Hypertenze. Hypertenze

Transkript

1 Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi Obsah Zpráva o sympoziu (Novoměstská radnice) (str. 3) III. sympozium Arteriální hypertenze 6. dubna 2005, Praha Cena za nejlepší publikovanou práci (str. 8) Světový den hypertenze (str. 9) 14. květen 2005 Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku (str. 13) Společná doporučení českých odborných společností změny proti návrhu uveřejněnému v bulletinu Hypertenze 1/2005 Genetické vyšetření u pacientů s nádory vycházejícími z autonomního nervového systému (str. 18) Informace pro členy České společnosti pro hypertenzi XV th European Meeting on Hypertension (str. 21) Milán, června 2005 Výsledky velkých klinických studií (str. 28) BENEDICT (str. 28) TROPHY (str. 34) Advanced Course on Hypertension (str. 36) Ze života společnosti (str. 37) Otec Trimepranolu se dožívá 85 let Kalendář akcí (str. 39) VIII. ročník 2/2005

2 Vážené kolegyně, vážení kolegové, otevíráte již 16. číslo našeho bulletinu, který nadále sponzoruje farmaceutická společnost AstraZeneca. Velmi si vážíme této podpory a jsme si vědomi, že bez ní by nebylo možné zajistit vynikající technickou kvalitu bulletinu. V novém čísle bulletinu najdete přehledně uvedené změny v prevenci kardiovaskulárních onemocnění (ve srovnání s již dříve uvedeným návrhem Společných doporučení českých odborných společností, viz bulletin HYPERTENZE 1/2005), dále uvádíme novinky z posledního kongresu Evropské společnosti pro hypertenzi a další zajímavé aktuality z oblasti hypertenze či ze života naší společnosti. Jsme rádi, že Česká společnost pro hypertenzi podporuje díky sponzorům (Servier, s.r.o. a PRO.MED.CS Praha a.s.) vědecko-výzkumné aktivity našich členů (cena ČSH, grant ČSH). Pro letošní XXII. konferenci naší společnosti v Českém Krumlově jsme pro Vás připravili zajímavý a atraktivní program, sestávající nejen z výsledkových sdělení, ale i z přehledných témat prezentovaných renomovanými zahraničními osobnostmi (prof. A.M. Heagerty, prof. P. Nilsson, prof. G.P. Rossi). Tradičně organizujeme sekci HOT-LINES a nově jsme zařadili do programu i přednášku na aktuální téma (HOT-TOPIC) a diskusní panel expertů, zabývajících se kombinační léčbou hypertenze. Jsme velmi rádi, že na programu naší konference již tradičně participují pracovní skupiny České kardiologické společnosti (Srdeční selhání a Preventivní kardiologie). Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi V Praze dne 17. září 2005 www. hypertension.cz Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi! 2

3 III. SYMPOZIUM Arteriální hypertenze: současné klinické trendy Praha, 6. dubna 2005 Jiří Widimský jr. Sympozia s hypertenzní tematikou v prostorách Novoměstské radnice se pomalu začínají stávat tradicí. Dne 6. dubna 2005 proběhl již III. ročník této akce s názvem Arteriální hypertenze: současné klinické trendy. Organizačně bylo toto sympozium zajištěno stejně jako v předchozích letech agenturou Galén-symposion s.r.o. a Centrem pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty v Praze. Akce byla pořádána ve spolupráci se třemi dalšími odbornými společnostmi, zejména Českou společností pro hypertenzi, dále Českou kardiologickou společností a Českou internistickou společností ČLS JEP. Sympozia se zúčastnilo více než 400 lékařů, což svědčí o narůstajícím zájmu o tak komplexní mezioborovou problematiku, jakou je arteriální hypertenze. Program sympozia tvořila tradičně přehledná sdělení pozvaných řečníků. Tematické okruhy zahrnovaly následující problematiku: Obezita a hypertenze, nové farmakologické přístupy, metabolický syndrom a KV riziko, hypertenze a ateroskleróza, postavení antagonistů aldosteronových receptorů v léčbě hypertenze, feochromocytom, spánková apnoe, cílový krevní tlak u renálních chorob, diabetická nefropatie, hypertenze a hypertrofie levé komory srdeční, hypertenze v těhotenství, hypertenzní krize, hypertenze a ICHS, kontrola hypertenze, farmakologická léčba hypertenze. Podrobný odborný program sympozia byl následující: 9,05 10,25 Hypertenze a metabolické faktory předsedající: Š. Svačina, R. Cífková 9,05 9,25 Š. Svačina: Obezita a hypertenze, nové farmakologické přístupy 9,25 9,45 M. Souček: Hypertenze a spánková apnoe 9,45 10,05 H. Rosolová: Hypertenze u metabolického syndromu a u syndromu inzulinové rezistence z pohledu KV rizika 10,05 10,25 R. Holaj: Antihypertenzní léčba u normotenze a ateroskleróza 10,50 12,20 Hypertenze, ledviny, nadledviny předsedající J. Widimský jr., V. Monhart 10,50 11,00 J. Widimský jr.: Význam komplexního vyšetření u těžké hypertenze 11,00 11,20 K. Pacák: Nové postupy v biochemické diagnostice a lokalizaci feochromocytomu 11,20 11,40 T. Zelinka: Postavení antagonistů aldosteronových receptorů v léčbě hypertenze 11,40 12,00 V. Tesař Jaký je cílový krevní tlak R. Ryšavá: u onemocnění ledvin dle dostupných důkazů? 12,00 12,20 V. Monhart: Jsou inhibitory ACE a antagonisté angiotenzinu lékem volby u každého hypertenzního diabetika nebo až u pacientů s diabetickou nefropatií? 3

