PERIKARDIÁLNÍ EFUZE A TAMPONÁDA SRDCE U PSA DIAGNOSTIKA A TERAPIE SE ZVLÁŠTNÍM ZØETELEM K TORAKOSKOPII

Transkript

1 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa PERIKARDIÁLNÍ EFUZE A TAMPONÁDA SRDCE U PSA DIAGNOSTIKA A TERAPIE SE ZVLÁŠTNÍM ZØETELEM K TORAKOSKOPII PERICARDIAL EFFUSION AND HEART TAMPONADE IN DOG DIAGNOSTICS AND THERAPY WITH PARTICULAR REGARD TO THORACOSCOPY LISA KRAFT, MARKUS ZEISSLER, ROLAND ZEISSLER VE ZKRATCE Perikardiální efuze se vyskytuje u 7 % psù s klinickými pøíznaky onemocnìní srdce (Tobias, 2005). Onemocnìní postihuje pøedevším psy velkých plemen, jako jsou napø. labradorský retrívr, zlatý retrívr a nìmecký ovèák (Case et al., 2013; Fossum, 2007). Takzvaný idiopatický výpotek se v perikardiálním vaku vyskytuje èastìji u psù støedního vìku (prùmìrnì 8 let), zatímco výpotek zpùsobený neoplastickým procesem se èastìji diagnostikuje u psù starších než 10 let (MacDonald et al., 2009). Èlánek shrnuje souèasné diagnostické a terapeutické možnosti a obsahuje pøehled aktuální literatury, pøedevším ve vztahu k torakoskopii u psù s perikardiálním výpotkem. Pøíèiny Rozlišujeme perikardiální efuze související s neoplastickým procesem a efuze, které mají jinou pøíèinu. Do této skupiny patøí idiopatický výpotek, který pøevažuje nad ostatními, jako jsou napø. infekèní perikarditida, èasto zpùsobená traumatem, efuze související s rupturou sínì v dùsledku alterace mitrální chlopnì a s poruchou hemokoagulace, vyvolanou napø. intoxikací kumarinem. Pøíèinou infekèní perikarditidy u psa mohou být kousná poranìní, migrující cizí tìleso nebo hematogenní rozsev infekce. Z neoplastických procesù je nejèastìjší pøíèinou efuze hemangiosarkom, vyskytující se pøedevším ve stìnì pravé sínì, tumory srdeèní báze, zejména chemodektom, tumor perikardu mezoteliom a diseminace lymfomù a maligní histiocytózy (Kerstetter et al., 1997; Berg et al., 1984; Thomas et al., 1984). V dobì stanovení diagnózy hemangiosarkomu se již ve 30 % vyskytují metastázy ve slezinì èi v jiných orgánech bøišní dutiny (MacDonald et al., 2009; Boston et al., 2011; Tobias et al., 2012). V oblasti srdeèní báze se nejèastìji vyskytují chemodektomy (asi 40 %) a adenokarcinomy diseminované tkánì štítné žlázy (MacDonald et al., 2009) nebo karcinomy pøíštítných tìlísek. Brachycefalická plemena mají významnou predispozici k chemodektomùm srdeèní báze (Fossum, 2007; Nelson et al., 2010). Všechny zmínìné neoplazie vykazují podobný stupeò tvorby metastáz (50 66 %) a všechny metastazují nejèastìji do plic (MacDonald et al., 2009). Podklady Pro porozumìní patofyziologii perikardiální efuze struènì zmíníme anatomii a fyziologii srdce a perikardu. Osrdeèník tvoøí vazivová lamela, která je na obou plochách pokryta serózou. Vazivo perikardu pøechází do adventicie velkých cév a do mediastina. Mediastinem probíhá mimo jiné i nervus phrenicus inervující diafragmu. Vnìjší plocha vazivové vrstvy osrdeèníku je pokryta viscerální pleurou, která pøechází ventrolaterálnì v nástìnnou (parietální) pleuru. Z vnitøní plochy pokrývá vazivovou vrstvu perikardu tzv. lamina parietalis, která pøechází na myokard a tvoøí epikard pevnì srostlý s myokardem. Parietální list je pøevážnì tvoøen kolagenními vlákny, viscerální èást, epikard, je pøevážnì tvoøen vlákny elastickými. Mezi tìmito dvìma serózními listy leží dutina osrdeèníku, která je za fyziologických podmínek vyplnìna 2 5 ml serózní tekutiny (Tobias et al., 2012). Tuto tekutinu tvoøí ultrafiltrát séra a obsahuje pøedevším fosfolipidy. Funkcí perikardu je fixace srdce, mimo jiné pomocí ligamentum phrenicopericardiacum, které se táhne k bránici. Perikard 221

