Scintigrafie skeletu. Eva Hoffmannová 51. DNM Seč,

Transkript

1 Scintigrafie skeletu Eva Hoffmannová 51. DNM Seč,

2 je stále aktuální a využívanou metodou (31% výkonů NM v r. 2013) je metodou rutinní, s širokými indikacemi je dobře dosažitelná na všech odděleních v ČR (48) je ekonomicky přijatelná Stále jde o vysoce senzitivní metodu pro vyhledávání metabolicky aktivních lézí Vyšetřujeme celou kostru při přijatelné radiační zátěži (efektivní dávka je 0,0057 msv/mbq) Nové možnosti dané využitím hybridních přístrojů (15%) upřesnění lokalizace zvýšení specificity zrychlení diagnostiky

3 Trochu fyziologie Kostní tkáň: osteoid (organická matrix 35% + minerální součásti 65%) buněčná složka - osteoblasty osteocyty osteoklasty Kostní minerál krystalky hydroxyapatitu ukládá se na kolagenních fibrilách podélnou osou paralelně uvnitř mřížka pevná vazba atomů, nový vstup jen výměnou na povrchu krystalu je hydratační slupka slabé vazby Fáze mineralizace kostní tkáně: 1. f. rychlá - do cca 25% mineralizace úplné, trvání 1 den 2. f. - přeměna labilní krystalické formy ve stabilní hydroxyapatit, trvání 3-6 měs. trvalá remodelace kostí obměna 18% každý rok

4 Nově vznikající osteony = labilní kostní frakce zvýšená hydratace hyperemie kalciumdeficientní HA s vysokou tendencí k další mineralizaci Základní odpověď kosti na poranění či jinou lézi: reaktivní tvorba nové kosti : vláknitá kost (woven bone) lamelární kost

5 Nejednotný charakter chování osteotropních radiofarmak Radionuklidy vstupující do mřížky (Ca, Sr a další) - nevhodné k diagnostice Radiofarmaka s volnější vazbou 18 Fluór rychlá a snadná vazba za vzniku fluoroapatitu rychlá clearance Karl zum Winkel, 1969

6 99m Tc značené fosfátové komplexy - 70.léta Subramanian Polyfosfáty Pyrofosfát 1972 Difosfonáty : 1972 HEDSPA, 1975 MDP, 1980 HDP, 1981 DPD

7 Farmakokinetika 99m Tc-MDP za 3 hod. je 30-40% vázáno v kostech 35% vyloučeno ledvinami maximální uptake v kostech za 65 min. optimální target/background ratio za 6 hodin kompromis: snímky za 2,5 3 hodiny Faktory celkově ovlivňující uptake ve skeletu: Hormony: STH, PTH, kortikosteroidy Vitamin D Chemoterapie, radioterapie Věk, habitus

8 Kostní metastázy Odpověď kosti na metastázu: 1. Napadení kosti metastázou rezorpce kosti (osteoklasty, nádorové bb, makrofágy.) 2. Kostní formace jako obranná reakce a) Metastázy tvořící fibrózní stroma, ve kterém dochází k intramembranózní ossifikaci - ca prostaty (není u vysoce buněčných tumorů) b) Reaktivní kostní novotvorba jako odpověď na destrukci kosti vzniká vláknitá kost (woven bone), která se může postupně přetvářet v lamelární kost. U vysoce anaplastických, rychle rostoucích tumorů je tato reakce minimální.

9 Kostní metastázy Klasifikace: 1. Čistě osteolytické - ca ledvin, štítné žl.,nadledvin, GIT, myelom 2. Čistě osteoplastické ca prostaty, méně karcinoid plic, ca nasofaryngu, žaludku, neuroblastom u dětí) 3. Smíšené - ca prsu, plic, varlat) Typický scintigrafický obraz

10 Atypický scintigrafický obraz Solitární ložisko etiologie? Na RTG verifikováno méně než v 50% Studené ložisko zobrazení záleží na lokalizaci a reakci okolí (prstenec) Nenápadný obraz vyváženost mezi destrukcí a novou formací kosti. Většinou vývoj z horkého ložiska (žebra) Difuzní nález - superscan (meta x metabolické kostní ch., m.paget) Flare fenomen vyšší podíl zánětlivé složky jako časná reakce na léčbu (hyperemie), zvyšuje se reaktivní kostní novotvorba. Postupně ustupuje.

