického hodnocení Doba čekání na procedury Ostatní služby Hodnocené aspekty Graf 15: Hodnocení jednotlivých aspektů klinické studie. 47

49 3 DISKUZE Ve výzkumné části bylo snahou získat přehled o pacientkách účastnících se klinického hodnocení nového léčiva na léčbu osteoporózy. Jednalo se o ženy po menopauze, kdy největší skupinou bylo 21 žen ve věku od 50 do 60let, 14 žen bylo ve věku 60 až 70 let. Čtyři ženy byly starší než 70 let a jedné bylo dokonce 83 let. Pomocí dotazníku bylo zkoumáno jejich vzdělání, sociální zázemí, důvody pro účast ve studii. Otázky se také týkaly základní informovanosti pacientek jak o osteoporóze, tak o principech klinického hodnocení. V neposlední řadě bylo snahou získat informace o tom, z čeho mají obavy, co je jim nepříjemné, jestli jsou spokojené s personálem a zázemím, kde se studie nového, zkoumaného léku provádí a jak dostatečná pozornost je jim věnována. Z provedeného zkoumání lze také okrajově vyvodit dodržování pravidel správné klinické praxe (GCP). Praktickým výstupem práce je tvorba edukačního materiálu- letáku pro pacientky, které jsou pro podezření na osteoporózu odeslány k vyšetření denzitometrií. Název tohoto vyšetření je neznámý většině pacientek vyššího věku. Nevědí, co si pod tímto názvem mají představit, jak bude vyšetření probíhat a co po nich bude vyžadováno. Úkolem edukačního materiálu je proto na tyto otázky odpovědět a odstranit zbytečné obavy pacientek. Také jim v materiálu bude přiblížena základní problematika osteoporózy, pro kterou se vyšetření provádí. Vyhodnocením dotazníkového šetření byly zjištěny tyto odpovědi na výzkumné otázky: Výzkumná otázka č. 1. Jak pokročilou osteoporózou pacientky, které se účastní klinického hodnocení, trpí? Každá klinická studie má přesně daná pravidla, obsahuje podrobný výčet kritérií pro zařazení pacienta, ale i vylučovací kritéria, kdy pacient zařazen být nemůže (konkrétní léky, onemocnění apod.). (Strnadová, 2007, s. 51) Základním kritériem účasti v našem klinickém hodnocení nového léku proti osteoporóze bylo, že mohou být zařazeny pouze ženy po menopauze. Dalším kritériem pro zařazení byla denzitometricky potvrzená osteoporóza s BMD menším než -2,5 T skóre. To znamená, že všechny pacientky v našem vzorku byly po menopauze a měly osteoporózu. Jedná se tedy u nich o postmenopauzální osteoporózu i když ve věku okolo sedmdesáti let se již může jednat i osteoporózu senilní, protože přechod mezi těmito dvěma typy u žen není zcela jasný. (Vyskočil, 2009, s. 243) 48

50 Hodnotila jsem otázky 6, 7. Dvacet sedm pacientek bylo již pro osteoporózu sledováno a léčeno a třináct jich bylo diagnostikováno nově. Kritériem pro účast ve studii byla také nejméně jedna zlomenina diagnostikovaná v posledních dvou letech. V otázce byl dotaz na počet zlomenin. Jednu zlomeninu uvedlo 31 žen, ale později, po zhotovení rentgenového snímku se ukázalo, že 12 z nich utrpělo v minulosti zlomeninu obratlových těl, aniž by o tom věděly. V mém výzkumu měly zlomeninu obratle nově zjištěnou 2 ženy ve věku let, 8 žen let a 2 ženy nad 70 let. V anamnéze již nějakou zlomeninu obratle mělo osm žen let a u paní, která byla 83 let stará, rentgen ukázal zlomenin obratlů více a byla u ní už patrná výrazná hrudní kyfóza. V mém výzkumu se potvrdilo, co říká již Vyskočil, že fraktury obratlových těl jsou často asymptomatické a tím pádem nediagnostikované a jejich počet roste s věkem. Zatím co u 55letých žen se vyskytuje v 5-10%, u 80letých žen je to až 40%. Postihuje hlavně hrudní obratle. (Vyskočil, 2009, s ) Ženy v rozmezí let nejčastěji udávaly zlomeninu zápěstí. Celkem 14 žen z 21. Zde také i Vyskočil udává, že pokud je diagnostikovaná fraktura radia mezi 40 a 60 rokem, jedná se téměř vždy o osteoporózu a je potřeba pečlivě pacientku vyšetřit. (Vyskočil, 2009, s. 381) Jako další časté zlomeniny, byly udávány zlomeniny pažní kosti- celkem v sedmi případech. Tři pacientky byly po TEP kyčelního kloubu pro úrazovou zlomeninu krčku stehenní kosti, což je udáváno, jako jedna z největších komplikací osteoporózy, která často může vede k morbiditě pacienta. (Hála, Feřtek, Kutílek, 2006). Další zlomeniny se týkaly bércových kostí, žeber, kostí prstů na nohou a rukou. Výzkumná otázka č. 2. Jaký je hlavní důvod k účasti v klinickém hodnocení jednotlivých pacientek a jaký hlavní osobní přínos očekávají? Odpověď na tuto otázku jsem vyvodila podle otázek 5, 8, 9, 11. Výsledky zkoumání důvodů pacientek v této studii jsou zcela určitě ovlivněny faktem, že se jedná o nemocné s mnohdy s těžkou osteoporózou doprovázenou často bolestí. Bolest uvedlo z celkového počtu 22 pacientek, z toho 10 pacientek na škále od jedné do pěti zaškrtly bolest jako 4 a jedna dokonce jako nejhorší bolest č. 5. Proto je zcela pochopitelné, že největší část počtu pacientek (28) vstoupila do studie s očekáváním zlepšení svého zdravotního stavu a to i přesto, že chápou, že hodnocené léčivo nemusejí dostávat. Šest pacientek uvedlo, že je pro ně důležitý společenský přínos pro vědu a ostatní populaci s tímto onemocněním. Výsledky výzkumu L. Lococka a L. Smitha, ale poukazují na skutečnost, že i když pacienti vyjadřují vůli být prospěšný pro vědu, vždy je to spojené i s osobním prospěchem, nebývá to tedy jen čistě nesobecká motivace. (Locock; Smith, 2011, s ) 49