4 13,30 15,10 Hypertenze, srdce, CNS předsedající: H. Rosolová, J. Špinar 13,30 13,50 A. Linhart: Hypertenze a hypertrofie levé komory srdeční 13,50 14,10 P. Widimský Vliv hypertenze na časné (jménem autorů osudy nemocných ve studii studie PRAGUE-2): PRAGUE-2 14,10 14,30 J. Hradec: Jsou rozdíly mezi inhibitory ACE v terapii KV chorob? 14,30 14,50 J. Vítovec: Jsou rozdíly mezi betablokátory v terapii kardiovaskulárních chorob? 14,50 15,10 K. Horký: Hypertenzní krize 15,30 16,30 Kontrola hypertenze v klinické praxi předsedající: K. Horký, S. Býma 15,30 15,50 J. Widimský sr.: Stav kontroly hypertenze pacientů v ordinacích 150 praktických lékařů v České republice 15,50 16,10 J. Špinar: Kontrola a léčba hypertenze při propuštění z nemocnice (srovnání kardiologické interní kliniky s okresní nemocnicí) 16,10 16,30 M. Grundmann: Stav farmakoterapie u těžších forem hypertenze 16,30 17,50 Léčba hypertenze předsedající: J. Widimský sr., J. Filipovský 16,30 16,50 R. Cífková: Hypertenze v těhotenství 16,50 17,10 J. Filipovský: Jak postupovat u nemocného s počínající hypertenzí? 17,10 17,30 J. Widimský jr.: Jsou všechna antihypertenziva stejná? 17,30 17,50 J. Ceral: Využíváme správně všech možností ovlivnění kardiovaskulárního rizika hypertoniků? 17,50 17,55 Zakončení sympozia J. Widimský jr., Š. Svačina Sympozium bylo slavnostně zahájeno děkanem 1. lékařské fakulty a přednostou III. interní kliniky prof. Svačinou a autorem tohoto příspěvku. Hypertenze a metabolické faktory V první přednášce se prof. Š. Svačina věnoval novým farmakologickým přístupům u obezity ve vztahu k regulaci krevního tlaku. Sibutramin a orlistat snižují krevní tlak u hypertoniků i při dlouhodobém podávání, zatímco u normotoniků se hodnoty TK prakticky nemění. Slibnou látkou se jeví rimonabant, který blokuje receptory pro kanabinoidy typu CB-1 přítomné v centrálním a periferním nervovém systému. Podávání rimonabantu vede k poklesu hmotnosti, zvýšení HDL-cholesterolu a snížení C-reaktivního proteinu. Rimonabant navíc i usnadňuje odvykání kouření. Krevní tlak se však překvapivě významně nemění. Poslední data naznačují, že i některá antihypertenziva (centrálně působící látky typu agonistů imidazolinových receptorů) mohou příznivě ovlivňovat tělesnou hmotnost. Problematice obstrukční spánkové apnoe (OSA) se věnoval doc. M. Souček. Prevalence OSA je v populaci překvapivě vysoká a mnoho případů pravděpodobně díky obtížné diagnostice uniká pozornosti. OSA vede k výraznému zvýšení aktivity sympatiku s následným vznikem hypertenze (denní i noční) se zvýšenou variabilitou krevního tlaku, zvýšenou srdeční frekvencí a narušením renálních regulačních mechanismů krevního tlaku. Díky zvýšené aktivitě sympatiku dochází ke vzniku leptinové a inzulinové rezistence s následným rozvojem obezity a poruchou metabolismu lipidů. Zdá se také, že OSA má významné prozánětlivé a prokoagulační účinky. Kombinace OSA se znaky typickými pro metabolický syndrom je někdy označována jako syndrom Z. Prof. H. Rosolová se zabývala otázkami souvisejícími s kardiovaskulárním rizikem u metabolického syndromu a diagnostickými kritérii metabolického syndromu. Mezi prokázané abnormality související s inzulinovou rezistencí patří celá řada patologických situací jako je glukózová intolerance, dyslipidemie, endotelová dysfunkce, zvýšená aktivita prokoagulačních faktorů, zvýšené markery zánětu či zvýšená sekrece testosteronu. Novější studie ukazují, že metabolický syndrom a syndrom inzulinové rezistence jsou odlišné v celé řadě antropometrických, hemodynamických a metabolických parametrů. Dr. R. Holaj se věnoval problematice účinku antihypertenziv u normotenzních osob. Výsledky některých studií z nedávné doby ukazují, že snížení krevního tlaku dále pod hodnoty 130/80 mmhg může vést ke zpomalení progrese koronární 4

5 aterosklerózy u nemocných s ICHS. Není zatím zcela jasné, zda je profit důsledkem samotného snížení krevního tlaku nebo zda jde o specifické působení některých antihypertenziv. Hypertenze, ledviny, nadledviny Prof. J. Widimský jr. ve své přednášce stručně shrnul význam komplexního vyšetření u těžké hypertenze. Podrobnější klinické vyšetření může vést u těchto forem hypertenze k odhalení sekundární etiologie, a tak potenciálně i k možnosti trvalého vyléčení. Detailnější klinická analýza s využitím 24hodinového monitorování krevního tlaku může vést k racionalizaci antihypertenzní léčby, a tím ke zlepšení kontroly hypertenze. Význam pečlivějšího rozboru antihypertenzní léčby ilustruje relativně časté chybění diuretik v troj- a čtyřkombinační léčbě. Podrobnější klinické vyšetření může vést v řadě případů i k přesnější diagnostice poškození cílových orgánů a přidružených onemocnění. Tato zjištění mohou pak mít přímý dopad na terapeutické postupy s možným příznivým ovlivněním životní prognózy nemocných s hypertenzí. Doc. K. Pacák z Endokrinologického centra v Bethesdě (USA) shrnul současné diagnostické postupy u pacientů s feochromocytomem. Stále větší klinický význam nabývá genetické vyšetření, protože se ukazuje, že feochromocytom se vyskytuje jako součást několika vrozených syndromů (MEN II, von Hippelovy-Lindauovy choroby [VHL] a neurofibromatózy 1. typu [NF1]). Nově jsou popisovány i zárodečné mutace genů pro podjednotky sukcinyldehydrogenázy D a B (SDHD, SDHB), které kódují mitochondriální enzymy, zapojené do dýchacího řetězce. V biochemické diagnostice feochromocytomu se jeví výhodné stanovení volných plazmatických metanefrinů. Mezi funkční zobrazovací metody používané v diagnostice feochromocytomu patří scintigrafie s využitím 123 I- nebo 131 I-MIBG a pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím 18 F-fluorodopaminu, 18 F-dihydroxyphenylalaninu, 11 C-hydroxyefedrinu nebo 11 C-adrenalinu. Je třeba si uvědomit, že maligní feochromocytom může podlehnout dediferenciaci se ztrátou specifických neurotransmiterů, což může znemožnit akumulaci uvedených izotopů, a tím i lokalizaci. Postavením antagonistů aldosteronových receptorů v léčbě hypertenze se zabýval dr. T. Zelinka. Zdá se, že dochází k určité renezanci použití těchto látek díky stále častějšímu záchytu nových případů primárního hyperaldosteronismu. Příslibem do budoucna se ukazuje býti eplerenon, látka s vyšší afinitou k mineralokortikoidním receptorům a s menším progestačním působením s následným nižším výskytem nežádoucích účinků ve srovnání se spironolaktonem. Klinické zkušenosti několika posledních let ukazují, že antagonisty mineralokortikoidních receptorů lze úspěšně použít i v dalších klinických situacích jako je nízkoreninová esenciální hypertenze, rezistentní hypertenze či hypertenze spojená s nefropatií, kde spironolakton může přispívat k redukci proteinurie. Doc. R. Ryšavá (spoluautor sdělení prof. V. Tesař) diskutovala otázku cílového krevního tlaku u onemocnění ledvin dle dostupných důkazů. Podle současných dat se zdá, že máme relativně nedostatečné důkazy o příznivém renoprotektivním a kardioprotektivním účinku nižších cílových hodnot krevního tlaku. Za jednoznačně prokázané ve vztahu k renoprotektivitě lze považovat cílové hodnoty krevního tlaku pod 115/75 mmhg u nemocných s pokročilejší chronickou renální insuficiencí a proteinurií alespoň 1 g/24 h. Prof. V. Monhart ve svém sdělení shrnul současné názory na použití inhibitorů ACE a AT 1 -blokátorů u diabetiků s hypertenzí se současně přítomnou nebo nepřítomnou diabetickou nefropatií. U diabetiků 2. typu se zdá, že renoprotektivní účinek inhibitorů ACE a AT 1 -blokátorů je srovnatelný. Léčba oběma těmito skupinami antihypertenziv je u diabetiků 2. typu indikována jednoznačně v případě hypertenze, v případě mikroalbuminurie u diabetes mellitus 2. typu jsou látky interferující se systémem renin-angiotenzin-aldosteron indikovány nejen u hypertenze, ale i v případě normotenze. Hypertenze, srdce, CNS Prof. A. Linhart se ve své přednášce zabýval problematikou hypertrofie levé komory srdeční u hypertenze. Hypertrofie a remodelace levé komory jsou významnými prognostickými ukazateli kardiovaskulární morbidity a mortality. Echokardiografický průkaz zvýšené hmotnosti levé komory srdeční je indikací k časnému zahájení farmakologické léčby i u nemocných s mírnou hypertenzí. Podle metaanalýzy vlivu farmakologické léčby na snížení hmotnosti levé komory srdeční jsou nejvhodnějšími látkami u hypertenze spojené s hypertrofií srdeční sartany, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Vlivem hypertenze na časné osudy nemocných ve studii PRAGUE-2 se ve svém sdělení zabýval prof. P. Widimský. Z výsledků této studie vyplývá, že hypertonici s akutním infarktem myokardu, léčení trombolýzou, mají vyšší riziko úmrtí a cévní mozkové příhody než normotonici léčení trombolýzou a než všichni nemocní léčení perkutánní koronární intervencí (PCI). Všichni hypertonici s akutním infarktem myokardu a elevacemi ST by měli být léčeni PCI. Trombolýza představuje terapeutickou alternativu pouze pro pacienty s akutním infarktem myokardu bez hypertenze v anamnéze. Prof. J. Hradec se ve své přednášce zabýval otázkou možných rozdílů mezi jednotlivými inhibitory ACE v terapii kardiovaskulárních onemocnění. Podnět k této diskusi daly rozdílné výsledky recentních studií s inbibitory ACE u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (studie EUROPA a PEACE). Prof. J. Vítovec si všímal potenciálních rozdílů mezi betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Existuje celá řada rozdílů mezi jednotlivými betablokátory, a to jak z hlediska farmakokinetického, tak i farmakodynamického. Tyto rozdíly mohou vysvětlit rozdílnou účinnost těchto látek 5