11

12

13 Prorůstání do měkkých tkání - dystrofické změny Expanze kosti - útlak míchy

14 Pacientka s pokročilým ca prsu Meta?

15 Bifosfonáty - Léčba kostních metastáz I. a II. generace vážou se na krystaly hydroxyapatitu místa aktivní remodelace inhibují aktivitu osteoklastů a tím potlačují resorpci kosti účinek analgetický in vitro účinek cytostatický a proapoptický Indikace: obecně intenzívní nebo nevyvážená remodelace kosti kostní metastázy (zejména prs, prostata, ledvina) bez ohledu na charakter prevence kostních komplikací, zejména patol. fraktur Kostní komplikace podávání: osteonekróza čelisti stresové fraktury femuru Otázka vysazení před scintigrafií skeletu? Biol. poločas kys. zoledronové: 0,24-1, hodin ( x udržovací dávka 1x za 3 měsíce, před stomatol. zákrokem vysazení 2 měsíce?) Denosumab - monoklonální protilátka blokující aktivaci osteoklastů (Xgeva)

16 Primární kostní tumory Maligní - diagnostika zpravidla jinde (CT,MR,angio). Otázka metastáz? Scintigrafie vždy velmi intenzívní hyperemie a chaotický obraz v III. fázi

17 Teaching point: Nic neplatí stoprocentně Osteosarkom XII. žebra

18 Benigní - široká škála často náhodný nález solitární? mnohočetné? Enchondrom

19 Traumatologie Fraktury podle mechanismu vzniku: Scintigrafie indikována: 1. Klasické trauma nehojení fraktur odlišení starých a nových lézí lokalizace obtížně diagnostikovatelná rtg polytrauma 2. Patologická fraktura vždy 3. Stressové fraktury velmi užitečné z únavy z insuficience 4. Transchondrální fraktury velmi užitečné

20 Hojení fraktur Patofyziologie: 1. Přerušení kosti hematom nekróza kostní tkáně při fraktuře 2. Reaktivní zánětlivé procesy: vasodilatace, extravasace, migrace leukocytů 3. Během 48 hodin zvýšený bloodpool v celé kosti, začíná organizace hematomu a tvorba primárního svalku (osteoblasty matrix vláknitá kost) 4. Rezorpce přebytečného svalku, přetváření v lamelární kost zpomalování pochodů Plné zhojení úlomků za 8-9 měsíců (záleží na lokalizaci, zatěžování ) Nezhojení: pseudoartróza

21 15letý hokejista, intenzívní trénink Spondylolýza L5

22 Příklad lokalizace fraktury u velmi drobných kostních struktur infrakce hamulus ossis hamati

23 Stressové fraktury Tibie: shin splints x stressová fraktura (stejná cílová skupina) Periostální reakce v místech úponů, obvykle není hyperemie Hyperemie do 4 týdnů od vzniku mikrofraktury, další vývoj záleží na zatěžování

24 Polytrauma Doplnění celotělového vyšetření je po zvládnutí zásadních problémů velmi přínosné k vyloučení dalších traumatických změn, protože v urgentní situaci není čas na detaily polytraumatický protokol neukládá snímkování dlouhých kostí, není-li zjevná symptomatologie spolehlivost rtg vyšetření může být zhoršena - v závislosti na lokalizaci, habitu pacienta, omezenou možností manipulace s pacientem odlišení starých a čerstvých kompresivních fraktur

25 Hybridní zobrazování Využití výhod obou modalit při fúzi senzitivita funkčního zobrazení specificita anatomického zobrazení Karl zum Winkel, Sr asept. nekróza

26 Low dose CT skelet periferní, lokalizace drobných struktur ostatní lokality - konstituce pacienta, artefakty z KS, TEP lokalizační důvody lze vždy Flat panel, řezy 0,33mm

27

28

29 Skelet : vyšetřovací algoritmus scintigrafie - CT - MR Diagnostické obtíže nastávají zejména při nejasně lokalizované klinické symtomatologii (přenesená bolest...) při možnosti více příčin (VAS - TEP - trauma...) jestliže je klinika v diskrepanci s provedenými základními vyšetřeními (např. úrazový děj - rtg negat., trvající bolesti...) scintigrafie má vyhledávací účel

30 Víc času na další indikace nezbývá Zásady: Nezapomínat na anamnézu, event. i cílené vyšetření pacienta Vyšetření provést pečlivě 3F, projekce, SPECT, fúze Dosáhnout maximální výtěžnosti informací Spolupracovat s ostatními specialisty RDG a dalšími Nález interpretovat srozumitelně pro klinika, pokud možno s odpovědí na jeho problém a mít také dostatek intuice u nenápadných nálezů

31 ONM Kolín 50 let od vzniku děkuji za pozornost