MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: Rozhodnutí nabylo právní moci dne: V Praze dne č. j.: MZDR41683/2015-2/FAR sp. zn. FAR: L58/2015 k sp. zn.: SUKLS158133/2009 *MZDRX00ZPQ68* MZDRX00ZPQ68 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví jako příslušný správní orgán podle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon č. 378/2007 Sb. ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 161/11, Vítkovice, Ostrava, IČO: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČO: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Ostrava, IČO: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČO: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČO: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Vinohradská 2577/178, Vinohrady, Praha 3, IČO: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 všichni výše uvedení společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , pobytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČO: EGIS PHARMACEUTICALS PLC, se sídlem Keresztúri út , H 1106 Budapest, Maďarsko zastoupena: MUDr. Jiřina Hrubá CSc., narozena , bytem Francouzská 2, Praha 2 Gedeon Richter Plc., se sídlem Gyömröi út , 1103 Budapest, Maďarsko zastoupena: Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o., Na Strži 1702/65, Praha 4, IČO: H. Lundbeck A/S, se sídlem Ottiliavej 9, DK-2500 Valby, Dánsko zastoupena: Helena Rösslerová, narozena , bytem Mrkvičkova 1356/32, Praha 6 r o z h o d l o o odvolání účastníka řízení H. Lundbeck A/S, se sídlem Ottiliavej 9, DK-2500 Valby, Dánsko, zastoupeného: Helenou Rösslerovou, narozenou , bytem Mrkvičkova 1356/32, Praha 6 (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , č. j. sukl101649/2015, sp. zn. SUKLS158133/2009 (dále také jen napadené rozhodnutí ), vydanému v rámci hloubkové revize ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 83/3 antipsychotika neuroleptika, parenterální, nedepotní, ve smyslu vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ), tj. Kód Ústavu: Název léčivého přípravku: Doplněk názvu: CISORDINOL-ACUTARD INJ SOL 10X1ML/50MG HALOPERIDOL-RICHTER INJ SOL 5X1ML/5MG TISERCIN INJ SOL 10X1ML/25MG (dále také jen předmětné léčivé přípravky ) t a k t o: Ministerstvo zdravotnictví 2

3 I. podle ustanovení 90 odst. 1 písm. b) správního řádu se výrok č. 2 napadeného rozhodnutí ruší a věc se v tomto rozsahu vrací Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání, II. podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu se odvolání zčásti zamítá a napadené rozhodnutí se ve zbylé části potvrzuje. O d ů v o d n ě n í : I. Ministerstvo zdravotnictví (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) zjistilo z obsahu spisu následující rozhodné skutečnosti. Ústav dne zahájil v rámci pravidelné hloubkové revize systému úhrad z moci úřední správní řízení o změně výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků. Ústav vydal dne napadené rozhodnutí, a to v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do , včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen jako zákon o veřejném zdravotním pojištění nebo zákon č. 48/1997 Sb.), ve kterém rozhodl tak, že Ústav: 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) pro referenční skupinu č. 83/3 (antipsychotika neuroleptika, parenterální, nedepotní) základní úhradu ve výši 10,0890 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2, 3 a 4, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Ministerstvo zdravotnictví 3

4 Ústav na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód Ústavu: Název léčivého přípravku: Doplněk názvu: CISORDINOL-ACUTARD INJ SOL 10X1ML/50MG do referenční skupiny č. 83/3 antipsychotika neuroleptika, parenterální, nedepotní, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 100,89 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A 3. Ústav na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód Ústavu: Název léčivého přípravku: Doplněk názvu: HALOPERIDOL-RICHTER INJ SOL 5X1ML/5MG do referenční skupiny č. 83/3 - antipsychotika neuroleptika, parenterální, nedepotní, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 50,45 Kč Ministerstvo zdravotnictví 4

5 a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A 4. Ústav na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód Ústavu: Název léčivého přípravku: Doplněk názvu: TISERCIN INJ SOL 10X1ML/25MG do referenční skupiny č. 83/3 - antipsychotika neuroleptika, parenterální, nedepotní, dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 100,89 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A II. Odvolání Odvolatel podal dne proti napadenému rozhodnutí elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání. Patnáctidenní lhůta pro odvolání uplynula dne Odvolání bylo tedy podáno včas. Odvolatel napadá napadené rozhodnutí v rozsahu výroků č. 1 a 2 a domáhá se, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a vrátil Ústavu Ministerstvo zdravotnictví 5