2 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Obr. 1: Echokardiografická, ètyøkomorová pravá parasternální projekce: komprese pravé sínì a pravé komory následkem perikardiální efuze, zobrazeno pomocí Vivid E9 GE (Firma Scil). Obr. 2: Pacient s ascitem vysokého stupnì, s hruškovitým tvarem bøicha. také zabraòuje pøíliš velkému zvìtšení srdce a pomocí fosfolipidù v tekutinì zmenšuje tøení bìhem srdeèní èinnosti. Navíc chrání srdce pøed šíøením infekce a neoplazií z pleurální dutiny. Díky nízké roztažlivosti a minimálnímu rezervnímu objemu osrdeèníku vede rychlé zmnožení perikardiální tekutiny k silnému zvýšení intraperikardiálního tlaku, zatímco pomalé, chronické zmnožení tekutiny zpùsobuje hypertrofii a zvìtšení perikardiálního vaku. Tamponáda srdce vznikne, je-li intraperikardiální tlak roven nebo vìtší než diastolický tlak, a snižuje se tak náplò srdce a s ní i minutový srdeèní objem. Nejprve je postiženo pravé srdce, pozdìji také levé, poté co dojde k vyrovnání diastolického tlaku ve všech komorách a velkých cévách. Tamponáda mùže vzniknout pøi rychlém zmnožení výpotku, a to již pøi malých množstvích (5 60 ml; Tobias et al., 2012), zatímco pomalé pøibývání tekutiny vyvolá tamponádu až pozdìji. Od urèitého bodu však staèí i malé množství tekutiny k vyvolání výrazného vzestupu intraperikardiálního tlaku, který poté vyvolá tamponádu srdce. Nakonec tento stav mùže vyústit v kardiogenní šok a následnou smrt. Anamnéza U zvíøat s akutní perikardiální efuzí následkem traumatu, ruptury sínì, poruch srážlivosti nebo podobných pøíèin je vìtšinou uvádìna akutní slabost, dyspnoe a kolaps. U pomalého nárùstu hladiny tekutiny v osrdeèníku se projevují symptomy pravostranného srdeèního selhání: zvìtšení dutiny bøišní, vyvolané ascitem; intolerance zátìže, slabost, zvýšená dechová frekvence až dyspnoe, inapetence až ztráta váhy. Klinické vyšetøení Klinické symptomy velmi záleží na množství tekutiny v osrdeèníku. Typická je distenze jugulárních žil, slabý úder v úrovni srdeèního hrotu, zeslabené srdeèní ozvy, slabý femorální pulz, tachykardie, zastøené dýchací šelesty, pendulující abdomen. V pøípadì tìžkého kardiogenního šoku zjišśujeme také bledé sliznice a prodloužené CRT (zpìtná náplò kapilár, pozn. pøekl.). V pøípadì srdeèní tamponády mùžeme nahmatat paradoxní pulz na femorální tepnì. Pulsus paradoxus: Tento fenomén popisuje promìnlivost arteriálního krevního tlaku s rozdílem více než 10 mmhg mezi inspirací a exspirací pøi srdeèní tamponádì (Nelson a Couto, 2010). Následkem snížení intraperikardiálního tlaku se pøi inspiraci sníží minutový srdeèní objem a arteriální tlak. Pravé srdce se tímto plní snáz, zatímco levé se plní ménì. Rentgen U psa s tlumenými srdeèními ozvami a pøíznaky obìhové nedostateènosti je vhodné vyhotovení laterolaterálních snímkù hrudníku a bøicha. U vysokého stupnì perikardiální efuze je okamžitì patrná kulovitá srdeèní silueta [tvar dýnì, (Bohn, 1989)]. Srdeèní silueta je však nìkdy tìžko patrná v èasto soubìžnì