6 v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. U nekomplikované hypertenze lze použít všechny u nás registrované přípravky, u srdečního selhání však jen bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK a nebivolol. U ICHS nejsou vhodné kardioselektivní betablokátory bez ISA či s nižší ISA. V případě arytmií jsou nejvhodnější kardioselektivní betablokátory, kromě látek obvykle používaných v léčbě hypertenze můžeme s úspěchem použít i esmolol či sotalol. Prof. K. Horký shrnul současné názory na terapeutickou strategii u hypertenzní krize. Pro léčbu jak emergentní, tak i urgentní hypertenzní krize máme k dispozici řadu potenciálně vhodných a méně vhodných substancí, jejichž použití se řídí vyvolávající příčinou hypertenzní krize a možnými přítomnými kontraindikacemi. V léčbě urgentní formy se často používá perorálně podaný captopril, u kterého je antihypertenzní účinek závislý na intravaskulárním objemu, známá je potenciace účinku diuretiky. Cílem léčby po zvládnutí akutního stavu je nastavení pacienta na dlouhodobou léčbu, obvykle dvěma až třemi antihypertenzivy, s častějšími kontrolami v počátečním období. Prognóza nemocných s hypertenzní krizí se díky pokroku ve farmakoterapii výrazně zlepšila. non-compliance k léčbě, intolerance použitých antihypertenziv, pseudohypertenze, zvýšení plazmatického objemu, obezita nebo nadváha, spánková apnoe a další formy sekundární hypertenze. Podle retrospektivní studie autora vedla adekvátní úprava antihypertenzní léčby u tzv. farmakorezistentní hypertenze k normalizaci systolického TK u 50 % a k normalizaci diastolického TK u dalších 50 % pacientů. Nejčastější chybou v kombinační léčbě byla absence diuretika. Kontrola hypertenze v klinické praxi Prof. J. Widimský sr., analyzoval kontrolu hypertenze u 150 praktických lékařů v České republice. Podle očekávání, prezentovaná data potvrdila vysokou prevalenci hypertenze, ve věkovém pásmu nad 45 let činila plných 78 %. Pouze 18,4 % hypertoniků bylo účinně léčeno, což je stav velmi podobný situaci v Německu, kde obdobně koncipovaná studie u praktických lékařů (HYDRA) zjistila účinnou kontrolu u 18,7 % pacientů. Je tedy patrné, že úroveň léčby hypertenze v ordinacích praktických lékařů je na stejné úrovni jako v Německu. Situace není lepší ani v jiných vyspělých zemích. Významný podíl na špatné kontrole hypertenze nesou sami pacienti. Podle průzkumu studie DRIVE 15 % nemocných přiznalo užívání předepsané antihypertenzní medikace jen 1x týdně! Prof. J. Špinar se ve svém sdělení zabýval otázkou kontroly a léčby hypertenze při propuštění z nemocnice (srovnání interní kardiologické kliniky s okresní nemocnicí). Kardiologická klinika měla nižší vstupní i propouštěcí hodnoty krevního tlaku. Nejčastější lékovou skupinou doporučovanou k léčbě hypertenze jsou v interních typech nemocnic inhibitory ACE, na kardiologické klinice betablokátory, což může být důsledkem odlišné skladby pacientů. Nejčastější dvojkombinace jsou inhibitory ACE a diuretika (interní oddělení), respektive inhibitory ACE a betablokátory (kardiologická klinika). Doc. M. Grundmann analyzoval ve své přednášce stav farmakoterapie u těžších forem hypertenze. Nejčastější příčiny rezistence na léčbu jsou následující: nevhodné kombinace a nedostatečné dávkování, lékové interakce, Léčba hypertenze Doc. R. Cífková shrnula současná doporučení pro léčbu hypertenze v těhotenství jak z hlediska definice a klasifikace hypertenze v těhotenství, tak i z hlediska terapeutických přístupů. Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotných žen se systolickým krevním tlakem mmhg nebo diastolickým krevním tlakem mmhg. Krátkodobá hospitalizace je vhodná pro diagnózu těžké gestační hypertenze a k vyloučení preeklampsie, kde jediným účinným léčebným prostředkem je porod. Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického TK 140 mmhg nebo diastolického TK 90 mmhg u žen s gestační hypertenzní bez proteinurie nebo s preexistující hypertenzí před 28. týdnem těhotenství. Doc. J. Filipovský se zabýval problematikou klinického přístupu k počínající hypertenzi a k hypertenzi v mladém věku. Pro počínající hypertenzi a hypertenzi mladého věku neexistuje podle doporučení žádná jednoznačná preference některé ze skupin antihypertenziv. Při zvažování typu farmakologické léčby je nutné vzít v úvahu prokázanou teratogenitu inhibitorů ACE a AT 1 -blokátorů, proto by se tyto dvě skupiny antihypertenziv neměly podávat ženám ve fertilním věku. V současné době běží studie TROPHY, která by měla dát odpověď na otázku, zda lze farmakologickou léčbou dosáhnout prevence vzniku hypertenze u nemocných s tzv. vysokým normálním krevním tlakem (podrobnějí viz str ). Prof. J. Widimský jr. ve své přednášce diskutoval otázku, zda jsou všechna antihypertenziva stejná. Snížení krevního tlaku se zdá být u arteriální hypertenze nejdůležitějším 6

