Opioidy v léčbě nádorové bolesti. MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno

Transkript

1 Opioidy v léčbě nádorové bolesti MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno

2 Onkologický pacient s bolestí 64 letý pacient s nemalobuněčným nádorem levé plíce s metastázami do skeletu (lopatka, Th-L páteř, pánev) a jater. Stp. 2 liniích paliativní CHT Stp. paliativní RT na oblast kostní nádorové bolesti 2

3 Pacientovy problémy Únava Nechutenství Váhový úbytek kachexie Bolest Dušnost Úzkost Deprese 3

4 problémy Ztráta sociální role (otec, živitel, partner..) Ztráta sebevědomí a pocitu důstojnosti Jaký je smysl života s mnoha tělesnými omezeními? Jaká je perspektiva, výhled do budoucnosti, naděje? 4

5 Bolest je jedním ze symptomů pokročilého onemocnění Často není symptomem nejzávažnějším Ve srovnání s jinými symptomy je relativně dobře ovlivnitelná 5

6 Historie analgetické léčby pana P. Pravidelná medikace Březen 2012 Bolest zad Novalgin 3x500 mg Tramal 50 mg Medikace d.p. Indometacin suppo Duben 2012 Dg. Inop.nádoru Vendal mg Sevredol 20 mg CHT a RT Diclofenac 75 mg Srpen 2012 Parc.remise Vendal 30 mg Sevredol 10 mg Listopad 2012 Progrese 2.Linie CHT +RT Vendal 60 mg Novalgin 3x 500 mg Novalgin 500 mg Březen 2013 Parc.remise Vendal 60 mg Algifen 30 kapek Červen 2013 Progrese (nevolnost, zvracení, anorexie) FentanylTTS 75ug/h Aulin 100 mg 1xD Algifen 30 kapek Lunaldin 200ug

7 Opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu středně silné a silné nádorové bolesti Opioidy nasazujme dle intenzity bolesti, nikoliv dle prognózy Dávku opioidů lze při úspěšné protinádorové léčbě často výrazně snížit

8 Zahájení léčby Nasazení malé dávky Důkladná edukace pacienta (např. náplasti, TMF) Zhodnocení účinku a snášenlivosti léčby za rozumnou dobu Velmi silné bolest -30 min-1h Silné bolest několik hodin-1-2 dny (je třeba zohlednit dobu do dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace) Kritické situace: ambulantní péče, přechod hospitalizace ambulantní péče

9 Počáteční dávka Opioid naivní v.s již opioidy léčený Závisí na intenzitě bolesti U velmi silné bolesti lékové formy IR nebo parenterálně (s.c., i.m., i.v.) U středně silné a silné bolesti lékové formy SR+ záchranná medikace

10 Příklad Na UP přivezen 87 letý pacient s gener. Ca prostaty s mnohočetnými meta do skeletu. Z onkologického hlediska -dle dokumentace - symptomatický přístup 2 týdny narůstající silné až velmi silné bolesti mezi lopatkami v SI oblasti a pravé paže. Pád neguje. Doma si bral Ibalgin 400 mg 3-4x denně, Indometacinové čípky 2-3x denně Pacient lucidní, orientován osobou, není orientován místem a časem, stále naříká a sténá. Bez známek traumatu. Jak budete postupovat? Jak budete léčit pacientovu bolest?

11 Obvyklé počáteční dávky Mofin IR (SEVREDOL) mg á 4-6 hodin (např ) Morfin SR (VENDAL) 30 mg Oxycodon SR mg Hydomorfon SR (PALLADONE) 2-4 mg Fentanyl TTS 12-25ug/h Buprenorfin 17,2-35ug/h (1/2-1 náplast) + morfin mg p.o. d.p. +neopioidní analgetikum d.p.

12 Dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace Tablety SR 1,5-2 dny Náplasti 4-5 dní Podávat dle potřeby rychle působící lékové formy Je třeba vydržet s nervem

13 Titrace dávky Pokud po dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace bolest přetrvává, pravidelnou dávku zvýšíme O 30-50% Nebo o spotřebovanou dávku záchranné medikace

14 Příklad Pacient užívá Oxycodon 40 mg A. Sevredol 20 mg d.p. (pravidelně 4x denně) Oxycodon , popř B. Sevredol 20 mg (pravidelně 2x během večera a noci) Oxycodon

15 Dávkování DEN-NOC (příklady) Menší bolest ve dne, větší v noci Morfin SR , popř. morfin SR Morfin IR 20 mg Fentanyl TTS 50ug/h + Morfin SR 30 mg Větší bolest ve dne, menší v noci Oxycodon SR Buprenorfin 35ug/h +Palladone 8 mg 1-0-0

16 Který opioid zvolit? Je to jedno Neexistuje evidence o lepším účinku určitého opioidu u určitého typu bolesti Morfin není obsolentní lék Metoda POKUS-OMYL

17 Specifické situace Problematický p.o. příjem: náplasti Paraneo pocení: nedávat náplasti Renální insuficience: buprenorfin, fentanyl Výrazná neuropatická složka: Oxycodon, Palexia?? Refrakterní zácpa: náplasti nebo Targin

18 Existuje u silných opioidů stropový efekt?? formálně NE u individuálního pacienta jsme limitování nástupem netolerovatelných nežádoucích účinků Je vhodné respektovat určité relativní stropové dávky Nádorová bolest: ekvivalent 300 mg morfinu p.o. (Portenoy 2014) Nenádorová bolest: 180 mg morfinu p.o. (IASP 2013)