se vyskytující pleurální efuzi. Peritoneoperikardiální hernie, jako diferenciální diagnóza, mùže být potvrzena nebo vylouèena pomocí echokardiografie nebo pomocí rentgenologického vyšetøení pasáže kontrastního média žaludkem a støevem. Vzhledem k tomu, že v dobì vyšetøení asi jen 50 % psù má tzv. kulaté srdce, má vypovídací schopnost rentgenologického vyšetøení perikardiální efuze jen nízkou senzitivitu (MacDonald et al., 2009). Pøi malých množstvích tekutiny je srdeèní silueta odpovídajícím zpùsobem pouze málo nebo støednì zvìtšená. V pøípadì tumoru srdeèní báze nebo zvìtšení osrdeèníku je patrná dislokace (deviace) prùdušnice dorzálním smìrem (Tobias et al., 2012). Obèas je možné nalézt metastázy do plic, rentgenologické vyšetøení plic na metastázy u psù s perikardiální efuzí má bohužel jen nízkou senzitivitu (MacDonald et al., 2009). Na rentgenových snímcích bøicha je nutné se zamìøit pøedevším na známky hepatomegalie, ascitu nebo zvìtšení 222

3 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa Obr. 3, 4: Laterolaterální a ventrodorzální snímek dutiny hrudní: zvìtšená silueta srdce kulovité srdce následkem perikardiální efuze, na laterolaterálním snímku také dorzální dislokace trachey, žádná známka pleurální efuze. volbu vhodné terapie (Shaw et al., 2007). Tato diagnostická metoda má vysokou senzitivitu a specifitu pøi diagnostice a diferenciální diagnostice tumorù v oblasti pravé sínì a srdeèní báze s efuzí v osrdeèníku (MacDonald et al., 2009). Nìkteré srdeèní masy mohou být ale jasnì rozpoznány jen po opakovaném sonografickém vyšetøení srdce (Berg et al., 1984; Fruchter et al., 1992). Levý parasternální pohled v dlouhé ose je nejvhodnìjší k zobrazení pravé sínì, kde se nachází vìtšina neoplazií srdce (MacDonald et al., 2009). Efuze mezi peri- a epikardem se zobrazuje jako anechogenní prostor. Touto metodou jsou detekovatelná již malá množství efuze. Patologické útvary v srdci nebo na srdci lze snadnìji nalézt pøi velkém množství efuze, a proto se obzvláštì u malého množství efuze doporuèuje opakované sonografické vyšetøení srdce. Obr. 5: Laterolaterální snímek dutiny bøišní: ztráta detailu v dutinì bøišní jako známka ascitu. objemu ve støedním abdomenu. Pøítomnost pleurální efuze anebo ascitu neznamená, že je pøíèinou výpotek v perikardu, protože i neoplastické léze, stejnì jako další pøíèiny mohou nakonec vést k pravostrannému srdeènímu selhání s efuzemi v tìlních dutinách. Echokardiografie Echokardiografie musí být provedena vždy, když máme podezøení na perikardiální efuzi nebo na tamponádu srdce. Echokardiografie je metodou volby jak pøi stanovování diagnózy perikardiální efuze, tak i pøi zjišśování její pøíèiny. Tato metoda zahrnuje jednak urèení stupnì efuze a jednak identifikaci a lokalizaci mas na srdci a v srdci. Navíc nám echokardiografie usnadòuje Elektrokardiografie Typicky se na EKG vyskytuje QRS komplex o nízké voltáži a tzv. elektrický alternans (støídání elektrické aktivity, pozn. pøekl.). Pøitom dochází pøi každém úderu srdce ke zmìnì tvaru QRS komplexu a nìkdy i vlny T, díky srdci volnì plovoucímu v tekutinì [ swinging heart (Nelson et al., 2009)]. Tyto nálezy nicménì nejsou patognomické. Vyskytuje se sinusová tachykardie, ventrikulární nebo supraventrikulární arytmie. Pro rozlišení dilataèní kardiomyopatie od