7 opatřením a druh použitého antihypertenziva má dle mnohých názorů jen druhořadý význam. Přesto existuje v klinické praxi celá řada situací, kde má správný výběr antihypertenziva prioritní význam. Patří sem jedinci s diabetes mellitus či vyšším rizikem jeho vzniku, kde jsou upřednostňovány látky blokující systém renin-angiotenzin- -aldosteron. Mezi jednotlivými skupinami antihypertenziv existují i rozdíly v ovlivnění regrese hypertrofie levé komory srdeční, nejúčinnější jsou v této indikaci AT 1 -blokátory, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Zdá se, že určité rozdíly mezi antihypertenzivy se týkají i příznivého ovlivňování rizika vzniku demence a deteriorace kognitivních funkcí. Nitrendipin příznivě ovlivňuje riziko vzniku jak vaskulární, tak i alzheimerovské demence (studie SYST-EUR). Ve studii PROGRESS vedlo podávání inhibitorů ACE (+ event. diuretik) ke snížení incidence demence u pacientů po proběhlé cévní mozkové příhodě. Dr. J. Ceral se zabýval otázkou správného farmakologického ovlivňování kardiovaskulárního rizika hypertoniků. Metaanalýza studií antihypertenzní léčby ukázala, že snížení rizika v důsledku poklesu krevního tlaku nedosahuje očekávané úrovně vypočítané na základě epidemiologických studií. Zvýšené kardiovaskulární riziko nelze samotnou úpravou TK zcela odstranit. Příčinou může být již vyvinutá ateroskleróza v době zahájení léčby hypertenze anebo přítomnost dalších rizikových faktorů. Úroveň farmakologické intervence dalších rizikových faktorů (zejména používání statinů) je stále nedostatečná. Cílových hodnot celkového a LDL-cholesterolu dosahuje pouze zhruba 50 % hypertoniků. Závěr Je potěšitelné, že od I. ročníku sympozia na Novoměstské radnici v roce 2003 pozorujeme trvale rostoucí zájem nejen ze strany internistů, kardiologů, nefrologů a endokrinologů, ale i ze strany praktických lékařů. Přesto bychom rádi neměnili současný jednodenní charakter sympozia, který usnadňuje návštěvu sympozia lékařům různých odborností. Chtěli bychom poděkovat za velmi dobrou organizaci celé akce agentuře Galén-symposion s.r.o. v čele s Mgr. H. Středovou a rovněž všem následujícím participujícím firmám (uváděno v jednotlivých kategoriích v abecedním pořadí): Hlavní sponzoři: AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Pfizer, spol. s r.o. PRO.MED. CS Praha a.s. Sanofi-Aventis Servier, s.r.o. Zentiva CZ s.r.o. Sponzoři: Abbott Laboratories, s.r.o. Apotex ČR, spol. s r.o. Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Berlin-Chemie Menarini Group CELIMED s r.o. ICN Czech Pharma s.r.o. IVAX Pharmaceuticals s.r.o. KRKA, zastoupení pro ČR Laboratoires Fournier s.r.o. Novartis s.r.o. Richter Gedeon RT Roche s.r.o. Stimcare s.r.o. Příští ročník sympozia je plánován na 5. dubna 2006, opět v prostorách Novoměstské radnice v Praze. 7

8 CENA ZA NEJLEPŠÍ PUBLIKOVANOU ORIGINÁLNÍ PRÁCI V OBLASTI ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Výbor České společnosti pro hypertenzi, díky podpoře firmy Servier, s.r.o., v letošním roce opět uděluje ceny za nejlepší publikované originální práce pro autory mladší 40 let (za období od do ). Je potěšitelné, že stejně jako v minulých letech, se i v letošním roce sešla řada velmi kvalitních původních prací publikovaných v časopisech s impact faktorem. 1. místo Doc. MUDr. Tomáš Seeman, CSc. za soubor následujících prací Seeman T, Dušek J, Vondrák K, Flögerlová H, Geier P, Janda J. Ramipril in the treatment of hypertension and proteinuria in children with chronic kidney diseases. Am J Hypertens 2004;17: Seeman T, Dušek J, Vondrák K, Šimková E, Kreisinger J, Feber J, Janda J. Ambulatory blood pressure monitoring in children after renal transplantation. Transpl Proc 2004;36: Bergmann C, Senderek J, Windelen E, Küpper F, Middeldorf I, Schneider F, Dornia C, Rudnik-Schöneborn, Konrad M, Schmitt CP, Seeman T, Neuhaus TJ, Vester U, Kirfel J, Buttner R, Zerres K, and members of the APN. Clinical consequences of PKHD1 mutations in 164 patients with autosomal recessive polycystic kidney diseases. Kidney Int 2005;67: Seeman T, Dušek J, Vondrák K, Bláhová K, Šimková E, Kreisinger J, Dvořák P, Kyncl M, Hříbal Z, Janda J. Renal concentrating capacity is linked to blood pressure in children with autosomal dominant polycystic kidney disease. Physiol Res 2004;53: Seeman T. Arteriální hypertenze u dětí. Pediatrie po promoci 2005;2: místo PharmDr. Lucie Šedová, PhD za soubor následujících prací Šedová L, Bérubé J, Gaudet D, Dumont M, Tremblay J, Hamet P, Pausová Z. Diet-induced obesity delays cardiovascular recovery from stress in the rat. Obes Res 2004;12: Šedová L, Šeda O, Křenová D, Křen V, Kazdová L. Isotretinoin and fenofibrate induce adiposity with distinct effect on metabolic profile in a rat model of the insulin resistance syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28: místo MVDr. Libor Kopkan za soubor následujících prací Kopkan L, Kramer HJ, Husková Z, Vaňourková Z, Bäcker A, Bader M, Ganten D, Červenka L. Plasma and kidney angiotensin II levels and renal functional responses to AT 1 receptor blockade in hypertensive Ren-2 trangenic rats. J Hypertens 2004;22: Dvořák P, Kramer HJ, Backer A, Malý J, Kopkan L et al. Blockade of endothelin receptors attenuates end-organ damage in homozygous hypertensive Ren-2 trangenic rats. Kidney and Blood Press Res 2004;27: Jsme rádi, že do soutěže byly zaslány i další velmi kvalitní práce, které bohužel nemůžeme odměnit, a tak alespoň uvádíme jména autorů a názvy jejich prací: Kadlecová M, Čejka E, Zicha J, Kuneš J. Does Cd36 gene play a key role in disturbed glucose and fatty acid metabolism in Prague hypertensive hypertriglyceridemic rats? Physiol Res 2004;53: Kuneš J, Hojná S, Kadlecová M, Dobešová Z, Rauchová H, Vokurková M, Loukotová J, Pecháňová O, Zicha J. Altered balance of vasoactive systems in experimental hypertension. The relative role of NO deficiency. Physiol Res 2004;53:(suppl. 1):S23 S34. Pařenica J, Pinková L, Ludka O, Fráňa P, Němcová H, Špinar J. Pulzní tlak v mladé populaci stanovený 24-hod. ambulantním monitorováním TK a jeho vztah k metabolickým a antropometrickým parametrům. Vnitř lék 2005;51: Slavnostní předání cen proběhne v průběhu XXII. konference České společnosti pro hypertenzi dne 7. října 2005 v Českém Krumlově. Naše poděkování patří firmě Servier za dlouhodobou finanční podporu. Současně vyhlašujeme další ročník soutěže o nejlepší originální práci v oblasti arteriální hypertenze publikovanou v období od do Základními podmínkami pro přihlášku do soutěže je členství v České společnosti pro hypertenzi a věk do 40 let. Přihlášky do soutěže spolu s kopií publikované práce zasílejte na níže uvedenou adresu předsedy společnosti: Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. Centrum pro hypertenzi III. interní klinika 1. LF UK a VFN U nemocnice 1, Praha 2 8