6 k novému projednání. Odvolatel je ve vztahu k výroku č. 2 držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, který je v tomto výroku uveden. Ministerstvo na základě předloženého odvolání a spisové dokumentace Ústavu přezkoumalo napadené rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu, jakož i řízení, které mu předcházelo a dospělo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. III. Odvolatel napadá napadené rozhodnutí v rozsahu výroků č. 1 a 2 a uvádí následující námitky: 1. Klinické využití předmětného injekčního léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD s obsahem léčivé látky zuklopentixol považuje odvolatel za odlišné od zbývajících předmětných injekčních léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER s obsahem léčivé látky haloperidol a TISERCIN s obsahem léčivé látky levomepromazin, a proto nelze hovořit o terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravcích v rámci společné referenční skupiny č. 83/3. Ústavem deklarované použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v přednemocniční péči (resp. referenční indikaci) považuje odvolatel na rozdíl od použití předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN za nepřezkoumatelné. 2. Použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v referenční indikaci úvodní terapie akutní psychotické ataky v přednemocniční péči je dle názoru odvolatele nepřezkoumatelné a neodpovídá aktuální klinické praxi. 3. Dle názoru odvolatele je ve spisové dokumentaci korektně a dostatečně podloženě vyjasněn rozdíl mezi klinickým využitím haloperidolu a zuklopentixolu ve vztahu k následné hospitalizaci, a proto žádá o vyřazení předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD z referenční skupiny č. 83/3. 4. Odvolatel spatřuje rozpornost mezi nežádoucími účinky předmětných léčivých přípravků, a proto předmětné léčivé přípravky nesplňují podmínku v zásadě terapeutické zaměnitelnosti z důvodu odlišného bezpečnostního profilu. 5. Odvolatel nesouhlasí se stanovením výše ODTD zuklopentixolu jako jednorázové podání 50 mg postupem dle ustanovení 18 odst. 5 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a odkazuje na doporučení odborné společnosti, že dávka 50 mg je účinná 2 až 3 dny, čili jako 20 mg/den (50mg/2,5dne). Odvolatel zároveň uvádí, že jednorázové podání předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD při poskytování přednemocniční péče považuje za nepřezkoumatelné. 6. Dle názoru odvolatele svědčí relevantní odborné podklady o terapeutické nezaměnitelnosti léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD s ostatními předmětnými léčivými přípravky. 7. Nakonec odvolatel konstatuje, že u pacientů s akutní psychózou, kterou doprovází agrese vůči sobě či okolí, jde o urgentní stav a hrozí nebezpečí z prodlení, aplikují se zde léčiva působící v řádu minut, přičemž v této indikaci se nikdy nesetkáváme s aplikací zuklopentixolu. Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí v rozsahu výroků č. 1-2 zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Odvolatel brojí proti napadenému rozhodnutí výše uvedenými odvolacími námitkami, se kterými se odvolací orgán vypořádává následovně. IV. Námitku odvolatele č. 1, že klinické využití předmětného injekčního léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD je odlišné od zbývajících předmětných injekčních léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN, a proto nelze hovořit o terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravcích v rámci společné referenční skupiny č. 83/3 a že Ústavem deklarované použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v přednemocniční péči je na rozdíl od použití předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN nepřezkoumatelné, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolací orgán hned v úvodu připomíná, že odborná otázka obdobného klinického využití předmětných léčivých přípravků byla v tomto správním řízení již dvakrát řešena odvolacím orgánem v rámci dvou předcházejících odvolacích řízení a byla také zatím vždy důvodem pro zrušení předcházejících dvou správních rozhodnutí Ústavu v tomto správním řízení. Odvolací orgán dále konstatuje, že podle věty čtvrté a páté ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. platí, že Referenčními skupinami jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Seznam referenčních skupin stanoví Ministerstvo zdravotnictví prováděcím právním předpisem. Podle vyhlášky č. 384/2007 Sb. jsou u referenční skupiny č. 83/3 (antipsychotika-neuroleptika, parenterální nedepotní) uvedeny léčivé látky chlorpromazin, levomepromazin, haloperidol a zuklopentixol. V tomto správním řízení Ústav nerozhodl o výši a podmínkách úhrady léčivých přípravků s obsahem chlorpromazinu a žádný takový léčivý přípravek ani v současné době nemá stanovenu výši a podmínky úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dále odvolací orgán konstatuje, že všechny předmětné