perikardiální efuze v každodenní praxi nabízí EKG vyšetøení, po pøedešlém rtg vyšetøení, alternativu k echokardiografii. U prvnì jmenovaného nacházíme QRS komplexy o vysoké voltáži (zvìtšené QRS komplexy), eventuálnì ve spojení s fibrilací síní. Vyšetøení krve Zmìny v krevním obrazu jsou èasto nespecifické. Nacházíme mírnou regenerativní anemii a trombocytopenii, pøi zánìtlivé pøíèinì také leukocytózu. U pravostranného srdeèního selhání nacházíme typické zmìny v biochemickém obraze, jako je azotemie nebo zvýšení jaterních 223

4 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Obr. 6: Echokardiografická parasternální projekce v krátké ose: velký perikardiální výpotek, komprese pravé komory; Vivid E9 GE (Firma Scil). Obr. 7: Echokardiografická parasternální ètyøkomorová projekce: malá až støednì velká perikardiální efuze, masa v pravé komoøe; Vivid E9 GE (Firma Scil). Obr. 8: EKG: elektrické alternans (zdroj: Tilley, EKG u psa a koèky). Obr. 9: EKG: nízká voltáž u perikardiální efuze (zdroj: Tilley, EKG u psa a koèky), nízká voltáž komplexù QRS u psa s perikardiální efuzí následkem traumatu, amplituda kmitu R je menší než 0,5 mv a úsek ST je zvýšený. Obr. 10: EKG: vysoká voltáž u DCM. Obr. 11, 12: Cytologie: reaktivní mezoteliální buòky/mezoteliomové buòky; kritéria malignity: makrocytóza, mnohojadernost, anizonukleóza. 226

5 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa parametrù. U psù s regenerativní anemií, trombocytopenií a se zvýšenými jaterními parametry byl u vìtšiny pøípadù perikardiálních efuzí pøíèinou hemangiosarkom (MacDonald et al., 2009). V krevním nátìru tìchto psù mùžeme nalézt schistocyty (Nelson a Couto, 2010). U pacientù s perikardiálním výpotkem zpùsobeným kardiálním hemangiosarkomem je pomìr troponin I : sérový troponin I > 1,25 ng/ml (Chun et al., 2010), zatímco u jiných pøíèin perikardiální efuze tyto hodnoty dosaženy nebývají. Nicménì i jiná, souèasnì se vyskytující onemocnìní srdce mohou vyvolat stejné hodnoty. Cytologie Nátìr efuze by mìl být proveden vždy, i když jistou diagnózu nám zajistí jen ve výjimeèných pøípadech. Reaktivní mezoteliální buòky se cytologicky neliší od mezoteliomových bunìk a nacházíme je v 50 % nátìrù nezávisle na tom, je-li pøíèina neoplastická nebo není (MacDonald et al., 2009). V cytologii nacházíme u neoplastických perikardiálních efuzí odpovídající buòky pouze v pøípadì lymfomù nebo maligní histiocytózy, zatímco u hemangiosarkomù a chemodektomù dochází k exfoliaci bunìk jen výjimeènì. Najdeme-li pøi cytologickém vyšetøení známky zánìtu, musí být provedeno bakteriologické vyšetøení. Terapie Abychom mohli zahájit zpravidla neodkladnou terapii, je nezbytné odlišit perikardiální efuzi od pravostranného srdeèního selhání jiné pøíèiny. Zatímco jsou u poslednì jmenovaného nezbytné vazodilatátory a diuretika, zpùsobí tytéž léky u srdeèní tamponády zhoršení kardiogenního šoku. Nezávisle na pøíèinì je akutním terapeutickým opatøením u tamponády srdce perikardiocentéza. Perikardiocentéza Na základì celkového zdravotního stavu pacienta uložíme, aś už v sedaci, nebo v bdìlém stavu, na levý bok a pøipojíme EKG. Hrudní stìnu oholíme ve velkém rozsahu, vydezinfikujeme a velmi nápomocná mùže být i lokální anestezie, zejména když použijeme kanylu s velkým lumen. Punkci (nejlépe pod sonografickou