9 SVĚTOVÝ DEN HYPERTENZE 14. květen 2005 Přehled aktivit České společnosti pro hypertenzi Renata Cífková Světová liga proti hypertenzi (World Hypertension League) vyhlásila 14. květen 2005 za Světový den hypertenze. Hlavním cílem této akce bylo upozornit laickou veřejnost na zdravotní rizika spojená s hypertenzí, zlepšit detekci a kontrolu hypertenze v populaci, která je ve většině zemí světa naprosto neuspokojivá. Česká společnost pro hypertenzi uspořádala při příležitosti Světového dne hypertenze celou řadu aktivit, které uvádíme ve stručném přehledu. Vysílání v rozhlase Český rozhlas Brno Hypertenze jako součást metabolického syndromu Pozvání ke screeningu do Brna, na Mendlovo náměstí (13. května hod.) Český rozhlas Brno Šedesátiminutový pořad věnovaný hypertenzi Dobré jitro celoplošná relace Českého rozhlasu 5 minut otázek a odpovědí věnovaných hypertenzi, pozvání ke screeningu do Brna a do Prahy Český rozhlas Plzeň Šedesátiminutový pořad věnovaný hypertenzi Český rozhlas Plzeň Diagnostika a léčba hypertenze (ranní a večerní vysílání) Vysílání v televizi ČT 2 (celoplošné vysílání) Zpráva věnovaná Světovému dni hypertenze, upozorňující na význam této akce a epidemiologii hypertenze v ČR ČT 2 Jihomoravský večerník Zpráva věnovaná Světovému dni hypertenze, pozvání ke screeningu do Brna Tisková konference Hotel Adria, Praha 1, Václavské nám. 26 Světový den hypertenze: Hypertenze tichý zabiják Publikace Zpráva ČTK ( ) Deníky/elektronické zprávy Vysoký krevní tlak už mají dva miliony Čechů (Právo, ) Medicína (první český medicínský portál) Haló noviny (sobotní příloha) Časopisy Rosolová, H. Editorial. Causa Subita 2005;8:164. 9

10 Základní charakteristiky osob vyšetřených při příležitosti Světového dne hypertenze Praha Brno Počet vyšetřených Muži/ženy (počty) 141/243 95/255 Muži/ženy (%) 36,7/63,3 27,1/72,9 Věkové rozmezí (roky) Průměrný věk (roky) 48,0 ± 18,1 68,6 ± 10,8 Tabulka č. 1 Screeningové akce Brno, Mendlovo nám. 13. května hod. Praha, nákupní centrum Černý most 14. května hod. Česká společnost pro hypertenzi uspořádala společně s Nadačním fondem Galena screeningové vyšetření zaměřené na detekci hypertenze a ostatních hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Vyšetření sestávalo z vyplnění krátkého dotazníku (základní demografická data, anamnéza kardiovaskulárních onemocnění a hlavních rizikových faktorů), z opakovaného měření krevního tlaku, stanovení koncentrace celkového cholesterolu metodou suché chemie (Reflotron), stanovení glykemie (pomocí glukometru) a určení celkového kardiovaskulárního rizika s následnou konzultací lékařem a doporučení dalšího postupu. Celkové kardiovaskulární riziko bylo stanovováno podle barevných nomogramů vycházejících z projektu SCORE, adjustovaných na mortalitní data České republiky a hodnoty základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u reprezentativního vzorku české populace. Celkem jsme vyšetřili 740 osob (384 v Praze a 356 v Brně) s převahou žen (63,3 % v Praze a 72,9 % v Brně, tabulka č. 1) ve věkovém rozmezí 5 89 let. Soubor vyšetřený v Brně byl výrazně starší, screeningové vyšetření v Brně probíhalo v pátek a mohlo tak být obtížně dostupné pro osoby v produktivním věku. Screeningové vyšetření v Praze probíhalo v sobotu ve velkém nákupním centru. Provedli jsme porovnání výsledků získaných při Světovém dni hypertenze s daty z náhodně vybraného populačního 10

11 vzorku (Czech post-monica study). Pro účely tohoto srovnání jsme pracovali pouze s jedinci ve věku let. Protože se osoby vyšetřené při příležitosti Světového dne hypertenze lišily věkem od náhodně vybraného populačního vzorku, byly všechny ostatní parametry adjustovány na věk (tabulky č. 2 a 3). Systolický krevní tlak se po adjustaci na věk mezi těmito dvěma populacemi mužů nelišil. Jedinci vyšetření při příležitosti Světového dne hypertenze měli významně nižší hodnotu diastolického krevního tlaku. Prevalence hypertenze u obou souborů mužů byla vyšší než 45 %. Obdobné výsledky byly získány u žen (tabulka č. 3). Osoby, které se samy dostavily ke screeningovému vyšetření při příležitosti Světového dne hypertenze, měly nižší celkový cholesterol a výrazně méně často kouřily v porovnání s náhodně vybraným vzorkem české populace. Rovněž tělesná hmotnost a obvod pasu byly nižší u osob, které samy projevily zájem o screening. Základní charakteristiky mužů vyšetřených při příležitosti Světového dne hypertenze a reprezentativního vzorku české populace (Czech post-monica) Světový den hypertenze Czech post-monica p Počty vyšetřených Průměrný věk (roky) 49,6 ± 13,6 46,6 ± 11,0 0,010 STK (mmhg)* 130,6 ± 1,3 132,6 ± 0,4 ns DTK (mmhg)* 81,4 ± 0,8 84,2 ± 0,2 0,001 Hypertenze (%) 45,6 46,1 ns OR* 1,0 1,38 Cl 0,94 2,04 Hmotnost (kg)* 84,5 ± 1,2 87,0 ± 0,4 0,050 Obvod pasu (cm)* 94,5 ± 0,9 97,2 ± 0,3 0,010 Kouření (%) 17,0 36,4 0,001 Diabetes (%) 2,7 8,7 0,050 Celkový cholesterol (mmol/l)* 4,63 ± 0,09 5,88 ± 0,03 0,001 * adj. na věk Tabulka č. 2 11

12 Základní charakteristiky žen vyšetřených při příležitosti Světového dne hypertenze a reprezentativního vzorku české populace (Czech post-monica) Světový den hypertenze Czech post-monica p Počty vyšetřených Průměrný věk (roky) 52,3 ± 13,6 46,1 ± 11,1 0,0010 STK (mmhg)* 126,6 ± 0,9 127,4 ± 0,4 ns DTK (mmhg)* 78,9 ± 0,5 80,3 ± 0,22 0,0500 Hypertenze (%) 50,0 33,0 0,0010 OR* 1,0 0,91 Cl 0,68 1,23 Hmotnost (kg)* 69,5 ± 0,8 72,9 ± 0,3 0,0001 Obvod pasu (cm)* 83,6 ± 0,7 85,4 ± 0,3 0,0500 Kouření (%) 13,8 25,6 0,0010 Diabetes (%) 3,3 7,6 0,0100 Celkový cholesterol (mmol/l)* 4,46 ± 0,06 5,87 ± 0,03 0,0010 * adj. na věk Tabulka č. 3 Závěry Jedinci, kteří sami projevili zájem o screeningové vyšetření se zaměřením na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, mají lepší rizikový profil než srovnatelný vzorek náhodně vybrané české populace. O screening při příležitosti Světového dne hypertenze projevily častěji zájem ženy (63 73 %), které mají výrazně lepší rizikový profil než muži vyšetření při stejné příležitosti. Domníváme se, že Světový den hypertenze by měl být vyhlašován každý rok. 12