léčivé přípravky obsahují léčivou látku (haloperidol, levomepromazin či zuklopentixol), která je jinak uvedena u referenční skupiny č. 83/3 ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. Pokud by však některý předmětný léčivý přípravek vykazoval v běžné klinické praxi rozdílné klinické využití od ostatních předmětných léčivých přípravků, bylo by potřeba přistoupit k jeho vyřazení z referenční skupiny č. 83/3, jelikož by nesplňoval podmínku obdobného klinického využití dle věty čtvrté ustanovení 39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Ústav především za účelem vyřešení odborné otázky obdobného klinického využití předmětných léčivých přípravků požádal dne Psychiatrickou společnost České Ministerstvo zdravotnictví 7

8 lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen jako Psychiatrická společnost nebo PS ) o odborné stanovisko. Tato žádost Ústavu byla založena do předmětné spisové dokumentace dne pod č. j. sukl3176/2015. Ústav v této žádosti od Psychiatrické společnosti žádal objasnění použití předmětných léčivých přípravků v terapii akutní psychotické ataky doprovázené agitovaností či neklidem u dospělých pacientů z pohledu jejich terapeutické zaměnitelnosti a postavení v reálné klinické praxi. Nejprve Ústav ve své žádosti požadoval specifikaci skupin neklidných pacientů s ohledem na možnost jejich ambulantní léčby či nezbytnost jejich hospitalizace. Dále se Ústav odborné společnosti dotazoval na důvody indikace předmětných léčivých přípravků u pacientů s akutní psychotickou atakou doprovázenou agitovaností či neklidem, a zda dochází k aplikaci těchto léčivých přípravků i při poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče. Nakonec Ústav požádal o návrh výší ODTD. Dne bylo pod č. j. sukl35199/2015 do předmětné spisové dokumentace založeno Ústavem požadované stanovisko Psychiatrické společnosti ze dne Psychiatrická společnost uvedla, že rozhodujícím kritériem pro eventuální transport pacienta do zdravotnického zařízení je míra jeho agitovanosti (manifestovaná psychomotorickým neklidem), která může být vystupňována až do přímé agrese a pacient může ohrozit na zdraví či životě sebe či okolí. Z předmětných léčivých přípravků pak Psychiatrická společnost v případě transportu agitovaného pacienta do zdravotnického zařízení uvádí nitrosvalové podání haloperidolu nebo levomepromazinu. Psychiatrická společnost naopak v této situaci vylučuje možnost nitrosvalového podání zuklopentixolu, protože má nástup účinku v řádu hodin a upřesňuje, že zuklopentixol se volí v případě akutní psychotické poruchy bez projevů agitovanosti. Psychiatrická společnost dále uvedla, že nitrosvalová injekce v přednemocniční péči je většinou v rukou lékařů záchranné služby, kteří z předmětných léčivých přípravků volí haloperidol či levomepromazin, přičemž s aplikací zuklopentixolu se v klinické praxi nikdy nesetkáváme. Psychiatrická společnost také navrhla stanovit v neodkladné přednemocniční péči výši ODTD pro nitrosvalově podaný haloperidol ve výši 5 mg jednorázově a pro nitrosvalově podaný levomepromazin ve výši 25 mg jednorázově. Odborná společnost rovněž navrhla výši ODTD i pro nitrosvalově podaný zuklopentixol jako 20 mg/den při jednorázovém podání 50 mg po 2 až 3 dnech (50mg/2,5dne) a to v indikaci akutní psychózy bez projevů agitovanosti spojené s agresivním chováním. Nakonec Psychiatrická společnost uvedla, že nelze považovat za terapeuticky zaměnitelný přípravek obsahující zuklopentixol s přípravky obsahující ostatní léčivé látky z referenční skupiny č. 83/3. Stanovisko Psychiatrické společnosti ze dne bylo podloženo odbornými podklady Rapid tranquillisation for managing violent behaviour. National Institute for Health and Care Excellence. Updated 23 September (dále jen Doporučení NICE 2014 ) a Pavlovský P. Akutní psychotické poruchy, diagnostika a léčba. Psychiatr. Praxi 2013, 14 (2), (dále jen Pavlovský 2013 ). Spisový podklad Doporučení NICE 2014 byl do předmětné spisové dokumentace založen pod č. j. sukl85039/2015 a názvem dokumentu violence-rapidtranquillisation-for-managing-violent-behaviour.pdf dne Spisový podklad Ministerstvo zdravotnictví 8

9 Pavlovský 2013 byl do předmětné spisové dokumentace založen pod č. j. sukl85039/2015 a názvem dokumentu Pavlovsky_2013.pdf dne Ústav se se stanoviskem Psychiatrické společnosti ze dne vypořádal na straně 13 až 17 hodnotící zprávy ze dne , která byla do předmětné spisové dokumentace založena stejného dne pod č. j. sukl85089/2015 (dále jen jako pátá finální hodnotící zpráva ), či obdobně i na straně 15 až 18 napadeného rozhodnutí. Ústav především konstatoval, že pro názor odborné společnosti PS, že přípravek Cisordiol- Acutard je používaný převážně u pacientů s akutní psychotické poruchy bez projevů agitovanosti, kdy je s pacientem navázána komunikace a pacient není agresivní ani není psychomotoricky neklidný, u kterého je po aplikaci předmětného přípravku možné pokračovat v léčbě v rámci