kontrolou) provádíme zprava, ve ètvrtém nebo pátém interkostálním prostoru, v místì nejsilnìjšího úderu srdeèního hrotu, nejlépe pomocí intravenózní kanyly (20 G) nebo pomocí pigtail katétru. Využijeme tak trojúhelníkovitou mezeru plic (Nelson et al., 2010) a zabráníme punkci hlavní koronární tepny (Tobias et al., 2012). Poté co katétr projde hrudní stìnou, vytvoøíme podtlak pomocí støíkaèky pøes trojcestný ventil s napojenou spojovací hadièkou. Perikard ucítíme jako odpor nebo jemné zaškrábání na špièce katétru. Po penetraci podtlak zmizí a ve spojovací hadièce se objeví tekutina. Pokud nyní opìt cítíme škrábání, dotýká se hrot katétru myokardu a musí být okamžitì povytažen. Na EKG se dotyk myokardu projeví v podobì ventrikulárních extrasystol. Odsajeme co možná nejvíc tekutiny. Provedeme-li punkci zespod v poloze na pravém boku, na stole s otvorem pro echokardiografii, využijeme navíc gravitaci, takže mùžeme eventuálnì odèerpat vìtší množství tekutiny. Výjimkou je krvácení po traumatu. V takových pøípadech odsajeme pouze takové množství krve, abychom odstranili tamponádu srdce. Zbytek krve je resorbován perikardem. Chirurgický zásah je nutný pouze pøi pøetrvávajícím krvácení (Nelson et al., 2010). Po punkci by mìlo dojít k rychlému zlepšení celkového stavu pacienta, sníží se dechová a tepová frekvence, stoupne krevní tlak, pulz je silnìjší a QRS komplexy na EKG jsou vìtší, až normální. Odsátá tekutina je ve vìtšinì pøípadù (> 50 %) hemoragická, mùže se ale také jednat o exsudát nebo transudát. Hemoragická tekutina má nižší hematokrit než periferní krev a nesráží se. Výjimkou je akutní krvácení po traumatu nebo ruptuøe sínì (Tobias et al., 2012). U infekèní perikarditidy nacházíme spíše hnisavé nebo fibrinózní efuze. Pohybem srdce a tím i osrdeèníku bìhem punkce se místo vpichu mìní na trhlinu ve smyslu minimální perikardiální fenestrace. To mùže staèit, aby se zabránilo obnovení srdeèní tamponády. Recidivující efuze mohou být punktovány maximálnì tøikrát nebo drénovány pomocí perkutánního balonového katétru. Pokud poté opìt dojde k tamponádì, je indikován chirurgický zákrok. Perikardektomie Perikardektomii provádíme, abychom zabránili recidivì srdeèní tamponády. V pøípadì idiopatické perikardiální efuze mùže být tento zákrok kurativní, stejnì jako u perikarditidy. Kultivací bývají zjišśovány rùzné aerobní a anaerobní bakterie, ale rovnìž i plísnì, které musí být na základì zjištìné rezistence ošetøeny vhodným antibiotikem, a to po dobu až šesti mìsícù (Fossum 2007; Tobias et al., 2012). V pøípadì neoplastického onemocnìní se vìtšinou jedná o paliativní zákrok. Cílem je snížení produkce tekutiny zmenšením perikardu, pøièemž zároveò dochází ke zvýšené resorpci tekutiny díky jejímu odtoku do pleurální dutiny (Tobias et al., 2012). Teoretický rozsev neoplastických bunìk do dutiny hrudní po této operaci zøejmì nemá dopad na dobu pøežití (Nelson et al., 2010). Totální perikardektomie se provádí pøes sternotomii, jelikož musí být z perikardu izolovány oba nn. phrenici, ještì než je tento odstranìn ze srdeèní báze. Subtotální perikardektomii mùžeme provést po sternotomii, laterální torakotomii nebo torakoskopicky. V takových pøípadech je apikální perikard odstranìn ventrálnì od nervi phrenici. Protože se v souèasnosti nabízí možnost torakoskopie, která má