13 PREVENCE KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ V DOSPĚLÉM VĚKU Společná doporučení českých odborných společností změny proti návrhu uveřejněnému v bulletinu Hypertenze 1/2005 Tato doporučení jsou dílem společné pracovní skupiny, kterou vytvořily Česká kardiologická společnost, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká společnost pro hypertenzi, Česká internistická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Česká obezitologická společnost ČLS JEP, Česká angiologická společnost ČLS JEP a Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP. Renata Cífková 1, Svatopluk Býma 2, Richard Češka 3, Karel Horký 4, Igor Karen 5, Marie Kunešová 6, Eva Králíková 7, Hana Rosolová 8, Karel Roztočil 9, Vladimír Soška 10 a Jan Škrha 11 za společnou pracovní skupinu 1 Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Odd. praktického a rodinného lékařství, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Hradci Králové 3 III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 4 II. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 5 Poliklinika Benátky nad Jizerou 6 Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, Endokrinologický ústav, Praha 7 Ústav hygieny a epidemiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 8 II. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie, Univerzita Karlova lékařská fakulta v Plzni, Plzeň 9 Klinika transplantační chirurgie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 10 Oddělení klinického komplementu, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno 11 III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Z iniciativy České kardiologické společnosti výše uvedené odborné společnosti ustavily pracovní skupinu, jejímž úkolem bylo vytvořit společná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Členové pracovní skupiny předsedkyně: R. Cífková, Praha Česká kardiologická společnost: H. Rosolová, Plzeň Česká společnost pro aterosklerózu: R. Češka, Praha Česká společnost pro hypertenzi: R. Cífková, Praha Česká internistická společnost ČLS JEP: K. Horký, Praha Česká diabetologická společnost ČLS JEP: J. Škrha, Praha Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP: S. Býma, Hradec Králové; I. Karen, Benátky nad Jizerou Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP: V. Soška, Brno Česká obezitologická společnost ČLS JEP: M. Kunešová, Praha Česká angiologická společnost ČLS JEP: K. Roztočil, Praha Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP: E. Králíková, Praha 13

14 ALGORITMUS DOPORUČENÉHO POSTUPU PRO ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ DOTAZ: KOUŘÍ? (UŽÍVÁ TABÁK V JINÉ PODOBĚ?) ANO Dokumentujte užívání tabáku: od kolika let (v případě bývalého kuřáka do kolika let) kouřil jaký tabákový výrobek kolik cigaret (jiných tabákových výrobků) denně/týdně NE (nevykouřil nikdy 100 a více cigaret nebo 12 a více měsíců od poslední cigarety) POCHVALTE Jasně doporučte přestat kouřit: Pane/paní XY, pro Vaše zdraví je nutné přestat kouřit. CHCE (cca do měsíce) NECHCE Stanovte závislost na nikotinu, podle svých časových možností aplikujte psychobehaviorální podporu, u závislých na nikotinu také farmakoterapii: NTN, bupropion nebo kombinaci (různé formy NTN, nejlépe náplast + ostatní, nebo bupropion + NTN). Pozvěte na kontroly, především v prvních týdnech. Motivujte: souvislost s jeho zdravotním stavem, obtížemi, prognózou, diagnózou, nálezem pokuste se najít další souvislosti (dítě/partner v domácnosti, fyzická kondice) při další návštěvě opět začněte dotazem na kuřáctví, jasným doporučením přestat a motivací (empaticky: chápu, že přestat kouřit je těžké, ale pro Vaše zdraví nutné a jsem připraven Vám pomoci, až se rozhodnete přestat) ABSTINUJE Podpořte v nekuřáctví, při dalších návštěvách zdůrazněte význam abstinence. KOUŘÍ Pokuste se opět motivovat, využít zkušenosti (proč či v jaké situaci si zapálil, byla farmakoterapie adekvátní?) a podpořte v dalším pokusu přestat kouřit. CHCE NECHCE Opakujte relevantní inervenci včetně zvážení vyšších dávek a delšího trvání farmakoterapie. NTN = náhradní terapie nikotinem Obrázek č. 1 Doporučený postup pro zanechání kouření 14

15 V předchozím čísle bulletinu HYPERTENZE 2005;8:5 18 jsme uveřejnili Návrh společných doporučení českých odborných společností. V tomto čísle proto uvádíme pouze změny proti návrhu z předchozího čísla bulletinu. Do pracovní skupiny pověřené vytvořením společných doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku nově přistoupila Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP, reprezentovaná MUDr.Evou Králíkovou, CSc. z Ústavu hygieny a epidemiologie, 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. V důsledku toho byl začleněn nový algoritmus doporučeného postupu pro zanechání kouření (viz obrázek č. 1). Určitá drobná úprava nastává v definici osob s vysokým celkovým rizikem vzniku fatální kardiovaskulární příhody, kde se nově objevují hypertonici s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií (změny označeny žlutě). Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatální kardiovaskulární příhody 1. Pacienti s prokázaným KVO 2. Asymptomatičtí jedinci, u nichž jsou přítomny: 2.1. Kumulace rizikových faktorů vedoucí k 10letému riziku 5 % v současnosti nebo po extrapolaci na věk 60 let 2.2. Výrazně zvýšené hodnoty izolovaných rizikových faktorů: celkový cholesterol 8 mmol/l, LDL-cholesterol 6 mmol/l, krevní tlak 180/110 mm Hg 2.3. Diabetes 2. typu nebo diabetes 1. typu s mikroalbuminurií 2.4. Hypertenze s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií (viz tabulka č. 1). Mezi obecnými doporučeními výběru zdravých potravin se u osob se zvýšenou koncentrací LDL-cholesterolu nově objevuje zvážení konzumace rostlinných sterolů v dávce 2 g/den (změny označeny žlutě): Zdravá strava snižuje riziko několika mechanismy včetně snížení tělesné hmotnosti, snížení krevního tlaku, účinku na koncentrace lipidů, ovlivnění glykemie a snížení náchylnosti k trombóze. Obecná doporučení (která je nutno upravit podle místních zvyklostí) Strava musí být pestrá a energetický příjem je nutno upravit tak, aby u osob s nadváhou a obezitou byl dosažen pokles tělesné hmotnosti a u osob s normální tělesnou hmotností nedocházelo k jejímu vzestupu. Podporovat konzumaci následujících druhů potravin: ovoce a zelenina, celozrnné obilniny a chléb, mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, rybí maso a libové maso. Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE Věk Pohlaví Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/hdl-cholesterol Poškození cílových orgánů Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > mm x ms; echokardiogram: index hmotnosti levé komory M 125, Ž 110 g/m 2 ) Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie karotid 0,9 mm) nebo přítomnost aterosklerotického plátu Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M , Ž µmol/l) Mikroalbuminurie ( mg/24 h; poměr albumin/kreatinin M 2,5, Ž 3,5 mg/mmol) Přidružená onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda; mozkové krvácení; transientní ischemická ataka Postižení srdce: infarkt myokardu; angina pectoris; koronární revaskularizace; chronické srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie; pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie (> 300 mg/24 h) Postižení periferních cév Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily M = muži, Ž = ženy Tabulka č. 1 Ryby a omega-3 mastné kyseliny obzvláště chrání před vznikem KVO. Celkový příjem tuků by měl představovat % celkového energetického příjmu, a příjem nasycených tuků nesmí přesahovat 7 % celkového energetického příjmu. Příjem cholesterolu nesmí být vyšší než 200 mg/den. 15