specializované ambulantní péče, nebyly poskytnuty relevantní důkazy. Ústav také rovněž konstatoval, že Použití farmak parenterální cestou je indikované pouze v případě, že chorobné příznaky neklidu a úzkosti brání pacientovi v komunikaci s lékařem nebo vedou k ohrožení pacienta či jeho okolí a pacient odmítá přijmout léky per os. V případě, že nemocný spolupracuje, tedy není nutno přistupovat k rizikovější parenterální aplikaci, ale je možno přistoupit k podání perorální lékových forem s rychlejším vstřebáváním a tudíž i s dřívějším nástupem účinku S odkazem na spisový podklad Doporučení NICE 2014 Ústav dále uvedl, že je v těchto doporučených postupech uvedeno, že parenterální podání zuklopentixol acetátu může být považováno za možnost k rychlému zklidnění, když se dá jasně předpokládat, že pacient bude vykazovat násilné nebo narušené chování po delší dobu; pacient měl v minulosti dobrou a včasnou reakci na parenterální podání zuklopentixol acetátu; pacient měl v minulosti opakované parenterální podávání. S odkazem na SPC léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD a odborný spisový podklad Kopeček M. Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik. Klin Farmakol Farm 2012; 26(1): (dále jen Kopeček 2012 ), který byl do předmětné spisové dokumentace založen pod č. j. sukl85039/2015 a názvem dokumentu Kopecek_2012.pdf dne , Ústav uvedl, že Dle odborných podkladů je zuklopentixol-acetát vhodný zejména pro léčbu psychotických pacientů, kteří jsou agitovaní, neklidní, hostilní nebo agresivní (1) a dále v případě trvajícího neklidu nereagujícího na opakované podání antipsychotik p.o. a i.m. v kombinace s benzodiazepiny či jinými sedativy (6), což jsou pacienti, kteří jednoznačně splňují kritéria pro transport do lůžkového zařízení. Závěr Ústavu ke klinickému využití léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD je pak následující: Z uvedených skutečností vyplývá, že v případě spolupracujícího pacienta s akutní psychotickou poruchou bez projevů agitovanosti, který není agresivní ani psychomotoricky neklidný a je indikovaný k léčbě zuklopentixolem, je první volbou perorální podání zuklopentixolu v přípravku Cisordiol tbl, který je hrazen z prostředků zdravotního pojištění, a v případě nespolupracujícího pacienta s akutní psychotickou poruchou s agitovaností, neklidem, hostilitou a agresivitou a který je indikován k léčbě zuklopentixolem, je jednoznačně preferováno podání parenterální podání zuklopentixolu v přípravku Cisordiol- Acutard inj. s následnou léčbou v lůžkovém zařízení zdravotní péče. Zuklopentixolem vyvolaná sedace nastupující před samotným antipsychotickým účinkem, která se dostavuje Ministerstvo zdravotnictví 9

10 krátce po podání injekce, je výhodná právě z pohledu zklidnění pacienta při transportu v přednemocniční péči. Ústav v rámci páté finální hodnotící zprávy rovněž změnil návrh znění referenční indikace z úvodní terapie akutní psychotické ataky doprovázené agitovaností či neklidem u dospělých pacientů na úvodní terapie akutní psychotické ataky v přednemocniční péči. Odvolatel pak ve svém vyjádření ze dne , které bylo do předmětné spisové dokumentace založeno dne pod č. j. sukl93547/2015, konstatoval, že patrně došlo k nedorozumění mezi Ústavem a Psychiatrickou společností. Odvolatel zdůraznil některé pasáže stanoviska Psychiatrické společnosti ze dne zejména stran příliš pozvolného nástupu účinku léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD pro jeho použití u agitovaného pacienta, doložil i vlastní odborné podklady a požádal Ústav o posouzení předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD jako terapeuticky nezaměnitelného s ostatními předmětnými léčivými přípravky a volbu jiné referenční indikace pro léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD. Ústav se s vyjádřením odvolatele ze dne (včetně předložených odborných podkladů) vypořádal na straně 18 až 21 napadeného rozhodnutí a to podobným způsobem, jako v případě vypořádání stanoviska Psychiatrické společnosti. Žádosti odvolatele o vyřazení léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD z referenční skupiny č. 83/3 či o změnu referenční indikace tak Ústav nevyhověl. V odůvodnění Ústav například uvedl, že Ústav k namítanému pozvolnému nástupu účinku zuklopenthixolu v parenterální nedepotní lékové formě uvádí, že antipsychotický účinek sice nastupuje pozvolna, kdy farmakologické studie prokázaly účinek za 4 hodiny po parenterálním podání v nedepotní lékové formě, ale tato skutečnost není na překážku podání léku ve zvolené referenční indikaci, neboť se s výhodou využívá efektu přechodné sedace, kdy podání zuklopethixolu v nedepotní parenterální formě podání způsobuje přechodnou sedaci závislou na podané dávce, která se dostavuje krátce po podání injekce a po 8 hodinách dochází k jejímu podstatnému snížení.