øadu pøedností, mìli bychom upustit od invazivní sternotomie a torakotomie. Torakoskopická perikardektomie Tato operaèní metoda nabízí všechny pøednosti minimálnì invazivních technik: malé pøístupy, ménì bolestivé, rychlejší hojení rány, dobrý pøehled, jednoduché odebrání vzorku a další, je tudíž ve srovnání s velmi bolestivou a invazivní sternotomií smysluplnou alternativou. Pacienta dáme do polohy na zádech a první port zavedeme kaudálnì za meèovitou chrupavkou, skrz bránici do mediastinální dutiny. To je vstup pro torakoskop. Porty pro nástroje se zavádí na jedné stranì ve ètvrtém a sedmém mezižeberním prostoru nebo oboustrannì v sedmém mezižeberním prostoru. Po vstupu do ventrálního mediastina zkontrolujeme celou dutinu hrudní, popøípadì odsajeme pleurální efuzi. 227

6 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Obr. 13: Perikardiální efuze intra operationem, pravostranná laterální torakotomie, perikard s nervus phrenicus. Obr. 14: Zavedení nástrojových portù pøi perikardektomii. Obr. 15: Endoskopie: zavedení dvou nástrojových portù v pravém ètvrtém mezižeberním prostoru a levém sedmém mezižeberním prostoru: incize do perikardu pomocí Metzenbaumových nùžek zavedených pøes pracovní kanál. Obr. 16: Torakoskopická subtotální perikardektomie u idiopatické perikardiální efuze. U každé metody by mìl být spoleènì s odbìrem vzorku tumoru proveden i odbìr vzorku perikardu a zaslán k histopatologickému vyšetøení. Tento pøístup je vhodný zejména v pøípadech, kdy chceme bioptovat sternální mízní uzliny. Po ukonèení prohlídky nadzvedneme a fixujeme perikard pomocí svorky. Poté opatrnì nastøihneme perikard pomocí Metzenbaumových nùžek. Efuzi odsajeme pomocí chirurgické odsávaèky. Nyní odstraníme buï celý apikální perikard, nebo provedeme fenestraci o velikosti 3 krát 3 centimetry ( pericardial window technique ). Poslednì jmenované má umožnit dostateèný odtok tekutiny a zabránit herniaci srdce skrze perikard (Tobias et al., 2012). Nakonec vyšetøíme pravou síò, protože právì zde se nejèastìji nacházejí tumory. Menší masy na pravém srdeèním oušku mohou být úspìšnì odstranìny pomocí torakoskopie i u psa (Ployart et al., 2013) nebo mohou být pøed odstranìním portù bioptovány a pøístupy uzavøeny. Dlouhodobé zavedení hrudního drénu není v tomto pøípadì nutné, v zásadì mùžeme drenáž odstranit po kontrolním rtg, po vytvoøení podtlaku. Výsledky jedné aktuální studie ukazují, že psi s idiopatickou perikardiální efuzí, u kterých byla použita torakoskopická okénková metoda, mìli signifikantnì kratší dobu pøežití než psi s provedenou torakotomickou perikardektomií. Pøedpokládá se, že vytvoøení okénka v perikardu bylo pøíliš malé a došlo tak k opìtovnému srùstu perikardu s epikardem, tím 228

7 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Obr. 17: Kulovitá silueta srdce. Obr. 18: Srdeèní silueta po subtotální perikardektomii a pravostranné aurikuloektomii. Obr. 17, 18: Laterolaterální snímek srdce psa s perikardiální efuzí (17) a bez efuze po chirurgickém ošetøení (18). Další chirurgické metody terapie Hemangiosarkomy pravé sínì jsou nejèastìji lokalizovány na pravém oušku, je tedy možná jejich excize. Bohužel v dobì diagnózy již vždy existují mikrometastázy, takže se v tomto pøípadì jedná pouze o paliativní zákrok, abychom zamezili dalšímu