16 DOPORUČENÝ POSTUP PRO LÉČBU OBEZITY Hmotnost zjištěná na přesné váze ve spodním prádle, výška měřená výškoměrem bez bot, BMI = váha (kg) / výška (m) 2, obvod pasu měřený krejčovským metrem v polovině vzdálenosti oblouku žeberního a crista iliaca ve střední axiální čáře v horizontální rovině BMI 25,0 29,9 kg/m 2 nebo obvod pasu: muži cm ženy cm + bez zdravotních komplikací prevence vzestupu hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita) Praktický lékař, zdravotní ústav*, redukční klub** BMI 30,0 34,9 kg/m 2 nebo obvod pasu: muži > 102 cm ženy > 88 cm + bez zdravotních komplikací redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie) Praktický lékař, zdravotní ústav, redukční klub BMI 27,0 34,9 kg/m 2 nebo obvod pasu: muži > 102 cm ženy > 88 cm + s komplikacemi nebo BMI 35 kg/m 2 bez komplikací redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie) Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, praktický lékař***, zdravotní ústav BMI 35 kg/m 2 s komplikacemi nebo BMI 40 kg/m 2 bez komplikací redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie, bariatrická chirurgie) Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, chirurg specializovaný na bariatrickou chirurgii, zdravotní ústav KONTROLY pravidelně 1x za 6 týdnů po dosažení hmotnostního úbytku alespoň 1x za půl roku CÍLEM JE: úbytek hmotnosti 5 15 %, v případě BMI 35 kg/m 2 i více udržet dosažený hmotnostní úbytek V některých případech rezistence na léčbu je cílem zabránit vzestupu hmotnosti * Poradna pro podporu zdraví zdravotního ústavu ** např. STOB *** po dostatečném teoretickém i praktickém školení Obrázek č. 2 16

17 Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu Parametr Cílová hodnota HbA 1C dle IFCC % < 4,5 Glykemie v plazmě (žilní krev) nalačno/před jídlem, mmol/l 6,0 Hodnoty glykemie zjišťované pacientem (self-monitoring) nalačno/před jídlem, mmol/l 4,0 6,0 postprandiální, mmol/l 5,0 7,5 Krevní tlak mmhg < 130/80 Celkový cholesterol mmol/l < 4,5 LDL-cholesterol mmol/l < 2,5 (< 2,0) * * platí pro diabetiky s manifestním KVO; HbA 1C = glykovaný hemoglobin; IFFC = International Federation of Clinical Chemistry Dříve užívané hodnocení HbA 1C dle DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) < 6,5 % je dnes již nepřijatelné. Tabulka č. 2 Nasycené tuky lze částečně nahradit komplexními sacharidy a částečně mononenasycenými a polynenasycenými tuky z rostlinných zdrojů a mořských živočichů. U osob se zvýšenou koncentrací LDL-cholesterolu zvážit doporučení konzumace rostlinných sterolů v dávce 2 g/den. Určité drobné změny se objevují v doporučeném postupu pro léčbu obezity (viz obrázek č. 2), který uveřejňujeme v upravené formě. Velmi drobných změn doznala tabulka č. 2 Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu, kterou rovněž uveřejňujeme v upravené formě. Největších změn doznala část doporučení věnovaná metabolickému syndromu, kde je uveřejněna nová definice Mezinárodní federace pro diabetes (změny označeny žlutě). Metabolický syndrom V klinické praxi lze k vyhledávání jedinců s metabolickým syndromem provizorně použít definice amerického Národního cholesterolového edukačního programu. 11 Diagnóza metabolického syndromu se stanovuje v přítomnosti tří nebo více z následujících hodnot: 1. obvod pasu > 102 cm u mužů, > 88 cm u žen; 2. triglyceridy 1,7 mmol/l; 3. HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3 mmol/l u žen; 4. krevní tlak 130/85 mmhg 5. glukóza v žilní plazmě nalačno 6,1 mmol/l U jedinců s metabolickým syndromem je obvykle přítomno vysoké riziko KVO. Životospráva zásadním způsobem ovlivňuje všechny složky metabolického syndromu. Proto se při léčbě metabolického syndromu klade hlavní důraz na odborně provedené doporučení změny životosprávy, hlavně na snahu o snížení tělesné hmotnosti a zvýšení tělesné aktivity. Zvýšený krevní tlak, dyslipidemie a hyperglykemie (v rámci diabetu) však mohou následně vyžadovat farmakologickou léčbu podle současných doporučení. Mezinárodní federace pro diabetes (International Diabetes Federation) v současné době uveřejnila novou definici metabolického syndromu, 12 kde absolutní podmínkou je přítomnost abdominální obezity, definované pro Evropu jako obvod pasu > 94 cm u mužů a > 80 cm u žen, a dále přítomnost minimálně dvou z následujících čtyř kritérií: 1. triglyceridy 1,7 mmol/l; 2. HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3 mmol/l u žen; 3. krevní tlak 130/85 mmhg; 4. glukóza v žilní plazmě nalačno 5,6 mmol/l. Při hodnotách 5,6 mmol/l je důrazně doporučeno provedení orálního glukózového testu, pro stanovení diagnózy metabolického syndromu však není jeho provedení nezbytné. Poslední změnou jsou dvě nové citace: Králíková E, Býma S, Cífková R et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas Lék čes 2005;144: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Úplnou konečnou verzi společných doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění naleznete na webových stránkách České společnosti pro hypertenzi 17