(1) Tato počáteční sedace je v akutní fázi psychózy obvykle výhodná, protože vede k uklidnění pacienta před nástupem antipsychotického účinku. Proti nevyřazení léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD z referenční skupiny č. 83/3 z důvodu jeho obdobného klinického využití v přednemocniční péči pak odvolatel brojí i ve svém odvolání a tento aspekt je společný většině jeho odvolacích námitek. Odvolací orgán se domnívá, že jádro odborného sporu mezi Ústavem, odbornou společností a odvolatelem tkví v tom, zda se v běžné klinické praxi předmětný injekční léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD s obsahem léčivé látky zuklopentixol používá či nepoužívá v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat, jako je tomu v případě použití předmětných injekčních léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER s obsahem léčivé látky haloperidol a TISERCIN s obsahem léčivé látky levomepromazin. Ministerstvo zdravotnictví 10

11 Mezi stranami přitom není sporu o možnosti použití předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN v této klinické situaci a odvolací orgán bez dalšího a s ohledem na shromážděné odborné podklady s takovou možností souhlasí. Odvolací orgán se tak nebude dále podrobně zabývat v odvolání odkazovanými spisovými podklady, které mají dokládat možnost použití předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat, jelikož tento aspekt napadeného rozhodnutí není sporný. Hlavní odborný argument Psychiatrické společnosti či odvolatele, proč se předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD v běžné klinické praxi nepoužívá k terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat, spatřuje odvolací orgán v příliš pozvolném nástupu účinku v řádu hodin. Například v Psychiatrickou společností odkazovaném odborném podkladu Pavlovský 2013 je uvedeno, že efekt nitrosvalově podaného zuklopentixolu nastupuje až po několika hodinách. Ústav se tento odborný argument snaží vyvrátit tím, že podle souhrnu údajů o přípravku (dále jen jako SPC ) dochází po podání předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD sice k nástupu antipsychotického účinku až za 4 hodiny, nicméně dochází i k přechodné sedaci (tzn. zklidnění), která je závislá na podané dávce, která se dostavuje krátce po podání injekce a která je v akutní fázi psychózy obvykle výhodná, protože vede k uklidnění pacienta před nástupem antipsychotického účinku. Odvolací orgán k tomu předně uvádí plnou citaci z SPC předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD ohledně přechodné sedace, která je následující: Zuklopenthixol způsobuje přechodnou sedaci závislou na podané dávce. Tato počáteční sedace je v akutní fázi psychózy obvykle výhodná, protože vede k uklidnění pacienta před nástupem antipsychotického účinku. Nespecifická sedace se dostavuje krátce po podání injekce, významná je po 2 hodinách a maxima dosahuje po 8 hodinách. Poté dochází k jejímu podstatnému snížení a zůstává slabá i přes opakované podání injekce. Dle názoru odvolacího orgánu pak odborná argumentace Ústavu stran efektu přechodné sedace způsobené podáním předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD, který má u agitovaných pacientů zajistit obdobné klinické využití jako v případě předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN problematicky naráží na dvě zásadní okolnosti. Za prvé je nutno upozornit, že přechodná sedace je závislá na dávce, přičemž Ústav zvolil ODTD zuklopentixolu ve výši 50 mg jednorázově, což je minimální doporučené běžné dávkování léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD dle jeho SPC (pozn. maximální je 150 mg jednorázově). Za druhé je nutno upozornit, že dle SPC léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD je tato sedace významná až po 2 hodinách. Pro srovnání - nástup významného účinku nitrosvalového podání léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN je v řádu desítek minut. Ministerstvo zdravotnictví 11

12 Odvolací orgán tak shledává hlavní odborný argument Psychiatrické společnosti a odvolatele, že pro použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat, je jeho účinek příliš pomalý, za racionální a náležitě odborně podložený. Odvolací orgán se přitom domnívá, že příliš pomalý nástup účinku léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD je dostatečným důvodem k jeho nepoužívání v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, kteří vyžadují transport k hospitalizaci (respektive v referenční indikaci). Kromě toho se Ústav ve své odborné argumentaci například rovněž opírá o následující citaci z SPC léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD: Zuklopenthixol-acetát je vhodný zejména pro léčbu psychotických pacientů, kteří jsou agitovaní, neklidní, hostilní nebo agresivní. K tomu odvolací orgán uvádí, že podobná pasáž Zuklopenthixol-dekanoát je vhodný zejména pro léčbu pacientů agitovaných, neklidných, hostilních nebo agresivních. je uvedena i v SPC depotního léčivého přípravku CISORDINOL DEPOT, ten však není určen k terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat, nýbrž je registrován jen pro použití v udržovací léčbě psychóz. Uvedená pasáž z SPC předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD tak dle názoru odvolacího orgánu bez dalšího nedokazuje, že tento léčivý přípravek je v běžné klinické praxi používán v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat. Co se týče doporučení pro použití zuklopentixolu v případě trvajícího neklidu nereagujícího na opakované perorální či nitrosvalové podání antipsychotik dle Ústavem odkazovaného podkladu Kopeček 2012, je toto jeho použití dle názoru odvolacího orgánu odlišné od použití ostatních předmětných léčivých přípravků, protože přichází v úvahu až při jejich nedostatečném účinku. Argumentaci Ústavu stran interpretace spisového podkladu Kopeček 2012 tak shledává odvolací orgán pro účely posouzení obdobného klinického využití předmětných léčivých přípravků jako irelevantní. Co se týče výjimečných případů použití zuklopentixolu k rychlému zklidnění pacienta dle Ústavem odkazovaného spisového podkladu Doporučení NICE 2014, neshledal odvolací orgán ve spisové dokumentaci žádné relevantní důkazy, které by náležitě dokládaly, že toto doporučení je v české klinické praxi akceptováno. Jinými slovy, ze spisové dokumentace není zřejmá přenositelnost zahraničního doporučení k výjimečnému použití zuklopentixolu za účelem rychlého zklidnění pacienta do podmínek běžné klinické praxe v ČR a to zejména v situaci, kdy Psychiatrická společnost jakoukoliv možnost použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat, neguje. Co se týče názoru Ústavu, že použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL- ACUTARD v terapii akutní psychózy bez projevů agitovanosti s následnou ambulantní péčí nebylo podloženo relevantními důkazy, je odvolací orgán toho názoru, že už ze samotného Ministerstvo zdravotnictví 12

13 SPC předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD je zřejmý nástup antipsychotického či významného sedativního účinku až v řádu hodin, a proto je dostatečně odborně podloženo jeho použití v běžné klinické praxi pouze u akutně psychotických pacientů nemající projevy agitovanosti. Ústav v rámci napadeného rozhodnutí přitom nijak nezpochybňuje tvrzení Psychiatrické společnosti, že rozhodujícím kritériem pro eventuální transport akutně psychotického pacienta do zdravotnického zařízení je míra jeho agitovanosti a ani odvolací orgán nemá žádný objektivní důvod o tomto tvrzení odborné společnosti pochybovat. V takovém případě pak lze konstatovat, že pacient s akutní psychózou bez projevů agitovanosti, kterému bude podán předmětný léčivý přípravek CISORDINOL- ACUTARD, bude dále léčen především ambulantně. Stav tohoto pacienta se sice může teoreticky dále zhoršit tak, že nakonec bude nezbytná jeho hospitalizace, tato situace však již přesahuje rámec posouzení napadeného rozhodnutí, jelikož primárně je předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD určen pro pacienty, u kterých se akutní hospitalizace nepředpokládá. Co se týče tvrzení Ústavu, že použití parenterálních léčiv je indikované pouze v případě, kdy chorobné příznaky neklidu a úzkosti brání pacientovi v komunikaci s lékařem nebo vedou k ohrožení pacienta či jeho okolí a pacient odmítá přijmout léky per os a v případě, že nemocný spolupracuje, není nutno přistupovat k rizikovější parenterální aplikaci, ale je možno přistoupit k podání perorální lékových forem, je odvolací orgán toho názoru, že toto tvrzení Ústavu je v dané situaci nepřiléhavé. Dle názoru odvolacího orgánu totiž i akutně psychotický pacient bez projevů agitovanosti nemusí dostatečně spolupracovat stran užívání perorálních antipsychotik, a proto se jeví nitrosvalové podání předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v této situaci jako opodstatněné. S ohledem na výše uvedené odvolací orgán nesouhlasí s odborným posouzením uvedeným v napadeném rozhodnutí, že klinické využití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD je obdobné ke klinickému využití předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN v referenční indikaci. Dle názoru odvolacího orgánu se totiž předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD na rozdíl od předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN v běžné klinické praxi nepoužívá v terapii akutní psychózy u agitovaných pacientů, které je nutno následně hospitalizovat (respektive ve zvolené referenční indikaci). Odvolací orgán je pak toho názoru, že v předmětném správním řízení bylo nutno vyřadit předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD z referenční skupiny č. 83/3, jelikož se s ohledem na důkazní situaci jeho klinické využití jeví jako rozdílné od předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN. Jelikož na základě posouzení spisové dokumentace nelze předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD zařadit do referenční skupiny č. 83/3, je tato okolnost důvodem pro zrušení napadeného rozhodnutí v rozsahu výroku č. 2, kterým napadené rozhodnutí tento předmětný léčivý přípravek do referenční skupiny č. 83/3 zařadilo a vrácení věci Ústavu v rozsahu výroku č. 2 k novému projednání. Ministerstvo zdravotnictví 13