krvácení. Prùmìrná doba pøežití s použitím této metody bez chemoterapie jsou ètyøi mìsíce (Tobias et al., 2012). S adjuvantní chemoterapií se mùže prùmìrná a støední doba pøežití prodloužit na 164, respektive 175 dnù (Weisse et al., 2005). Malé tumory srdeèní báze jsou operabilní, riziko operace je ale v porovnání s užitkem u tìchto pomalu rostoucích a málo invazivních tumorù velmi vysoké (Tobias et al., 2012; Nelson et al., 2010). Obr. 19: Intraoperativní pohled: perforovaný hemangiosarkom na pravém oušku pøed aurikuloektomií, blízko srdeèní báze pravé sínì. Tento nebyl z dùvodu velikosti a blízkosti sínì odstranitelný torakoskopicky. mùže opìtovnì dojít k hromadìní efuze v osrdeèníku. V humánní medicínì je tato metoda úspìšnì používána s velikostí okénka 10 krát 8 centimetrù (Case et al., 2013). Existují ale dùkazy, že mezoteliomy bývají pøi takto malé velikosti okénka histopatologicky pøehlédnuty (Case et al., 2013). Bohužel neexistuje aktuálnì žádná studie, která by srovnávala torakoskopickou fenestraci se subtotální torakoskopickou perikardektomií. Psi s echokardiograficky lokalizovatelnou masou mají stejnou prùmìrnou délku pøežití pøi otevøené subtotální perikardektomii jako pøi torakoskopické fenestraci (Case et al., 2013), takže se v tìchto pøípadech považuje z hlediska svých pøedností za vhodnìjší poslednì zmiòovaná metoda. 230 Chemoterapie Po probìhlé perikardiocentéze nebo perikardektomii mùže vhodná chemoterapie prodloužit dobu pøežití. Pøedpokladem je správná diagnóza tumoru pomocí biopsie. U lymfomù nìkdy staèí cytologie z pleurální nebo perikardiální efuze. Podle daného neoplastického onemocnìní se volí vhodný protokol: u hemangiosarkomù je vhodný doxorubicin, doxorubicin s cyklofosfamidem (AC protokol) nebo vinkristin s doxorubicinem a cyklofosfamidem (VAC protokol po dobu 12 týdnù). U pacientù s lymfomem používáme rovnìž VAC protokol. Shrnutí Pacienta s tamponádou srdce je vždy nutné ošetøit jako akutní pøípad. Je nezbytná neodkladná perikardiocentéza, abychom mohli zajistit pacientovo pøežití. Stanovit pøíèinu mùžeme v mnohých pøípadech pomocí echokardiografie, v nìkterých pøípadech teprve po opakovaných vyšetøeních nebo pomocí invazivnìjších metod. Po stabilizaci pacienta musí být majitel obsáhle informován o pøíèinách, možnostech terapie, a pøedevším o prognóze onemocnìní. Prognóza je u tohoto onemocnìní znaènì variabilní, a je

8 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Perikardiální efuze a tamponáda srdce u psa proto nezbytné ji znát, aby se majitel mohl správnì rozhodnout. Je-li dùvodem perikardiální efuze neoplastické onemocnìní, je prognóza špatná, s dobou pøežití mezi dny. Pokud se ale jedná o idiopatickou perikardiální efuzi, pohybuje se doba pøežití mezi dny (Kerstetter et al., 1997; Thomas et al., 1984). Psi s perikardiální efuzí následkem tumoru srdeèní báze mají lepší prognózu než zvíøata s hemangiosarkomem. Pøedevším pokud byla u tìchto pacientù provedena perikardektomie (Vicari et al., 2001; Weisse et al., 2005). Perikardektomie prodlužuje støední dobu pøežití u psù s tumorem srdeèní báze ze 42 dnù na 730 dnù bez chirurgického zásahu (Ehrhardt et al., 2002). Pacienti s hemangiosarkomem žijí bez terapie vìtšinou již jen pár dnù až týdnù, s perikardektomií a adjuvantní chemoterapií dosahuje støední doba pøežití