18 GENETICKÉ VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ S NÁDORY VYCHÁZEJÍCÍMI Z AUTONOMNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU (FEOCHROMOCYTOM, PARAGANGLIOM) Informace pro členy České společnosti pro hypertenzi Tomáš Zelinka 1, Milada Kohoutová 2, Zdeněk Musil 2, Anna Křepelová 2,3, Josef Marek 1, Jiří Widimský jr. 1 1 Centrum pro hypertenzi III. interní klinika VFN a 1. LF UK, U nemocnice 1, Praha 2 2 Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN, Albertov 4, Praha 2 3 Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK, V Úvalu 84, Praha 5 Feochromocytom a paragangliom jsou nádory vycházející z chromaffinních buněk, odvozených z neuroektodermu, jejichž výskyt sahá od lebky až po pánevní dno. Feochromocytom je pak nádor produkující katecholaminy a vycházející typicky z buněk dřeně nadledvin. Jako extraadrenální feochromocytom pak bývá označován nádor produkující katecholaminy, kdežto za paragangliom nádor bez hormonální nadprodukce (typický výskyt v oblasti hlavy a krku). Pro oba nádory je typické, že mají nejistý biologický potenciál mohou se vyskytovat v maligní formě a také mohou recidivovat. Pro oba druhy tumorů je pak typický rodinný výskyt v % v případě paragangliomu a kolem 10 % u feochromocytomu. V obou případech se může jednat nejen o jasný rodinný výskyt v rámci známých genetických syndromů, které jsou způsobené zárodečnými mutacemi v genech RET, VHL (von Hippel Lindau), NF1 (neurofibromatosis typ 1), SDHB a SDHD (podjednotky sukcinátdehydrogenasy) (tabulka č. 1), ale také u tzv. sporadických tumorů je možné tyto zárodečné mutace prokázat. Právě poslední práce ukázaly u tzv. sporadického feochromocytomu (tzn. bez zřejmé rodinné či osobní anamnézy) přibližně 20 25% záchyt těchto mutací. 1 Zajímavostí je, že výskyt paragangliomu je spojen s mutací pouze v genu pro sukcinátdehydrogenázu 2 a naopak feochromocytom je spojen s mnoha dalšími syndromy (s mutacemi v různých genech), které také dále tento nádor charakterizují (tabulka č. 2). 3 Genetické vyšetření pak může mít i prognostický význam, neboť mutace SDHB může být spojena s významně vyšší pravděpodobností maligního zvratu (tabulka č. 2). 3 Z výše uvedených důvodů bychom chtěli nabídnout možnost genetického vyšetření všem pacientům (za předpokladu, že jsou seznámeni s jeho průběhem a významem a podepíší poučený souhlas s molekulárně genetickým vyšetřením) se zjištěným feochromocytomem či paragangliomem (především pro pacienty mladší 50 let, dále pak s multilokulárním či extraadrenálním tumorem) s cílem průkazu nebo vyloučení mutace v genech pro SDHB, SDHD (feochromocytom a paragangliom), VHL a případně RET onkogenu (pouze feochromocytom). 18

19 Genetické syndromy spojené s výskytem feochromocytomu a paragangliomu Syndrom Klinické projevy Riziko feochromocytomu (%) Mutace MEN-2A medullární ca štítnice, primární hyperparatyreóza 50 (medullární ca předchází FEO) RET (10q11.2) MEN-2B + slizniční neuromy, marfanoidní habitus 50 (medullární ca předchází FEO) RET (10q11.2) Neurofibromatóza typ 1 neurofibromy periferních nervů, café au lait skvrny 1 (kožní projevy klinicky zřejmé) NF1 (17q11.2) von Hippel - Lindau angiomy sítnice, hemangioblastomy CNS, ca ledvin, cysty pankreatu a ledvin (FEO může být prvním projevem) VHL (3p25.5) Familiární paragangliomatóza paragangliomy, chemodectomy 20 (hormonální nadprodukce = extraadrenální FEO) PGL 1: SDHD (11q23) PGL 4: SDHB (1p35) PGL 3: SDHC (1q23) vzácný MEN = mnohočetná endokrinní neoplázie; FEO = feochromocytom; ca = karcinom; CNS = centrální nervový systém Tabulka č. 1 Ke genetickému vyšetření je třeba odebrat krev z periferní žíly za účelem izolace DNA, v množství 7 ml krve do zkumavky s protisrážlivým činidlem EDTA. Odebranou krev je třeba neprodleně dopravit do laboratoře, nejdéle do 48 hodin po odběru, nejlépe po dohodě s laboratoří. Druhou možností je izolovat DNA z krve, jestliže je k dispozici zařízení, které to umožňuje, a zaslat ji do laboratoře běžnou cestou. Molekulárně genetické vyšetření, prováděné v laboratoři, spočívá v analýze uvedených genů zavedenými spolehlivými metodami detekce zárodečných mutací: DGGE (denaturing gradient gel electrophoresis) a sekvenace DNA. Je nutno upozornit, že délka vyšetření je individuální (někdy trvá i měsíce). Je to z toho důvodu, že v první fázi jsou vyšetřeny oblasti genu(-ů) s nejčastějším výskytem zárodečných mutací, a pokud není mutace zachycena, je postupně vyšetřen celý gen(-y). Některé charakteristiky chování feochromocytomu v rámci jednotlivých syndromů Mutace VHL RET NF1 SDHD SDHB Výskyt u sporadického feochromocytomu (%) neznámý Vznik malignity (%) 3 <3 11 < Typ katecholaminů NA A A neznámý neznámý Nadledviny Extraadrenální výskyt A = adrenalin; NA = noradrenalin Tabulka č. 2 19

20 V případě, že je vyšetření úspěšné, tj. zárodečná mutace je u vyšetřovaného postiženého jedince (většinou probanda) nalezena, je možné vyšetřit i jeho příbuzné v rodině a provést tzv. presymptomatickou DNA diagnostiku. Interpretaci výsledku má vždy provádět klinický genetik v rámci genetické konzultace s nabídkou vyšetření příbuzných. Výsledek musí být vždy ověřen z druhého nezávislého odběru krve. V případě, že zárodečná mutace v uvedených genech není u postiženého nalezena, nelze vyslovit jednoznačný závěr (mutace může být lokalizována v místě genu, kde není dostupnými metodami zjistitelná nebo existuje možnost výskytu zárodečných mutací v dalším genu(-ech), které nebyly dosud zjištěny jako příčina onemocnění). Genetické vyšetření může pak posloužit i k tvorbě národního registru či banky DNA pacientů odeslaných ke genetickému vyšetření s feochromocytomem a paragangliomem tak, jak je tomu již v zahraničí (Francie, Belgie, Německo). Literatura 1. Bryant J, Farmer J, Kessler LJ, Townsend RR, Nathason KL. Pheochromocytoma: the expanding genetic differential diagnosis. J Natl Cancer Inst 2003;95: Baysal BE. On the association of succinate dehydrogenase mutations with hereditary paraganglioma. Trends Endocrinol Metab 2003;14: Eisenhofer G, Bornstein SR, Brouwers FM, Cheung NK, Dahia PL, de Krijger RR et al. Malignant pheochromocytoma: current status and initiatives for future progress. Endocr Rel Cancer 2004;11: Podpořeno výzkumným záměrem MSM Kontaktní osoby Ing. Jitka Štekrová vedoucí úseku molekulární diagnostiky ÚBLG tel (152) jstek@lf1.cuni.cz Doc. MUDr. Milada Kohoutová, CSc. přednostka ÚBLG tel mkoho@lf1.cuni.cz MUDr. Tomáš Zelinka III. interní klinika VFN a 1. LF UK tel tzeli@lf.cuni.cz Česká společnost pro hypertenzi a farmaceutická společnost PRO.MED.CS Praha a.s. udělují grant vítěznému projektu VLASTNOSTI TEPENNÉHO ŘEČIŠTĚ A JEJICH BIOLOGICKÉ A GENETICKÉ DETERMINANTY V RODINÁCH HYPERTONIKŮ A NORMOTONIKŮ: POKRAČOVÁNÍ STUDIE EPOGH (EUROPEAN PROJECT ON GENES IN HYPERTENSION) Řešitel projektu: MUDr. Jitka Kučerová Spoluřešitelé: Doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc., MUDr. Milena Dolejšová II. interní klinika LF a FN Plzeň 20