14 V daném případě přitom odvolací orgán neshledává důvody pro rušení ostatních výroků napadeného rozhodnutí (tj. výroku č. 1 o stanovení výše základní úhrady referenční skupiny č. 83/3, či výroků č. 3 a 4 o změně výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN a jejich zařazení do referenční skupiny č. 83/3), jelikož základní úhrada referenční skupiny č. 83/3 není založena na výši ceny léčivého přípravku s obsahem léčivé látky zuklopentixol a podmínky úhrady předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN nejsou s podmínkami úhrady léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD nijak zjevně provázány. Bude tak rozhodnuto v části věci a Ústav, vázán právním názorem odvolacího orgánu, následně vydá rozhodnutí, kterým rozhodne o zbytku věci. V. Námitku č. 2 odvolatele, že použití předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v referenční indikaci úvodní terapie akutní psychotické ataky v přednemocniční péči je dle názoru odvolatele nepřezkoumatelné a neodpovídá aktuální klinické praxi, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolatel odkazuje na řadu odborných podkladů s tím, že předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD se nepoužívá v přednemocniční péči, přičemž referenční indikace byla v rámci napadeného rozhodnutí stanovena jako úvodní terapie akutní psychotické ataky v přednemocniční péči. Odvolací orgán konstatuje, že tato námitka odvolatele je velmi těsně provázána s jeho námitkou č. 1, a proto odvolací orgán v podrobnostech odkazuje právě na své vypořádání v rámci článku č. IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán souhlasí s tím, že v souladu s dostupnou důkazní situací se předmětný léčivý přípravek CISORDINOL- ACUTARD v běžné klinické praxi nepoužívá v rámci přednemocniční péče. Tuto okolnost dostatečně prokazuje jednak stanovisko Psychiatrické společnosti ze dne , dle kterého je rozhodujícím kritériem pro eventuální transport pacienta do zdravotnického zařízení (hospitalizaci) míra jeho agitovanosti a dále například SPC předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD či odborný spisový podklad Pavlovský 2013, dle kterých je nástup účinku tohoto léčivého přípravku až v řádu hodin, což je u agitovaného pacienta nepostačuje. Jelikož je nepoužívání předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD v rámci přednemocniční péče dostatečně zřejmé z výše uvedeného, není potřeba se zde blíže zabývat dalšími odbornými spisovými podklady, které odvolatel za účelem prokázání stejných okolností dokládá v rámci svého odvolání. VI. Námitku č. 3 odvolatele, že je ve spisové dokumentaci korektně a dostatečně podloženě vyjasněn rozdíl mezi klinickým využitím haloperidolu a zuklopentixolu ve vztahu k následné Ministerstvo zdravotnictví 14

15 hospitalizaci, a proto má být předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD vyřazen z referenční skupiny č. 83/3, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolatel pak zejména upozorňuje na pomalý nástup účinku předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD, a tak i nevhodnost jeho použití u agitovaných pacientů, kteří mají být odesláni k hospitalizaci. Odvolací orgán konstatuje, že tato námitka odvolatele je velmi těsně provázána s jeho námitkou č. 1, a proto odvolací orgán v podrobnostech odkazuje právě na své vypořádání v rámci článku č. IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán souhlasí s tím, že v souladu s dostupnou důkazní situací se předmětný léčivý přípravek CISORDINOL- ACUTARD v běžné klinické praxi nepoužívá u agitovaných pacientů v rámci přednemocniční péče, jako je tomu v případě běžného použití předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL-RICHTER a TISERCIN. Dle názoru odvolacího orgánu tak měl být předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD v rámci napadeného rozhodnutí správně vyřazen z referenční skupiny č. 83/3, což se však nestalo. VII. Námitku č. 4 odvolatele, že v napadeném rozhodnutí uvedené nežádoucí účinky předmětných léčivých přípravků jsou rozporné, a že na základě důkazů odkazovaných v odvolání či na základě spisových podkladů nesplňují předmětné léčivé přípravky podmínku v zásadě terapeutické zaměnitelnosti z důvodu odlišného bezpečnostního profilu, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán konstatuje, že odvolatel v rámci této námitky neupozorňuje na žádné konkrétní pochybení (žádné konkrétní rozpory v hodnocení) Ústavu ve věci interpretace nežádoucích účinků předmětných léčivých přípravků či na žádné konkrétní pochybení Ústavu ve věci nesprávné interpretace spisových podkladů (včetně absence uvedení konkrétních podkladů) stran odlišného bezpečnostního profilu. Jinými