kolem 175 dnù (Kessler, 2013). Prognóza u zvíøat s kardiálním lymfomem je nepøíznivá, mùže být ale výraznì prodloužena vhodným chemoterapeutickým protokolem (støední doba pøežití 157 dnù) (Kessler, 2013). Pacienti s mezoteliomem mají o nìco delší støední dobu pøežití, šest mìsícù. Jeden popsaný pøípad udává dobu pøežití 27 mìsícù za pomoci kombinace perikardektomie, intrakavitárnì podané cisplatiny a intravenóznì podaného doxorubicinu (Kessler, 2013). Pøeklad originálního pøíspìvku z èasopisu Kleintiermedizin. 6. Ehrhart N, Ehrhart EJ, Willis J, et al. Analysis of factors affecting survival in dogs with aortic body tumors. Vet Surg 31:44 48, Fossum T. Small animal surgery. Mosby, Elsevier Fruchter AM, Miller CW, O Grady MR. Echocardiographic results and clinical considerations in dogs with right atrial/auricular masses. Can Vet J 33: , Kerstetter KK, Krahwinkel Jr DJ, Millis DL, et al. Pericardiectomy in dogs: 22 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 211: , Kessler M. Kleintieronkologie. Stuttgart Enke, MacDonald KA, Cagney O, Magne ML. Echocardigraphic and clinicopathologic characterization of pericardial effusion in dogs: 107 cases ( J Am Vet Med Assoc 235: , Nelson RW, Couto CG. Innere Medizin der Kleintiere. Urban & Fischer Ployart S, Libermann S, Doran I, Bomassi E, Monnet E. Thoracoscopic resection of right auricular masses in dogs: 9 Cases. J Am Vet Med Assoc 242: , Salomon FV, Geyer H, Gille U. Anatomie für die Tiermedizin. Stutgart: Enke Literatura 1. Berg RJ, Wingfield W. Pericardial effusion in the dog: a review of 42 case. J. Am Hosp Assoc 20: , Boh FK. Die Herz-Kreislauferkrankungen des Hundes. Schlütersche, Boston SE, Higginson G, Monteith G. Concurrent Splenic and Right Atrial Mass at Presentiation in Dogs with HSA: A Retrospective Study. J Am Hosp Assoc 47: , DOI / JAAHA-MS Case JD, Maxwell M, Aman A, Monnet EL. Outcome evaluation of a thoracospcopic pericardial window procedure or subtotal pericardiectomy via thoracotomy for the treatment of pericardial effusion in dogs. J Am Vet Med Assoc 242: , Show SP, Rush JE. Canine pericardial effusion: diagnosis, treatment and prognosis. Compend Contin Educ Pract Vet 29: , Thomas WP, Sisson D. Detection of cardiac masses in dogs by two-dimensional echocardiacdiography. Vet Radiol 25:65 72, Tilley LP. EKG bei Hund und Katze. Grundlagen, Auswertung und Therapie. Hannover. Schlütersche, Tobias AH. Pericardial disorders. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 6th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; , Tobias KM, Johnston AJ. Small Animal veterinary Surgery. Volume Two. Elsevier, Vicari ED, Brown DC, Holt DE, et al. Survival times of nad prognostic indicators fog dogs with heart base masses: 25 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 219: , Chun R, Kellihan HB, Henik AR, Stepien RL. Comparison of plasma cardiac troponin I Concentrations among dogs with cardiac hemangiosarcoma, noncardiac hemangiosarcoma, other neoplasms, and pericardial effusion of nonhemangiosarcoma origin. J Am Vet Med Assoc 237: , Wiesse C, Soares N, Beal MW, et al. Survival times in dogs with right atrial hemangiosarcoma treated by means of surgical resection with or without adjuvant chemotherapy: 23 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 226: ,