19 Relativní stropové dávky Morfin p.o. mg/d Oxycodon p.o. mg/d Hydromrfon p.o. mg/d Fentanyl TTS ug/h Buprenorfin TDS ug/h ONKO ,5 NEONKO Portenoy et al.2014, IASP 2013

20 Když tyto stropové dávky nestačí znovu zhodnotit příčinu a charakter bolesti velmi pečlivě zhodnotit přítomnost psychiatrických poruch (deprese, delirium, maladaptace) zhodnotit existenciální distres přítomnost tolerance nebo hyperalgezie + volba adekvátní intervence

21 personalizovaná léčba bolesti To, jak pacient vyjádří intenzitu své bolesti (a odpověď na podání analgetika) závisí na intenzitě nocicepce úzkosti, depresi existenciálním distresu přitomnosti kognitivní poruchy (delirium) chemickém copingu Jak poznat relativní váhu jednotlivých modifikujících činitelů?

22 46 letý pacient s metastatickým Ca pankreatu udává silnou bolest 9/10 Pacient A Pacient B Pacient C Nádorový útlak Delirium Psychický distres Tolerance Chemický coping - + +

23 Chemický coping chronické bolesti pracovní definice: zvládání stresu spojeného s nemocí (životem) pomocí chemických látek anamnéza alkoholismu, nikotinismu a jiných návykových látek zvyšuje riziko rozvoje lékové závislosti zvyšuje potřebnou dávku opidních analgetik o % a snižuje pravděpodobnost uspokojivé léčby bolesti (Del Fabro 2014)

24 Management bolesti u pacienta Symptomy : celková slabost bolest v terminálním stavu nechutenství-nevolnost- zvracení (neschopnost p.o. příjmu) dušnost 24

25 Pacient v terminálním stavu Somnolence- sopor -koma Delirium Úzkost, deprese 25

26 Bolest v závěru života je nerozlučně spojena: Existenciálním zpracováním závěru vlastního života Akceptace v.s nepřijetí (agrese, apatie, rezignace) Smíření vs. nesmířenost 26

27 Intenzita bolesti v posledních dnech života 25% roste 50% zůstává stejná 25% klesá 27

28 Důvody zhoršení bolesti v TS progrese nádoru tolerance úzkost, deprese existenciální utrpení delirium 28

29 Které lékové skupiny jsou indikované analgetika (opioidní a neopioidní) antiemetika anxiolytika antipsychotika kortikoidy Vyjimečně: ATB, diuretika 29

30 Vhodné lékové formy Per os Per rektum Transdermálně Injekčně (parenterálně) 30

31 Per os cca 15-20% pacientů je schopno až do konce přijímat perorální medikaci tato schopnost může velmi rychle zmizet (nutnost plánu B ) 31

32 Rektální podání indometacin, paracetamol, tramadol, magistralier morfin, krátkodobě lze rektálně podat Sevredol a morfin SR (VENDAL) off label thiethylperazin (TORECAN), diazepam 32

33 Transdermální podání nasazování TD u pacienta v terminálním stavu není indikované (pomalý nástup účinku, centralizace oběhu) obvykle pokračujeme v zavedené TD léčbě (stejná nebo navýšená dávka) + doplňujeme parenterální léčiva 33

34 Parenterální podání i.m. není pro pravidelnou medikaci vhodné (bolest, riziko hematomu, infekce..) i.v. lze při zajištění žilního vstupu (opakované kanylace jsou velmi stresující) s.c. nejvíce využívaný přístup v paliativní péči 34

35 Subkutánní přístup tramadol, morfin, piritramid, fentanyl metoklopramid, thiethylperazin, haloperidol, levomepromazin dexametason hydratace 35

36 S.C. bolusové podání (nutno zachovat náležité íntervaly) zavedení podkožní kanyly kontinuální sc. podání přenosnou pumpou ( lineární dávkovač ) řada důležitých symptomatických léků je kompatibilních a lze je podávat z jedné střikačky 36

37 Subkutánní přístup

38

39 Bolest morfin mg/24 h kontinuálně s.c. +/- bolusy morfinu mg s.c. dle potřeby lze kombinovat např. s Indometacinem 100 mg 1-2x denně p.r. 39

40 Bolest +nevolnost/zvracení morfin mg/24h + metoklopramid mg/24h kontinuálně s.c. nebo morfin mg/24h +haloperidol 5-10 mg/24h kontinuálně s.c. +/- bolusové dávky dle potřeby +/- dexametason 8-16 mg/ 24 s.c. 40

41 Bolest + dušnost + nevolnost morfin mg/24h + metoklopramid mg/24h + midazolam mg/24h kontinuálně s.c. +/- bolusové dávky dle potřeby 41

42 Bolest +delirium+úzkost morfin mg/24h + haloperidol 5-20 mg/24h + midazolam mg/24h kontinuálně s.c. +/- bolusové dávky dle potřeby 42

43 Vybavení lékárničky pro péči o umírajícího pacienta morfin amp. haloperidol amp. metoclopramid amp. midazolam amp. dexametason amp. diclofenac amp.? furosemid amp? 43

44 Závěry opioidy jsou účinná analgetika předpokladem bezpečného použití je dobré zhodnocení bolesti a pacienta existují klinicky rozumné stropové dávky silných opioidů

45 závěry role neuropsychiatrických a psychospirituálních faktorů je zásadně důležitá personalizovaný přístup k léčbě : terapeutický vztah zdravotník -pacient