slovy, odvolatel tuto svou námitku nijak blíže neodůvodňuje. Odvolací orgán k tomu uvádí, že posouzení bezpečnostních rozdílů mezi předmětným léčivým přípravkem CISORDINOL-ACUTARD a předmětnými léčivými přípravky HALOPERIDOL- RICHTER a TISERCIN je v danou chvíli irelevantní, protože tyto léčivé přípravky nelze z důvodu odlišného klinického využití považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné (blíže viz článek č. IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí) a ve správním řízení se zpravidla posuzuje bezpečnost léčivých přípravků s ohledem na jejich použití ve společné indikaci. Dále odvolací orgán konstatuje, že Ústav se posouzením bezpečnosti předmětných léčivých přípravků zabývá například na straně 25 až 27 napadeného rozhodnutí. Hodnocení bezpečnosti léčivých přípravků s obsahem zuklopentixolu (viz výše) či chlorpromazinu (není hrazený) je přitom v danou chvíli irelevantní. Z napadeného rozhodnutí přitom nejsou bez Ministerstvo zdravotnictví 15

16 dalšího zřejmé takové rozdíly v bezpečnosti předmětných léčivých přípravků HALOPERIDOL- RICHTER a TISERCIN, aby bylo nutno v jejich případě přistoupit k jejich vyřazování ze společné referenční skupiny č. 83/3. VIII. Námitku č. 5 odvolatele, že stanovení výše ODTD zuklopentixolu jako jednorázové podání 50 mg postupem dle ustanovení 18 odst. 5 vyhlášky č. 92/2008 Sb. je nesprávné, jelikož doporučení odborné společnosti uvádí, že dávka 50 mg je účinná 2 až 3 dny, čili jako 20 mg/den (50mg/2,5dne) a že jednorázové podání předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD při poskytování přednemocniční péče je nepřezkoumatelné, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolací orgán konstatuje, že tato námitka odvolatele je velmi těsně provázána s jeho námitkou č. 1, a proto odvolací orgán v podrobnostech odkazuje právě na své vypořádání v rámci článku č. IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán uvádí, že jelikož se předmětný léčivý přípravek CISORDINOL-ACUTARD v běžné klinické praxi nepoužívá v Ústavem zvolené referenční indikaci, nelze jeho dávkování v této indikaci akceptovat jako ODTD pro léčivou látku zuklopentixol. Odvolací orgán však nevylučuje možnost, že v dalším průběhu předmětného správního řízení bude výše ODTD zuklopentixolu opět stanovena ve stejné výši, tentokráte však s ohledem na jinou indikaci. IX. Námitku č. 6 odvolatele, že relevantní odborné podklady svědčí o terapeutické nezaměnitelnosti léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD s ostatními předmětnými léčivými přípravky, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolatel v rámci této námitky odkazuje na řadu odborných podkladů (například aktualizaci Doporučení NICE 2014 z roku 2015). Odvolací orgán konstatuje, že tato námitka odvolatele je velmi těsně provázána s jeho námitkou č. 1, a proto odvolací orgán v podrobnostech odkazuje právě na své vypořádání v rámci článku č. IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán souhlasí s odvolatelem, že stávající důkazní situace prokazuje nutnost vyřazení předmětného léčivého přípravku CISORDINOL-ACUTARD z referenční skupiny č. 83/3. Všechny potřebné důkazy pro účely učinění tohoto závěru jsou odvolacím orgánem komentovány výše (zejména viz článek č. IV. a V. odůvodnění tohoto rozhodnutí) a ostatní důkazy, které odvolatel za účelem prokázání stejných okolností dokládá v rámci svého odvolání, zde již není potřeba blíže rozebírat. X. Ministerstvo zdravotnictví 16

17 Námitku č. 7 odvolatele, že u pacientů s akutní psychózou, kterou doprovází agrese vůči sobě či okolí, jde o urgentní stav a hrozí nebezpečí z prodlení, aplikují se zde léčiva působící v řádu minut, přičemž v této indikaci se nikdy nesetkáváme s aplikací zuklopentixolu, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolatel v rámci této námitky opět odkazuje na řadu odborných podkladů. Odvolací orgán konstatuje, že tato námitka odvolatele je velmi těsně provázána s jeho námitkou č. 1, a proto odvolací orgán v podrobnostech odkazuje právě na své vypořádání v rámci článku č. IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán souhlasí s odvolatelem, že předmětný léčivý přípravek nelze ve zvolené referenční indikaci použít zejména proto, že jeho antipsychotický účinek či významný sedativní účinek nastává až v řádu hodin. Všechny potřebné důkazy pro účely učinění tohoto závěru jsou odvolacím orgánem komentovány výše (zejména viz článek č. IV. a V. odůvodnění tohoto rozhodnutí) a ostatní důkazy, které odvolatel za účelem prokázání stejných okolností dokládá v rámci svého odvolání, zde již není potřeba blíže rozebírat. XI. Na základě všech výše uvedených důvodů bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výrokové části tohoto rozhodnutí. P o u č e n í : Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Rozdělovník: Na úřední desku PharmDr. Alena Tomášková v. r. ředitelka odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 17